ASMA BRONQUIAL

Concepto, Epidemiologia, Etiologia, Patogenia, Patologia, Fisiopatologia, Clinica, Diagnostico, Complicaciones y Tratamiento

ASMA - Concepto

Entidad clinica bien reconocida, no se tiene aun definicion totalmente satisfactoria.

Enfermedad inflamatoria de las vas areas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estmulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenmenos ocasionan la obstruccin bronquial reversible (espontnea o teraputica).
asma del griego jadear (dificultad respiratoria) Galeno: crisis subitas Trousseau: mejor descripcion clinica

ASMA - Epidemiologia

Prevalencia, severidad y mortalidad han aumentado en USA y otras partes del mundo estas 2 ultimas decadas Entre los esquimales el asma es extraordinariamente raro En la isla Tristan de Cunha, uno de cada tres habitantes padece de asma. En los pases con mayor prevalencia (Australia, Nueva Zelanda) el asma afecta a 25% de los nios. Mortalidad por asma como epidemia: Gran Bretana por los 60 (isoproterenol) y Nueva Zelanda por los 80 (Fenoterol) En USA: 5% de la poblacion; raza negra 3-6 veces mas de morir por asma que raza blanca (pobreza)

ASMA - Etiologia

Asma, enfermedad heterogenea. Asma alergica o extrinseca (alergeno que precipita el ataque): Nios >5 aos y adultos jovenes, antecedentes de atopia como rinitis alergica, eccema o urticaria, aumento de IgE total en suero Asma idiosincratica o intrinseca (no se puede identificar el alergeno, no historia familiar de atopia, IgE normal): Nios < 5 aos y adultos > 40 aos.

Clasificacin del asma (GINA 2006)

Estadio Sintomas de dia Sintomas de noche 2 noche/mes 3-4 noches/mes 5 noche/mes Frecuente VEF1 Variabilidad del FEM < 20% 20 30% > 30% > 30%

Leve Intermitente 2d/sem Leve persistente Moderada persistente Severa persistente > 2d/sem pero < 1/d Diariamente Continua

80% 80% 61-80% 60%

ASMA - Patogenia

Hiperreactividad bronquial e Inflamacion de las vias aereas

HRB consecuencia de la inflamacion de las vias aereas Inflamacion responsable de todas las caracteristicas del asma: aumento de la HRB, edema de vias aereas, secrecion excesiva de moco e infiltracion de celulas inflamatorias Estimulando receptores beta-2 adrenergicos se produce broncodilatacion (noradrenalina) Estimulando receptores colinergicos o alfa adrenergicos se produce broncoconstriccion (acetilcolina)

ASMA - Patogenia

Celulas inflamatorias responsables:

Mastocitos, eosinofilos, macrofagos, neutrofilos y linfocitos Celulas epiteliales de las vias aereas y celulas nerviosas Linfocitos Th1 (IL-2) y Th2 (IL-3, IL-4, IL-5) Eosinofilos y mastocitos activados contienen: histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos Celulas cebadas tienen en su superficie receptores para IgE reaccion alergicadesgranulacion celular

Asma alergica - Cambios patogenicos

Antigeno Tejido linfoide Contraccion

IgE Mastocito

Mediadores:
Histamina Leucotrienos Fact. Quimiot eo Bradiquinina Serotonina, FAP

AMPc

Capilar
Permeabilidad

ASMA - Patogenia

Mediadores quimicos:

Histamina, eicosanoides (derivados del cido araquidnico) y factor activador de las plaquetas (PAF). Histamina: Broncoconstrictora. Antihistaminicos no ayudan Eicosanoides: cicloxigenasa (prostaglandinas-PGD2 y PGF2a, tromboxanos-Tx2 y prostaciclinas) y lipoxigenasa (leucotrienos: LTB4-potente secretagogo producido por neutrofilos, LTC4, LTD4 y LTE4-los 3 ultimos SRS-A, secretados por mastocitos, basofilos y eosinofilos) FAP: potente broncoconstrictor producido por mono, macro, neutro y eosino-agente quimiotactico de eosinofilos

ASMA - Patogenia

Neurotransmisores:

Sistema adrenergico-Noradrenalina (broncodilatacion), Sistema colinergico-Acetilcolina (broncoconstriccion) y Sistema NANC

Neuropeptidos: Peptido intestinal vasoactivo (VIP) broncodilatador mas potente conocido y la Sustancia P (PS) que es broncoconstrictora

ASMA - Patogenia

Estimulos frecuentes que dan broncoconstriccion:

Alergenos: polvo casero, polen, moho, lana, plumas, caspa de animal Farmacos: aspirina, AINES, BB, sulfaminados Contaminacion ambiental: N2, ozono, S2 Factores ocupacionales: Sales metalicas, industria de plasticos Infecciones respiratorias: Rinovirus y Virus de la influenza Ejercicio: Precipitante comun de ataque asmatico Estres emocional: Aumentando o disminuyendo efectos adrenergicos y colinergicos

ASMA - Patologia

Enfermedad inflamatoria cronica de las vias aereas Cambios inflamatorios:

Descamacion mucosa en algunas areas Engrosamiento de la membrana basal epitelial Inflamacion submucosa: eosinofilos activados y LTH2 Hiperplasia de las glandulas mucosas Hipertrofia del musculo liso

ASMA - Fisiopatologia

Reduccion del diametro de las vias aereas:

Incremento de la resistencia al flujo aereo:

Contraccion del musculo liso Congestion vascular Edema de la pared bronquial Secreciones espesas y pegajosas

Disminucion del volumen espiratorio forzado Hiperinflacion pulmonar Incremento del trabajo respiratorio Desequilibrio V/Q y alteraciones gasometricas Hipoxemia e hipocapnia con alcalosis respiratoria

ASMA - Clinica

Sintomas principales (triada):

Tos, disnea y sibilancias

Clinicamente el asma se clasifica en:

Intermitente, persistente (cronica) y atipica

Hiperreactividad bronquial: PHBpaciente inhala concentraciones crecientes de metacolina y se mide el VEF1. Concentracion que baja 20% se llama PC20. Ataques despues del ejercicio en ambiente frio Ingesta de aspirinaSindrome de Samter (asma, sensibilidad a la aspirina y polipos nasales)

ASMA - Clinica

Ataque asmatico:

Extremadamente disneico, ortopneico y ansioso Musculos accesorios de la respiracion estan activos Pulmones hiperinsuflados Roncus sibilantes Taquicardia y pulso paradojico Esputo escaso y viscoso Ataque continua durante horas o dias sin remision a pesar del tratamiento broncodilatador Signos de agotamiento, deshidratacion, cianosis y gran taquicardia

Estado de mal asmatico:

ASMA - Diagnostico

Historia clinica con episodios reversibles de broncoconstriccion

Examen fisico Tele de torax: hiperinsuflacion Demostrar obstruccion reversible de la via aerea:

Evidencias de atopia Historia familiar positiva de alergia o asma

BH y esputo: eosinofilia y dosaje de IgE

Definido como 15% de incremento del VEF1 despues de dos disparos de un agonista beta adrenergico Prueba de provocacion de broncoconstriccion (metacolina)

ASMA - Tratamiento

Oxigenoterapia Broncodilatadores:

Betamimeticos: salbutamol y terbutalina, salmeterol y formoterol Metilxantinas: teofilina, aminofilina Anticolinergicos: ipratropio, oxitropio y tiotropio Cromonas: cromoglicato disodico, nedocromilo sodico y ketotifeno Corticosteroides: beclometasona, budesonida, fluticasona, triamcinolona y prednisona

ASMA Tratamiento
Broncodilatadores
Dosis y vias de administracion
S: 2-4mg/6-8h VO 200mcg/6-8h INH T: 2.5-5mg/8h 5-6mg/Kg en 15 min IV seguir con infusion continua 0.7-1mg/Kg/h 2 inhalaciones/4-6-8h No rebasar de 12 inhalaciones al dia CGS: 20mg/6h INH NCS: 2 inhalacioness/6h KT: 1mg/12h VO BM: 100-200mcg/6h INH Prednisona: 2mg/Kg/dia por 10 dias

Farmaco
Betamimeticos

Mecanismo de accion
Incrementan el AMPc por activacion de la adenilciclasa Inhiben a la fosfodiesterasa y aumentan el AMPc Bloquean a la acetilcolina

Efectos colaterales
Temblor de las extremidades, ansiedad, cefalea, taquicardia, insomnio

Metilxantinas

Cefalea, taquicardia, vomito, nauseas, excitacion, insomnio, hipotension

Anticolinergicos

Sequedad de boca, irritacion orofaringea, reacciones alergicas

Cromonas

Inhiben la salida de mediadores quimicos Profilactico. Antiinflam. Antiinflamatorios. Inhiben la salidad de leucotrienos

Irritacion traqueobronquial por la inhalacion

Corticosteroides

Candidiasis bucal y faringea, ronquera o irritacion de la garganta