TRAUMA ABDOMINAL

DRA. ELIZABETH BERNAL LEGARIA R2CG

Epidemiologa
Presente en el 12% del Trauma en General
En el 20% de los Traumatismos que requieren Ciruga El abdomen esta involucrado hasta e el 30% de las lesiones fatales

10% de mortalidad del Trauma

Lmites Anatmicos
Superior x cara anterior: 4 Espacio Intercostal
En el flanco:
5 Intercostal

Cara posterior :

7 Espacio intercostal

Inferior:

Pelvis y Peron

Compartimentos Anatmicos
1.- Cavidad Peritoneal
Abdomen superior :

( Hgado, Bazo, Estmago, Diafragma y colon transverso)

Abdomen inferior:

( Intestino delgado y resto de intestino grueso)

Abdomen superior
Contiene: Higado Bazo Estmago Pncreas Grandes vasos Ramas arteriales viscerales

Abdomen medio
Entre margen costal y EIAS Intestino delgado y colon Riones Aorta VCI

Abdomen bajo
Pelvis falsa Pelvis verdadera Intestino delgado Colon rectosigmoide Recto Sistema genitourinario Vasculatura iliaca

Compartimentos Anatmicos
2.- Espacio Retroperitoneal :
(Aorta, Vena cava, Pncreas, Riones, Ureteros, Duodeno y algunas porciones del colon)

3.- Pelvis:
( Recto Vejiga, Prstata, Organos reproductores femeninos, Vasos Ilacos )

Trauma Penetrante
Ms frecuente en reas:
Altos niveles de pobreza Bajo nivel educativo Consumo elevado de alcohol Grandes ciudades

Armas de fuego
Baja velocidad:<609m/s Alta velocidad:>609 m/s La Mayoria de las armas de mano son de baja velocidad

Trauma Penetrante
Arma Blanca
Arma de Fuego Esquirlas de Granadas

Explosivos o bombas

Arma blanca
Lesiones adyacentes 40% Hgado 30% Intestino delgado 20% Diafragma 15% Colon

Lesiones por trayectoria

50% Intestino delgado 40% Colon 30% Hgado 25% Estructuras vasculares

Capacidad de lesin
Velocidad crtica: 600 m/s
Se presenta compresin de tejidos en la periferia del impacto por onda de choque se crea una cavidad temporal La cavidad puede ser hasta 30 veces ms grande que el proyectil

Heridas por armas cortas

Son de baja velocidad( 630 m/s) Multiples misiles esfricos El proyectil pierde energa rapidamente A corta distancia (0.3-0.9m)
Contaminacin masiva de la herida

A gran distancia (>18.2m)

Dao es mnimo

Heridas por arma blanca

Ms frecuentes en cuandrantes superiores Hay penetracin a peritoneo parietal en 70% de los casos
Solo 50% de estos se acompaa de lesin visceral

 Baja velocidad y arma blanca

Dao debido a lesin directa a estructuras vitales

Armas de alta velocidad

Requieren debridamiento de tejidos La lesin a rganos requiere tcnicas ms complejas

Manejo prioritario del trauma penetrante

Estado hemodinmico rea del abdomen lesionada Lesin orgnica especfica

Clasificacin
Paciente moribundo Paciente inestable Paciente estable

 Paciente inestable
Signos vitales alterados
ABC Se requiere laparotomia si la resucitacin inicial no es efectiva

 Paciente moribundo
Sin esfuerzo ventilatorio espontneo, sin pulso femoral ni respuesta a estimulos dolorosos
Laparotomia Algunos recomiendan clipaje de aorta abdominal antes del procedimiento (Ledgerwood
et al 1976)

 Paciente estable
La intervencin quirrgica se realiza con base en el mecanismo de la lesin y el exmen fsico

Trauma Cerrado
Resulta del impacto directo
Magnitud de las fuerzas compresivas Masa de los objetos relacionados Aceleracin y desaceleracin al momento del impacto Frecuente como resultado de explosiones ( Orgnos que
contienen gas)

Trauma cerrado
Compresion o aplastamiento:
deformidad de organos slidoso huecos y cursar con ruptura

Lesiones por desaceleracin:

Movimiento diferenical entre artes fijas y no fijas

 Accidentes automovilsticos
Bicicletas

Cadas de grandes alturas

Rias

Deporte

Fisiopatologa del Trauma Abdominal

Compresin ( Hgado y Bazo)
Presin sbita ( Cinturn de seguridad) Aceleracin- Desaceleracin ( Lesin de
rganos slidos y pedculos vasculares )

Distribucin Trimodal de la Mortalidad en Trauma

Primera Etapa:
Primeros segundos, grandes lesiones, muy pocos sobreviven

Segunda Etapa: Tercera Etapa:

Minutos a horas, evaluacin y resucitacin oportuna y precoz de lesiones recuperables

Das a semanas, depende de la calidad de las etapas previas, dada por Sepsis o Falla Organica Mltiple (FOM)

Mecanismo
(volante, tablero, parabrisas)

Lesin
Ruptura de Hgado o bazo Trax inestable Hemo-Neumotrx TCE Ruptura de diafragma, Trax inestable Fx Pelvis Acetbulo Ruptura de Aorta Todos

Frontal

Hgado y bazo

Lateral

Eyeccin

Atropellamiento
abdominales

Rutupa traumtica de Aorta TCE Lesin de vsceras Fx de Extremidades

Lesiones ocultas en Poblacin de alto riesgo

Abuso de alcohol Abuso de Drogas Edades extremas de la vida

Dficit Neurolgico
Desorden Psiquitrico Anticoagulacin y Coagulopatas

Epidemiologa del Trauma Abdominal cerrado

40-55% con lesin esplnica
35-45% con lesin Heptica 15% Hematoma retroperitoneal 5 % lesin a otros rganos ( Diafragma, Vscera hueca Pncreas)

Lesin por Dispositivos

Cinturn de Seguridad
Compresin abdominal:Desgarro o avulsin del mesenterio Ruptura de Intestino delgado o Coln Trombosis de la arteria Ilaca o aorta abdominal hiperflexin abdominal: frx L

Air Bag ( flexin sin sujecin)

Fractura de columna torcica

Evaluacin y Manejo
Determinar el estado de la va area y mantener su permeabilidad total
Establecer si hay dificultad de la respiracin y proceder a solucionarla Control de hemorragia y corregir el volumen circulatorio

Evaluacin Inicial
Accesos Venosos Histora (cerrado o penetrante) Exmen Fsico (I, A, P, P)

Exmen Rectal (tono, posicin p, h, frx)

Exmen Vaginal (frx) Intubacin Nasogstrica

Evaluacin Inicial
Cateterismo Vesical
Exmenes de Laboratorio

Estudios Imagenolgicos
Lavado Peritoneal Diagnstico

Laparoscopia diagnstica y Terapetica

Lavado peritoneal diagnstico

Alto valor diagnstico Indice de sensibilidad del 98% Unica contraindicacin es la indicacin de la ciruga

Invasivo
Documentar sangrado Controversia con el Us FAST y TC y Helicoidal

Lavado peritoneal diagnstico

Se obtienen 10 ml de sangre al momento de la aspiracin durante la canulacin
Conteo de eritrocitos > o = 100,000 /mm3

Conteo de Leucocitos > o = 500/mm3

Gram con de bacterias Se detecta bilis, fibras vegetales o contenido alimenticio

Indicaciones Del LPD

Sospecha durante la exploracin abdominal
Exmen fsico limitado por el Edo neurolgico del paciente

Necesidad de estudios prolongados como Angiografa

Necesidad de Anestesia para tratar lesiones extraabdominales

Hipotensin o anemia de causa desconocida

Rpido No invasivo Dx de lesiones intraabdominales Repetido frecuentemente Umbral de detecion es de +- 600ml (l000 cc -98%) Confiabilidad 86-97%

USG FAST

? Obesidad ? Aire subcutaneo ? Cx previas

 Documentar lesin orgnica

TAC

Pacientes estables
Confiabilidad 92-98% rganos retroperitoneales ? Costoso ? Consume tiempo ? Lesiones diafragma, GI pancreas.

 Trauma cerrado de abdomen con LPD o FAST

Trauma cerrado c hipotensin Datos tempranos de peritonitis Hipotensin con h penetrante Hemorragia gastrica, rectal o TGU x penetrante Heridas x arma de fuego en cavidad peritoneal o retro Evisceracin

Indicaciones de Laparotoma

Indicaciones por RX
Aire libre: retroperitoneo o ruptura de hemidiafragma (cerrado)
TAC con ruptura TGI, lesin de vejiga, de pedculo renal o parnquima visceral

Laparotoma por Trauma

Dos propsitos principales:
Control del dao, hemorraga, identificacin de dao y grado de contaminacin Reparacin y reconstruccin de los rganos afectados

Manejo No Operatorio
Restauracin de la estabilidad hemodinmica con mnima resucitacin con lquidos parenterales
No hay lesin craneoenceflica

Edad menor de 55 aos

Ausencia de lesiones intraabdominales o extraabdominales importantes

TC de control a las 24 Hrs

Laparotomia para Control de Dao

Se divide en 3 etapas:
Operacin Inicial Resucitacin Reparacin efectiva

Control de Dao
Objetivos:
1.Ciruga inicia para limitar el dao 2.Resucitacin en UCI 3.Reoperacin planificada 24 - 48 h

Indicaciones
Sangrado ocasionado por coagulopata Acidosis metablica severa (pH <7.3) Deficit severo de base (pH >10) Hipotermia durante la operacin (T <34) Incapacidad para controlar la hemorragia Incapacidad para el cierre abdominal

Tecnicas de control de daos

Control de hemorragia
Empaquetamiento embolizacin angiografica Ligar vasos en lugar de repararlos

Control de la contaminacin
Drenajesexternos de lesiones pancreaticas o biliares en lugar de intentar pancreatoduodenectomia Evitar una colostomia formal

Triada de la Muerte en Trauma

Acidosis Coagulopatia hipotermia

Clasificacin del grado de lesin

Grado Tipo I Hematoma Laceracin II Hematoma Descripcin de la lesin Subcapsular, <10% rea de superficie Capsular , <1cm parenquima Subcapsular, 10-50% rea de superficie, intraparenquimatosa, <5cm en dimetro Laceracin Capsular , 1-3cm parenquimatoso que no envuelve a zona trabecular Haematoma Subcapsular, >50% rea de superficie o extensin, ruptura de hematoma subcapsular o parenquimatoso , hematoma intraparenquimatoso >5cm o extenso Laceracin >3cm parenquimatoso o envuelve zona trabecular Laceracin Laceracin segmentaria envolvente zona hiliar o produciendo mayor desvascularizacin (>25% ) Laceracin lesion completa del organo Vascular lesion vascular que desvasculariza por completo

III

IV V

Manejo no-quirrgico
Se puede desarrollar sepsis postesplenectoma Tasas de fallo con manejo conservador:
Grados I,II,III 5% Grados IV,V 18%
(Davis et al 1998)

Probablemente depende ms de hemoperitoneo. Se puede identificar por TC

Manejo no-quirrgico
La ruptura se puede presentar entre el 1 y 9 das (media 3.5 das) Los aneurismas de la aretria esplnica pueden condicionar falsos positivos (62%)

Manejo operatorio
Esplenorrafia
Si el paciente requiere laparotoma habitualmente esta indicada la esplenectoma
Usar agentes hemostticos superficiales Debridamiento y reseccin

Esplenectoma

Lesin heptica
La mayora de los sangrados hepticos es venoso y la mayoria del sangrado esplnico es de origen arterial
hasta el 80% de las lesiones hepaticas se puede manejar conservadoramente

Manejo quirrgico de lesin heptica

Empaquetamiento infeccin (Ivatury RR et al 1986) Empaquetamiento omental Debridacin y reseccin. - riesgo de dao de conductos biliares Sutura total del hgado - Peor eficacia de produccin de hemostasia Ligadura de la arteria heptica Aislamiento heptico total- lesin venosa retroheptica Corto circuito atriocaval

Stomach injuries
Quite common after penetrating trauma. Very rare after blunt trauma Diagnosis
At laparotomy for GSW to anterior abdomen Haematemesis or grossly bloody nasogastric aspirate after LUQ stab wound

Remember: the stomach is mobile and can be injured even from a stab wound to the lower abdomen

Management of stomach trauma

Thorough intraoperative examination
Divide the gastrohepatic or gastrocolic ligaments if required

If there is an injury to the anterior wall, assume an injury to the posterior wall
Divide gastrocolic ligament and enter lesser sac

Debride and close all injuries Complications - mainly infective

Duodenal injuries
Relatively uncommon. 80% due to penetrating trauma (Corson & Williamson) Retroperitoneal organ diagnosis of injury difficult Mortality 5%-30%
Three times more likely to die if operation delayed > 24 hours (Lucas CE, Ledgerwood AM. 1975) Early death exsanguination due to associated vascular injury Late death sepsis

Diagnosis of duodenal injuries

Difficult AXR changes (in 50%) - Air:
Outlining the right kidney Along the psoas muscle

Water-soluble contrast (Gastrograffin) follow-through examination CT with i.v. and oral contrast

Repair of the duodenum

Most duodenal wounds can be closed primarily by duodenorrhaphy Debride devitalised tissue One or two layer closure Pyloric exclusion for more difficult injuries
(Vauhgn GD et al 1977)

Primary repair, followed by Side-to-side gastrojejunostomy along the greater curvature

Pancreatic injury
Associated injuries in penetrating trauma
75% have injury to one of:
Aorta Portal vein Inferior vena cava
(JurkovichGJ, Carrico CJ. 1990)

Mortality rate: 10% 30% Manage haemorrhage and contamination first

Exposure of pancreas
All penetrating injuries in the vicinity of the pancreas mandate exposure and inspection of the whole gland
Enter the lesser sac by incising the gastrocolic ligament Retract stomach superiorly Retract transverse colon inferiorly Mobilise hepatic flexure Kochers manoeuver Remember to visualise posterior part of gland

Signs of injury
Parenchymal injury
Central retroperitoneal haematoma Oedema around the gland and in the lesser sac Bile staining of the retroperitoneum

Ductal injury
Direct visualisation of a ductal injury Complete transection of the gland Laceration of more than one half of the gland Central perforation Severe maceration

AAST pancreatic injury grade

Grade I II III Description of injury Minor contusion / superficial laceration without duct injury Major contusion / major laceration without duct injury or tissue loss Distal transection or parenchymal injury with ductal injury

IV
V

Proximal transection (to right of SMV) or parenchymal injury involving ampulla Massive disruption of pancreatic head

Advance one grade for multiple injuries to the same organ

Operative management
Minor injuries (grades I and II)
No ductal injury External drainage alone
Closed systems superior to sump systems
(Fabian TC et al 1990)

Grade III
Distal pancreatectomy (up to 80% of gland is well
tolerated) Spleen can be preserved in 50%

Grade IV
Most result in death Wide external drainage is becoming more common Distal resection (up to 95% of gland)

Grade V
Most die. Diversion procedures or

Colon injury
20% of GSW cause colonic injury Management recommendations (EAST) depend on whether destruction is such that resection is required
Very strong evidence (RCT) supporting primary repair of nondestructive wounds in the absence of peritonitis (EAST)

Destructive colon wounds

There is quite strong evidence (nonrandomised prospective trials and controlled retrospective studies) (Steel M et al ANZ J Surg 2002) that: Destructive wounds requiring resection, can undergo primary anastomosis if: Haemodynamically stable No severe underlying disease Minimal associated injuries Do not have peritonitis
This probably applies equally well to small bowel injury

Primary anastomoses
Anastomoses:
(EAST)

Single layer vs. double layer (double is slower but no better) Absorbable vs. non-absorbable (probably no difference) Stapled vs. hand-sewn (probably no difference)

Rectal injury
Lack of adequate evidence Rectum is different from rest of colon no serosa over upper 2/3 posteriorly and lower 1/3 circumferentially Serosa is important for secure suturing Maybe?:
Primary repair is appropriate Distal rectal washout not important Post-exploration, lower wounds do not need retrorectal drainage

Renal injuries

Surgical management of renal injuries

Only a small proportion due to penetrating injury Best management is unclear
A grading system exists to suggest indications for conservative management

Life-threatening injuries do not attempt renal salvage (unless there is only one kidney) Debride devitalised segments partial nephrectomy Obtain haemostasis with a horizontal mattress and a piece of omentum Major laceration wrap kidney in absorbable mesh

Perineal injuries

Perineal injury
50% are associated with pelvic fracture Mortality 32% - 60% (Corson & Williamson)
Early death from exsanguination Late death from sepsis

Management of perineal injury

Broad-spectrum antibiotics Laparotomy Diversion of faecal stream to prevent sepsis Washout of distal rectum Feeding jejunostomy Often have difficult to manage wounds
Frequent debridement and lavage Grafts or flaps

Bladder injury
When due to penetrating trauma it is usually identified at laparotomy When identified:
Explore bladder through cystostomy on dome of bladder Extraperitoneal injury Foley catheter drainage alone Intraperitoneal injury:
Repair in three layers with absorbable sutures Some say that suprapubic catheter should

Zone I supramesocolic
Coeliac axis ligation SMA (1st & 2nd parts) repair

(Asensio JA et al. 2002)

ligation is theoretically possible grafts and temporary shunts have been used

Infrahepatic suprarenal IVC primarily repair from within the vessel

where there has been massive destruction ligate (5% survival), or use prosthetic graft

Zone I inframesocolic
SMA (3rd & 4th parts) primarily repair
can individually ligate the main jejunal and colic branches of 4th part

Infrahepatic infrarenal IVC primarily repair, ligating the lumbar veins

Ligation in cases of massive destruction is well tolerated

Zone II
Renal arteries
primarily repair

OR
resect and replace with graft (prosthetic or autogenous)

Renal veins repair or ligate

Right renal vein ligation requires right nephrectomy Left renal vein ligation is better tolerated due to collaterals from left gonadal vein and renolumbar veins

Zone III
Often associated colonic and genitourinary injuries with significant contamination

Common iliac arteries repair

can use autogenous or prosthetic grafts

Internal iliac arteries ligation External iliac arteries repair Iliofemoral graft can be performed Iliac veins ligation is well tolerated

Bibliografa
Manual ATLS Ledgerwood AM, Kazmers M, Lucas CE. The role of thoracic aortic occlusion for massive hemoperitoneum. J Trauma 1976;16:610 Corson JD, Williamson RCN (eds). Surgery. 2001. Mosby. London Ferrada, Birolini D. New concepts in the management of patients with penetrating abdominal wounds. Surg Clin North Am 1999 76;6:13311356 Reynolds MA, Richardson JD. Chest wall and diaphragmatic injuries. In: Maul KI, Rodriguez A, Wiles CE III (eds). Complications in trauma and critical care. Philadelphia: WB Saunders; 1996:313-323 Wise L, Connors J, Hwang YH et al. Traumatic injuries to the diaphragm. J Trauma 1973;13:946-950