Secuencia

Rápida de
Intubación
(RSI)
 Objetivos
• Externar las ventajas de la RSI.
• Describir la utilidad de los agentes
adicionales.
• Decidir sobre una preferencia por un agente
paralizante.
• Enlistar los factores determinantes en la
selección de un sedante.
• Seleccionar un tamaño adecuado de TET.
• Reconocer complicaciones de RSI.
 Caso 1:
“Trauma Grave de Cráneo”
• Niña de 10 años es llevada a Urgencias
después de ser golpeada en la cabeza
por una pelote de baseball. (no helmet).
• Los SME colocaron en protección espinal.
• Está respirando espontáneamente.
• No responde.
• Su coloración y perfusión son normales.
 Evaluación Inicial

TEP:
– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación normal.

Signos Vitales:
– FC 70, FR 30, TA 105/75, O2 sat 100%
con mascarilla facial.
 Progresión del Caso
• La administración de oxígeno y el
acceso IV son rápidamente
establecidos por el SME.
• Pupilas isocóricas y reactivas.
• Deformidad severa notada del lado
derecho del cráneo.
• RSI es iniciada para control de la vía
aérea.
Secuencia Rápida de Intubación

• RSI (algunas veces llamadas

inducción de secuencia rápida)
• Administración de agentes sedantes y
paralizantes para llevar al paciente
rápidamente a la inconciencia y
paralizado facilitar la intubación
traqueal.
 Ventajas de la RSI
• Facilita la intubación mejorando la
visualización durante laringoscopía.
• Evita dolor, ansiedad y no cooperación
de la intubación “despierto”
• Reduce efectos adversos de la
intubación (bradicardia, dolor, aumento
de la PIC, HTA)
• Disminuye el riesgo de aspiración
pulmonar durante la intubación.
 Alternativas de RSI
• Intubación despierto – sin ventajas
• Intubación nasotraqueal – difícil en niños y las
ventajas son mínimas.
• Intubación orotraqueal usando sólo sedación –
muestra ser más propensa a complicaciones
que la RSI.
• Métodos avanzados para vía aérea ó vía aérea
quirúrgica – menos experiencia con ellos.
• Vías aéreas alternativas (LMA, Combitubo)
 RSI Básica

• Evaluación de la Vía Aérea

• Preoxigenación
• Agentes adjuntos opcionales (atropina,
lidocaína)
• Maniobra de Sellick (presión cricoidea)
• Agente paralizante
• Agente sedante
• Intubación y confirmación
 Equipo: SOAP-ME

• Succión
• Oxígeno
• Airway: Equipo de Vía Aérea
• Pharmacologic: Medicamentos
• Monitoreo Equipado
 Valoración de la Vía Aérea (1)

• Vía Aérea Difícil

– Síndromes de Down, Goldenhar, Pierre-
Robin, Turner, etc.
– Epiglotitis, abseso periamigdalino
• Trauma facial ó de la Vía Aérea
• Anomalías de cuello, masas ó edema
• Lesión de columna cervical que requiera
inmovilización
 Valoración de la Vía Aérea (2)
• Valore su habilidad para realizar ventilación
BVM sobre el paciente.

• BMV será necesaria como un procedimiento

de rescate si la intubación no es conseguida
durante la RSI.

• Si ud anticipa que la BVM no es posible, no

proceda a RSI hasta que llegue una aguda.
 Preoxigenación (1)
• La oxigenación máxima proporciona al
paciente una reserva durante el proceso
de intubación.
• Idealmente, la saturación de oxígeno del
paciente debe estar en 100% antes de
iniciar RSI
• Si el paciente respira espontáneamente,
evite dar presión positiva a menos que se
presente hipoxia a pesar del oxígeno
suplementario.
 Preoxigenación (2)

• Paciente respirando espontáneamente:

– Use una mascarilla de no reinhalación para
oxígeno.
– NO use una bolsa autoinflable para oxígeno
a flujo alto a menos de que la bolsa vaya a
ser apretada.
– Evite ventilación a presión positiva para
disminuir el riesgo de distensión gástrica.
 Preoxigenación (3)

• Hipoventilación en paciente apnéico:

– Use una bolsa autoinflable con oxígeno a
máximo flujo ó una bolsa de anestesia
(Rusch) con oxígeno al 100%.
– Será necesaria la presión positiva.
– Considere maniobra de Sellick (presión
cricoidea) ó intubación gástrica (SNG,
SOG).
 Agentes adjuntos
• Atropina – anticolinérgico
– Probablemente usado en todos los niños
– Previene bradicardia en la intubación
– Reduce secreciones orales (ketamina)
• Lidocaína – Disminuye la presión intracraneana
– Administrada IV
– Puede ser benéfica en trauma craneal ó
cuando se sospecha elevación de la PIC.
 Agentes sedantes

• No hay un sedante perfecto

• Todos los sedantes pueden causar
compromiso cardiovascular.
• La selección depende de las condiciones
clínicas.
• Para simplificar las cosas, considere el
etomidato como el sedante “sin falla”
 Tiopenthal
• Inicio: 30 a 40 seg
• Duración:10 a 30 min
• Beneficios: Baja la PIC, el metabolismo
cerebral y la demanda de oxígeno;
anticonvulsivante.
• Precauciones: Depresión miocárdica.
Administrarlo lentamente reduce este efecto
adverso. Evitarse en pacientes hipotensos ó
en shock. Puede ocasionalmente producir
laringoespasmo.
 Midazolam
• Inicio: 1 a 2 min
• Duración: 20 a 30 min
• Beneficios: Reversible, amnésico,
anticonvulsivante, menos común que cause
depresión miocárdica.
• Precauciones: Dosis variables para llevar a
la inconciencia. Se requiere ajustar lo cual
no es inconveniente para RSI. En RSI se
requiere una sola dosis.
 Ketamina
• Inicio: 1 min
• Duración: 30 min
• Beneficios: Broncodilatador,
simpaticomimético, menos común que
cause depresión miocárdica.
• Precauciones: Inyecte lentamente para
evitar vómitos; incrementa las secreciones
orales (use atropina conjuntamente),
aumenta la PIC, puede causar reacciones
de emergencia.
 Etomidato
• Inicio: Menos de 1 min

• Duración: 10 a 20 min

• Beneficios: Disminuye la PIC, mantiene la

presión sanguínea.

• Precauciones: Excitación mioclónica (Puede

semejar convulsiones)
 Selección de Sedantes
• Hipotensión: Etomidato
• Estado asmático: Ketamina
• Lesión craneal sin hipotensión:
Tiopenthal ó etomidato
• Inconsciente en shock: Cualquier
agente puede afectar severamente la
circulación. Considere no usar
sedante ó hacerlos bajas dosis junto
con resucitación para el shock.
 Agentes Paralizantes
• También llamados relajantes musculares.
• Succinilcolina
– Inicio 30-60 seg, duración 3-8 min
– Corta duración, alto riesgo de efectos adversos.
• Rocuronio
– Inicio 1-3 min, duración 30-45 min
– Mayor duración, pero menos potencial para
efectos adversos.
 Succinilcolina
• Relajante muscular “despolarizante” “
– Despolariza el músculo primero (causando
fasciculaciones) y después parálisis.
– Las fasciculaciones pueden causar dolor muscular y
mioglobinuria, más común en adultos musculosos.
• Alto riesgo de hiperkalemia especialmente después de
quemaduras y/o lesiones por aplastamiento.
• Alto riesgo de hipertermia maligna.
• El tiempo de inicio más rápido. Duración corta (3-8
min) en caso de intubación no es recomendable.
 Rocuronio
• Relajante muscular “no despolarizante”, no
fasciculaciones. “
• Otras drogas del grupo: Vecuronio, pancuronio,
atracurio, mivacurio. Rocuronio tiene el más rápido
inicio y los menores efectos adversos.
• El tiempo de inicio es más lento que la
succinilcolina, pero en la práctica, la intubación se
inicia hasta 30 a 90 segundos después de su
administración, discretamente más lenta que la
succinilcolina.
• Duración mayor (30-45 min) en caso de intubación
no es recomendable. Parcialmente reversible con
edrofonio.
Selección de Agente paralizante
• Preferencia del Médico
• Tiempo de inicio: Succinilcolina inicio más
rápido.
• Duración: Succinilcolina más corto
• Efectos adversos: Menores con rocuronio.
• Condiciones para intubación:
Aproximadamente las mismas.
 “Secuencia Rápida”
• ¿Es mejor dar primero el sedante ó el
paralizante?
• Ambos son dados en “secuencia rápida”
• Algunos prefieren dar primero el sedante
para llevar al paciente a la inconciencia
antes de experimentar parálisis.
• Otros prefieren dar paralizante primero
debido a que requiere de 30 a 90 seg para
inicio, durante los cuales se administra el
sedante.
 Maniobra de Sellick (1)
• Presión gentil anteroposterior sobre el anillo
cricoideo para ocluir el esófago.
• Reduce el riesgo de regurgitación pasiva del
contenido gástrico. Sin embargo No
previene el vómito.(regurgitación activa)
• Reduce el riesgo de aspiración.
 Maniobra de Sellick (2)
• Úsela con precaución si se requiere de
inmovilización cervical.
• Iniciarla tan pronto como se administre el
agente paralizante. NO la retire hasta que
se haya confirmado la intubación traqueal.
• Puede ser benéfica antes de RSI si se
requiere Presión positiva con BVM. Algunas
veces causa atragantamiento y retching.
 Intubación

• Mantener la maniobra de Sellick

• Utilice la tabla de RSI ó de Broselow
para determinar:
– Tamaño de hojas de laringoscopio
– Tamaño de tubo traqueal
– Profundidad de tubo traqueal
• Confirmar TET.
 Tubo Traqueal

• Tamaño de tubo traqueal = 4 + edad/4

– Ejemplo: 6 años = 4 + 6/4 = 5.5
• Tener varios disponibles (un tamaño
mayor y menor del estimado).
• Profundidad del Tubo traqueal a los
incisivos = Tamaño de tubo x 3
– Ejemplo: 5.5 TT x 3 = 16.5 cm
 Laringoscopio
• Hoja curva
– Insertarla en la vallécula, ésto permite exponer
las cuerdas.
• Hoja recta
– Insertarla en la vallécula, después tomar la
epiglotis con la hoja par exponer las cuerdas.
• Criterios de selección: Preferencia personal
– La mayoría prefiere la hoja recta para niños
pequeños y la curva para niños mayores y
adultos.
Preparación para Laringoscopía
• Seleccione tipo, y tamaño de hoja de
laringoscopio.
• Tamaños de tubos traqueales listos
• Estilete opcional para el TET
• Monitor de oximetría.
• Mantener la maniobra de Sellick.
• Succión lista – Un asistente debe pasársela
cuando la requiera.
 Laringoscopía
• Mantener la maniobra de Sellick.
• Abrir la boca del paciente con su mano derecha.
• Exponer la laringe con el laringoscopio.
• Evite tocar los dientes del paciente con la hoja
del laringoscopio.
• Tenga un asistente para que le pase el TET a su
derecha.
• La presión cricoidea debe ser ajustada para
traer las cuerdas vocales a la visión.
 Intubación
• Avance el TET a través de las cuerdas
vocales bajo visión directa como sea
posible.
• Confirme que la tráquea está intubada:
– Detector colorimétrico de CO2
– Monitor de ETCO2
– Jeringa ó balón de detección esofágica
– Auscultación
– Rx portátil de tórax.
 Indicadores Clínicos para
Intubación Traqueal (1)
Todos los siguientes son
potencialmente falsos en decúbito.
• Observe la elevación y distensibilidad
de la pared torácica.
• Auscultar:
– Entrada y salida bilateral de aire a los
pulmones
– Ausencia de burbujeo gástrico con la
ventilación
 Indicadores Clínicos para
Intubación Traqueal (2)
• Condensación de Vapor en TET
• Mejoría ó mantenimiento de buena
oxigenación y parámetros
cardiopulmonares.
• Confirmar profundidad del TET a los
labios.
 Medición de ET CO2
• Medida más simple para confirmar
TET.
• Posibles falsas lecturas:
– Pobre perfusión pulmonar (PPP), Asma
grave (pobre intercambio gaseoso): PCO2
puede estar baja ó ausente a pesar de
estar el TET bien colocado.
- Producción esofágica/gástrica de CO2
(falsa confirmación traqueal): No común
pero posible.
 Detector
Colorimétrico CO2 (1)

• Seleccione tamaño correcto

(pediátrico ó de adulto)
• Abrir el paquete (debe ser nuevo) y checar
la caducidad. La ventana debe mostrar un
color púrpura/lavanda. Si está amarillo ó
blanco, está defectuoso.
• Conéctelo entre el TET y el resucitador
manual ó circuito del ventilador.
Detector Colorimétrico de CO2 (2)
• Un cambio de púrpura a amarillo y
visceversa con inhalación y exhalación
confirma la intubación traqueal.
Detector Colorimétrico de CO2 (3)

• Púrpura a Amarillo: Seguro TET.

• Arena. Tenerlo en duda.
– Ventilar al paciente 6 veces más y
revalorar clínicamente.
– Considere confirmación de TET usando
métodos alternativos.
– Intentar corregir la causa de baja
perfusión ó hipocarbia.
Detector Colorimétrico de CO2 (4)
Púrpura solo:
• Pacientes CON pulso:
– Hay problemas. TET colocado incorrectamente
Extubar e iniciar BVM.
• Pacientes SIN pulso:
– TET colocado incorrectamente, ó pulmones sin
exhalar CO2
– Confirmar intubación traqueal con métodos
alternativos tales como laringoscopía directa.
– Si el TET está incorrectamente colocado, extube
e inicie BVM.
 Detector Colorimétrico de
CO2
• Usar tamaño correcto.
– Los detectores de CO2 de adulto pueden ser usados
en lactantes hasta de 2 kgs, pero debe ser removido
debido a que tienen un gran espacio muerto.
• Si el detector se usa por más de 15 mins, el
vapor puede causar que se humedezca y se
vuelva disfuncional.
– No usarlo para transportaciones grandes a menos que
se reemplace periódicamente durante el mismo.
 Monitor de ETCO2 (1)
• El monitor de ETCO2 muestra una forma de onda
cuadrada. El pico de PCO2 ocurre durante el
ciclo de exhalación (“volumen final”).

Onda normal (cuadrada)= TET bien colocado

 Monitor de ETCO2 (2)
• Patrón de onda cuadrada = TET bien colocado
• Otra forma, dos posibilidades:
– TET no en tráquea: Extubar y ventilar BMV
– Pulmones sin exhalar CO2
• Atrapamiento severo de aire (Estado asmático)
• Pobre perfusión pulmonar PPP
• Considere una medida alternativa de confirmar
intubación ó extubar e iniciar BVM si no puede
confirmar la intubación traqueal.
 Monitor de ETCO2 (3)
• El trazo superior: Onda anormal de ETCO2 (flecha roja).
Trazo inferior: Onda normal ETCO2 (flecha amarilla).
 Detector Esofágico
• Desinflarlo primero
• Colocarlo en el TET
• Llenado rápido:
Traquea
• Llenado lento:
Esófago
• Alerta: Un llenado
rápido también
puede ocurrir si el
tubo está en laringe
 Fijar Tubo Traqueal
• Prepare la piel con benzoína ó solución similar. Corte 3
piezas de tela como se muestra.
• Aplique una cinta encima del labio superior.
• Coloque dos cintas en Y en direcciones opuestas, y con
un brazo de la Y fije el tubo.
 Progresión del Caso (1)
• Niña 10 años trauma craneal, respira espontáneamente
• Preoxigenación con flujo máximo por no reinhalación.
• Pulsoximetría de 100%.
• Medicamentos calculados:
– Atropina 0.5 mg
– Lidocaína 50 mg
– Tiopenthal 100 mg
– Rocuronio 30 mg
• Succión lista (Yankauer)
 Progresión del Caso (2)
• Tamaño TET= 4 + 10/4 = 6.5 (checar el
globo)
• Hoja de laringoscopio curva 2
• Medicamentos listos.
• Pulsoximetría de100%.
• Atropina.
• Lidocaína.
• Rocuronio.
• Maniobra de Sellick.
• Tiopenthal lentamente pero en secuencia
rápida.
 Progresión del Caso (3)
• Se mantiene maniobra de Sellick
• Después de 75 segs de administrar el Rocuronio, el
paciente está totalmente paralizado.
• Laringoscopía, evitando dientes, succión,
exposición de laringe.
• Ajueste de presión cricoidea para traer la laringe a
una mejor visión.
• Tubo 6.5 TET insertado a través de las cuerdas.
• Globo de TET inflado, y TET asegurado.
• Monitor de ETCO2 muestra onda cuadrada,
confirmado intubación traqueal.
 Progresión del Caso (4)
• La auscultación muestra aereación bilateral.
• Buena elevación torácica
• Retirada maniobra de Sellick
• Se mantiene saturación de oxígeno al 100%
• La lectura de capnometría es de 30mmHg, el
terapista respiratorio disminuye la frecuencia
respiratoria.
• Rx de tórax documenta la colocación del TET..
• Se ordena gasometría para correlacionar PCO2 con
ETCO2 en el monitor.
 Prevenir Complicaciones (1)
• Intubación bronquio derecho: Confirmar
profundidad del TET al labio y posición por
Rx de tórax.
• Intubación esofágica: Visualización directa
de intubación traqueal. Confirmar con
capnógrafo y otros dispositivos. Se
mantiene la oxigenación.
• Hipotensión: Seleccionar sedantes basados
en el riesgo de compromiso cardiovascular.
 Prevenir Complicaciones (2)
• Neumotórax: Se puede prevenir la
sobreventilación observando el monitor de
ETCO2 para evitar la hiperventilación y ventilar
apenas para elevar el tórax.
• Pequeño neumotórax preexistente puede
desarrollarse en un neumotórax a tensión una
vez que la ventilación se ha iniciado.
– La toracostomía con aguja seguida de un tubo está
indicado si se sospecha un neumotórax a tensión.
 Prevenir Complicaciones (3)
• Aspiración y regurgitación pasiva:
– La maniobra de Sellick algunas veces se
libera prematuramente. La persona que
mantiene la maniobra no debe realizar otra
actividad.
• Lesión Dental:
– Los observadores deben avisar a quien
intuba si la hoja toca los dientes del
paciente. Otra persona más adiestrada debe
realizar el procedimiento.
 Alertas
• La mayoría de las complicaciones son
debidas a mala posición del TET (bronquio
derecho, ó no en tráquea).
• Hipoxia: Más comúnmente por mala
colocación del TET. Confirmar posición y
proporcionar flujo de oxígeno.
• Bradicardia: Más comúnmente debido a
hipoxia. Confirmar posición del TET y
oxigenar.
 Tópicos Avanzados de RSI

• Hipercapnia permisiva
• Desfasciculación
• Priming principle
• RSI e inmovilización cervical
• Revertir relajantes musculares no
despolarizantes
 Hipercapnia Permisiva
• No es posible normalizar la ventilación en
asmáticos con falla respiratoria. El intento
agresivo de normalizar la ventilación puede
resultar en neumotórax.
• La hipercapnia permisiva es una estrategia
que se enfoca sobre la oxigenación. Altos
niveles de PCO2 pueden ser tolerados, pero
la hipoxia no se tolera bien.
• Mantener la oxigenación cerca de 90% es el
objetivo.
 Desfasciculación (1)
• Aplica sólo para succinilcolina.
• La succinilcolina resulta en fasciculaciones
musculares más común en adultos
musculosos.
• Las fasciculaciones producen dolor muscular y
aumento del riesgo de hiperkalemia,
rabdomiolisis y mioglobinuria.
• Las fasciculaciones pueden transitoriamente
aumentar el tono muscular y la PIC.
 Desfasciculación (2)
• Las desfasciculaciones previene
fasciculaciones asociadas con succinilcolina.
• Administrar una décima parte de la dosis de
agente no despolarizante (rocuronio,
vecuronio ó pancuronio), 2 min antes de la
succinilcolina.
• La desfasciculación no ha mostrado reducir
los efectos adversos de succinilcolina durante
la RSI.
 Desfasciculación (3)
RSI sin RSI con
desfasculación: desfasciculación:
• 0 seg: Administrar • 0 seg: Administrar 1/10
succinilcolina de dosis desfasciculante
• 30 seg: Administrar de rocuronio
sedante • 90 seg: Administrar
• 60 seg: Intubar sedante
• 120 seg: Administrar
succinilcolina
• 180 seg: Intubar
 Desfasciculación (4)
• Beneficios:
– Previene las fasciculaciones y sus
consecuencias potenciales.
• Riesgo:
– Prolonga el tiempo de intubación a 2-3
minutos adicionales.
– Algunos recomiendan desfasciculación
en adolescentes ó adultos. Otros no.
 Priming (1)
• Aplicar relajante muscular no despolarizante
tales como rocuronio y vecuronio. (NDMR)

• Acorte tiempo de inicio de los NDMR.

• Puede confundirlo con desfasciculación.

• Requiere 1/10 de la dosis de NDMR similar a

desfasciculación (ya que la desfasciculación y
el priming son similares.
 Priming (2)
• El inicio del rocuronio es de cerca de 90 seg
• Para “priming,” el tiempo de inicio se acorta
a 60 seg.
• Administre 1/10 dosis de rocuronio y 5 mins
después administre la dosis completa de
rocuronio.
• Esto acorta el tiempo de inicio del rocuronio
pero prolonga el tiempo de intubación
agregando 5 min a la RSI.
 Priming (3)
No priming: Priming:
• 0 seg: Administrar • 0 seg: Administrar 1/10
rocuronio priming dosis de
• 30 seg: Administrar rocuronio
sedante • Administrar sedante
• 90 seg: Intubar durante la espera
• 300 seg: Administrar
dosis completa de
rocuronio
• 360 seg: Intubar
 Priming (4)

• Priming tiene algunas ventajas para los

anestesistas que manejan pacientes
estables para cirugía electiva.
• Para pacientes inestables en Urgencias en
necesidad de intubación emergente,
agregar 5 mins a la RSI es una seria
desventaja.
• La mayoría puede argumentar que el
priming no está indicada en RSI.
 Inmovilización Cervical (1)

• La intubación nasotraqueal no ha mostrado

reducir el movimiento cervical durante la
intubación comparado con la intubación
orotraqueal.
• La intubación nasotraqueal es difícil en
niños.
• La intubación orotraqueal con RSI parece
ser el mejor método.
 Inmovilización Cervical (2)
• En la mayoría de los casos, la inmovilización
cervical con un collarín y una tabla espinal
puede ser mantenida durante la RSI.
Alternativamente el collar puede retirarse con
estabilización manual de cabeza y cuello.
• La intubación bajo esas circunstancias es
mejor hecha por el más experimentado.
• La manipulación laringoscópica y la presión
cricoidea debe ser cuidadosamente manejada
para disminuir el movimiento cervical.
 Reversión de Relajantes
Musculares no despolarizantes (1)
• Los relajantes musculares no
despolarizantes, (NDMRs) tales como el
Rocuronio tienen más duración que la
succinilcolina.
• Rocuronio tiene duración de 30 a 45 min.
• Los inhibidores de colinesterasa tales como
el edrofonio (tensilón) revierte los efectos de
los NDMR, pero solo después si no hay
recuperación espontánea.
 Reversión de NDMRs (2)
• Si la intubación no es exitosa, la BVM u otro
método de rescate se necesita para
mantener la ventilación.
• El revertir el rocuronio con edrofonio no es
bueno en los primeros minutos después de
la administración de rocuronio.
• Igualmente, el edrofonio no es comúnmente
utilizado en Urgencias. Puede requerir sea
traído de la farmacia.
 Reversión de NDMRs (3)
• Edrofonio tiene efectos muscarínicos que
producen bradicardia potencialmente
severa. La premedicación con atropina es
necesaria para evitar esto.

• No es común que revertir los NMDR con

edrofonio pueda ser usado clínicamente en
la mayoría de los casos.