Sistema

Cardio-
vascular
I
 Objetivos

• Presentar los hallazgos clínicos y el

manejo de Urgencia en desórdenes
cardiovasculares, incluyendo:
– Reconocer cardiopatías congénitas y
adquiridas.
– Manejo externo de lesiones dependientes
de conducto.
– Identificar pacientes con miocarditis.
 Cardiopatías Congénitas:
Reconocimiento y Estabilización
• Evaluación Cardiopulmonar rápida
para reconocer y manejar enfermedad
que ponga en riesgo la vida por
cardiopatía congénita.
• Entender la fisiología de diferentes
condiciones para optimizar el plan de
tratamiento.
 Conceptos Críticos
• Las arritmias pueden causar
compromiso cardiovascular serio.
• Las cardiopatías congénitas
estructurales pueden presentarse en
muchas diferentes formas a diferentes
edades.
• Las cardiopatías adquiridas pueden
ser sutiles ó amenazar la vida.
 Caso 1:
“Respiración Rápida”

• Lactante de 10 días es llevado a Urgencias

por su mamá debido a que respira rápido y
no come bien.
• Producto de parto vaginal normal.
– Permaneció 2 días con su mamá en el hospital
– Sin eventos anormales, incluyendo circuncisión
– Peso al nacer 3.2 kg
 Continuación…
• Desde el nacimiento se alimenta lentamente
• Suele agitarse y llorar después de succionar
por un corto tiempo. Dificultad para
alimentarse.
• 3 a 4 wet diapers por día
• No congestión, no fiebre
• No vomita con los alimentos
• 2 evacuaciones amarillo suaves desde las
meconiales después del nacimiento
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación anormal
Signos Vitales:
– FC 170, FR 70, TA 82/40, T 37°C (rectal),
Peso 3.4 kg, O2 sat 90% en aire ambiente
 Evaluación Inicial (2)

A: No evidencia de obstrucción
B: FR alta y laboriosa
C: Pálido, diaforético, taquicárdico, pulsos
débiles, cianosis
D: Glasgow normal pero está con dificultad
respiratoria e inconsolable.
E: No signos de lesión creneal, fracturas, ó
hematomas
 Exámen Físico Detallado

• Sonidos respiratorios se escuchan igual

bilateralmente con rales en ambas bases.
• Precordio hiperactivo con ritmo de galope.
• Pulsos débiles distales y en extremidades
inferiores.
• Abdomen distendido con hígado palpable
4cms bajo el reborde costal derecho.
 Pregunta…

¿Cuál es su impresión general para este

tipo de paciente?
 Impresión General

• Inminente falla cardiopulmonar (shock

compensado)
– Cianosis, diaforesis
– Pálido, taquicárdico
¿Que tiene como prioridades de
manejo?
 Prioridades de Manejo (1)

• ABCs
• Dar 15 litros x min de O2 por mascarilla de
no reinhalación u oxígeno al 100% en BVM,
ó realice intubación traqueal.
• Inicie venoclisis, obtenga glucosa sérica.
• EKG y monitoreo cardíaco.
• Rx de tórax
• Administre carga: 10 ml/kg Sol salina 0.9Nl
 Prioridades de Manejo (2)

• Administre prostaglandina E1 (PGE1):

– 0.05 a 0.1 mcg/kg/min
– Intubar para proteger contra la apnea y
disminuir el stress del trabajo respiratorio.
• Considere furosemide (0.5 a 1 mg/kg).
• Protocolo de Sepsis, y después
antibióticos
– Difiera la punción lumbar.
 Prioridades de Manejo (3)

• IC a Cardiología ó transferir el paciente

a un Centro Cardiológico
urgentemente:
– Ecocardiograma
• Si la TA y la perfusión no mejoran,
agregar inotrópicos:
– Dobutamina: 2 a 20 mcg/kg/min
– Epinefrina: 0.1 a 1.5 mcg/kg/min
 Discusión (1)

• Este lactante está en Falla Cardíaca

Congestiva.
– Pobre alimentación y fatiga fácil
– Ritmo de galope y Hepatomegalia
– Pulsos disminuídos
• Shock:
– Alterado estado mental, shock compensado
(taquicardia, diaforesis, dificultad respiratoria, TA
normal en extremidades superiores)
 Discusión (2)

• Probable lesión dependiente de

conducto:
– Edad esperada para la presentación del
shock originado por el cierre del conducto
arterioso.
– Medir TA en las 4 extremidades
– Valorar la oxigenación como respuesta al
oxígeno suplementario.
Progresión del Caso: Versión 1
• TA diferente notada en extremidades
inferiores.
• Oxigenación mejora 99% con oxígeno
suplementario.
• Rx de tórax con cardiomegalia y edema
pulmonar.
• Ecocardiograma demuestra coartación de
aorta.
• Mejora con infusión de PGE1 , diuréticos, e
inotrópicos.
Progresión del Caso: Versión 2
• La oxigenación no mejora con oxígeno
suplementario, se mantiene en 90%.
• Disminuye la oxigenación hasta <80%.
• Rx de tórax no específica.
• Ecocardiograma muestra transposición de
grandes vasos.
• Mejora con infusión PGE1.
• Se sugiere intervención quirúrgica.
 Antecedentes: Malformaciones
Cardíacas Congénitas
• Cardiopatías Congénitas: 5 a 8 casos por 1,000
nacidos vivos
• El niño con anomalía congénita usualmente no
muestra problemas cardiovasculares in útero.
• Los cambios al nacer tienen gran repercusión en
el sistema cardiovascular del niño.
• Algunas cardiopatías cianóticas son altamente
dependientes de una derivación como ducto
arterioso. Su cierre puede ser un evento
terminal.
 Datos Clínicos

• Edad
• Deterioro progresivo (mínimo) seguido
por progreso súbito a condición crítica.
• Cianosis
• Falla Cardíaca Congestiva (ICC)
• Considerar sepsis intercurrente
 Estudios Diagnósticos(1)
• Radiología:
– Hipoperfusión pulmonar: Estenosis pulmonar,
Tetralogía de Fallot, atresia tricuspídea.
– ICC (si tiene CIV grande de alto gasto, por ej. Flujo
aumentado a la derecha)
– Aparece alguna imágen clásica en la Rx de tórax:
• Transposición : Huevo de lado
• Drenaje venoso anómalo pulmonar total : Mono de
nieve
• Tetralogía de Fallot: Forma de zapato sueco
 Estudios Diagnósticos (2)
• EKG:
– Eje a la derecha: Normal para RN
– Eje a la izquierda: Corazón derecho hipoplásico,
atresia tricuspídea, defecto del colchón
endocárdico (canal AV)
– Cambios de ST-T, strain, isquemia
– Arritmias
– Prolongación del QT
– Bajo voltaje
 Estudios Diagnósticos (3)
• Laboratorio:

– Glucosa: Cualquier niño en crisis se necesita

excluir hipoglucemia.
– BHC: Buscar anemia, signos de sepsis.
– Electrolitos: Hiperplasia congénita suprarrenal,
variante perdedora de sal.
– Gasometría arterial: Prueba de hiperoxia
 Circulación Fetal (1)

• La placenta oxigena la
sangre y la regresa a la
aurícula derecha (RA)
vía Cava Inferior.
• Preferentemente el
puente cruza el foramen
oval FO al atrio
izquierdo LA.
• El Ventrículo Izquierdo
(LV) la envía a las
carótidas y las
coronarias.
 Circulación Fetal (2)
• La vena cava superior, regresa sangre
desoxigenada a la aurícula derecha (RA)
donde se mezcla con sangre oxigenada
procedente de la placenta.
• Preferentemente entra al Ventrículo Der.
• Del VD se envía a la Arteria Pulmonar.
• No hay flujo a capilares pulmonares, así que
la arteria pulmonar está puenteada a la aorta
descendente vía el conducto arterioso.
Coartación de la Aorta (1)
 Coartación
de la Aorta (2)
Transposición
de Grandes
Arterias
 Diagnóstico Diferencial (1)

• Otras cardiopatías estructurales

congénitas cianóticas y acianóticas.
• Coartación dependiente de conducto.
• Hipotermia
• Sepsis
• TORCH
 Diagnóstico Diferencial (2)

• Hiperplasia Congénita de
Suprarrenales
• Hipoglucemia
• Síndrome de niño sacudido/lesiones
intracraneales.
• Proceso gastrointestinal catástrófico,
p.ej. volvulus
 Función Normal
del Sistema Cardiovascular
• Representado por los signos vitales (incluyendo
saturación de O2)
• Factores que afectan el gasto cardíaco
(perfusión):
– Frecuencia cardíaca
– Volumen latido
– Contractilidad
– Resistencias vasculares
• En niños <8 años aumenta predominantemente
su FC para aumentar el gasto cardíaco (útil para
aumentar el volumen latido hasta >10 años).
 Signos Vitales Normales
FC FR TA (sistólica)
RN 90-180 40-60 60-90
1 mes 110-180 30-50 70-104
3 meses 110-180 30-45 70-104
6 meses 110-180 25-35 72-110
1 año 80-160 20-30 72-110
2 años 80-140 20-28 74-110
4 años 80-120 20-26 78-112
6 años 75-115 18-24 82-115
8 años 70-110 18-22 86-118
10 años 70-110 16-20 90-121
12 años 60-110 16-20 90-126
14 años 60-110 16-20 92-130
Transición de la Circulación Fetal
• La circulacion placentaria es interrumpida al
nacimiento:
– Aumento de la presión arterial sistémica.
– Respiración espontánea
• Disminución de la resistencia vascular
pulmonar, aumentando el flujo sanguíneo
pulmonar.
• Cierre del foramen oval.
• Cierre del conducto arterioso.
• Estos cambios rápidos iniciales disminuyen
lentamente en las primeras 24hrs de vida.
 Cardiopatías Cianógenas

• Cianótico: Refractario al oxígeno

• Cortos circuitos derecha a izquierda
Algunas lesiones (TGV) son altamente
dependientes de un puente (CIV, PCA)
• La cianosis usualmente se presenta
poco después del nacimiento
 Cardiopatías Cianógenas
• 5 Ts:
– Tronco Arterioso
– Tetralogía de Fallot
– Transposición de grandes vasos
– Tricúspide atrésica
– Total retorno venoso pulmonar anómalo
• Estenosis aórtica severa
• Corazón izquierdo hipoplásico
• Coartación severa de aorta
 Tetralogía de
Fallot
• Estenosis pulmonar
• Aorta cabalgada
• CIV
• Hipertrofia VD
• Corto circuito
derecha a izquierda
a través de CIV,
dependiendo de la
severidad de la
estenosis
 Atresia
Tricuspídea
• Ventrículo
derecho
hipoplásico.
• CoCo de
derecha a
izquierda a
través de la
CIV.
 Drenaje
Venoso
Pulmonar
Anómalo
Total
 Cianosis

• Alteraciones respiratorias
• Trastornos de la hemoglobina
• Acrocianosis (normal en RN): Stress
por el frío y vasoconstricción periférica
• La cianosis generalizada ó central
puede deberse a cardiopatía congénita
cianógena. Puede exacerbarse por el
llanto.
Cianosis Central
vs Acrocianosis
 Prueba de Hiperoxia

• Administre 100% de oxígeno.

• Aumento significativo de la PaO2 vista con
trastornos pulmonares y de la hemoglobina.
• En cardiopatías cianógenas la PaO2 no
aumenta ó lo hace muy levemente.
– Sangre no oxigenada no pasa a los pulmones y
vá directamente al lado izquierdo del corazón,
mezclándola con la sangre bien oxigenada que
viene de los pulmones.
 Cardiopatías Congénitas
• Vascularidad pulmonar aumentada:
– Drenaje venoso pulmonar anómalo total
– Tronco arterioso
– Transposición de grandes vasos
– Otras lesiones complejas sin estenosis pulmonar
• Vascularidad pulmonar disminuída:
– Tetralogía de Fallot
– Anomalía de Ebstein
– Corazón derecho hipoplásico. Atresia
tricuspídea.
– Lesiones complejas con estenosis pulmonar.
 Prostaglandina E1

• Mantiene el conducto abierto

• 0.05 a 0.1 mcg/kg/min con un
incremento hasta 0.2 mcg/kg/min
• Efectos locales: Apnea, congestión
pulmonar, fiebre, hipotensión,
convulsiones y diarrea.
• Considerar intubación electiva.
Cardiopatías Congénitas
No Cianógenas
• Puede presentarse con ICC ó soplos
durante el exámen físico.
• CoCo de izquierda a derecha.
• Exceso de vascularidad pulmonar
– PCA, CIV, CIA
• Lesiones obstructivas
– Estenosis aórtica, coartación de la aorta,
estenosis mitral, estenosis pulmonar.
 Datos Clínicos

• ICC: Taquipnea, taquicardia,

diaforesis, disminución de la
alimentación, hepatomegalia, soplos,
ritmo de galope, edema pulmonar
• Disminución de la actividad ó duerme
poco, con dificultad respiratoria
 Estudios Diagnósticos
• Rx de tórax: Cardiomegalia,
congestión vascular pulmonar
• EKG: Eje anormal, cambios en el
segmento ST
• Ecocardiograma: Diagnóstico
anatómico definitivo, grado de
insuficiencia cardíaca congestiva
(tamaño de cámaras, contractilidad)
 Manejo de la ICC
• Dar oxígeno, asistir la ventilación si se necesita.
• Elevar la cabeza y hombros a 45°
• Monitorear, pulsoximetría
• Obtener acceso IV
• Enviar muestras a laboratorio
• Rx de tórax y EKG
• Furosemide, nitroglicerina, digoxina
• Inotrópicos (dobutamina) para signos de shock
 Caso 2:
“Dolor torácico, fatiga”
• Un niño de 10años es presentado con queja
principal de dolor torácico y acortamiento de
la respiración.
• 5 días de síntomas de tos y resfrío.
• Ha mejorado poco y perdió una semana de
escuela.
– Usualmente es un niño muy activo pero se queja
que “está muy cansado” para jugar.
 Evaluación Inicial

TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal y
circulación anormal.
Signos Vitales:
– FC 130, FR 44, TA 90/65, T 37.8°C, satO2
90% en aire ambiente, aumenta a 100%
con oxígeno.
 Evaluación Inicial

A: Permeable y sostenible
B: Intermitentemente superficiales y
profundas; taquipnéica.
C: Pálida; pulso rápido, thready, y
despierta
D: No focaliza, Glasgow 15
E: No signos de lesión
 Historia Detallada
O: Ruidos torácicos de varios días.
P: Provocado por la tos y el ejercicio;
acortamiento de la respiración cuando se
pone de pié y camina.
Q: Quemaduras, presión
R: Subesternal, algo de irradiación a los hombros
S: 3 a 8 de 10
T: Opresión y SOB finales la mayor parte del día,
exacerbaciones con ejercicio pasados 15-30 min
 Exámen Físico Detallado
• Cuello: Ingurgitación yugular en supino.
• Pulmones: Ruidos respiratorios disminuídos
con sibilancias ocasionales al final de la
espiración con respiraciones profundas.
• Cardíaco: Sonidos cardíacos lejanos, no
soplos, ritmo de galope S3
• Abdomen: Distendido con hígado y bazo
palpables.
• Neurológico: No déficit focal.
 Preguntas…

¿ Qué impresión general tiene para este

paciente?

¿Cuáles son sus prioridades de manejo

inicial?
 Impresión General

• El niño está en dificultad respiratoria y

en shock cardiogénico.

• Muestra una apariencia anormal con

aumento del trabajo respiratorio y
signos de shock.
 Prioridades de Manejo
• ABCs
• Dar O2 por mascarilla de no reinhalación.
• Obtener acceso IV.
• Checar el ritmo en un monitor cardíaco.
• Obtener glucemia y estudios de laboratorio.
• Considerar reducir la pre y postcarga con
nitratos.
• Considerar terapia diurética.
• Puede necesitar apoyo inotrópico.
 Diagnóstico Diferencial

• Cardiopatía Adquirida:
– Enfermedad respiratoria durante los
meses de invierno causante de
miocarditis secundaria.
• Cardiopatía Congénita que ha estado
asintomática hasta esta enfermedad:
– Arteria coronaria anómala ó valvulopatía.
• Pericarditis
 Datos Clínicos
• Considerar miocarditis en cualquier niño
con:
– Somnolencia
– SOB
– Dolor torácico
– Especialmente si se asocia con pródromo viral
– Sonidos cardíacos distantes: “Tórax silencioso”
– Cardiomegalia en la Rx de tórax.
Miocarditis: Estudio Diagnóstico
• Radiología:
– Rx de tórax:
cardiomegalia
y prominencia
vascular,
hasta edema
pulmonar.
– Laboratorio:
• Puede no
ayudar mucho
• No específico
 Diagnóstico Diferencial
• Pericarditis
• Crisis Hipertensiva
• Arteria Coronaria anómala e isquemia ó
infarto miocárdico.
• Enfermedad Valvular.
• Cardiopatía estructural (CIV, CIA)
• Alteración Renal (p.ej, glomerulonefritis)
• Fiebre Reumática
 Miocarditis: Tratamiento

• Terapia diurética generosa.

• Reducción de la postcarga.
• Posiblemente soporte inotrópico
• Ecocardiograma
– ¿Lesión cardíaca intrínseca?
– ¿Hipertrofia muscular?
– ¿Derrame pericárdico?
– ¿Disminución de la contractilidad?
 Progresión del Caso : Versión 1

• Rx de tórax: Cardiomegalia
• Ecocardiograma: Contractilidad cardíaca pobre
• Diagnostico: Miocarditis
• Mantenido con inotrópicos y vasopresores
• Recuperado al punto que puede egresarse 2
semanas más tarde
• Puede seguirse estrechamente para valorar el
grado de recuperación de la función cardíaca.
 Progresión del Caso: Versión 2

• Rx de tórax: Cardiomegalia
• Ecocardiograma: Pobre contractilidad cardíaca
• Diagnóstico: Miocarditis
• Se deteriora en Urgencias:
– Shock progresivo
– Requiere apoyo inotrópico
– Desarrolla taquicardia y fibrilación ventriculares
– Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
 Miocarditis

• Enfermedad inflamatoria del miocardio:

– Infección directa del miocardio ( p. ej.
miocarditis viral)
– Producción de toxinas ( p.ej difteria)
– Respuesta inmune como una secuela
tardía de una infección (miocarditis
posinfecciosa, ó postviral)
– Un tipo común de miocarditis es la fiebre
reumática aguda (FRA)
 Fiebre Reumática Aguda:
Criterios de Jones
• Criterios Mayores:
– Carditis: Valvulitis más comúnmente
– Poliartritis Migratoria
– Corea
– Eritema marginado
– Nódulos subcutáneos
• Criterios Menores :
– Fiebre, PCR elevada ó ASTO, intervalo PR
prolongado, artralgias
 Pericarditis
• Inflamación Pericárdica
• Viral vs bacteriana
• Causas bacteriana incluyen neumococo,
S. aureus, H. influenzae tipo B
• El tamponade cardíaco probablemente
requiera de pericardiocentesis.
 Pericarditis: Datos Clínicos
• Dolor torácico
• Dificultad respiratoria, ICC, ó tamponade
• “Golpe” precordial” ó frote (como el sonido de
zapatos caminando en la nieve)
• Los signos clásicos incluyen intolerancia al
ejercicio, fatiga, ingurgitación yugular, edema de
extremidades inferiores, hepatomegalia, pulsos
distales débiles, tonos cardíacos disminuídos y
pulso paradójico.
 Endocarditis
• Una infección de la superficie endotelial del
corazón con preferencia por las válvulas.
• Riesgo incrementado en niños con válvulas
artificiales y parches, y pacientes con líneas
centrales.
• 90% de los casos son causados por cocos
gram positivos.
– Estreptococo Alpha, Estafilococo aureus,
neumococo, estreptococo grupo A ß hemolítico
 Endocarditis: Datos Clínicos
• Fiebre
• Taquicardia, ICC, disrritmias, shock
cardiogénico.
• Historia de cirugía cardíaca reciente ó
de cateterismo vascular.
• Soplo cardíaco.
• Petequias, émbolos sépticos,
esplenomegalia.
 Enfermedad de Kawasaki

• Vasculitis: Propensión para aneurismas

coronarios.
• Los aneurismas pueden endurecerse
resultando en estenosis coronaria ( inicio
temprano de enfermedad arterial coronaria).
• Trombosis de la arteria coronaria e infarto
miocárdico.
• Miocarditis, disrritmias.
 Enfermedad de Kawasaki :
Datos Clínicos
• Fiebre alta
• Conjuntivitis
• Linfadenopatías cervicales
• Gingivoestomatitis
• Rash polimórfico
• Sudoración de manos con eritema de
palmas
 Lineamiento básico

• La evaluación de las Cardiopatías

Congénitas puede ser un reto; sin
embargo, aplicando los protocolos de
evaluación con un entendimiento de la
fisiología normal así como la
fisiopatología de los desórdenes
cardiovasculares en niños ayudará al
clínico en su manejo.