Toxicología:

Ingestiones, Inhalación de humos

 Objetivos
• Explicar los principios del manejo
general para las ingestión y exposición
a tóxicos.
• Identificar métodos usados para
disminuir la absorción de las drogas.
• Discutir los pasos en la evaluación y el
manejo de un paciente expuesto a
humo y monóxido de carbono.
 Caso 1: “No responde”

• Niño de 2 años llevado a Urgencias

sin respuesta.
• Fué encontrado por sus padres en el
baño con píldoras y botellas vacías
regadas por el piso.
• Su respiración es superficial y lenta, y
su piel de coloración rosada.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación normal.

Signos Vitales:
– FC 70, FR 8, TA 80/40, T 37.1°C,
Peso 12 kg
 Evaluación Inicial (2)

A: No evidencia de obstrucción
B: Respiración lenta y superficial
C: Piel rosada, fría; pulsos fuertes
D: Sin respuesta, no focalización,
pupilas de 4mm y reactivas.
E: No signos de lesiones
 Pregunta…

¿Cuál es su impresión general de este

paciente?
 Impresión General

• Insuficiencia Respiratoria
– Disfunción del SNC debido a tóxico

¿Cuáles son sus prioridades de manejo

inicial?
 Prioridades de Manejo

• Iniciar ventilación con bolsa-mascarilla

• Obtener acceso IV, 20 ml/kg NaCl 0.9
• Tomar sangre para laboratorio
– Glucometría de 20mg/dl
• Administrar 2 ml/kg de glucosa al 25%
IV periférica
 Discusión del Caso (1)

• Ahora está alerta con una FR de 24 y

se retira la ventilación con BVM.
• Se administra carbón activado en
SNG
• Su aliento a menta es concordante y
puede indicar ingestión de
metilsalicilatos.
 Discusión del Caso (2)
• Los resultados de laboratorio básicos son
normales, el exámen toxicológico en
orina es negativo, al igual que niveles de
acetaminofén, hierro y ASA. El nivel de
etanol es de 100mg/dl.
• Los padres recuerdan que había una
botella llena de enjuague bucal en el
gabinete, y estaba sobre el piso, cercana
al niño.
Diagnóstico Diferencial

• Etanol
• Metanol
• Etilenglicol
• Isopropanol
 Conclusión del Caso

• El niño es admitido a UCIP, requiere

dosis adicional de glucosa y líquidos, y
se recupera sin eventualidades.
• Sus padres compran una puerta a
prueba de niños y cerradura para el
gabinete para prevenir que suceda de
nuevo.
 Revisión
• Etanol:
Etanol Cerveza,
vino, licor, colonia,
perfumes, enjuagues
bucales.
• Intoxicación:
Niveles de 100 mg/dl
• Hipoglucemia: Bajo
almacenamiento de
glucógeno hepático
 “One Pill Can Kill”
(Una píldora puede matar)

• Metil salicilato (<1 cucharada)

• Imipramina
• Alcanfor (1 cucharada)
• Cloroquina
• Tioridazina
 Caso 2: “Dolor Abdominal”

• Niño de 4 años ingiere vitaminas

prenatales de su mamá, pensando
que eran M&Ms.
• El niño está despierto pero se queja
de “retortijones”. Vomitó una ocasión.
• No tiene aumento del trabajo
respiratorio y su coloración es rosada.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.

Signos Vitales:
– FC 110, FR 22, TA 96/68, T 37°C,
Peso 18 kg
 Evaluación Inicial (2)

A: Permeable, no se ven fragmentos

de píldoras.
B: Respiración normal
C: Pulso fuerte, piel tibia y seca
D: Despierta, se sujeta el abdomen
E: Ingestión hace 50 min
 Pregunta…

¿ Cuál es su impresión general de este

paciente?

¿Es ésta una ingestión potencial de

tóxicos?
 Impresión General
• Estabilidad
– A pesar de que este niño está estable
ahora, él está mostrando signos de fase
gastrointestinal de toxicidad por hierro:
Vómitos y dolor abdominal.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo

inicial?
¿Qué información adicional necesita?
 Prioridades de Manejo

• La vía aérea y la respiración del niño

están estables hasta este momento.
• El acceso venoso se establece y se
inician líquidos IV a 20ml/Kg.
• Laboratorio: BHC, ES, Glucosa, QS,
PFH y niveles de hierro.
• Rx de abdomen, 3 proyecciones.
 Información Clave

• Determine qué cantidad de hierro fué

ingerido.
• Determine tipo de sal de hierro, (diferentes
cantidades de hierro elemental: sulfato
ferroso 20%, fumarato ferroso 32%,
gluconato ferroso 10%).
• Tabletas de absorción retardada.
• Ingestión significativa (>60 mg/kg)
 Cuestiones del Manejo (1)

• Este niño ingirió aproximadamente

150 tabletas conteniendo 29mgs de
fumarato ferroso, (9.28 Fe E) para un
total de 1,392 mg de hierro elemental,
ó 75mg/Kg.
– Dosis significativa y potencialmente
tóxica.
 Cuestiones del Manejo (2)

¿Debería este paciente recibir

Ipecacuana, lavado gástrico, u
otro método para minimizar la
absorción en el Departamento de
Urgencias?
 Cuestiones de Manejo (3)

• Ipecacuana: No, la ingestión fué hace

60 min y ha estado vomitando.
• Lavado gástrico: No, puede no
obtenerse fragmentos de píldora con
una SNG pequeña.
• Carbón: No, no adsorbe al hierro.
• La irrigación intestinal es la técnica de
elección para grandes ingestiones.
 Conclusión

• Los Rx muestran una gran cantidad de

tabletas de hierro, así que la irrigación
intestinal se inicia.
• Sus niveles de hierro regresan a 390
mcg/dl.
• La quelación con deferoxamina IV se
inicia, (15mg/kg/h)….6gr/día
Se hospitaliza al paciente.
 Ingestión de Hierro
• La mortalidad ha declinado desde las
cápsulas a prueba de niños.
• La dosis letal es de 200-250 mg/kg, pero
los síntomas GI pueden ocurrir a 15-30
mg/kg.
• Los niveles de hierro sérico deben
correlacionarse con los síntomas.
• Cuatro fases de ingestión de hierro: GI,
estabilidad relativa, shock, hepatotoxicidad.
 Tratamiento
• Líquidos IV para aquellos con síntomas
tempranos.
• Exámenes iniciales: BHC, QS, PFH,
Gasometría, Niveles de hierro sérico y
pruebas cruzadas si se necesita.
• Si está acidótico, requiere Bicarbonato
• La quelación con deferoxamina IV:
Coloración de orina “vino rosado” es debido
a la eliminación del hierro libre.
 Diagnóstico Diferencial

• Otros medicamentos visibles a Rx:

– Hidrato de cloral
– Metales pesados
– Hierro
– Fenotiacinas
– Píldoras con capa entérica
 Caso 3: “Sin respuesta”

• Femenina de 15 años encontrada por su

madre, fuera de su cama.
• Se encontró una nota: “no quiere vivir”
debido a que rompió con su novio.
• La mamá la lleva a Urgencias.
• Está inconciente, respirando lentamente,
con ruidos estertorosos y coloración
pálida.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación anormal

Signos Vitales:
– FC 62, FR 8, TA 80/40, T 39°C,
Peso 50 kg
 Evaluación Inicial (2)
A: Ruidosa, sin secreciones
B: Lenta
C: Piel tibia, seca, pálida; llenado
capilar de 4 segs.
D: Sin respuesta a estímulos
dolorosos, pupilas de 6mm y
reactivas.
E: No equimosis ni hematomas
 Pregunta …

¿Cuál es su impresión general acerca

de este paciente?
 Impresión General

• Falla Cardiorespiratoria
– Paciente con nota de suicidio implica
probable ingestión de tóxicos.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo

inicial?
 Prioridades de Manejo

A: Posicionar la vía aérea.

B: Iniciar ventilación BVM con oxígeno
al 100%; Considerar Intubación.
C: Obtener acceso venoso e iniciar
líquidos de resucitación a 20ml/Kg
de NaCl 0.9 Nl.
• Revalorar.
 Discusión del Caso
¿Son las pistas sugestivas de una
ingestión específica?

¿Qué le gustaría preguntar a la

mamá de la paciente?

¿Qué pruebas de laboratorio se

necesitan?
 Datos Clínicos: (1)
• Hipertermia, piel seca, y pupilas
dilatadas: anticolinérgico
(antihistamínicos, ADTs).
• La bradicardia e hipotensión: clonidina,
bloqueadores de canales de calcio, β
bloqueadores.
• La bradicardia y bradipnea: alcohol
(Licor), opiáceos, sedantes hipnóticos.
 Datos Clínicos (2)

• La hipotensión y la bradipnea sugieren

sedantes hipnóticos u opiáceos.
• La midriasis sugiere antihistamínicos,
antidepresivos.
• Un cuadro de mezcla: El cuadro
clínico no orienta a un toxsíndrome
simple. Pensar en ingestión múltiple.
 Discusión del Caso

• Su mamá dice tener medicamentos en

casa: Propranolol, alprazolam,
hydrocodona y acetaminofén, y
doxepin.
• Otros similares: Ibuprofen, aspirina,
licor pesado, vino, cerveza
 Estudios Diagnósticos

• EKG y monitor cardíaco: Mirar el

intervalo QRS: >100 mseg riesgo para
arritmia.
• Laboratorio: BHC, electrolitos, Ca,
glucosa, niveles de acetaminofén y
alcohol etílico, gasometría.
• Estudio toxicológico urinario.
 Alternativas de Tratamiento

• Lavado gástrico: Muy tarde, y solo si

la vía aérea está asegurada (TET).
• Carbón: Sí, vía SNG (asegurar la vía
aérea!); puede usar catártico
• Modificación iónica: ¿Alcalinizar orina?
• ¿Dosis múltiples de carbón?
• ¿Antídotos?
 Alternativas de Manejo
¿Antídotos?

• ¿Naloxona?: Sí
• ¿Glucagon?
• ¿Bicarbonato?
• ¿Flumazenil?: NO!
 Progresión del Caso
• Al paciente se administra Naloxona sin
respuesta. Es intubada.
• Revaloración de signos vitales: FC 74, FR
con TET 20, TA 96/50, Temp 38.8
• EkG muestra un QRS de 120 mseg; se
administra bicarbonato de sodio para llevar
el pH a 7.45-7.55
• Carbón y sorbitol se administra por SNG.
 Conclusión del Caso

• El exámen toxicológico urinario es positivo

para benzodiacepinas, opiáceos y ADTs.
• El nivel de acetaminofén es de 20 (no
tóxico), Ca 10.5, Etanol 60 mg/dl.
• Es ingresada a UCIP.
• Admitió tomar Alprazolam, Acetaminofén
con hidrocodona, Doxepin y Vodka.
 Revisión: Ingestiones
Edad Ingestión Origen

Niños Ingesta simple: Accidental

<5 años No tóxico
generalmente

Adolescentes Ingesta Múltiple, Intencional:

13-19 años incluso con Suicidio, abuso
alcohol
 Caso 4:
“Una noche para olvidar”
• Femenina de 16 años fué a una fiesta.
Tomó una bebida rosada, entonces se sintió
muy cansada.
• Sus amigos estaba consternados porque
ella “se caía mucho y no sentía”, así que la
llevaron a Urgencias.
• Ella no colabora, su respiración es lenta
pero sin dificultad, y su coloración rosada.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación normal.

Signos Vitales:
– FC 70, FR 8, TA 110/70, T 37.9°C,
O2 sat 89%
 Evaluación Inicial (2)
A: Permeable, no estridor
B: Superficial, no retracciones ó sibilancias
C: Pulsos fuertes y regulares
D: Cuando se estimula, se torna agitada,
y se vuelve a quedar dormida, las
pupilas son de 3 mm y reactivas.
E: No lesiones, no hematomas.
 Pregunta…

¿Cuál es su impresión general?

 Impresión General

• Falla Respiratoria
• Disfunción Primaria del SNC

¿Cuáles son sus prioridades de manejo

inicial?
 Prioridades de Manejo

• Proporcione oxígeno al 100% por

BVM Prepare para intubación.
• Obtener un acceso vascular.
• Tomar glucometría rápida.
• Considerar naloxona.
 Discusión del Caso

¿Son sus pistas de alguna ingestión

específica?

¿Que otras pruebas serían de ayuda?

 Toxsíndromes

• Depresión respiratoria, nivel

disminuído de la conciencia, miosis:
Opiáceos, sedantes hipnóticos,
benzodiacepinas, clonidina.
• Bradicardia: Bloqueadores de canales
de calcio, β bloqueadores.
• No olvidar etanol.
 Estudios Diagnósticos

• Dextrostix 85 mg/dl
• EKG – Ritmo sinusal normal, QRS <
100 mseg
• No responde a naloxona
• Nivel sérico de etanol 60
• Exámen toxicológico a drogas negativo
 Progresión del Caso

• Los amigos niegan cualquier uso de

drogas ilícitas en la fiesta.
• La paciente está intubada, pero
gradualmente regresa a la conciencia y
se retira el TET.
• La paciente es egresada a su domicilio.
 γ-Hidroxibutirato (GHB)
• Líquido ó gel sin color ni olor.
• Su ingestión produce somnolencia,
confusión y desorientación en 15-30 min
• Altas dosis resultan en disminución de la
respuesta respiratoria, bradicardia y
anestesia.
• El cuadro es agitación con estimulación,
después apnea e hipoxia.
 Droga del Olvido

• Tratamiento: Proteger Vía Aérea

• Atropina para bradicardia importante
• Duración de 4-6 horas
• Carbón activado para ingestiones
recientes, si está protegida la vía aérea.
• No detectado en exámenes rutinarios de
drogas.
 Puntos Clave: Ingestiones
• Manejo del ABCs.
• Buscar datos clínicos ó toxsíndromes.
• Estudios diagnósticos: EKG, electrolitos
séricos, osmolaridad sérica, gasometría.
• Calcular anion gap, osmolar gap
• Toxicología: Orina (drogas ó abuso),
drogas específicas (ASA, acetaminofén,
etanol, digoxina, Fe, Pb, Li, teofilina)
 Puntos Clave:
Trate el Paciente, No el Veneno

• Proporcione ABCs.
• Prevenga ó minimice la absorción:
– Lavado gástrico, carbón, irrigación abdominal
• Facilitar la excreción:
– Intercambio iónico, diuresis, multidosis de
carbón, hemodiálisis, hemoperfusión.
• Administrar antídotos.
 Caso 5: “Casa en fuego”
• Niña de 10 años encontrada inconciente
en una casa incendiada.
• Los paramédicos inician cuidados
avanzados (ALS). Se intuba la paciente,
se oxigena al 100% y se administran
líquidos IV.
• Tiene quemaduras en cara y tórax, es
inmovilizada sobre una tabla y se coloca
collarín cervical.
 Evaluación Inicial(1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación normal.

Signos Vitales:
– FC 112, FR 24, TA 100/60, T 37°C, Peso
30 kg, O2 sat 99% con 100% de oxígeno
 Evaluación Inicial (2)

A: Quemaduras alrededor de labios y nariz

B: Ventilando a 20/min, sibilancias
C: Piel tibia, llenado capilar de 3 segs
D: Sin respuesta, pupilas de 5 mm y reactivas
E: Quemaduras de 2o grado en cara y tórax,
aproximadamente 25% SCQ, no se notan
otras lesiones.
 Pregunta …

¿Cuál es su impresión general de este

paciente?
 Impresión General

• Falla Respiratoria
• Trastornos Neurológicos

¿ Cuáles son sus prioridades de manejo

inicial?
 Prioridades de Manejo

• Confirmar posición de TET, dar O2 a

100% y broncodilatador.
• Proporcionar líquidos IV – 20 ml/kg.
• Laboratorio: Gasometría, QS, BHC,
PFH, Carboxihemoglobina, electrolitos.
• Rx de tórax y columna cervical.
• EKG
 Conclusión del Caso
• Las sibilancias
disminuyen con el
Salbutamol.
• Nivel de COHb
en10.
• IC para oxígeno
hiperbárico.
• Se admite a UCIP
en unidad para
quemados.
Discusión: Intoxicación por CO

• Evaluar y tratar anormalidades en ABCs.

• Proporcionar oxígeno al 100%.
• Determinar niveles de COHb.
• Proporcionar oxígeno hiperbárico para
COHb >25%, embarazadas, síntomas
neurológicos.
• Vida media de COHb: 15-30 min a 3 atm,
60-90 min con oxígeno al 100%.
 Otras Consideraciones
• Interfase entre SME y Transporte
– Transporte: Necesidad de UCIP, ICU,
Centro de Quemados.
• Documentación
– Esputo carbonáceo en la intubación.
• Facilidad de transporte secundario
– Tener normas para manejo hiperbárico si
se necesita un transporte secundario.
• Prevención
– Detectores de Humo
 Lineamientos Básicos:
Intoxicaciones por Ingestión
• Considerar toxinas como causa de cambios
súbitos en el estado mental.
• Iniciar el manejo con evaluación y tratamiento
de las anormalidades en ABC.
• Utilizar el Centro Local de Control de
Envenenamientos.
• Identificar toxinas, disminuir la absorción,
facilitar la eliminación, y administrar antídotos
si están disponibles.
 Drogas Futuras en la Calle

• Triptamina
• Ketamina (Special K, vitamina K)
• Oxicontin
• Semillas Gloria Matutina
 Lineamientos Básicos:
Inhalación de Humo
• Mantener ABCs.
• Considerar lesión por inhalación en
cualquier exposición a fuego ó quemaduras
severas.
• El calor, asfixiantes (CO), partículas e
irritantes dañan la vía aérea.
• Proporcionar 100% de O2.
• Considerar oxígeno hiperbárico.