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M
A

II
 Objetivos

• Identificar quemaduras importantes en

niños y describir las prioridades de
manejo.
• Discutir criterios de transferencia para
pacientes a centros para Quemados.
• Describir el impacto de las convulsiones
y su manejo.
• Reconocer signos de asfixia traumática.
 Caso 1: Quemaduras

• Lactante de 11 meses llevado por sus

padres con quemaduras escaldantes.
• Está envuelto en toallas húmedas y
está gritando.
• Está taquipnéico pero sin retracciones
y su coloración es normal.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, Respiración normal,
circulación normal.

Signos Vitales:
– FC 140, FR 32, T 37.8°C, Peso 10 kg,
sat O2 98% al medio ambiente
 Evaluación Inicial (2)
A: No estridor
B: Taquipnéico pero ruidos respiratorios
normales
C: Taquicárdico, con pulsos periféricos
fuertes, llenado capilar < 2 seg.
D: Alerta y con dolor, moviliza todas las
extremidades.
E: Gran escaldadura en cara, tronco y
brazo izquierdo.
 Historia Enfocada y Exámen
Físico Detallado (1 )
• La mamá estaba cocinando cuando
otro niño de 4 años empujó al de 11
meses hasta la mamá, causando
derrame de agua hirviendo sobre el
niño.
• El lactante fué cubierto con sábanas
húmedas frías y llevado a Urgencias
en 3 minutos desde su casa.
 Historia Enfocada y Exámen
Físico Detallado (2)
• El lactante no tiene antecedentes
médicos importantes y su desarrollo es
normal.
• A la exploración:
– Quemaduras por salpicada, con ampollas
en nariz, mejilla, y 80% de tórax, 50% de
brazo y pierna izquierda.
– No quemaduras en la espalda,
articulaciones, palmas ó plantas.
 Pregunta …

¿Cuál es su impresión general y cuáles

sus prioridades de manejo?
 Impresión General y Manejo

• Estable pero con quemaduras significantes.

• Prioridades de manejo:
– Obtener acceso vascular.
– Iniciar líquidos de resucitación usando la fórmula
de Parkland basada en área total quemada de
30%.
– Administrar analgésico.
– Cubrir las quemaduras con ropa estéril seca.
 Epidemiología
• Se calcula que 99,500 niños sufren de
lesiones relacionadas con quemaduras
anualmente.
• Las escaldaduras son más comúnmente
vistas en niños pequeños.
• Las lesiones por flama pueden ocurrir en
niños más grandes, incluyendo aquellos que
juegan con encendedores ó cerillos ó inician
fuego con líquidos flamables.
 Fisiopatología

• La temperatura y duración del contacto

determina la profundidad del daño tisular.
• Por cada grado arriba de 44°C, el tiempo
necesario para destrucción celular se reduce
a la mitad.
– A 44°C: 6 horas para producir quemaduras de
espesor total.
– A 60°C: 2 a 5 seg
 Datos Clínicos

• Las lesiones térmicas pueden ser

clasificadas de 1°, 2°, 3° ó 4° grado, ó
preferiblemente , como de espesor
parcial ó completo.
 Datos Clínicos (1)

• Quemaduras de primer grado, (por ej.

quemaduras solares) están
caracterizadas por eritema y dolor sin
pérdida de la integridad epidérmica.
• Quemaduras de Segundo grado ó
superficiales se caracterizan por una
apariencia roja ó eritematosa.
– Formación de ampollas ó flictenas.
 Datos Clínicos (2)
• Las quemaduras de tercer grado ó de
espesor completo están sucias y
acartonadas, moteadas ó blancas y céreas.
– No se blanquean a la presión
– Aquellas de espesor completo son insensibles y
secas.
• Las quemaduras de cuarto grado son raras y
son más comunes con descargas eléctricas
de alto voltaje.
– Esas quemaduras involucran tejidos profundos
hasta la piel.
 Tratamiento (1)
• Remover la ropa.
• Valorar extensión y severidad de las
quemaduras
• Enfriar áreas quemadas con agua estéril.
• Mantener el paciente tibio para evitar
hipotermia.
• RSI temprana para lesiones por inhalación.
• Resucitación con líquidos según Parkland.
• Administrar analgésicos.
 Tratamiento (2)

• Estimar extensión de quemaduras:

– El esquema de Lund y Browder puede
ser usado para estimar la extensión.
• Regla de los 9’s para adultos
– La palma de la mano del paciente,
(incluyendo dedos) es igual a 1% de la
superficie corporal del niño.
 Tratamiento (3)

• Fórmula de Parkland
– 2-4 ml de solución Ringer x área de
superficie corporal quemada x peso del
niño en kg.
• Agregar líquidos de mantenimiento.
– Dar la mitad de los líquidos combinados
de resucitación y mantenimiento en las
primeras 8 hrs, y el resto en las siguientes
16hrs.
 Tratamiento (5)

• Valorar necesidad de escarotomías.

• Monitorear para rabdomiolisis.
• Cubrir todas las áreas quemadas con gasas
secas y estériles.
• La inmunización antitetánica debe
actualizarse.
• Transferir a un centro de cuidados
especializados para quemados.
 Criterios de Transferencia (1)

• Quemaduras de espesor parcial ó completo

>10% de SCT en niños < 10 años
• Quemaduras de espesor parcial ó completo
>20% de SC en niños mayores.
• Quemaduras profundas >5% SCT
• Quemaduras que incluyen cara, ojos,
oídos, pies, genitales ó sobre articulaciones
mayores.
 Criterios de Transferencia (2)
• Quemaduras eléctricas
graves
• Quemaduras químicas
graves
• Lesiones por inhalación
• Quemaduras en
pacientes con
condiciones médicas pre
existentes.
• Quemaduras asociadas
con Trauma Mayor.
 Conclusión del Caso

• Lactante de 10 kg con 30% SCQ

recibió 120 ml/hr de solución Ringer.
• Se administra 1 mg de sulfato de
morfina IV.
• Se cubren las quemaduras con ropa
seca.
• Paciente transferido al Centro de
Quemados.
 Lineamientos Básicos
• Retirar la ropa para detener el proceso
de la quemadura.
• Valorar las quemaduras rápidamente
respecto a extensión y profundidad.
• Rápidamente iniciar líquidos de
resucitación y manejo del dolor.
• Transferir en caso de quemaduras
moderadas ó mayores a un Centro
Especializado.
Caso 2: “Caída y Convulsión”
• Niño de 2 años de edad, previamente
sano caído por una ventana del 2°
piso, tuvo una convulsión al momento
del impacto.
• Apariencia: Combativo; Trabajo
respiratorio: Taquipnéico sin
retracciones; Circulación: Piel rosada.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 120, FR 40, TA 94/70, Peso
aproximado 12 kg
 Evaluación Inicial (2)

A: Llanto débil entre respiraciones

intermitentes.
B: Simétrica, buen volumen tidal, sin
retracciones, sonidos respiratorios
simétricos.
C: Piel tibia y rosada, pulsos
adecuados, llenado capilar 2 segs.
 Evaluación Inicial (3)

D: ECG 14, pupilas ene posición

media y reactivas leves.
E: Abrasión en la nuca, sangre en
nariz y oído izquierdo, laceración
del labio, abrasiones en codo y
hombro izquierdos.
 Historia Enfocada
Exámen Físico Detallado
S: Llorando, especialmente cuando

se le toca la cabeza.
A: Ninguna
M: Ninguno
P: Bronquiolitis el año pasado
L: Comió con su niñera
E: Se cayó al abrir la ventana sin
protección.
 Exámen Detallado
• Cabeza: Contusión posterior de cabeza, sangre
en nariz y oídos, laceración labial.
• Cuello: Blando, no tenso, y espasmo en lado
izquierdo.
• Pulmones: Claro bilateralmente, ruidos
respiratorios simétricos.
• Abdomen: Blando, sin tensión.
• Neurológico: Pupilas centrales, apertura ocular
espontánea, llorando, moviliza las extremidades.
• Extremidades: Abrasiones en codo y hombro
izquierdos.
 Preguntas…

¿Cuál es su impresión general de este

paciente?

¿Cuáles son sus prioridades de manejo

inicial?
 Impresión General
• Disfunción del SNC
– El TEP revela apariencia anormal, trabajo
respiratorio normal y circulación cutánea
normal.
– Evaluación inicial (ABCDEs) confirma
dificultad respiratoria, estado mental alterado
¿Cuáles son sus prioridades de manejo
inicial?
 Prioridades de Manejo
• Soporte ABCs
– Aspirar Vía Aérea
– Administración de oxígeno
– Evitar hipotermia
• Continuar con terapia específica:
– Guiada por molestias principales, mecanismo
de lesión y exámen físico detallado
– Confirmar por estudios diagnósticos
selectivos
 Discusión

• Molestia principal, mecanismo de lesión

– Caída sobre cabeza, cara, hombro y codo
• Exámen Físico Detallado
– Sangre en nariz y oídos, cuello sin tensión
• Radiografías, estudios de laboratorio
– Rx columna cervical, TAC de cráneo.
– BHC, QS, PFH, EGO
 Revisión (1)
• Las convulsiones por trauma son comunes
que sigan a un trauma mayor de cráneo en
niños.
– No es necesario que tenga un antecedente
convulsivo para que ocurra
– No se requiere de un tratamiento específico a
pesar de que ocurra
• El 5% de los niños con trauma de cráneo
desarrollan convulsiones postraumáticas.
 Revisión (2)

• Las fracturas de la base y de columna

cervical son eventos raros en los
niños.
– Ambas requieren de fuertes mecanismos
y fuerzas de lesión
– Ambas causan morbilidad significativa si
no se detectan
 Datos Clínicos

• Fractura de Base de Cráneo

– Oto ó rinorrea de LCR

• Fractura de Columna Cervical

– Inflamación, tensión, espasticidad de
cuello
 Radiología
• Imagenología Diagnóstica:

– Rx vertebrales
• Rx ó TAC vertebral según se necesite para
valorar fracturas
• RMI para búsqueda de lesión vertebral sin
evidencia radiológica (SCIWORA)

– TAC de Cráneo
 Lesiones
Específicas
(1)
 Lesiones
Específicas
(2)
 Lesiones
Específicas
(3)
 Lesiones
Específicas
(4)
Lesiones Específicas (5)
 Tratamiento
• Fracturas de base de cráneo
– Expectante, usualmente la otorrinorrea cesa
espontáneamente dentro de los 5 días
– Evitar tubo nasogástrico, usar antibiótico
profiláctico
• Fractura de columna cervical
– Inmovilización vertebral completa, prevenir
úlceras de decúbito
– Iniciar el protocolo de esteroides Norteamericano
si hay cualquier evidencia de déficit neurológico
 Conclusión del Caso
• Se ingresa al niño para observación.
• TAC y Rx de columna normales.
• La otorrinorrea cesa espontáneamente en el
curso de la noche.
• No se administran antibióticos profilácticos.
• Collarín rígido remplazado por collarín blando.
• Evaluación completa de trabajo social.
• Se instalan rejas protectoras de ventanas.
• Se egresa el niño, con seguimiento de los
Servicios Sociales.
 Caso 3:
“Prensado contra la pared
por un automóvil”
• Niño de 4 años,prensado contra la pared del
garage de la casa al estacionar el auto.

• Apariencia combativo, trabajo respiratorio

con taquipnea sin retracciones, circulación a
la piel deficiente.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación anormal

Signos Vitales:
– FC 150, FR 48, TA 80/40,
Peso aproximado 16 kg
 Evaluación Inicial (2)
A: Abierta, traquea desviada a la
izquierda
B: Respiración rápida, pobre volumen
tidal, retracciones marcadas, ruidos
respiratorios disminuídos del lado
derecho
C: Piel pálida, pulsos irregulares, llenado
capilar de 4 segundos
 Evaluación Inicial (3)

D: ECG 14, pupilas en posición media,

levemente reactivas

E: Múltiples petequias en cabeza,

cuello, y parte superior de tórax,
una gran abrasión que cruza parte
baja de tórax y superior de abdomen
 Historia Enfocada / Exámen
Físico Detallado
S: Agitado, boqueando
A: Múltiples ambientales
M: Ninguno
P: Crup
L: Comió antes del accidente
E: Prensado contra la pared de la
cochera por el automóvil
 Exámen Físico Detallado (1)

• Cabeza: Múltiples petequias, hemorragias

subconjuntivales
• Cuello: Múltiples petequias, tráquea
desviada a la izquierda
• Pulmones: Ruidos respiratorios disminuídos
y percusión timpánica derecha.
• Abdomen: Moderadamente distendido,
marcadamente tenso
 Exámen Físico Detallado (2)

• Neurológico: Pupilas centrales,

apertura ocular espontánea,
bocanadas de aire, moviliza todas las
extremidades

• Extremidades: Normales
 Preguntas

¿Cual es su impresión general de este

paciente?

¿Cuál es su evaluación inicial de este

paciente?
 Impresión General

• Evaluación del paciente:

El TEP revela apariencia, trabajo respiratorio
y circulación cutánea anormal.
– La evaluación inicial (ABCDEs) confirma
dificultad respiratoria severa debido a
neumotórax a tensión, shock compensado y
estado mental alterado.

¿Cuáles son las prioridades de manejo?

 Prioridades de Manejo

• Soporte ABCs
– Administración de oxígeno
– Descompresión con aguja → tubo torácico
– Obtener acceso vascular
– Iniciar resucitación con líquidos.
 Discusión del Caso
• Molestia principal, mecanismo de lesión
– Lesión por compresión en tórax inferior y abdomen
superior
• Exámen físico detallado
– Neumotórax a tensión, abdomen tenso
• Exámenes de laboratorio y Rayos X
– Iniciar tratamiento antes de las radiografías

¿Cuáles son las consideraciones diagnósticas

claves?
 Resumen (1)

• La asfixia traumática indica una fuerza

severa compresión aplicada al torso.

• Sospechar tanto lesiones intra

torácicas como intra abdominales
después de aplicación de una fuerte
compresión contra el torso.
 Resumen (2)
• El neumotórax a tensión es la lesión de
tórax que más común amenaza la vida
inmediatamente en la infancia.

• La movilidad del mediastino en la

infancia permite al neumotórax a tensión
conservar tanto ventilación como
circulación.
 Tratamiento

• Neumotórax a tensión
– Descompresión con aguja
– Tubo torácico
• Abdomen agudo
– ¿Tomografía computarizada?
– Exploración quirúrgica
 Conclusión del Caso

• Se ingresa el niño después de la

insersión de tubo torácico
• La TAC de abdomen mostró ruptura
gástrica
• El niño es llevado a quirófano para
exploración
• Se admite a UCIP después de la
reparación gástrica exitosa
 Lineamientos Básicos (1)
• Iniciar con el TEP.
• Confirmar hallazgos durante la evaluación
inicial.
– Soporte agresivo del ABCs.
– Evaluación → Intervención → Revaloración
• Historia enfocada y exámen físico detallado
– Historia SAMPLE, evaluación cabeza a pies
– Estudios diagnósticos según se necesiten
• Continuar haciendo revaloraciones de ABCs.
 Lineamientos Básicos (2)

• Ley de Coren
– “Los niños nunca mueren de XYZs, ellos
únicamente mueren de ABCs.”
• Ley de Eichelberger
– “Recordar el ABCs, pero si eso es difícil también,
recordar AAA.”
• Ley de Bushore
– “El patrón refleja el mecanismo; las respuestas
guían las intervenciones.”