Sedación y

Analgesia
 Objetivos
• Identificar circunstancias clínicas pediátricas
en los que la sedoanalgesia puede estar
indicada.
• Proporcionar una base farmacológica para
sedoanalgesia pediátrica.
• Proveer la base de aplicación y seguridad
de la sedoanalgesia en Pediatría.
• Presentar alternativas no farmacológicas
para la atención de niños que requieren
analgesia y/o sedación.
 Caso1: “Trauma Craneal”

• Niño de 18 meses llevado con una

herida de 4cm cuando golpea su
cabeza contra una mesa.
• Estuvo inconciente por unos minutos
después del golpe.
• Al despertar, llora brevemente pero está
anormalmente tranquilo y decaído.
• Ha vomitado en 3 ocasiones.
 Evaluación y Tratamiento
• El paciente necesita TAC cerebral por
los síntomas neurológicos presentados.
• Necesitará sutura de la herida.

¿Qué opciones de sedación tiene para

este niño para la TAC y la sutura?
¿Puede ser usado un solo agente para
ambos procedimientos?
 Niveles de Sedación (1)

• Sedación mínima (ansiolisis)

– El paciente responde normalmente a
órdenes verbales.
– La función cognoscitiva puede estar
alterada.
– La ventilación y las funciones
cardiovasculares no se afectan.
 Niveles de Sedación (2)

• Sedoanalgesia moderada (“sedación

conciente”)
– Los pacientes responden a estímulos
verbales solos ó acompañados de
estimulación táctil leve.
– No se requiere intervenir para mantener
permeable la vía aérea; la ventilación
espontánea es adecuada.
 Niveles de Sedación (3)
• Sedoanalgesia Profunda
– Los pacientes no pueden fácilmente ser
despertados pero responden a la estimulación
dolorosa.
– La capacidad para mantener
independientemente la ventilación puede estar
alterada.
– La función cardiovascular está usualmente
conservada.
 Categorías Operacionales
(Niveles de Sedación no predecibles)

• Simple analgesia: Fractura (opioides)

• Ansiolisis: Evento traumático emocional
(benzodiacepinas)
• Sedación para procedimientos no dolorosos:
TAC (barbituratos de acción corta)
• Sedación para procedimientos dolorosos:
Incisión y drenaje de absesos (ketamina)
• Sedación prolongada: Manejo ventilatorio en
un paciente neuroquirúrgico (barbituratos)
 Clasificación de la A.S.A.
• Clase 1: Sano
• Clase 2: Enfermedad sistémica leve (por ej,
asma leve)
• Clase 3: Enfermedad sistémica grave
• Clase 4: Enfermedad sistémica grave que
amenaza la vida.
• Clase 5: Paciente moribundo que se espera no
sobreviviría sin un procedimiento.
• Clase E: Procedimiento de Emergencia
 Monitoreo Cardiorespiratorio
• Simple analgesia ó ansiolisis: Signos
vitales periódicos.
• Sedación: Oximetría de pulso contínua.
• ASA Clase 3: Monitoreo cardíaco y de TA
• Opcional: Capnometría para detectar
hipoventilación, monitoreo visual contínuo
y auscultación para detectar
hipoventilación.
 Criterios de Egreso

• Recuperación del estado respiratorio a su

normalidad
• Recuperación de los reflejos de la vía
aérea
• El nivel de inconciencia y actividad motora
pueden estar mejorando, pero no
necesariamente al estado normal. Esto
puede tomar más tiempo.
 Evaluación del Dolor
• Escalas de dolor por edad (difícil de validar)
• <3 años: Escala FLACC (cara, piernas,
actividad, llanto, consolabilidad)
• Mayores de 3 años: Expresión facial
• Escala de 10 puntos
• Escala Análoga Visual de 10 cm
• Monitor de doble espectro: Usa EEG para
cuantificar el nivel de sedación, no nivel de
dolor.
 No todos los Procedimientos
Requieren Sedoanalgesia
• La TAC puede realizarse sin sedación
• Para suturas tiene ventajas y
desventajas.
• La reducción de subluxación de
cabeza radial es generalmente no
hecha con analgesia.
• Evaluar riesgos y beneficios.
 Vías de Administración (1)
• Oral, transmucosal
• Intranasal
• Inhalada
• Transdérmica (topica, iontoforesis)
• Infiltración subcutánea
• Rectal
• IM, IV:
– Analgesia controlada por el paciente
– IV es más rápido y confiable
 Vía de Administración (2)

• Evaluar la vía de acuerdo a:

– Comodidad del paciente
– Confiabilidad
– Capacidad para ajustar el medicamento
por su efecto.
– Efectividad del medicamento
• La vía oral es la más cómoda para el
paciente pero no la más adecuada.
Opciones No Farmacológicas

• Distracción (visual, auditiva, tactil)

• La succión con azúcar en lactantes ha
demostrado propiedades analgésicas.
• Hipnosis
• La deprivación del sueño para
procedimientos electivos no dolorosos
(TAC, EEG)
 Agentes

• Acetaminofén • Etomidato
• AINEs • Ketamina
• Opioides • Hidrato de Cloral
• Barbituratos • Oxido Nitroso
• Benzodiacepinas • Anestésicos locales
• Propofol
Opioides (Analgésicos Narcóticos)
• Analgesia, sedación, náusea, depresión
respiratoria y miocárdica.
• Opioides orales (codeina, oxicodona,
hidromorfona, hidrocodona)
• Morfina
• Fentanyl (duración corta, riesgo de
rigidez de pared torácica)
 Barbituratos

• Sedación, depresión respiratoria y

miocárdica, actividad
anticonvulsivante, no analgésico.
• Pentobarbital IV ó IM
• Metohexital IV ó rectal
• Thiopental (similar pero más
comúnmente usado para RSI que para
sedoanalgesia)
 Benzodiacepinas
• Sedación, depresión respiratoria,
actividad anticonvulsivante, amnésico,
dosis variable según respuesta, no
analgesia, menos depresión miocárdica.
• Midazolam (actividad corta) IV, IM, VO,
intranasal
• Diazepam (intermedia) IV, VR, VO
• Lorazepam (actividad prolongada) IV
 Propofol
• Potente sedante de acción ultra corta.
• Depresión respiratoria y miocárdica,
actividad anticonvulsivante, no analgesia.
• En infusión contínua para procedimientos
que requieren sedación profunda.
• Alta lipo solubilidad (inicio rápido)
• Contiene sulfitos; puede causar
broncoespasmo
 Otros
• Etomidato
– Sedación, analgesia, menos depresión miocárdica;
supresión adrenal temporal.
• Hidrato de Cloral
– VO ó VR, confiable, produce sedación prolongada.
• Ketamina
– Agente disociativo, sedación parecida a trance,
analgésico, simpaticomimético, broncodilatador,
aumenta la PIC y secreciones orales. Produce
alucinaciones y reacciones emergentes
 Óxido Nitroso

• No disponible en muchos servicios de

Urgencias.
• Inhalado. En porcentaje con oxígeno
• Típicamente 50% y 50%.
• Mejor para procedimientos cortos y
dolorosos.
 Contraindicaciones

• Opioides: Inhibidores de la MAO

• Barbituratos: Porfiria
• Hidrato de Cloral: Enfermedad hepática
 Antagonistas

• Opioides:
– Naloxona (corta duración)
– Nalmefene (10 a12 horas de duración)
• Benzodiacepinas:
– Flumazenil
 Anestésicos Locales

• Lidocaína al 1%(hasta 2 hrs, máximo

0.45 ml/kg; con epinefrina, 0.7 m/kg)
• Bupivacaína 0.25%)(hasta 6 hrs,
1 ml/kg máximo
• Por infiltración, solución buffer 1 ml de
Bicarbonato de sodio a 9 ó 10 ml de
lidocaína (proporción 1:10).
• Tópica: LAT/LET, EMLA, LMX4
 Ejemplos

• Simple analgesia: Acetaminofén, AINE

con opioide oral (oxycodone)
• Ansiedad: Diazepam
• Procedimiento sin dolora:
Pentobarbital, midazolam, fentanyl,
etomidato, hidrato de cloral
• Procedimientos dolorosos: Morfina ó
fentanyl, ketamina, propofol, etomidato
 Trauma de Cráneo
• Hidrato de cloral: Esperar y ser paciente.
La sedación puede tardarse.
• Midazolam: Dosis variable. Se puede requerir
ajuste de la dosis IV
• Pentobarbital: Puede ajustarse IV ó dar IM.
• Los sedantes afectarán comunmente el estado
de alerta durante el período de observación.
• La sedación puede no ser necesaria para una
TAC de alta velocidad.
 Resonancia Magnética

• Propofol
• Pentobarbital
• Combinación fentanyl + midazolam:
Dosis variable. Ajustar IV según se
requiera.
 Suturas de Heridas

• Anestesia tópica ó local sin sedación.

• Anestesia tópica ó local más:
– Midazolam oral
– Fentanyl IV + midazolam
– Ketamina
Procedimiento ó Condición Dolorosa
(Fracturas, Luxaciones, Quemaduras)
• Ketamina (IV, IM)
• Fentanyl y midazolam (IV)
• Morfina ó fentanyl (IV)
• Etomidato
• Propofol
• Lidocaína Intra-articular
 Progresión del Caso
• Niño de año y medio con trauma de cráneo
requiere TAC y sutura de herida de cuero
cabelludo.
• La posibilidad de aumento de la PIC hace de la
ketamina no elegible.
• Varias posibilidades: Gel de LAT/LET en la
herida seguido de metohexital rectal ó
pentobarbital (IV ó IM)
• Durante el tiempo de la TAC, el gel de LAT/LET
ya ha logrado la anestesia local.
 Propofol: (1)

• Indicación: Procedimientos diagnósticos no

dolorosos (RMI)
• Nivel de sedación: Moderado a profundo
• Agente anticipado: Infusión de propofol IV
• Precauciones específicas: Hipotensión,
broncospasmo, alergia al huevo
• Supervisión Médica: Capacitado en manejo de
vía aérea y acreditado para el uso de propofol.
 Propofol: (2)
• Local: Sala de RMI; adecuarla para
sedación con propofol
• Preparación:
– Historia Clínica y Exámen Físico
– Equipo de Monitoreo: Monitor cardíaco, de
TA intermitente, pulsoxímetro, capnografía
opcional y vigilancia visual.
– Disponer de succión, equipo de vía aérea,
oxígeno.
– Puntas nasales opcionales para oxígeno.
 Propofol (3)
• Bolo de Propofol 0.5 to 1 mg/kg (hasta 100
mg) en 2 a 3 min
• Propofol en infusión 1 a 3 mg/kg/hr
• Si la sedación es inadecuada, otro bolo de
0.5 mg/kg y aumentar la infusión a otro
mg/kg/hr.
• Cuidados posteriores:
– Terminar la infusión.
– Continuar monitoreo hasta volver a condición de
base (6 a 10 min anticipados).
 Lineamientos Básicos

• La administración de agentes
sedantes y analgésicos por una
persona entrenada y acreditada es
segura y efectiva y ofrece atención
óptima a los pacientes pediátricos.