Niños con

Necesidades
Especiales
de Atención
 Objetivos
• Explicar como los niños con necesidades
especiales difieren de aquellos sanos.
• Describir los tipos de emergencias con las
cuales pueden presentarse.
• Discutir el manejo de varias tecnologías:
tubos de traqueostomía, ventiladores
mecánicos caseros, líneas venosas
centrales, tubos de alimentación,
derivaciones ventriculoperitoneales.
 Caso 1: “Traqueostomía”
• Niña de 6 meses de edad con tubo de
traqueostomía, derivación ventrículo peritoneal,
y tubo de gastrostomía es llevada por dificultad
respiratoria.
• En la noche tuvo fiebre y necesitó aumento del
flujo de oxígeno.
• Está despierta pero tiene retracciones y
sibilancias audibles. Su coloración es rosada.
• ¿Cuál es su evaluación inicial?
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración anormal,
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 180, FR 60, TA 90/60, T 38.6°C,
O2 sat 88% a 4 litros x min
 Evaluación Inicial (2)
A: Tubo de traqueostomía
B: Tiraje intercostal y subcostal, estertores
difusos y sibilancias
C: Piel de color normal, llenado capilar de
menos de 2 segs.
D: Despierta pero efusiva
E: No signos de lesión; tubos de
gastrostomía y derivación ventrículo
peritoneal sin signos de infección.
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general para este

paciente?
 Impresión General

• Dificultad Respiratoria:
– Displasia Broncopulmonar
– Traqueostomía de Emergencia
– Considerar infección de tracto respiratorio
bajo, sepsis, meningitis, problemas con la
derivación en el diagnóstico diferencial.
¿Cuáles son sus prioridades de manejo
inicial?
 Tratamiento (1)

• Aspiración de traqueostomía.
• Dar oxígeno para mantener saturación
mayor de 95%.
• Dar tratamiento nebulizado con
broncodilatador.
• Ventilarla manualmente si se requiere.
• Cultivar secreciones traqueales.
 Tratamiento (2)

¿Cómo debe ser aspirada la

traqueostomía?
¿Cómo puede resolver problemas con la
traqueostomía?
Manejo de Tubo de Traqueostomía
• Instilar 2-3 ml de
solución salina normal
• Aspirar el tubo de
traqueostomía.
• Monitorear para hipoxia
y bradicardia.
• Revalorar y considerar
cambiar el tubo de
traqueostomía.
 Soluciones a Problemas
con la Traqueostomía
• ¿Está el paciente en ventilación domiciliaria?
– Retirar e iniciar ventilación con resucitador
manual.
• ¿Está permeable el tubo de traqueostomía?
– Aspirar 2 ó 3 veces, cambiar el tubo si no mejora.
• Descartar Infección Pulmonar:
– Cultivar secreciones; obtener Rx de tórax
• Hiperreactividad de vía aérea:
– Tratamiento Broncodilatador Nebulizado
 Consideraciones

• La infección puede ser bacteriana ó

viral.
– Considerar infección pulmonar, complicaciones
de la derivación, sepsis.
– Administrar antibióticos hasta que se conozcan
los resultados de exámenes.
• Realizar exámenes clínicos seriados.
• Preparar para ventilar si se necesita.
 Tubos de Traqueostomía (1)
• Calibre y tamaño
(0.0 a 7.0)
• Diámetros interno
y externo (2.5 a
10.0 mm)
• Los tamaños
están marcados
en el costado ó
en las alas.
 Tubos de Traqueostomía (2)

• Fenestrados
• Doble cánula
• Cánula sencilla
 Progresión / Conclusión
• La paciente fué aspirada y se remueven
secreciones amarillentas.
• Después de broncodilatadores, disminuyen
las retracciones, pero aún tiene sibilancias.
• Rx de tórax sin infiltrados.
• Fué hospitalizada con antibióticos IV para
traqueítis.
• Después de su egreso, vuelve a conectarse
a ventilación sólo por las noches.
Ventilación Mecánica en Casa (1)

• Los ventiladores ciclados por presión liberan

una presión fijada para cada respiración.
• Los ventiladores de volumen dan un volumen
tidal con cada respiración.
• Los ventiladores con modo de control
asistido proporcionan un volumen prefijado
de aire simultáneamente con las
respiraciones del paciente.
 Ventilación Mecánica en Casa (2)
• La ventilación mecánica libera un número
determinado de respiraciones por minuto
incluso si el paciente puede respirar.
• La ventilación mandatoria intermitente
proporciona una respiración mecánica
entre las respiraciones del paciente,
asegurando un número fijo de
respiraciones por minuto.
 Corrección de Alarmas

• Retirar el paciente del ventilador y usar un

resucitador manual.
• Baja presión/apnea: Circuito de aire abierto ó
pérdida de aire alrededor de la traqueostomía.
• Bajo poder: Revisar la fuente de energía.
• Presión alta: Circuito obstruído ó
broncoespasmo.
• Error de inicio: Falla del ventilador
• No enciende:¿Está cargada la batería?
Caso 2: “Sonda de Alimentación”
• Niño de 16 meses es llevado porque hace 6
horas el alimento no pasa por el tubo de
gastrostomía.
• Tuvo trauma al nacer y tiene parálisis cerebral
y desorden convulsivo.
• Es más pequeño para la edad, pero está alerta
y su lengua lo atraganta. Tiene respiraciones
ruidosas, coloración rosada.
¿Cuál es su evaluación inicial?
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación normal.
Sgnos Vitales:
– FC 120, FR 30, TA 85/60, T 36.4°C, O2
sat 95%
 Evaluación Inicial (2)

A: Ahogándose, respiración ruidosa

B: Sin retracciones ni sibilancias
C: Pulsos fuertes y regulares
D: Pequeño para la edad, tono aumentado
E: El tubo de gastrostomía está en su
lugar, intacto, sin secreción ó eritema.
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general de este

paciente?
 Impresión General
• Estable
– Los padres indican que el estado funcional y
respiratorio del niño no ha cambiado de la
forma habitual.

¿Qué antecedentes influyen en su manejo?

¿Cómo puede ser cambiado el tubo
rápidamente?
 Antecedentes de Importancia
• ¿Cuándo se colocó el tubo y por quién?
• Detalles del tubo: Calibre, tamaño.
• ¿Puede el niño comer por la boca?
• ¿Cuánto tiene el tubo obstruído?
• ¿Cuál es el patrón usual de alimentación,
y cuánto hace del último alimento?
• ¿Toma el niño algún medicamento?
• ¿Ha tenido antes problemas con el tubo?
Recambio de
Tubo de Gastrostomía

• Un tubo de gastrostomía ó una sonda

Foley deben ser colocadas tan pronto
como sea posible para prevenir la
constricción del estoma.
 Revisión: Alimentación y
Tubo de Gastrostomía.
• Colocarla en niños que no pueden
alimentarse por la boca y necesitan
suplemento nutricional por largo plazo.
• Tubos de Alimentación: Nasogástrica,
orogástrica, nasoyeyunal, oroyeyunal
• Tubos de gastrostomía: Van
directamente al estómago de la pared
abdominal.
Tubo
de
Gastrostomía
 Emergencias

• Desplazamiento
• Obstrucción
• Insuficiente calibre
• Ruptura del Equipo
Resolver Problemas
con el Tubo de Alimentación
• Recolocar tubos oro/nasogástricos con
otro similar en tamaño y longitud; medir
de la boca/nariz al estómago.
• Lubricar e insertar.
• Checar su localización.
• Los tubos naso/oroyeyunal son
remplazados bajo fluoroscopía.
 Resolver Problemas
con Tubo de Gastrostomía (1)

• Tubos nuevos (en uso menos de 3

meses): Consultar con el Servicio que
los coloca.
Resolver Problemas
con Tubo de Gastrostomía (2)
• Desplazamiento:
- Cambiar por un tubo similar de gastrostomía ó
Foley tan pronto como sea posible
• Obstrucción:
– Limpiar con solución con enzima proteolítica ó
Coca-Cola.
• Fuga por Pared:
– Globo desinflado u otra falla del equipo vs
aumento de la presión intra abdominal.
 Resolver Problemas
con Sonda Yeyunal
• Los tubos yeyunales son colocados con
guía fluoroscópica.
• Desplazamiento:
– Insertar un tubo de gastrostomía ó sonda de
Foley tan pronto como sea posible para
mantener el estoma abierto, excepto para
tubos <3 meses.
• Obstrucción: Limpiar con solución de
enzimas proteolíticas ó Coca-Cola.
 Conclusón
• El tubo de gastrostomía fué colocado en
estómago hace un año percutáneamente.
• Toma todos sus alimentos por el tubo.
• Enzimas proteolíticas no limpian el tubo.
• Se cambia el tubo viejo por uno nuevo.
• Se vuelve a alimentar sin problemas.
• Egresado a su domicilio.
 Caso 3: “Fiebre”

• Niño de 6 años con leucemia

linfoblástica aguda es llevado por
fiebre.
• Está alerta pero pálido y no tiene
aumento del trabajo respiratorio.

¿Cuál es su evaluación inicial?

 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación anormal.
Signos Vitales:
– FC 120, FR 22, TA 90/50,
Temperatura 38.6°C, O2 sat 97%
 Evaluación Inicial (2)

A: Permeable, no estridor
B: No tiros ó sibilancias
C: Pálida con extremidades tibias,
soplo sistólico, expulsivo, suave,
borde esternal izquierdo.
D: Despierto pero decaído
E: Alopecia, Catéter Broviac en su lugar
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general para este

paciente?
 Impresión General

• Shock – compensado
– Piel pálida ya sea por shock ó anemia.
– El protocolo de tratamiento del niño y
eventos febriles pasados son
antecedentes importantes.
¿Qué antecedentes influyen en su
manejo?
 Historia Enfocada
y Exámen Físico Detallado
•Su última quimioterapia fué hace 3 días.
•Tiene un catéter venoso Broviac.
•No historia de faringitis, vómito ó diarrea.
•E.F: Esfuerzo respiratorio normal, pulmones
limpios, soplo sistólico suave, abdomen
blando sin visceromegalias, sitio del catéter
Broviac limpio y seco.
¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?
Manejo de Niños Febriles
con Catéter Central
• Proporcionar oxígeno si se necesita.
• Establecer un acceso vascular e inicar
líquidos de resucitación (20 ml/kg).
• Enviar hemocultivos central y periférico;
obtener BHC con diferencial y otras pruebas
según se necesite.
• Administrar antibióticos de amplio espectro.
• Hospitalizar si los neutrófilos absolutos son
menores de 500/mm3.
 Resolver Problemas
con el Catéter Central
• Daño ó fuga: Pinzar cercano a la ruptura
• Desplazado: Presión directa en el sitio de
entrada para prevenir ó parar sangrado.
• Émbolo de aire ó coágulo: ABCs, pinzar
la línea, oxígeno, colocarlo en posición
lateral, considerar terapia hiperbárica
para embolia, BHC con diferencial.
• Infección: Cultivos y Antibióticos
 Catéter Venoso Central

• Insertados periféricamente:
Fosa antecubital, vena cefálica.
• Por túnel: Subclavia, cefálica, venas
yugular externa y distales externas.
• Puerto implantado de acceso vascular:
Septum de caucho con reservorio
subcutáneo.
 Conclusión

• Se ordenan cultivos y pruebas de

laboratorio.
• Se inician líquidos IV.
• Leucocitos 1,200 con 30% neutrófilos,
5% bandas, 65% linfocitos (NT=420)
• Se indican antibióticos IV y se
hospitaliza.
 Caso 4:
“Derivación Ventrículo - Peritoneal”

• Niña de 2 años se presenta vomitando

2 semanas después de una revisión.
• Tiene microcefalia y parálisis cerebral
espástica severa y no interactúa con
sus padres.
• No tiene retracciones, tiene piel fría y
moteada y mucosas secas.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación anormal.
Signos Vitales:
– FC 140, FR 20, TA 90/60,
Temperatura 38°C, O2 sat 95%
 Evaluación Inicial (2)
A: Permeable, no estridor
B: Esfuerzo normal, tórax limpio
C: Pulsos filiformes
D: No responde a los padres, ojos
abiertos, microcefalia retraso
psicomotor
E: Revisión de la derivación hace 2
semanas
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general para este

paciente?
 Impresión General
• Shock
– Piel moteada y pulsos filiformes.
– Estado funcional de base deficiente,
difícil de valorar disfunción del SNC.
– Síntomas concordantes con
emergencia por la derivación
ventrículo-peritoneal

¿Cuáles son sus prioridades de manejo

inicial?
 Tratamiento

• Proporcionar oxígeno suplementario.

• Obtener acceso IV e iniciar líquidos de
resucitación.
• Obtener sangre para desxtrostix,
pruebas de laboratorio y cultivos.
• Tomar TAC de cráneo y derivación.
• Interconsulta a Neurocirugía.
 Revisión: Líquido de DVP

• Insertado para disminuir la hidrocefalia

por obstrucción del flujo del LCR.
• Catéter insertado en los ventrículos y la
punta distal al peritoneo (DVP), al
espacio pleural (DVPl), ó a la aurícula
derecha (DVA).
Derivación
Ventrículo –
Peritoneal
 Emergencias de DVP (1)

• Obstrucción/malfunción: Complicación
más común de la DVP del LCR.
– Presentaciones: Conducta alterada y de
signos vitales, cefalea, náusea, vómitos,
irritabilidad, fontanela abombada.
– Tríada de Cushing: Bradicardia,
respiración irregular, hipertensión (signos
tardíos de aumento de la PIC)
 Emergencias de DVP (2)

• Manejo de obstrucción/disfunción:
– ABCs
– Elevar la cabeza del niño a 30 grados.
– Si se sospecha aumento de la PIC,
prepare para intubación.
– IC a Neurocirugía.
– Obtener TAC de cráneo y de la DVP.
 Emergencias de DVP (3)

• Infección: Alto riesgo en los primeros 3

meses de su colocación.
– Presentaciones: Fiebre, apariencia de
enfermo, estado mental alterado, eritema
y/o resistencia en el sitio del reservorio,
tubo ó abdomen.
– Manejo: ABCs y cultivos, interconsulta a
neurocirugía, antibióticos.
 Conclusión
• Vómitos y fiebre son indicativos de
infección de la DVP y disfunción.
• Los líquidos de resucitación estabilizan
el estado cardiovascular de la paciente.
• Se administran antibióticos.
• La TAC muestra ventrículos dilatados.
• Fué hospitalizada y sometida a una
revisión de la DVP.
 Fístula para Hemodiálisis
• Acceso vascular permanente sintético
ó fístula arteriovenosa.
• Complicaciones de la derivación:
degeneración del material, aneurisma
vascular, ruptura ó trombosis de la
fístula.
• Niños con derivación para diálisis y
fiebre: Obtener hemocultivo e inicie
antibióticos empíricos.
Catéteres de Diálisis Peritoneal
• La diálisis peritoneal proporciona manejo
temporal en enfermedad renal terminal en
casa.
• Potencial para infecciones letales:
– Fiebre, dolor abdominal
– Abdomen distendido, tenso.
– Leucocitos altos en sangre y líquido peritoneal
• Manejo de infección sospechada, cultivos de
sangre y líquido peritoneal, antibióticos.
 Lineamientos Básicos

• Valorar y tratar ABCs.

• Establecer la normalidad para estos
niños
– Asistencia con padres y cuidadores.
• Obtener el peso aproximado.
• Aprender acerca de los dispositivos
usados por los niños, y familiarizarse
con las complicaciones por su uso.