Emergencias en Consultorio

Objetivos

• Explicar la importancia de la
preparación para emergencias
pediátricas comunes en el consultorio.
• Identificar equipo y elementos
necesarios para el tratamiento de
emergencias en el consultorio.
• Describir procedimientos quirúrgicos
menores para el consultorio.
Emergencias en el Consultorio

• Respiratorias (asma, obstrucción de

vía aérea)
• Sepsis/shock
• Convulsiones/Estado epiléptico.
• Anafilaxia
• Crisis drepanocítica
• Trauma
Equipo y Elementos Básicos (1)

• Vía Aérea
– Fuente de oxígeno y nebulizador para
inhalaciones
– Bolsa auto - inflable con reservorio.
– Mascarillas para oxígeno (sencillas, de no
reinhalación) en tamaños para prematuro,
lactante, niño y adulto.
– Aparato y sondas para succión.
Equipo y Elementos Básicos (2)

• Monitoreo
– Pulso oxímetro, mangos para TA de
varios tamaños
– Tabla de Paro Cardíaco
• Accesos Vasculares
– Cinta de Broselow, catéteres IV y
venopack, soluciones intravenosas (RL ó
NS), jeringas, agujas mariposa.
 Medicamentos Básicos
para Urgencias
• Salbutamol solución • Flumazenil (si usa
para nebulizaciones. benzodiacepinas)
• Ceftriaxona • Lorazepam ó
• Glucosa al 25% y diazepam
50% • Naloxona 1 mg/ml
• Adrenalina 1:1000 • Toxoide Tetánico
• Lidocaína 1% (Td)
 Equipo Necesario (1)

• ECG Monitor/ • Mango de

desfibrilador laringoscopio
• Tubos traqueales • Hojas de
– 2.5 a 8.0 mm laringoscopio
• Agujas intraóseas – Rectas 0-2
• Vías aéreas naso y – Curvas 2,3
orofaríngeas • Pinzas pediátricas
• Sondas nasogástricas de Magill
 Equipo Necesario (2)

• Reactivos para • Vendajes

glucometría rápida • Reactivos urinarios
• Collarín cervical • Cámaras de goteo
• Equipo de punción pediátricas
lumbar (microgoteros)
Otros Medicamentos Emergentes

• Carbón activado, • Ipratropio para

125 g nebulización
• Atropina (0.1 • Fenitoína,
mg/ml) fosfenitoína, ó
• Corticosteroides fenobarbital
• Difenhidramina • Bicarbonato de
• Adrenalina 1:10,000 sodio, 4.2%
 Preparando su Consultorio
• Triage telefónico
• Monitorear el cuarto de espera.
• Educación del personal: Todo el equipo
debe recibir un mínimo de entrenamiento
pediátrico básico (BLS).
• Un miembro del personal debe tener
adiestramiento avanzado (ALS).
• Realizar prácticas periódicas
• Como y cuando contactar los SME.
Signos ó Síntomas de Emergencia

• Actividad convulsiva
• Estado mental alterado
• Respiración dificultosa
• Historia de intoxicación ó sobredosis
• Palidez ó cianosis
 Manejo de
Emergencias Específicas
• Trauma menor craneal • Hematoma subungueal
• Trauma menor de • Cuerpos extraños
torso – Ocular, lecho ungueal,
• Lesión de tejidos tejidos blandos,
blandos cerumen/aural
– Suturas/vendajes/ • Espinas de pescado
adhesivo tisular en
consultorio • Anillos
• Mordeduras por • Cierre en pene.
humanos y animales
 Caso 1: “Caído de Bicicleta”

• Niño de 5 años se cayó de la bicicleta

en la escuela y se golpea contra en
pavimento en la nuca.
• Llevado al consultorio por sus padres
quejándose de dolor en esa área.
• Está alerta, respira sin retracciones, y
su coloración es normal.
 Evaluación Inicial

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.

¿Cuáles son sus prioridades iniciales de

manejo?
 Trauma Menor de Cráneo

• Prioridades de manejo:
– Evaluar ABCs.
– Determinar si el paciente tuvo pérdida de
la conciencia ó si tiene amnesia al evento.
– Realizar historia y exámen físico.
– Rx si están indicados.
 Conclusión

• Signos vitales normales

• Exámen físico normal excepto por una
contusión occipital.
• Se egresa a su domicilio.
• Los padres reciben indicaciones para
manejo externo.
 Instrucciones de Alta (1)

• Acudir a Urgencias en caso de que

aparezcan signos ó síntomas como:
– Desorientación u otras conductas
inusuales.
– Confusión, con dificultad para mantener
despierto el paciente
– Cefalea importante ó rigidez de nuca.
 Instrucciones de Alta (2)

• Acudir a Urgencias en caso de que

aparezcan signos y síntomas como:
– Convulsiones (llamar al SME)
– Otorrea ó Rinorrea.
– Vómitos persistentes
– Doble visión u otro trastorno neurológico
 Caso 2: “Caído de Bicicleta”
• Niño de 8 años se
golpeó del lado
izquierdo después
de haberse caído de
la bicicleta hace 4
horas.
• Llevado a consulta
quejándose de dolor
leve en flanco
izquierdo.
 Evaluación Inicial

Signos Vitales:
– FC80, FR 18, TA 100/70, T 37.4°C,
PESO 30 kg
 Trauma Menor de Torso

• Ciertos hallazgos físicos obligan a una

evaluación inmediata:
– Dolor torácico con dificultad respiratoria
– Dolor ó distensión abdominal
– Vómitos
– Mecanismo grave de lesión.
 Progresión del Caso

• Exámen físico normal excepto por

resistencia en el flanco izquierdo
• Reactivo en orina positivo a sangre 2+

¿Cuál es su evaluación y prioridades de

manejo?
 Trauma Menor y Hematuria (1)

• La hematuria es un importante
indicador de lesión intra-abdominal.
• Realizar labstix en orina en niños con
antecedente de trauma abdominal
– Negativo: No necesita de otra
evaluación posteriormente.
 Trauma Menor y Hematuria (2)

• Labstix positivo: Debe enviarse

muestra para EGO formal.
– Si el EGO muestra >20 eritrocitos x
campo, el paciente debe ser
evaluado por daño renal.
• Menor: USG ó TAC abdominal
• Mayor: TAC abdominal
 Conclusión
• El EGO reveló 15 eritrocitos x campo.
• El paciente se sintió mejor y se dió de
alta.
• Instrucciones de alta:
– Regresar en 48 horas para nuevo EGO.
– Se discute con el paciente sobre el uso de
la bicicleta y las medidas de seguridad en
la calle.
 Educación Padres & Pacientes
• Papel clave del Pediatra y del Médico
Familiar
• Guías apropiadas a la edad en un
número de áreas:
– Prevención del daño: Asientos para niños
en auto, cinturones de seguridad, equipo
para bicicletas, seguridad en albercas
– Prevención de la enfermedad:
Intoxicaciones, signos y síntomas de
enfermedad grave.
 Caso 3: “Golpe en la Cara”

• Niña de 5 años corría en la sala y se

golpea en la frente contra una mesa de
café
• Llora inmediatamente; se aprecia una
laceración de 2 cm cerca del párpado
izquierdo
• Está alerta y activa, respira sin
retracciones y su coloración es normal.
 Evaluación Inicial

TEP:
• Apariencia normal, respiración normal
y circulación normal
• Decide reparar la laceración en el
consultorio.
• Se aplica gel LET a la herida.
(Lidocaína – epinefrina – tetracaína)
 Conclusión
• La paciente se mostró tranquila y
cooperativa.
• Los padres estuvieron en la cabecera y
ofrecieron apoyo a la paciente.
• Se cierra la herida con nylon 6.0 y
puntos separados.

¿Pudiera haberse usado un adhesivo

tisular?
 ¿Adhesivo Tisular?
• Posiblemente depende de la tensión
de la herida.
• Otras consideraciones:
– Evitar contacto con superficies mucosas.
– Evitar áreas con cabello.
– No colocar dentro de la herida.
– No usarse en heridas grandes e
irregulares.
 Técnica de Aplicación

• Informar a paciente y familiar del procedimiento.

• Limpiar la herida y hacer hemostasia.
• Aproximar bordes de la herida. Aplique una
delgada capa de adhesivo sobre la herida. Otras
3-4 capas y espere por 30 a 60 segundos.
• Instruya a paciente y familiar:
– Mantener la herida seca y limpia.
– El pegamento se cae solo.
 Evaluación de Heridas

Mecanismo de lesión ¿Golpe, corte, mordida?

Tiempo transcurrido Sutura hasta 12 horas y en
cara hasta 24 horas
Cuerpo extraño Explorar y obtener Rx si se
sospecha metal ó vidrio.
Exámen funcional Neurovascular, muscular,
tendinosa.
 Tipos de Anestesia

Agente Inicio (Duración)

TAC 15 min (1 hr)
LAT/LET 20 min (1 hr)
Lidocaína 10 min (1 hr)
Bupivacaína 20 min (4 hr)
 Preparación de las Heridas
• Remover el exceso de suciedad y
debridar mediante lavado mecánico.
• En herida limpia y anestesiada irrigue con
NaCl usando jeringas de 20-60 ml y un
catéter 18.
• NO USAR soluciones basadas en iodo,
peróxido ó hexaclorofeno dentro de las
heridas.
• NO SUTURAR hasta haber realizado la
hemostasia.
 Puntos Simples Separados (1)
• Seleccionar
material
adecuado de
sutura.
• Entre en la piel
o
a 90 y <5 mm
del borde de la
herida.
 Puntos Simples Separados (2)

• Seguir la
curvatura de
la aguja.
• Salir del lado
opuesto a la
misma
profundidad y
distancia.
 Puntos Simples Separados (3)

• Realice un
nudo de
cirujano.
• Dar dos nudos
adicionales
para asegurar
el punto.
 Puntos Horizontales (1)
• Para heridas de
baja tensión
• Cada vez es un
punto simple
completo.
• La entrada y
salida quedan
del mismo lado.
 Puntos Horizontales (2)

• Afronte los
bordes de
la herida
 Puntos Horizontales (3)
• Tire para crear un plano horizontal
• Evierta los bordes
• No se use en áreas cosméticas (cara).
 Punto Esquinado (1)
• Usado en heridas
de forma
triangular
• Punto simple en
un lado del
triángulo.
• Inserte la aguja a
través del ápex
del triángulo.
 Punto Esquinado (2)

• La aguja sale
del ápex del
triángulo,
paralela al
punto de
entrada y se
cierra.
 ¿Cuando es apropiado
retirar los puntos?
Región Días Tamaño de
Sutura
Piel cabelluda 7-10 5-0, vendoletes
Cara 3-5 6-0
Tronco sup, brazos 7-10 4-0 ó 5-0
Tronco Inf, piernas 10-14 4-0
Articulaciones 14-21 4-0
 Caso 4: “Mordido por Gato”
• Los padres llaman al consultorio para
preguntar si es necesario llevar a su
hijo de 3 años que fué mordido por el
gato de la familia.
• Fué arañado en la cara y mordido en
la mano derecha.
• El personal del consultorio pide a los
padres que lo lleven inmediatamente.
 Evaluación Inicial.
TEP:
– Apariencia, respiración y circulación
normales
• Abrasiones en cara, y heridas
punzantes en mano derecha.

¿Cuál es el papel del personal en un

Triage telefónico?
 Triage por Teléfono
• Determina cuales pacientes deben ser
vistos inmediatamente en el consultorio ó
en un departamento de Emergencias.
• Determina cuales pacientes pueden
esperar una revisión de rutina.
• Eficiencia al responder al teléfono:
– Esencial un tratamiento apropiado.
– Establecer protocolos.
Mordeduras Humanas y Animales
(1)

• Asegurar profilaxis tetánica.

• Meticulosamente debridar e irrigar la
herida por mordedura.
• Muchas pueden dejarse abiertas, pero si
es necesario cerrarlas, dejarlas solo
aproximadas de los bordes.
• Las heridas por mordeduras en cabeza y
cara pueden ser cerradas de la forma
usual.
Mordeduras Humanas y Animales
(2)

• Considere profilaxis antibiótica para

punciones y heridas profundas, en
cara, manos, pies, genitales y todas
las mordeduras por gatos.
 Subungual Hematoma
Drainage (1 of 2)
• Prepare nail with antiseptic.
• Unfold standard-sized paper clip (or
use electrocautery device).
• Hold one end of unfolded paper clip in
flame for several seconds until the tip
is red hot.
 Subungual Hematoma
Drainage (2 of 2)
• Immediately apply to
nail over hematoma,
and press firmly.
• Once a hole is made
in nail, remove paper
clip or electrocautery
device.
 Foreign Body Removal:
Ocular (1 of 2)
• Examine eye, including under lid, and
locate foreign body.
• Apply topical anesthetic
(proparacaine).
• Moistened cotton swab can be used to
brush FB downward.
• If FB not seen, evert eyelid and rotate
tarsal plate.
 Foreign Body Removal:
Ocular (2 of 2)
• If FB not removed with cotton swab:
– A hypodermic needle, angled tangentially,
can scoop the foreign body off the eye.
– Use extreme caution when performing this
procedure.
• Must have cooperative patient.
 Foreign Body Removal:
Cerumen/Aural (1 of 2)
• Retract pinna posteriorly and insert
operating head of otoscope into
external canal.
• Pass thin-walled Frazier-type suction
device to remove soft cerumen or
loose FB.
 Foreign Body Removal:
Cerumen/Aural (2 of 2)
• Pass cerumen spoon
or alligator-type
forceps just beyond
FB or cerumen.
• Rotate spoon or
forceps until matter is
entrapped, then
gently extract.
 Foreign Body Removal:
Nailbed Splinter
• Consider use of digital block.
• Pass straight mosquito hemostat
longitudinally along underside of nail.
• Straddle splinter edges with jaws of
hemostat.
• Close jaws and gently extract splinter,
pulling axially along orientation of
splinter.
 Foreign Body Removal (1 of 2)
• Obtain radiograph to localize
radiodense FB.
• Prepare wound site with antiseptic
(iodophor).
• Anesthetize skin adjacent to and along
length of FB.
 Foreign Body Removal (2 of 2)
• May use 18-gauge needle to probe for
location of FB.
• Use straight mosquito hemostat to
grasp FB and gently remove.
• May need to extend entrance wound to
expose FB as indicated.
 Fishhook Removal:
Advance and Cut Method
• Prepare and
anesthetize skin.
• Advance fishhook
following curve of belly
until barb passes
outside of skin.
• Cut off barb with wire
cutters, then retract
hook.
 Fishhook Removal:
Needle-Over-Barb Method
• Using hypodermic
needle, puncture
skin and place
beveled tip facing
barb and covering it
(A).
• Rotate hook (B).
• Extract needle and
hook as a unit (C).
 Ring Removal
• Try using lubricant to gently ease ring
off finger.
• Try to elevate digit and/or immerse in
cold water.
• Can use ring cutter or string technique.
Ring Removal: String Method
• Place string beneath
ring (A) and wrap
string around distal
finger (B).
• Grasp proximal end
of string and pull
toward distal finger
to remove ring (C).
 Penile Zipper Injury (1 of 2)
• Management options:
– Consider infiltrating skin locally with
lidocaine only.
– Douse zipper in mineral oil and use gentle
traction to disengage zipper.
– If caught in teeth only, can cut zipper
below entrapment and pull teeth of zipper
apart, releasing foreskin.
 Penile Zipper Injury (2 of 2)
• Split median bar of
zipper mechanism
with wire cutter.
• Remove zipper,
freeing foreskin.
 The Bottom Line
• Office preparedness can be achieved with
dedication and cooperation of staff.
• Critical for office staff to receive appropriate
education in emergencies and in how to
access EMS system.
• Key role of pediatrician/family physician to
educate patients and parents in prevention
strategies.
• Minor procedures can be performed in the
office.