Trastornos delirantes crnicos

La palabra "delirio: deriva del latn "delirare", que significa "fuera del surco" sera el pensar fuera del surco normal.
Es el resultado de una profunda alteracin de la personalidad que produce una prdida del juicio de la realidad, lo que hace que una idea errnea sea aceptada como verdadera, con intensa conviccin subjetiva, ininfluenciable e incorregible, desplegndose hasta constituir un autntico sistema de ideas que se convierten en el eje de la vida y de la existencia del delirante.

El delirio no es una manera de ignorar la realidad: es otra manera de percibirla y vivirla. El delirio es un fenmeno humano, como este no est enteramente ligado a los sistemas o cdigos de significacin convencionales inventa, imagina, crea, descubre e interpreta, esa es la condicin bsica antropolgica que posibilita el delirio El trmino "delirio" se puede utilizar en dos sentidos: 1-Como un trastorno del contenido del pensamiento . 2-Como un sndrome con afectacin de la conciencia, desorientacin, agitacin, pseudopercepciones e ideas delirantes (por ejemplo, "delirium Tremens").

LA IDEA DELIRANTE ES: Un "error" patolgico y persistente, Producto de un juicio desviado, Irreductible a los argumentos ms convincentes de la lgica, Condiciona la conducta total o parcialmente. La diferencia con el error simple es que este ltimo es el resultado de una idea estructurada sobre bases y elementos falsos de la realidad y en la mayora de los casos, cuando esta idea es sometida a una crtica seria, se rectifica en el sentido de ponerla acorde con la realidad. El error simple es pues reductible y permeable a los argumentos de la lgica.

Caracteres externos de la idea delirante: -Intensa conviccin subjetiva (hace al delirio), -Ininfluenciabilidad, -Incorregibilidad Caractersticas generales del delirio: 1)Prdida del juicio de realidad 2)Contenido casi siempre imposible e irreal: El delirante encontrar en su delirio frecuentes contradicciones internas que no ser capaz de utilizar para desvanecer sus falsas ideas, sino que se aferrar a ellas para afirmar su delirio, esas contradicciones son las que debe detectar el terapeuta.

A veces, al precio de una distorsin psictica, el enfermo encuentra cumplido su deseo en el delirio: EL DELIRIO SE CONVIERTE EN UNA REALIDAD SUSTITUTA. 3) Pasa a ser el eje de la vida: Gradualmente todo va girando en torno a su sistema delirante, ya que al ir desplegndose ste, va gravitando, con intensidad creciente, sobre todos y cada uno de sus sentimientos, pensamientos y actos.

Trastorno delirante (F 22.0) Los criterios del DSM-IV para el trastorno delirante son: A) Ideas delirantes no extraas (por ejemplo, que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser perseguido, envenenado, infectado, amado a distancia, engaado por el cnyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos un mes de duracin. B) Nunca se ha cumplido el criterio para la esquizofrenia (alucinaciones, lenguaje desorganizado, sntomas negativos).

C) Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrao. D) Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes. E) La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, droga o medicamento) o a una enfermedad mdica.

El ncleo del trastorno es, por lo tanto, la presencia de una ideacin delirante, bien sistematizada, encapsulada y no extravagante. Bien sistematizada porque es un delirio con una organizacin coherente, con unidad temtica e invariabilidad. El trmino "encapsulada" indica que en general, a no ser por la idea delirante o sus ramificaciones, el paciente no presenta deterioro que afecte de manera evidente su nivel de funcionamiento y adaptacin social.

El hecho de que estas ideas sean no extraas o extravagantes implica que simulan situaciones verosmiles, que pueden producirse en la vida real, y no situaciones imposibles o absurdas, como por ejemplo, viajar todos los meses a otra galaxia para someterse a un tratamiento csmico. En el trastorno delirante, el delirio constituye la manifestacin clnica central. Ocasionalmente pueden encontrarse alucinaciones auditivas, desempeando un papel secundario y nunca con caractersticas de "voces dialogadas" o "voces comentadoras de la actividad

Segn el DSM-IV, al trastorno delirante se le asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine: 1) Tipo erotomanaco (sndrome de Clerambault): ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, est enamorada del sujeto. 2) Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de tener una fortuna, poder, conocimientos, identidad o relacin especial con una divinidad o una persona famosa.

3) Tipo celotpico: la idea delirante es que el cnyuge o amante es infiel. Alto % de casos. 4) Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien prximo a ella) est siendo perjudicada o maliciosamente tratada de alguna forma. Alto % de casos. 5) Tipo somtico: la idea delirante es que la persona posee cierto defecto fsico o alguna enfermedad (por ejemplo, SIDA). 6) Tipo mixto: incluye a los pacientes con ideas delirantes que poseen ms de un tema caracterstico sin predominio de un tema en especial.

Estudio Semiolgico: Es prioritario, "saber cmo es" un delirio, para slo entonces saber "cmo se llama". 1-Evolucin: se dividen en agudos y crnicos. Los agudos evolucionan en breve tiempo: das, algunas semanas o a lo sumo un par de meses. Los crnicos evolucionan a lo largo de extensos perodos, pudiendo abarcar la totalidad de la vida del paciente. Ej. de los primeros lo constituye la "bouff" delirante de los deficientes mentales, y de los segundos, los delirios crnicos de persecucin y tambin los delirios de interpretacin o de reivindicacin.

2-Origen: de acuerdo con su origen los delirios pueden ser: Los primitivos representan el comienzo mismo de la enfermedad y, por lo tanto constituyen toda la afeccin. Es un ejemplo tpico de estos delirios la "experiencia delirante primaria de la esquizofrenia", y tambin los delirios crnicos, sean alucinatorios o no. Los delirios secundarios o sintomticos, en cambio, aparecen consecutivamente a una enfermedad previa, psquica o somtica. Son expresin de estos delirios la reaccin paranoide y tambin los postinfecciosos, postraumticos y los de origen txico, vascular y tumoral.

3-Estructura: representa la forma en que se teje y organiza la trama del delirio. Sistematicos: "sistema" quiere decir "unidad" y tambin coherencia. Para Kraepelin y Magnan delirio sistematizado significa: Unidad del ncleo delirante. Invariabilidad del tema. Continuidad en el tiempo. Irreductibilidad ante cualquier intento de persuasin respecto de lo errneo del pensamiento sustentado. Verosimilitud del relato (en razn de su naturaleza vivencial). Organizacin coherente de todo el conjunto delirante.

Estos delirios sistematizados se caracterizan por ser de marcha lenta. El planteo del delirio es silogstico, claramente deductivo, pero siempre edificado sobre una base errnea que el enfermo no admite. De ah su inamovilidad. No sistematizados o Asistimaticos: Contrariamente a los anteriores, carecen de cohesin y de unidad. Multiplicidad de ncleos delirantes. Variabilidad del tema. Versatilidad de las ideas. Reductibilidad transitoria por efectos de la sugestionabilidad o influencia de terceros. Carcter absurdo del relato a pesar de lo cual resulta comprensible.

Estos delirios son, en otros trminos, mala o nulamente estructurados, y de all que tambin sean denominados "polimorfos". Las ideas delirantes (persecutorias, megalmanas, celotpicas, hipocondracas, etctera) tan pronto coexisten como se suceden las unas a las otras.

4)Mecanismos: elementos bsicos por los cuales se realiza la elaboracin del delirio. A) Mecanismo interpretativo: La personalidad humana puede actuar en dos planos diferentes cuando elabora el pensamiento: -El primero de ellos sera el de la lgica intelectual, cuando el juicio no es interferido por la afectividad. - El segundo sera el de la lgica afectiva cuando lo catatmico prevalece y preside a la crtica. Cuando, en condiciones normales, la razn llama a la realidad, la catatimia pasa a segundo plano y la lgica intelectual se impone.

En el delirio paranoico o interpretativo, la carga afectiva que lo vigoriza y lo mantiene se particulariza, no slo por su intensidad, sino por su gran estabilidad, como bien sostiene Bleuler: "Esta superacin de la lgica por los afectos presupone que, en el delirante interpretativo, la afectividad tiene que poseer una fuerza conmutadora demasiado intensa en relacin con la firmeza de las asociaciones lgicas". El delirante interpretativo realiza entonces falsas interpretaciones de hechos reales (miradas, sonrisas, conversaciones, actitudes, etctera), obedeciendo a la lgica afectiva y desplazando la lgica intelectual.

Cuando se habla de delirio interpretativo es porque predomina el razonamiento lgico. La lgica interna se conserva completamente, por ello los relatos resultan verosmiles. Son discursos lgicos y crebles. Estos delirantes interpretativos, cuando no estn reticentes, tienden a mostrar su delirio en forma pormenorizada con mucha vehemencia, seguridad y autosuficiencia. Lo que el paciente expresa es creble, lgico y verosmil, pero es falso.

El paciente jams admite esta posibilidad: para l siempre tiene irreductiblemente y definitivamente certeza de verdad. El mecanismo interpretativo, como nico mecanismo delirante, es patrimonio de los delirios que evolucionan con escaso o nulo deterioro de la personalidad.

B )Mecanismo alucinatorio: Las alucinaciones sensoriales y cenestsicas desempean un papel importante en el mecanismo de los delirios. Es ms frecuente en los estados agudos, especialmente txicos. En estos cuadros crnicos, las alucinaciones, frecuentemente auditivas, condicionan el contenido de los delirios as como el estado de nimo de los enfermos.

En general las alucinaciones auditivas son desagradables, desencadenando las concepciones delirantes de perjuicio y persecucin. Las alucinaciones cenestsicas son comunes en cuadros crnicos, a travs de las cuales nacen ideas delirantes hipocondracas, pudindose llegar a elaborar el "delirio hipocondraco". La alucinacin suele asociarse a otros mecanismos delirantes.

C) Mecanismo imaginativo: Este mecanismo est determinado por la exaltacin patolgica de la imaginacin. sta por s sola no alcanza para explicar el delirio: se requiere adems la ausencia de la crtica judicativa que determina la aceptacin, sin revisin, de todo lo imaginado como una realidad que no admite discusin alguna. Mientras el interpretativo "trabaja" sobre hechos objetivos y reales, pero falseados por su desviacin judicativa, el imaginativo "transporta" al mundo circundante sus invenciones espontneas, a las que confiere absoluta certeza.

D)Mecanismo intuitivo: Las intuiciones, normalmente suelen ser de aparicin sbita y guardan toda la apariencia de una verdad pura. Sometidas al examen crtico, sern aceptadas o no como una verdad. Cuando la desviacin del juicio desencadena la actividad delirante, ya no se ejerce una discriminacin lgica y todo lo que es intuido por el enfermo pasa a integrar el contenido patolgico del pensamiento. El hecho de que las intuiciones sean aceptadas sin reservas como verdades irrefutables indica que el vigor psquico del enfermo est en dficit.

E)Mecanismo ilusorio: Se puede hablar de un mecanismo ilusorio cuando las ilusiones contribuyen a la progresin de la actividad delirante. En realidad, en la mayora de los casos constituye un mecanismo accesorio y a menudo accidental que se acopla a otros mecanismos de mayor jerarqua. F)Mecanismo sugestivo: Este mecanismo consiste en la elaboracin confabulatoria realizada por el enfermo ante una simple sugerencia o insinuacin. Es expresin de un psiquismo insuficiente o en franco deterioro.

G) Mecanismo onrico: Patrimonio de los delirios agudos con enturbiamiento patolgico de la conciencia a causa de factores txicos, infecciosos, traumticos. Las alucinaciones visuales, auditivas y cenestsicas son muy frecuentes. Las primeras, especialmente importantes por lo numerosas, suelen ser de gran nitidez, de carcter caleidoscpico, de variable escenografa, gran vivacidad y colorido. La intervencin de una fuerte carga afectiva, acorde con la calidad de las alucinaciones y con la organizacin delirante que encauzan.

El miedo, la clera suelen angustiar o aterrorizar al enfermo durante el incesante "desfile" alucinatorio. Mediante el mecanismo onrico, con la mencionada base alucinatoria y la consiguiente exaltacin afectiva, se organiza el delirio agudo intensamente vivido por el individuo, que acta como en un ensueo, pero en estado de vigilia. No son infrecuentes las ideas fijas postonricas. El delirium Tremens (confusin mental onrico agitada) en el alcoholismo crnico y los delirios "ocupacionales", donde el delirante cree estar en su puesto de trabajo, son ejemplos de este tipo de delirio.

5) Contenido: Semiolgicamente proponemos estudiar el contenido delirante de acuerdo con el: a) Tono afectivo de la idea delirante. b) Nmero de ideas. c) Grado de verosimilitud.

Los distinguimos en: Placenteros (altruistas, megalmanos, mesinicos, msticos, etctera) Displacenteros (hipocondracos, de negacin, de ruina, de culpabilidad y una amplia gama de delirios persecutorios).

b) Podemos observar las : -ideas delirantes nicas, propias de los delirios sistematizados uniformes, caracterizados a lo largo de su crnica evolucin por la invariabilidad y continuidad temtica. - los delirios asistemticos o "polimorfos", las ideas delirantes son mltiples, coexistiendo o sucedindose entre ellas. c) La verosimilitud del delirio est en relacin con su organizacin "sistemtica"; en los delirios firmemente estructurados su fuente de origen suele hallarse en vivencias ambientales y en circunstancias aparentemente reales, lo que precisamente hace que sean verosmiles.

6) Grado de deterioro de la personalidad: Se puede comprobar que un paciente que comienza desarrollando una actividad delirante con un ncleo vigoroso, una slida organizacin y gran verosimilitud, gradualmente, a travs del tiempo, desciende a un nivel inferior; va perdiendo la sistematizacin y la jerarqua de sus concepciones para dar paso a elaboraciones absurdas, con participacin de mltiples mecanismos, todo lo cual denota el empobrecimiento de la personalidad con la aparicin de formas de pensamiento mgico o primitivo.

La evolucin defectual es caracterstica del delirio esquizofrnico de clara naturaleza procesual. Por el contrario, existen cuadros delirantes crnicos sistematizados, organizados en un sistema delirante bien construido, con una temtica uniforme, de apariencia lgica y verosmil, que evolucionan a lo largo de los aos con indemnidad de las capacidades afectivo volitivas del sujeto, que estn puestas en todo su potencial al servicio del delirio. Estos cuadros delirantes, que evolucionan sin deterioro de la personalidad, corresponden a lo que Emil Kraepelin denomin "paranoia".

7)Resonancia afectiva frente al delirio: Esta resonancia est en ntima correspondencia con el tono placentero o displacentero de la idea delirante, con el momento evolutivo del delirio y con el grado de deterioro de la personalidad. La expresa el paciente al relatar su delirio y no debe ser confundida con el aspecto psquico del paciente que traduce el tono afectivo de ste a la observacin directa, sin haber iniciado, an, el dilogo con l. Es as que un paciente de aspecto psquico tranquilo, al relatar su delirio puede tornarse excitado, depresivo, expectante, etc., de acuerdo con las caractersticas de la idea delirante.

En los delirios procesuales esquizofrnicos, caracterizados por evolucionar con grave deterioro de la personalidad, la resonancia afectiva languidece en el tiempo, ganando lugar la indiferencia.

Etiologa de los delirios orientativa

Podemos clasificar los delirios en tres grupos: 1) Delirios en las psicosis con fundamento somtico: Exgenos, Orgnicos. Este agrupamiento est fundamentado en el hecho de la indudable base somtica de la psicosis en la que estos delirios se presentan.

-En los delirios exgenos o reacciones exgenas lo prevalente es un acusado trastorno de la conciencia, mientras que en los delirios orgnicos lo fundamental es el sndrome psicoorgnico. Si bien la gnesis de estos delirios es diferente, veremos como en los exgenos en primer plano. - En los orgnicos como trastorno asociado, siempre est presente la alteracin de la conciencia.

Delirios exgenos ("delirium" de la psiquiatra clsica): son delirios agudos a mecanismo onrico, es decir que, aparte de la confusin con la consiguiente desorientacin temporo-espacial, presentan marcada actividad alucinatoria, especialmente visual. Tales alucinaciones, como hemos visto, son frecuentemente coloreadas, de carcter caleidoscpico, con imgenes de animales e insectos, liliputienses, etctera, y gran resonancia afectiva, con excitacin motriz "agitacin delirante", caracterstica del onirismo. Pueden agregarse alucinaciones auditivas y cenestsicas.

Los temas de estos delirios son variados, yendo desde los de tipo terrorfico a los "ocupacionales" y hasta msticos y erticos. El paciente suele presentar una amnesia, total o parcial, del episodio, y no es raro que al remitir el cuadro queden ideas fijas o "residuos onricos" durante un tiempo. La gran mayora de los casos obedecen a causas: txicas, como el alcoholismo ("delirium Tremens"), Las toxicomanas, Y a causas infecciosas. Pueden observarse en procesos vasculares cerebrales (espasmos, hemorragias) en la epilepsia y ms raramente en traumas psquicos violentos.

Delirios orgnicos: Muestran una estructura cuya base es el sndrome psicoorgnico o el debilitamiento de la personalidad. Se entremezclan elementos confusionales y alucinatorios con aquellos provenientes del sndrome psicoorgnico, dando lugar a delirios mal sistematizados y polimorfos; se agregan frecuentes confabulaciones en los de tipo amnsico con el fin de rellenar las amnesias lacunares tpicas de estos cuadros.

Estos delirios orgnicos se pueden presentar en: -La demencia senil . -La demencia arterioesclertica. -La demencia Presenil (Pick-Alzheimer). -La presbiofrenia de Wernicke, PGP, epilepsia, traumatismos craneocerebrales y tumores cerebrales.

2) Delirios en las psicosis endgenas:

Delirios procesales: Esquizofrenia paranoide, Parafrenias.

Delirios afectivos: Depresin melanclica, Mana.

3) Delirios reactivo-situacionales: Reacciones delirantes. Desarrollos delirantes. Considerar siempre la multiplicidad de factores etiolgicos que convergen en la construccin de un trastorno delirante que pueden ser: Gentico-constitucionales, Bioqumicos, Lesionales, Psicodinmicos, Situacionales

Kraepelin (1833-1895) Delimita 3 entidades psiquiatricas .

Paranoia. Parafrenia. Delirio

Paranoide de la demencia Precoz.

Paranoia Delirio crnico de comienzo insidioso y progresivo, alrededor de los 40 aos (30-50), a mecanismo interpretativo, sin alucinaciones ni pseudoalucinaciones, bien sistematizado, pues parte de ideas sobrevaloradas que se organizan en un sistema delirante, bien construido, enriquecindose con nuevas interpretaciones delirantes en torno a una temtica uniforme, de apariencia lgica y verosmil, con alternativas de perodos de mayor actividad delirante y etapas ms sosegadas, pero sin perder la actividad.

Presenta a lo largo de su evolucin indemnidad de las capacidades afectivo-volitivas del sujeto que estn puestas, en todo su potencial, al servicio del delirio, lo que acenta la intensa conviccin subjetiva, la ininfluenciabilidad y la incorregibilidad de su idea delirante, haciendo que el delirio represente para el paranoico su vida, su meta, su accin. Por la verosimilitud de estas ideas y su proverbial dialctica razonante puede extenderse por contigidad, continuidad y semejanza a otras personas o grupos sociales

Sin embargo, pese a su carcter razonante y verosmil, la gran influencia del factor afectivo pasional hace que el delirio paranoico pueda comprenderse "mucho ms como una vehemente sinfona que como un verdadero teorema" (Ey). El tema delirante con el que histricamente se ha identificado a la paranoia, es el tema persecutorio. Al atribuirle un origen endgeno, Kraepelin intent distinguir la paranoia de las psicosis psicgenas reactivas, en tanto que por sus manifestaciones clnicas y la ausencia de deterioro de la personalidad, las separ del delirio de la demencia precoz y de las parafrenias.

Las clasific en: Delirio de persecucin, Delirio de celos, Delirio hipocondraco, Delirio de grandeza. El concepto ms aceptado es que las paranoias son delirios crnicos, de gravedad variable organizados como desarrollos delirantes, en una estructura determinada y previa de personalidad. La personalidad previa es la personalidad psicoptica paranoide. Esta personalidad presenta lo que Schwartz llama "el enfoque paranoide de la vida".

Este enfoque significa un modo de adaptacin, surgido como medio para hacer frente al mundo y evitar la retirada autstica. Los elementos ms representativos son: la desconfianza con suspicacia permanente, arrogancia, psicorrigidez, hostilidad, egocentrismo y autofilia marcados. Los mecanismos de defensa dominantes en estas personalidades estn representados por la proyeccin, la negacin y a veces se suma la formacin reactiva, como intento de control de situaciones externas, encubriendo su natural hostilidad y agresividad con actitudes de amabilidad y sumisin.

Fcil resulta comprender cmo una personalidad con estas caractersticas puede en situaciones propicias desplegarse hasta constituir un desarrollo paranoide. Pero tambin es comprensible que esto pueda suceder, menos frecuentemente, con otras personalidades (esquizoides y ciclotmicos), como por ejemplo las que Schneider califica como "inseguras de s mismas"; en su forma sensitiva "son aquellos sujetos con capacidad de impresin aumentada para todas las vivencias y con imposibilidad de descarga. Tales individuos no se perdonan nada, mientras que muchas veces perdonan todo a los dems".

Tambin son propicias, para que estos desarrollos paranoides puedan presentarse, las personalidades que el mismo Schneider llam "necesitadas de estimacin" y que Koch incluy dentro del "carcter histrico". Estas personalidades pueden hacer un desarrollo paranoide cuando esa necesidad de estimacin se ve frustrada y se consideran por ello despreciados o subestimados por los dems. En cualquier caso, la personalidad anmala, especialmente con ciertos y determinados rasgos psicopticos es fundamental y bsica para que estos desarrollos se produzcan.

En cuanto al factor circunstancial favorecedor de estos desarrollos, ste debe ser verdaderamente conmocionante, de tal forma que haga movilizar los caracteres anmalos de la personalidad cargando afectivamente una idea, sobrevalorndola, y a partir de ella constituir el punto de arranque de su sistema delirante. Segn Freud existe un nexo entre delirio y personalidad, mecanismo de defensa en el desarrollo de los sntomas (negacin, formacin reactiva, contradiccin de impulsos homosexuales reprimidos hacia su padre, proyeccin).

Jasper 1913: (Enfoque fenomenolgico opuesto a Kraepelin): Describi el concepto de : Proceso (Ruptura brusca de la unidad histrica significativa del individuo, las vivencias morbosas (1rias, inderivables e irreductibles) brotan en forma natural del trastorno procesal bsico que lleva al deterioro de la personalidad. (Ej. esquizofrenia) Desarrollo (para que se produzca es necesario la personalidad previa, posibilidades implcitas de base somatobiologica y circunstancias vitales de gran resonancia afectiva. No hay deterioro de la personalidad, sino que durante su desarrollo cambia su rumbo pero mantiene su estructura

En conclusin: En el Delirio procesal: El proceso hace delirante a la personalidad Ej. esquizofrenia

En

el Desarrollo delirante: La propia personalidad se hace delirante Ej. Paranoia

En

la Reaccin delirante: La personalidad responde de modo delirante ante una situacin vital

Parafrenias: Este grupo fue creado por Kraepelin en 1913, como una forma intermedia o "cua" entre la paranoia y las formas paranoides de la esquizofrenia. Est constituido por un delirio crnico inverosmil, pero coherente, casi siempre con alucinaciones e ideas delirantes polimorfas, que evoluciona lentamente con relativa conservacin de la personalidad.

Respecto de este grupo Bleuler expres que pueden ser formas atenuadas de esquizofrenia o algo diferente a la esquizofrenia". Para Bumke todas las parafrenias son, de modo evidente o analgico, esquizofrenias. Cabaleiro Goas opina en cambio que se trata de esquizofrenias tardas. De comienzo tardo, siempre se dan despus de los 30 aos de edad. Es un delirio primario, no siendo consecuencia de ninguna otra afeccin mental preexistente; crnico y mal sistematizado; polimorfo.

Gira alrededor de tres ideas fundamentales: Persecucin, Erotismo y Megalomana. Si bien absurdo y por momentos fantstico, no resulta totalmente incoherente como el delirio esquizofrnico. Posee Alucinaciones sensoriales y pseudoalucinaciones. La parafrenia es un delirio fundamentalmente de base imaginativa; precisamente en este intenso componente imaginativo reside el terreno que favorece la aparicin del sndrome alucinatorio

Este sndrome alucinatorio que lo acompaa no como gnesis de este delirio, sino como un medio de expresin, tiene en el parafrnico mayor importancia que en el delirio esquizofrnico, precisamente porque la naturaleza imaginativa del delirio parafrnico constituye un factor que facilita la presencia de alucinaciones. La imaginacin le es tan vital a la parafrenia como el razonamiento y la pasin a la paranoia. El parafrnico se caracteriza por la coexistencia dicotmica del pensamiento real y delirante, que no coarta la actividad laboral o profesional.

El individuo normal subordina lo fantstico a lo real, mientras que en el parafrnico dicha subordinacin se haya abolida, cabalgando simultneamente en dos mundos: el de la realidad y el de la fantasa. Por ello Ey habla de "diplopa de la existencia". Pueden dejar al final de la evolucin un ligero defecto, con deterioro leve de la personalidad pero sin provocar el grado de deterioro propio del delirio esquizofrnico. Al respecto, dice Pereyra que cuando se habla de deterioro en las parafrenias es algo "sui generis", ya que afecta ms el vigor de las ideas delirantes que las aptitudes generales del sujeto.

Kraepelin admiti 4 formas clnicas de parafrenia: 1-Sistemtica: representada por un delirio de persecucin progresivo al que ms tarde se agregan contenidos megalmanos. Las alucinaciones ms frecuentes son las auditivas (fonemas) presentndose tambin alucinaciones cenestsicas y pseudoalucinaciones. La conducta del paciente es concordante con el contenido delirante; al principio hostil y amenazador (perseguido) para luego tornarse ms irnico y altanero (megalmano).

Llama la atencin en el parafrnico perseguido el hecho de no presentar el especial recelo y desconfianza del paranoico perseguido; por el contrario, el parafrnico comunica fcilmente su delirio, incluso con cierto matiz de desinters. 2-Expansiva: notoriamente ms frecuente en el sexo femenino. Se caracteriza por un delirio de caractersticas megalmanas, de tinte ertico, ms raramente mstico o persecutorio. Alucinaciones sensoriales, visuales y cenestsicas que activan el delirio ertico. Ausencia de alucinaciones psquicas (pseudoalucinaciones). nimo exaltado altaneros, eufricos, insolencia, explosiones colricas.

3-Confabulatoria: Poco frecuente, presenta la misma temtica delirante que las formas anteriores. Su particularidad radica en la ausencia o falta de comprobacin de alucinaciones y pseudoalucinaciones, siendo por el contrario frecuentes las paramnesias (falsos reconocimientos y falsas reminiscencias). 4-Fantstica: Delirio de influencia en la fase inicial, y ms tarde megalmano con alucinaciones frecuentes, sobre todo auditivas y cenestsicas, acompaado de una curiosa sugestionabilidad y cierta indiferencia afectiva. Es la forma clnica que provoca mayor deterioro de la personalidad.

Henry hey: "Son la prolongacin de un movimiento psictico detenido", y aade que la eventualidad ms frecuente es "una construccin delirante parafrnica que ha surgido de un episodio esquizofrnico abortado". Punto de vista ste sostenido ya anteriormente por Berze, para el cual las parafrenias eran esquizofrenias postprocesales, en oposicin a la esquizofrenia activa, procesal. Como hemos visto ya, otros autores consideran las parafrenias como esquizofrenias tardas, ya que comienzan a partir de la tercera dcada de la vida, lo que explicara la benignidad de estos cuadros en relacin con el menor deterioro de la personalidad.

3) Delirio paranoide de la demencia precoz: Caracterizado por un delirio alucinatorio y pseudoalucinatorio que termina en la disgregacin pseudodemencial. Se caracteriza por ser primario, procesal y por lo tanto, incomprensible genticamente, con inicio en edades jvenes, elaborado a partir de una vivencia delirante primaria casi siempre una percepcin delirante, mal sistematizado, de mecanismo variado (interpretativo, alucinatorio, intuitivo, etctera) con contenidos polimorfos e ilgicos, sin tendencia a la propagacin social, evolucionando con grave deterioro de la personalidad, siendo vivido por el enfermo cada vez con mayor indiferencia.

Llama la atencin la variabilidad, el polimorfismo y la inconsistencia de las ideas delirantes, hay franca hipobulia e indiferencia afectiva. Contrasta el dramatismo de las voces y contenidos delirantes con la escasa resonancia afectiva del paciente. No hay empeo en persuadir a los dems y no apela a procesos razonados o deductivos para demostrar sus ideas.

Reacciones delirantes o paranoides En la reaccin paranoide confluyen la predisposicin de la personalidad previa, la personalidad psicoptica paranoide y los factores externos desencadenantes, que son los que determinan este modo de respuesta de esa personalidad. Pero no existe un despliegue, un "desarrollo" de aquellos caracteres o contenidos de la personalidad, sino una simple respuesta de sta, de tipo delirante, frente a una concreta situacin vital capaz de provocarla.

Recordemos: En el delirio procesal (esquizofrenia paranoide) es el propio proceso el que "hace" delirante a la personalidad, y en el desarrollo paranoide es la propia personalidad la que se "hace" delirante, en la reaccin delirante o paranoide podemos decir que es la personalidad la que ante una concreta situacin vital responde de un modo delirante. Los dos primeros implican cronicidad del delirio, mientras que la reaccin delirante expresa su transitoriedad, condicionada por la persistencia del factor desencadenante.

Por su evolucin breve debe diferenciarse la reaccin paranoide del brote paranoide esquizofrnico: Reaccin paranoide: Presencia de acontecimientos desencadenantes y de rasgos paranoides de la personalidad previa; Ausencia de sntomas disociativos y de desestructuracin del yo; Organizacin sistemtica del delirio con una formacin delirante estable; Evolucin generalmente reversible, sin deterioro de la personalidad.

Brote paranoide esquizofrnico: Irrupcin brusca del delirio sin relacin con factores desencadenantes; Presencia de sntomas disgregativos y de desestructuracin de la personalidad; Delirio mal sistematizado, de mecanismo variado con contenidos polimorfos e ilgicos; Evolucin con distintos grados de secuela defectual.

La reaccin paranoide puede resolverse: Por teraputica, por huida de la situacin, por cambios favorables de los factores externos, si la personalidad del sujeto est muy afectada o las condiciones desencadenantes persisten o se intensifican, lo que comenz como reaccin puede perdurar y terminar organizndose en forma de desarrollo delirante paranoide. Buen pronstico: aparicin aguda; individualizacin de factores desencadenantes; inicio antes de los treinta aos; sexo femenino; duracin inferior a los seis meses antes de la hospitalizacin.

En la psicosis paranoide de situacin (vivencia de accin continuada y prolongada) se pueden distinguir dos grupos, segn que la reaccin psictica delirante se desencadene por la accin del medio o por aislamiento de l. Por accin del medio: quiz el modelo de este numeroso grupo sean los llamados "delirios inducidos" o "delirios compartidos", descriptos y estudiados por la Escuela Francesa con la denominacin de "folie deux", refirindose a aquellos casos en que el delirio es compartido por dos o ms personas. Para la concrecin de este delirio clsicamente se requiere que las personas afectadas mantengan una relacin muy cercana, contenido delirante semejante

Se debe compartir la conviccin delirante. La frecuencia de los "delirios compartidos" es mayor en los cuadros paranoides con ideas delirantes de contenido hipocondraco. En la "folie deux" se han distinguido tres grupos: -La psicosis impuesta, en la que el trastorno pasa del sujeto enfermo al "sano", quien es intelectual o moralmente dbil. La sintomatologa del segundo desaparece al separarlos. Es la dada ms frecuente.

La psicosis simultnea: el delirio reactivo surge al mismo tiempo en dos personas con igual predisposicin premrbida y determinado por una causa comn. La psicosis comunicada: el sujeto enfermo (inductor) trasmite el delirio al receptor (inducido), pero ste desarrolla posteriormente la enfermedad en forma autnoma, evolucionando independientemente aun despus de la separacin del inductor. Por aislamiento del medio: el delirio reactivo, generalmente de tipo persecutorio, aparece frente a variadas situaciones de aislamiento.

Se pueden describir delirios reactivos paranoides de situacin por: Aislamiento fsico o ambiental: De los prisioneros de guerra, De las crceles. Aislamiento sensorial: De los ciegos (Sanchis Bans y otros), De los sordos (Kraepelin), De los sordomudos (Mikulski). Aislamiento idiomtico: De los inmigrantes.

El

delirio reactivo paranoide de los sordos es mucho ms frecuente que el de los ciegos, siendo ms comunes en stos los cuadros depresivos, en la totalidad de los casos estudiados, previo al delirio, estuvo siempre presente el cuadro depresivo. Desde siempre se ha insistido en la alta tasa de delirios reactivos paranoides en los inmigrantes. En un estudio llevado a cabo en Bradford (Inglaterra, 1980) se encontr que el 16% de los pacientes inmigrados presentaban cuadros paranoides, comparados con el 4% de los britnicos ingresados durante el mismo perodo.

Delirio sensitivo de autorreferencia o sensitivo paranoide (Kretschmer) Fue descripto por este autor en 1928 y ha generado polmicas en cuanto a su naturaleza, que perduran hasta hoy, pues el problema nosolgico no se halla totalmente claro. Este delirio surge como una reaccin delirante sobre una personalidad sensitiva (astnicos, tmidos, inseguros, hipersensibles, escrupulosidad excesiva). Son comunes los autorreproches tico-morales respecto a su conducta, con sentimientos de culpa y vergenza (delirio de los "jvenes masturbadores" y de las "viejas solteronas").

Estos enfermos suelen "rumiar" su delirio en la soledad de su habitacin, siendo sus reacciones ms depresivas e hipostnicas que agresivas. Muchos se han preguntado si este delirio se trata slo de una reaccin paranoide Kretschmer no considera a los factores ambientales como imprescindibles y aclara que slo actuaran como determinantes complementarios. Ciertas tendencias consideran a este delirio sensitivo de autorreferencia como un sndrome delirante que tiene como base de su unidad sindrmica el manifestarse sobre estas personalidades psicopticas, inseguras de s mismas, de tipo sensitivo.

El diagnstico diferencial del trastorno delirante debe establecerse con: 1) Esquizofrenia paranoide y trastorno esquizofreniforme. 2) Trastornos del estado de nimo con sntomas psicticos asociados. 3) Trastorno paranoide de la personalidad. 4) Trastornos somatoformes. 5) Delirios orgnicos. 6) Trastorno psictico breve (F 23.8 x).

Curso y evolucin Tanto Kalhbaum como Kraepelin concluyeron que la paranoia tena un curso crnico y sin remisin, con un mejor pronstico que la esquizofrenia. Estudios ms recientes (Winokur, 1971) observ que el 79% de los pacientes hospitalizados por trastorno delirante terminaban dados de alta, comparado con slo el 26% de los esquizofrnicos. Durante el posterior seguimiento a lo largo de tres aos, el 31% fueron considerados "socialmente recuperados", mientras que al 69% restante se los consider crnicamente enfermos.

Tratamiento

Hospitalizacin En general las razones para hospitalizar al paciente delirante son: 1) Cuando la enfermedad irrumpe por primera vez, para realizar evaluaciones mdicas y neurolgicas, con el fin de descartar patologas no psiquitricas causantes de delirios y para estabilizar la dosis de la medicacin antipsictica. 2) Cuando la conducta agresiva potencial o manifiesta puede producir dao al paciente o a terceras personas, guardando en general relacin con los contenidos delirantes (celotpicos, persecutorios, etc.)

3) Cuando se detectan en el paciente ideas de suicidio. 4) En el caso de que el paciente sea incapaz de cuidarse a s mismo (por ejemplo, en respuesta a voces imperativas que le ordenan no alimentarse). Aun en pacientes no manifiestamente agresivos, la conducta frente al delirio puede afectar seriamente su funcionamiento familiar y laboral, requiriendo la hospitalizacin para estabilizar estos contextos. La reaccin delirante paranoide, si presenta caractersticas muy agudas con cierto grado de peligrosidad, hace necesaria la internacin logrando con ello separar al paciente del medio

Los desarrollos delirantes paranoicos son una indicacin de ingreso en los establecimientos psiquitricos; suelen ser ingresos tumultuosos y hasta violentos, con importantes trastornos del comportamiento. El paciente no acepta, habitualmente, la internacin ni las visitas, ya que est convencido de estar perfectamente sano. Los delirantes parafrnicos son los ms pacficos e innocuos entre los alienados lcidos; sin embargo, su internacin se indica frente a episodios de naturaleza aguda, ostensibles y groseros que no siempre sealan el comienzo real de la afeccin. Generalmente la enfermedad data de mucho tiempo atrs, sin haber provocado incompatibilidades sociales hasta ese momento.

Farmacoterapia Los ATP constituyen el pilar principal en el tratamiento de la mayora de los cuadros delirantes. Su eleccin se har en base a: 1) Historia farmacolgica del paciente. Si existen antecedentes de utilizacin de ATP, se elegir el frmaco que previamente haya sido eficaz. 2) Efectos secundarios del ATP. Se debe evaluar la sensibilidad del paciente a los efectos extrapiramidales inducidos por los antipsicticos.

Si

el paciente no muestra una respuesta a las dosis adecuadas de una medicacin antipsictica estndar en un plazo de 4-6 semanas, debe intentarse un segundo o tercer antipsictico durante el mismo perodo de tiempo. Las benzodiazepinas se han utilizado tanto solas como en combinacin con frmacos Antipsicticos en diversos cuadros delirantes. Su mayor utilidad es como coadyuvante de los Antipsicticos en los episodios agudos con agitacin (por ejemplo, haloperidol 5 Mg. y lorazepam 4 Mg. por va parenteral cada 30 minutos). La mayora de los pacientes se tranquilizan con la dosis inicial.

Las

benzodiazepinas tambin son tiles para disminuir la acatisia que se asocia con la medicacin neurolptica. Se ha sugerido que algunas formas especficas del trastorno delirante, como por ejemplo la psicosis hipocondraca monosintomtica (trastorno delirante de tipo somtico), puede tener una buena respuesta a la pimozida, un frmaco antipsictico. Las preparaciones depot (decanoato de haloperidol) que requieren una sola aplicacin IM cada 4 semanas pueden ser tiles para que el paciente cumpla con la continuidad de la medicacin.

Los

pacientes que se benefician con un tratamiento a corto plazo con antipsicticos son candidatos a una profilaxis a largo plazo. El objetivo del mantenimiento con antipsicticos es el control continuado de los sntomas en los pacientes psicticos crnicos. Aunque la duracin del tratamiento para la prevencin de eventuales reagudizaciones delirantes no ha sido establecida, se recomienda un perodo de uno a dos aos de tratamiento tras el episodio psictico agudo, y en los pacientes con antecedentes de varios episodios delirantes, seala una duracin del tratamiento no inferior a cinco aos debido al alto riesgo de recidivas.

Psicoterapia No suelen ser recomendables ni la psicoterapia orientada a la conciencia de enfermedad, ni la psicoterapia de grupo, debido a que la hipersensibilidad y las sospechas pueden conducir a una mala interpretacin. Lo ms recomendable consiste en tratar de iniciar una relacin teraputica con el objetivo de conseguir la confianza y la colaboracin del enfermo. Esto implica una aproximacin estrictamente profesional, amable pero cuidadosa, ya que una excesiva cordialidad puede incrementar la hostilidad y suspicacia paranoides.

En

principio el especialista no debe estar de acuerdo con las ideas delirantes del paciente, tampoco colisionar con ellas o condenarlas. En las primeras entrevistas no es conveniente centrarse en la temtica delirante, salvo que el paciente se refiera a ella en forma espontnea. El mdico puede ayudar a que el paciente acepte el tratamiento, hacindole notar que el objetivo es combatir los sntomas ansiosos o depresivos y no el carcter de sus ideas. Debe asegurarse confidencialidad al paciente, por lo tanto la informacin que se suministre a los familiares debe ser discutida tambin con el paciente.

Una

vez establecida la relacin teraputica, el mdico puede comenzar gradualmente a indicarle al paciente en forma comprensiva, cmo sus ideas interfieren en la vida de los dems y no le permiten llevar una vida constructiva. Cuando el paciente empieza a dudar de sus creencias delirantes, el terapeuta puede aumentar la confrontacin con la realidad. No pocas veces el resultado de un buen tratamiento puede ser un ajuste social satisfactorio, ms que la reduccin del delirio paranoico.

Para

que la tarea del mdico resulte ms fructfera y menos frustrante frente a este difcil grupo de pacientes, se debe observar la regla fundamental que dice que cuando estemos frente a ellos, tratemos su delirio, pero no olvidemos a la persona profundamente insegura y molesta que lo ha gestado.

fin

Bibliografa
Tratado

de Psiquiatra. (Nestor Marchant- Alberto Monchablon)