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DEFINIO - ANAFILAXIA
uma reao alrgica sistmica grave, caracterizada por um envolvimento multissistmico, incluindo pele, vias areas, sistema vascular e trato gastrintestinal
EPIDEMIOLOGIA
Por Penicilina: < 1% 1/10.000 injees bito: 1/7.5 milhes de aplicaes. Reaes sistmicas e locais intensas a picadas de insetos: 1% da populao americana/ano Cerca de 40 bitos/ano Reaes por injees de contrastes iodados: 1/ 1.000 procedimentos . 2% graves Reaes por alimentos: e menor estima-se um risco de 1 a 2%, com prevalncia menor para medicamentos e ltex.
CLASSIFICAO
Anafilaxia
Imunolgica
Idioptica
No-imunolgica
( anafilactide )
Outros Produtos do sangue, agregados imunes, drogas Fsicos Exerccios, frio Outros Drogas
IgE, FcRI
FISIOPATOLOGIA
PREDOMINNCIA DE RESPOSTA DO
PADRO TH2:
Genes
Localizao cromossmica
Genes candidatos
5q31
IL-4 e IL-13: troca para IgE IL-5: crescimento e ativao de eosinfilos Regula a contrao da musculatura lisa arterial e brnquica Habilidade das clulas T aos alrgenos Mediador inflamatrio de mastcitos
5q32
6p 6p21.3
11q13
12q 14q
Cadeia FcRI
Interferon- TCR
SENSIBILIZAO
SENSIBILIZAO
SENSIBILIZAO
Formao de imunocomplexos
Medicamentos: opiides e relaxantes musculares Pode ocorrer na primeira exposio a esses agentes No h necessidade de sensibilizao prvia
RESUMO DA FISIOPATOLOGIA
QUAIS SO OS GATILHOS?
FATORES DOS PACIENTES QUE CONTRIBUEM COM O SURGIMENTO OU AGRAVAMENTO DO QUADRO DE ANAFILAXIA
QUADRO CLNICO
QUADRO CLNICO
Nariz
Espirros, Prurido, Congesto, Rinorreia
Olhos
Lacrimejamento, Prurido, Hiperemia
Boca
Prurido, Edema, Gosto metlico
Crdio-vascular
Taquicardia, Hipotenso, Arritmia, Insuficincia cardaca
Pele
Prurido, Urticria, Angioedema, Rubor, Cianose
Gastrointestinal
Nusea, Vmito, Clica, Dor abdominal, Distenso, Incontinncia fecal/urinria
DIAGNSTICO DE ANAFILAXIA
WAO Journal February 2011
1. INCIO ABRUPTO DE UMA DOENA COM ENVOLVIMENTO CUTNEO, MUCOSO OU AMBOS (EX.
URTICRIA GENERALIZADA, PRURIDO OU RUBOR, INCHAO DE
LBIOS-LNGUA-VULA)
SEGUINTES:
OU
OU
3. QUEDA DA PRESSO ARTERIAL APS EXPOSIO DE ALRGENO CONHECIDO PELO PACIENTE (MINUTOS OU HORAS)
A) Bebs e crianas: presso sangunea arterial sistlica (PAS) baixa para a idade ou diminuio da PAS > 30% da PAS basal
B) Adultos: PAS < 90 mmHg ou queda > 30% da PAS basal do indivduo
QUADRO CLNICO
Incio sbito
Curso dos sintomas unifsico em 80% Quando bifsico, o intervalo assintomtico varia entre 1 a 8 horas (mdia de 10 horas) Fatores agravantes:
Rapidez de incio dos sintomas Atraso no incio do tratamento Histria de asma
Causas de morte:
Colapso cardiovascular Obstruo de vias areas
CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169
PAPEL DO TESTES
LABORATORIAIS NO DIAGNSTICO DE ANAFILAXIA
EXAMES LABORATORIAIS
Obtida de 15 minutos a 3 horas do incio dos sintomas Comparar os nveis mensurados com os nveis basais Tambm pode estar aumentada em: infarto do miocrdio, trauma, embolia do fluido amnitico, sndrome da morte sbita do lactente e outras doenas
ACHADOS LABORATORIAIS
Raio-X trax:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sistemas Descompensao respiratria aguda Perda de conscincia Desordens semelhantes anafilaxia Doenas noorgnicas Manifestaes
Asma grave, aspirao de corpo estranho, embolia pulmonar Reao vaso-vagal, epilepsia, infarto agudo do miocrdio e/ou arritmias Mastocitose sistmica, sndrome carcinide, sndrome do restaurante chins, feocromocitoma, angioedema hereditrio Sndrome de hiperventilao, ataques de pnico, disfuno de cordas vocais, sndrome de Munchausen
TRATAMENTO
INTERVENO IMEDIATA
Rpida avaliao do estado de conscincia do paciente Manuteno de vias areas prvias, oxigenao e ventilao, se necessrio
Paciente deve ser posicionado em decbito dorsal, em posio de Trendelemburg Administrao de adrenalina EV, IM ou SC (de acordo com as condies do paciente) Dose: Adulto: 0,3 a 0,5ml (soluo 1:1000) Criana: 0,01ml/kg (soluo 1:1000) Pode ser repetida a cada 5 a 10 minutos Monitorizar a ocorrncia de arritmias
Reposio de volume EV: Soro fisiolgico (infuso rpida), se refratrio: Colides: plasma ou soluo de albumina humana 5% (10ml/kg) Necessidade de monitorizao cardivascular e respiratria World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines
ABORDAGEM EM SITUAES
ESPECIAIS HIPOTENSO E CHOQUE
Em casos em que a PA no responde s intervenes anteriormente descritas drogas vasopressoras (ex. dobutamina) Em pacientes em uso de beta-bloqueadores e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA): Glucagon: efeito cronotrpico e inotrpico positivo,
independente dos receptores de catecolaminas (1 a 5mg, EV, em bolus, seguida de infuso contnua de 5 a 15ug/min, em bomba de infuso) Atropina: eficiente para bradicardia (0,3 a 0,5mg a cada 10 min, at 2 mg-adultos)
Dexclorferinamina IM
Difenidramina IV, IM ou VO
5mg
25-50 mg
0,08 mg/kg
1 mg/kg
Anti-histamnicos (anti-H2)
Cimetidina IM ou IV 800mg/dose EM DESUSO! USO CONTROVERSO Ranitidina IM ou IV 300mg/dose Hidrocortisona IV 10 a 20mg/kg/dia, 4 doses 125 mg 5 a 10mg/kg/cada 4 horas
Corticosterides Metilprednisolona, IV
SE BRONCOCONSTRICO
O2
se PaCO2 < 55mmHg: cateter nasal a 4 a 6l/min se PaCO2 > 65mmHg: intubao orotraqueal + ventilao mecnica assistida, ciclada a volume
com bisturis ou estiletes nunca com pinas deve ser realizada prontamente
Em casos mais leves com importante reao local: compressas de gelo + corticosterides tpicos podem ser usados
presena de edema intenso de laringe pode dificultar a passagem da cnula endotraqueal Criotirotomia / Traqueostomia
OBSERVAO PS-TRATAMENTO
Risco de nova crise (reao bifsica) Ideal: monitorizao por 24 horas Liberao apenas com superviso adequada
ANAFILAXIA?
TRATAMENTO PREVENTIVO
1. Anafilaxia induzida por exerccios Evitar alimentao nas quatro horas anteriores a exerccio extenuante, mesmo que a reao no tenha relao com nenhum alimento especfico. 2. Anafilaxia Idioptica Recomendada medicao profiltica incluindo corticosteride oral, anti-histamnico H1 e H2 ou antileucotrieno, isoladamente ou associados. 3. Anafilaxia por insetos Imunoterapia especfica para o veneno do inseto causador da reao. 4. Outros Estratgias de dessensibilizao para lquido seminal, ltex, antibiticos -lactmicos e cido acetilsalislico podem ser teis em situaes especficas.