TRABAJO DE PARTO

Dr. Juan Carlos Villanes Crdenas

TEORIAS: Causas del Parto

FACTORES OVULARES FACTORES CERVICALES

FACTORES OVULARES
Aumento E/P (no determinante) Aumento receptores de oxitocina en amnios y decidua Aumento de Pg Disminucin del inhibidor endgeno de sintesis de Pg en el lquido amnitico Aumento de acido araquidnico en orina fetal
Dr. Juan C. Villanes Crdenas

TEORIAS: Causas del Parto

FACTORES CERVICALES
Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento colagenasas* colgeno* deermatan sulfato y condroitin sulfato* de acido hialurnico ** de agua**

* Flexibilidad y distensibilidad **Blandura y Fragilidad

Dr. Juan C. Villanes Crdenas

TEORIAS: Causas del Parto

FACTORES MIOMETRIALES
Distensibilidad de la fibra muscular Receptores de membrana para oxitocina Aumento de Gap junctions Aumento de Pg
Aumento de secrecin de oxitocina y vasopresina Refelejo de Fergunson Prostaglandinas Estrs , aumento de Adrenalina y noradrenalina

FACTORES MATERNOS

Dr. Juan C. Villanes Crdenas

FACTORES PARA INICIAR TRABAJ O DE PARTO

PARTO NORMAL
A trmino 37 42 s >42 s = Postrmino <37 s = Pretrmino

< 28 s = Inmaduro

Cundo se inicia el T de P?
C.U. rtmicas, intensas y dolorosas Modificaciones del cuello uterino

PERIODOS DEL PARTO

I PERIODO:
DILATACIN
Fase Latente Fase Activa

II PERIODO
EXPULSIVO

III PERIODO
ALUMBRAMIENTO

CARACTERISTICAS DE LA C.U.

CONTRACCION UTERINA
Tono basal 8 12 mm Hg Intensidad 30 40 mm Hg (en T de P) 60 70 mm Hg ( en expulsivo) Aumento de la intensidad : Hipersistolia Aumento de la frecuencia : Taquisistolia ACTIVIDAD UTERINA= Intensidad x Frecuencia (Unidades Montevideo)

ONDA CONTRACTIL NORMAL

CANAL BLANDO DEL PARTO

DIP I

DIP II

CURVA DE TRABAJO DE PARTO

Anomalias del parto

FASE LATENTE PROLONGADA

Nulparas > 20 horas Multparas > 14 horas

FASE ACTIVA PROLONGADA

Nulparas < 1.2 cm/h Multparas < 1.5 cm/h

DETENCION SECUNDARIA DE LA DILATACION

Cese de dilatacin durante 2 horas o ms

Anomalias del parto

DESCENSO PROLONGADO
Nulparas < 1 cm/h Multparas < 2 cm/h

PARTO PRECIPITADO
Nulparas Dilatacin y descenso > 5 cm/h Multparas Dilatacin y descenso > 10 cm/h

Interculturalidad en salud

Una relacin entre varias culturas con respeto y comprensin de la forma de interpretar la realidad y el mundo, un proceso de comunicacin, educacin y formacin. Se basa en el dilogo, donde ambas partes se escuchan, donde ambas partes se dicen y cada una toma lo que puede ser tomado de la otra, o sencillamente respeta sus particularidades e individualidades. No se trata de imponer, de avasallar, sino de concertar (OMS).

El enfoque intercultural supera contraposiciones y concibe a la salud como un derecho toma en cuenta la manera que los pueblos tienen de entender la vida

Cuales eran los factores culturales que limitaban el acceso a los servicios de salud?

Servicios no adecuados a sus costumbres Idioma y cdigos culturales diferentes Posicin ginecolgica para la atencin del parto Vergenza de mostrar sus partes intimas Miedo al corte - Episiotoma de rutina Uso de sustancias fras para la limpieza perineal No contar con el apoyo de familiares durante el parto Eliminacin de la placenta

Respetar la Cultura

ADECUACION CULTURAL DE LA SALA DE PARTO

Mejorando el acceso a los servicios de salud

CASAS DE ESPERA
DIRESA Arequipa Cusco Loreto Lima Norte Lambayeque Cajamarca Chota Bagua Amazonas La Libertad Abancay Ancash Andahuaylas Ayacucho Huanuco Huancavelica Pasco N Casas de Espera 6 108 2 1 2 13 3 9 1 4 33 8 9 19 56 26 4 3 Total 337

2006: 337 casa de espera

Junn

La mayora de las mujeres aceptan el parto horizontal porque no conocen otra forma de dar a luz Modificar esta situacin no slo corresponde al Estado, las facultades de Medicina, Obstetricia y a la prctica Medica sino a las mismas mujeres que tendrn que cambiar fsica y mentalmente las actitudes hacia el parto

Un Derecho de todas las Mujeres

Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social (derecho a la vida, la libertad y la seguridad)
Derecho a alcanzar el nivel mas alto en salud reproductiva

Derechos sexuales: en la autonoma de la persona respecto de su cuerpo y la sexualidad Derecho a cambiar costumbres que discriminan a la mujer

Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural

Estandarizar la atencin del parto vertical, respondiendo a la necesidad de adecuar culturalmente la oferta de los servicios para la atencin de la salud de las mujeres, con el fin de contribuir a incrementar el parto institucional y reducir las complicaciones obsttricas que ocasionan la muerte materna

Historia

La historia del parto desde el inicio mismo de la humanidad, ilustra su recorrido con mujeres que durante siglos eligieron sentarse o ponerse en cuclillas para pujar Fue en el siglo XVII que el famoso Obstetra Mauriceau acost" a las mujeres para parir, en un principio, al parecer, para poder aplicar el instrumento de moda por esos tiempos, el frceps

En la dcada del 70 con el uso de la anestesia peridural, se favoreci an ms el uso de la posicin horizontal,

Parto vertical

DIRESA Ayacucho reporta que en el ao 2004 el 28% del total de partos fueron en posicin vertical ; teniendo experiencias de trabajo en los Centros de Salud de Vilcashuaman y San Jos de Secce) DIRESA Cajamarca, el registro del ao 2003 de partos verticales alcanz el 9.3% de todos los partos atendidos por personal de salud. Para el ao 2004 se increment a 14.8% Cdigo de registro del Parto vertical 080.0

Argumentos fisiolgicos

Evita la compresin de grandes vasos de la madre

Mejor equilibrio cido base fetal tanto durante la dilatacin como en el expulsivo La fuerza de la gravedad facilita el parto. Presin intrauterina aumenta entre 30-40 m.m. Hg al adoptar la posicin vertical Aumento de los diametros del canal del parto: 2 cm antero posterior, 1cm en transverso

Ventajas del parto en posicin vertical

Menor dolor con una menor necesidad de usar drogas Mayor eficiencia de las contracciones uterinas, menor uso de oxitocina y menos riesgo de alteraciones de los latidos cardiacos fetales

POSICIONES
para el parto vertical

Posicin De Rodillas
VENTAJAS:
Natural Puede apoyarse en el suelo, silla, banquito, etc. Permite movimiento Menos dolor Mayor efecto de la gravedad Contacto visual y tctil No requiere de mayor equipamiento

Posicin de Cuclillas:
VENTAJAS:

Muy natural Aumento de presin en suelo pelviano Refuerza la necesidad de pujar Se puede mover la pelvis con facilidad Se puede atender el parto por delante facilitando el contacto precoz

Posicin Parada:
VENTAJAS:

Libertad de movimiento Menos dolor

Mas cmoda para el asistente

Ayuda al encajamiento Usual en culturas selvticas Pueden utilizar cuerdas, ramas o apoyos en el techo

Disminucin de la incidencia de desgarro de tercer grado 1.2% con episiotomia 0.4% sin ella

MOVIMIENTOS CARDINALES

DESCENSO ENCAJAMIENTO FLEXION ROTACION INTERNA EXTENSION ROTACION EXTERNA EXPULSION

SINCLITISMO

ASINCLITISMO

POSTERIOR

ANTERIOR

ENCAJAMIENTO

VARIEDADES DE POSICION

MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTO

ALUMBRAMIENTO (Tercer Periodo)

TIPO SCHULTZE (80%)

Cara fetal Forma hematoma retroplacentario Menor cantidad de sangrado

TIPO DUNCAN(20%)
Cara materna No forma hematoma retroplacentario Mayor cantidad de sangrado

Dos mtodos para el manejo del tercer perodo

Manejo fisiolgico (expectante)

No se utilizan oxitcicos Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno Se pinza el cordn despus de la expulsin de la placenta

Manejo activo
Se administran oxitcicos Se pinza el cordn Se expulsa la placenta mediante traccin controlada del cordn (TCC) con contratraccin sobre el fondo Se masajea el fondo

Manejo fisiolgico: ventajas y desventajas

Ventajas
No interfiere con el proceso normal del trabajo de parto No requiere medicamentos/suministros especiales

Desventajas
Aumenta la duracin del tercer perodo Aumenta el riesgo de hemorragia postparto

Manejo activo: ventajas y desventajas

Ventajas
Disminuye la duracin del tercer perodo Disminuye el riesgo de hemorragia postparto

Desventajas
Requiere oxitcicos y artculos necesarios para inyeccin Requiere un asistente de parto con habilidades en:
Tcnicas de observacin Administracin de inyecciones Traccin controlada del cordn

Procedimiento de manejo activo

Oxitocina
Dentro del primer minuto despus del parto, palpar el abdomen para descartar la presencia de otro beb Administrar oxitocina

Traccin controlada del cordn (TCC)

Esperar una fuerte contraccin uterina (2-3 minutos) Aplicar TCC mientras se aplica contratraccin arriba del pubis Si la placenta no desciende, suspender la traccin y esperar la siguiente contraccin

El ensayo de Bristol: detalles del manejo activo

Procurar dar una ampolla de oxitcico (oxitocina 5 unidades y ergometrina 0,5 mg en forma rutinaria, u oxitocina sinttica 10 unidades si la madre tiene PA elevada) inmediatamente despus de la expulsin del hombro anterior Procurar pinzar el cordn 30 segundos despus del nacimiento del beb Cuando el tero se haya contrado, procurar expulsar la placenta mediante traccin controlada del cordn, con una mano protegiendo el abdomen para ayudar a separar la placenta y evitar la inversin del tero Procurar no dar instrucciones especiales con relacin a la postura

Prendiville et al 1988.

El ensayo de Bristol: detalles del manejo fisiolgico

Procurar no dar oxitcico Procurar dejar el cordn adherido al beb hasta que se expulse la placenta Procurar no utilizar la traccin controlada del cordn ni ninguna interferencia manual con el fondo uterino Procurar alentar a la madre a que se concentre en sentir la siguiente contraccin o el deseo de pujar Cuando la madre sienta la contraccin o el deseo de pujar o se observen signos de separacin, dar aliento a la madre y ayudarla a cambiar de postura Si la placenta no se expulsa espontneamente, esperar, probar haciendo succionar el pecho al beb y alentar el esfuerzo materno

Prendiville et al 1988.

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: ensayos de Bristol y Hinchingbrooke

Conclusin: el manejo activo del tercer perodo reduce el riesgo de hemorragia postparto:
Aumento del riesgo de hemorragia postparto asociado con el manejo fisiolgico Aumento de la necesidad de transfusin sangunea asociado con el manejo fisiolgico La oxitocina fue el medicamento de eleccin para el manejo activo Ningn aumento en el atrapamiento de la placenta con el manejo activo

Estabilidad de los oxitcicos en climas tropicales: Resultados

En el campo: Ergometrina: slo 31% de las muestras conservaron los niveles requeridos del ingrediente activo Oxitocina: 1 muestra vencida, 5 muestras con 104-142% de la cantidad declarada del ingrediente activo
WHO 1993.

Estabilidad de los oxitcicos en climas tropicales: resultados (continuacin)

Condicin simulada Ergometrina/ metilergometrina Oxitocina
Ninguna prdida Prdida de 14% del ingrediente activo En refrigeracin por Prdida de 4-5% del 12 meses ingrediente activo A 30C y a oscuras Prdida de 25%

A 21-25C y con luz Prdida de 21-27% en un Prdida de 5% mes > 90% en 12 meses A 40C y a oscuras Prdida de 50%
WHO 1993.

Prdida de 80%

Estabilidad de los oxitcicos en climas tropicales: conclusiones

La estabilidad de la oxitocina es mayor que la de la ergometrina/metilergometrina, especialmente en relacin a la luz Almacenar en refrigeracin, a oscuras, etiquetados Sacar de la caja slo si van a usarse inmediatamente Pueden tolerar cortos perodos sin refrigeracin (por 1 mes a 30C, por 2 semanas a 40C)

WHO 1993.

GRACIAS!!