Cancer de Ovario

Dr. Pedro T. Ramirez Profesor Director de Investigacion y Educacion en Cirugia Laparoscopica Departmento de Ginecologia Oncologica

Epidemiologia
En los Estados Unidos: Se estima que existen 21,600 nuevos casos y 15,000 muertes anuales 5ta. causa mas frecuente de cancer en mujeres

1 de cada 70 mujeres desarrollara cancer de ovario

Epidemiologia: Factores de Riesgo

Edad avanzada Infertilidad Aplicacion de talco al perineo

Suceptibilidad genetica (8-13% causada por mutaciones BRCA1 o BRCA2)

Epidemiologia: Factores Protectores

Anticonceptivos orales (RR 0.7 por 2 aos de uso, 0.5 for 5 aos de uso) Paridad

Ligadura de trompas o histerectomia?

Tamizaje
Examen pelvico es ineficaz ACS, ACOG, SGO, NCCN no recomiendan tamizaje de rutina para cancer de ovario Tamizaje con ultrasonido y CA125 es recomendado para mujeres con mutaciones del gene BRCA

Pruebas de Tamizaje: CA 125

CA125 elevado: - 50% de los casos tempranos de cancer de ovario epitelial - 90% de los casos avanzados de cancer de ovario epitelial CA125 elevado en 2-3% de mujeres postmenopausicas sin cancer de ovario Multiple factores causan un CA125 elevado

Causas de un CA125 Elevado

Condiciones Malignas
Canceres ginecologicos - Cancer de Ovario epitelial - Algunos tumores de celulas germinales - Algunos tumores del estroma - Cancer de trompa de Falopio - Cancer endometrial - Cancer endocervical
Canceres no ginecologicos - Cancer pancreatico - Cancer de pulmon - Cancer de mama - Cancer de colon

Condiciones Benignas
Condiciones ginecologicas - Endometriosis - Adenomiosis - Leiomyomata uteri - Embarazo ectopico - Embarazo normal - Enfermedad inflamatoria pelvica - Menstruacion
Condiciones no ginecologicas - Pancreatitis - Cholecistitis - Cirrosis - Congestion hepatica pasiva - Peritonitis - Tuberculosis peritoneal - Sarcoidosis peritoneal - Laparotomia Reciente

Pruebas de Tamizaje: Ultrasonido

Ultrasonografia transvaginal es el metodo mas estudiado para el tamizaje de cancer de ovario

NO es efectiva en el diagnostico de estadio temprano Ultrasonido y CA125 tienen mejor sensitividad con peor indice de falsos positivos

Histologia
Epitelial (85% de los Canceres de Ovario) - 40-50% seroso - 15-25% endometrioide - 6-16% mucinoso -5-11% celulas claras Celulas germinales (10% de todos los Canceres de Ovario) Sex-cord stromal (5% de todos los Canceres de Ovario)

Diagnostico
La mayoria se presenta con enfermedad avanzada Sintomas son vagos y poco especificos - dolor abdominal - distension abdominal - sintomas gastrointestinales o urinarios Alto indice de sospecha es lo mas importante

Diagnostico
Definitivo: Cirugia (o biopsia) Laparoscopia puede ser utilizada (Evitar rupturas/fugas del tumor) Con diagnostico intraoperatorio de Cancer de Ovario, la estadificacion quirurgica es mandatoria

Opinion Conjunta de ACOG & SGO (2002)

Quien debe ser referido a ginecologo oncologo

Mujeres con una masa pelvica con cuando menos uno de los siguientes factores:

(1) (2) (3) (4) (5)

CA125 elevado (>35 IU/mL) Ascitis Masa nodular o fija en la pelvis Evidencia de metastasis abdominales o distantes Historia familiar de cancer de ovario o mama en uno o mas parientes de primer grado

Estadificacion
Estadificacion es quirurgica Un tercio aumentan su estadio de I/II a III gracias a una estadificacion completa Estadificacion NO ES necesaria si la paciente es candidata a tratamiento adyuvante -Enfermedad de alto grado -Enfermedad documentada fuera de la pelvis

Estadificacion de la FIGO
Stage Description

I
IA IB

Growth limited to the ovaries

Growth limited to one ovary; no ascites containing malignant cells present; no tumor on external surface; capsule intact Growth limited to both ovaries; no ascites containing malignant cells present; no tumor on the external surface; capsule intact

IC

Tumor either stage IA or IB, but with tumor on the surface of one or both ovaries, or with capsule ruptured, or with ascites containing malignant cells present, or with positive peritoneal washings

II
IIA IIB IIC

Growth involving one or both ovaries with pelvic extension

Extension or metastases or both to the uterus or fallopian tubes or both Extension to other pelvic tissues Tumor either stage IIA or IIB, but with tumor on the surface of one or both ovaries, or with capsule ruptured, or with ascites containing malignant cells present, or with positive peritoneal washings

III

Tumor involving one or both ovaries with histologically confirmed peritoneal implants outside the pelvis or positive retroperitoneal or inguinal nodes or both; superficial liver metastasis equals stage III
Tumor grossly limited to the true pelvis with negative nodes, but with histologically confirmed microscopic seeding of abdominal peritoneal surfaces, or histologically proven extension to small bowel or omentum Tumor of one or both ovaries with histologically confirmed implants, peritoneal metastasis of abdominal peritoneal surfaces, none exceeding 2cm in diameter; nodes are negative Peritoneal metastasis beyond the pelvis larger than 2cm in diameter or positive retroperitoneal or inguinal nodes or all

IIIA IIIB IIIC

IV

Distant metastases; positive pleural cytology; parenchymal liver metastasis equals stage IV

Procedimiento de Estadificacion para Aparente Cancer de Ovario Temprano

Incision vertical Multiple lavados peritoneales Histerectomia abdominal total con salpingooforectomia bilateral (unilateral puede ser apropiada en pacientes selectas con estadio IA que prefieren evitar una cirugia definitiva con reseccion de ambos ovarios hasta que no acaben de tener hijos) Omentectomia infracolica Coleccion de ganglios pelvicos y paraaorticos Biopsias peritoneales de: - Fondo de saco - Serosa de recto o vejiga - Paredes pelvicas derecha e izquierda - Correderas colicas derecha e izquierda - Diafragma derecho e izquierdo - Culaquier adherencia

Cirugia Citoreductiva Primaria

Definicion de citoreduccion optima Si es suboptima- NO hay beneficio de sobrevivencia Cirugia debe de ser llevada a cabo por un ginecologo oncologo Las tasas de sobrevivencia mejoran si se refiere a un centro medico con experiencia

NO HAY UN ESTANDARD PARA DEFINIR CANDIDATAS A CIRUGIA vs. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

Bazo

Infundibulo del Bazo

Cirugia Citoreductiva de Intervalo

Quimioterapia seguida de cirugia 3 ciclos---cirugia---3 ciclos Pacientes que no son buenas candidatas quirurgicas -Multiples metastasis a higado o pulmon -Ganglios linfaticos suprarenales -Adenopatia mesenterica Estudio reciente de Europa mostro que no habia differencia en sobrevivencia

Quimioterapia
75-80% pacientes responden a quimioterapia Estandar- carboplatino y paclitaxel intravenosos Estudio de GOG de fase 3 IV vs. IP (Intraperitoneal) Asuntos de preocupacion: -Toxicidad -Facilidad de administracion -Tratamiento en el grupo control

Quimioterapia para Enfermedad Persistente

Sensitiva a Platino : Recurrencia despues de 6 meses -cirugia -carboplatin y paclitaxel* -carboplatin y doxorubicina liposomal
Resistente a platino: Recurrencia dentro de los 6 meses a completar la terapia inicial -Quimioterapia de segunda linea Pacientes son candidatos a estudios experimentales

Cirugia Citoreductiva Secundaria

Cirugia citoreductiva para enfermedad recurrente Seleccion -Sin evidenciua de enfermedad por >6 meses -Sitio unico de enfermedad - Citoreduccion optima se juzga posible

Seguimiento
Ao 1
Ao 2

Cada 3 meses
Cada 4 meses

Aos 3-5 Cada 6 meses

Examen pelvico y CA125 cada visita

Tumores de Celulas Germinales

Diagnosticados en las 2da y 3ra decadas de la vida Sintomas: -torsion -hemorragia -ruptura del tumor Excelente pronostico (>95%) con terapia adyuvante

Tumores de Celulas Germinales

Marcadores Tumorales: Coriocarcinoma HGC-beta Tumor del Seno Endodermal alfa fetoproteina Disgerminoma Deshidrogenasa lactica

Tumores de Celulas Germinales: Manejo

Misma estadificacion quirurgica que el cancer epitelial de ovario Cirugia con preservacion de fertilidad: Buena opcion si el ovario contralateral es normal Quimioterapia BEP (bleomicina, etoposida, y cisplatino) Paclitaxel y carboplatino

Tumores de Cordones Sexuales

Celulas de la granulosa (Adulto y Juvenil) -Inclusiones de Call-Exner Celula granulosa-teca Celula de Sertoli-Leydig Tumores de celulas lipoides Ginandroblastoma

Tumores de Cordones Sexuales

Misma estadificacion quirurgica que el cancer epitelial de ovario Cirugia con preservacion de fertilidad: Buena opcion si el ovario contralateral es normal

Quimioterapia BEP (bleomicina, etoposida, y cisplatino) Paclitaxel y carboplatino

MD Anderson Cancer Center