Lo mente no debe considerarse una vasija para llenar sino una fogata para encender." Plutarco ( 46-120 d.C.

Asma en el Per y AL
Cuernavaca 6.6%

La Prevalencia de Asma en Lima, es una de las mas importantes de la regin.

Costa Rica 23.7%

Panam 17.6% Colombia 14.1% Recife 19.7% Lima 26.0% Asuncin 19.4% Rosario 11.8% Salvador 27.0% So Paulo 23.3% Curitiba 18.4% Porto Alegre 24.7% Montevideo 19.0%

Mallol et al. 11.7% Pediatr Pulmonol 2000; Santiago Sur 439-444. 11.1%

Santiago Central

Valdivia 11.5% Punta Arenas 6.8%

Buenos Aires 9.9%

Definicin de ASMA : Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre (NHLBI) 1997

Trastorno Inflamatorio de las vas areas (mastocitos, eosinfilos, linfocitos T, macrfagos, neutrfilos y clulas epiteliales). Episodios recurrentes o persistentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente en la noche o temprano en la maana. Obstruccin diseminada pero variable de las vas respiratorias, reversible espontneamente o con tratamiento. Incremento asociado de hiperreactividad bronquial a una variedad de estmulos.

ASMA
Resultado de una interaccin gentico ambiental que regula a corto y largo plazo la fisiologa de la va area y dispara una respuesta inflamatoria alrgica crnica que se manifiesta clnicamente como asma
Clinical phenotypes of asthma Elisabeth H. Bel J Allergy Clin Immunol 2002:109 (Supl.6): S521S524

Patognesis del Asma

Factores de Riesgo Ambientales (Causas)

Inflamacin
Hiperreactividad de las Vas Areas Limitacin del flujo de aire

Desencadenante Sntomas (s)

De: Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997

FISIOPATOLOGA DEL ASMA

Normal
Broncoespasmo precoz

Inflamacin aguda

Broncoespasmo tardo

Inflamacin crnica

Remodelado

Susceptibilidad Gentica Ejercicio Infeccin Irritantes Alergenos Etc. Leucotrienos Prostaglandina s Tromboxanos Neutrfilo s Eosinfilos Neutrfilos Monocitos

Histamina

Cl epitelial y mucosa Fibroblasto Matriz extracelular Mastocitos Macrfagos Otras cls. inflamatorias Clula mscular lisa Vascularizacin

Mastocito

Citoquinas y quimioquinas

Tos, Sibilancias, Disnea

Hiperreactividad Disminucin de la capacidad pulmonar bronquial

Factores de Riesgo en el Desarrollo del Asma Gentica : no mendeliana

Cromosoma 5 : IL-3, -4, -5, -9, -13, Polimorfismo del Receptor B2 Cromosoma 6 : HLA Cromosoma 11 : Cadena del receptor B IgE Cromosoma 12 : Factor de clula madre e IFN-gama Cromosoma 16 : Receptor IL-4

Hizawa N, Freidhoff LR, Chiu YF,etal. Genetic of Chromosomes 5,11. Collaborative Study on the Genetics of Asthma (CSGA). J Allergy Clin Immunol. 1998; 102:449-53

Desencadenantes de Ataques de Asma

Alergenos ocupacionales (ej. agentes sulfurados) Ciertos alimentos, aditivos (ej. sulfitos) y drogas (ej. aspirina) Cambios climatolgicos (ej. temperatura, humedad) Expresin emocional extrema (ej. llanto, risa) Alergenos intra y extra domiciliarios (caros, esporas, mascotas, cucarachas, polen, humo) Contaminantes ambientales (ej. ozono, dixido de azufre) Infecciones respiratorias virales (rinovirus, VRS, parainfluenza) Ejercicio e hiperventilacin

ASMA

Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Principles of Ambulatory Medicine. Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp 604-635; McFaddenER Jr: En: Harrisons Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp 1047-1053

Clasificacin del Asma por Niveles de Control

Controlado
Sntoms diurnos
Limitacin actividades Sntomas nocturnos / Despiertan paciente Necesidad de med rescate

Parcialmente Controlado
Ms de 2 veces /semana
Alguna

No Controlado
Tres o ms Tres o ms Caractersticas del Caractersticas del asma asma Parcialmente Parcialmente controlada controlada presentes presentes cualquier cualquier semana semana

No ( 2 o menos /semana )
No

No

Alguna

No ( 2 o menos / semana )

Ms de 2 veces / semana

Funcin Pulmonar PEF/ FEV1

Exacerbaciones

Normal No

<80% valor Predictivo o mejor Valor personal

Una o ms / ao

Una vez / semana

Fenotipos de Sibilancia en el Nio

Sibilancias Transitorias Sibilante persistenteAsma: Atpica/HRB No Atpico

Prevalencia 0

Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66

Aos

11

Fenotipos de Sibilancia en el Nio

Sibilancias Transitorias Sibilante persistente No Atpico Asma: Atpica/HRB
Asma de la Infancia de Comienzo Tardo

Prevalencia 0

Aos

11

Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66

Indice de Prediccin de Desarrollo de Asma futura

Criterios mayores: Antecedentes de asma en los padres Dermatitis atpica Criterios menores: Eosinofilia en muestra de sangre perifrica (>4%) Sibilancias fuera de las asociadas a perodos de gripe Rinitis alrgica Cualquier nio con antecedentes de 3 episodios de sibilancias en el ltimo ao y, al menos, 1 criterio mayor o 2 menores, tena un 66% de posibilidades de desarrollar asma a largo plazo
Castro-Rodriguez y Col. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2000;162:1403-6

IPA Modificado

C 4 Manejo de las exacerbaciones.

Las excaderbaciones de asma (ataques de asma o crisis asmticas) son episodios de un aumento progresivo de: falta de aire, tos, sibilancias, y Opresin torcica o una combinacin de estos sntomas.

GINA Gua para el manejo y prevencin del asma en nios. Revisin 2010.

CRISIS ASMTICA
De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria puede ser leve, moderada o severa.

PUNTAJE
Puntaje

BIERMAN
SIBILANCIAS

PIERSON
CIANOSIS RETRACCIONES

FRECUENCIA RESPIRATORIA (x min.) Menor 6 m Mayor 6m

0 1 2

Menor 40 41 a 55 56 a 70

Menor 30 31 a 45 46 a 60

No
Espiratoria con estetoscopio Espiratoria e inspiratoria con estetoscopio
Espiratoria e inspiratoria sin estetoscopio o trax silente

No
Perioral al llanto Perioral en reposo

No
Leve (1 paq musc.) Subcostal Moderada (2 paquet musc) SubcostalIntercostal
Severa (3 paquet musc) SubcostalIntercostal supraesternal

Mayor 70

Mayor 61

Generalizada en reposo

GRADOS: Leve 1-5, Moderado: 6-9, Severo: 10-12

Becker AB, Nelson NA, Simons FE. The pulmonary index Assessment of a clinical score for asthma. Am J Dis Child.1984;138:5746.

Crisis asmtica: valoracin de la gravedad

CUANDO SOLICITAR GASES EN SANGRE

Silencio auscultatorio Disnea en reposo o que interrumpe el habla SatO2 menor del 92%

CUANDO SOLICITAR RADIOGRAFA

Evidencia al exmen fsico de neumotrax o enfisema subcutneo. Evidencia al exmen fsico de neumona Ante la primera crisis de broncoespasmo. Casos severos a internarse o sin respuesta inicial al tratamiento

Radiographic Abnormalities in Acute Asthma in Children

PEDIATRICS 1974; 54; 442-449

Asma complicada : neumona

Crisis asmtica en nio de 8 aos

Broncoespasmo y fiebre

Rx PA trax:
- consolidacin en lngula - obliteracin del seno costofrnico lateral izquierdo

Asma complicada : Atelectasia

Status Asmtico nia de 6 aos

Dif Resp Sat 89% Rx PA trax: Junio 2011

- Atelectasia HTDcho

Asma complicada : Atelectasia

Asma nia de 6 aos

HMC Ped. No Dif Resp Sat 95% Rx PA trax: Atelectasia HTDcho en Resolucin 48 horas de TTO.

Asma complicada : Atelectasia Neumomediastino

Na de 6 aos
Dif Resp Sat O2 89% Fiebre Status Asmtico 31 Oct 2012 Rx PA trax: 1 Nov 2012 Atelectasia HTDcho Neumomediastino HTIzdo

Asma complicada : Atelectasia Neumomediastino

Na de 6 aos HMC Ped.
FI 31 Oct 2012 Status Asmtico 60 horas Tto.

Sat O2 98%
Mscara Reservorio O2 8 lts x min Rx PA trax: 3 Nov 2012 Atelectasia HTDcho resolucin Neumomediastino HTIzdo.

TRATAMIENTO crisis asmtica

DE ELECCIN
2 agonistas de rescate inhalados a dosis adecuadas Corticosteroides orales de introduccin precoz Oxgeno

NO RECOMENDADOS

Sedantes Mucolticos Fisioterapia Hidratacin con grandes volmenes Antibiticos

Crisis asmtica: tratamiento

TRATAMIENTO Emergencia DE LA CRISIS Leve a Mod (3 a 9)

2 inhalaciones de 2 agonistas, con aerocmara cada 10 min x 6 v nebul. de 2 c/20 min x 3 v . OXIGENO (SaO2 95%) Glucocorticoides (Reevaluar luego de 1 hora o antes)

Buena
Posible alta con 2 Considerar GC. orales continuos Seguimiento mdico

Incompleta
INGRESO SALA 2+ BIP+ O2

Mala
INGRESO UCIP 2+BIP/hora o GC iv OXIGENO Considerar 2 iv

GC sistmicos Considerar metilxantinas iv Monitorizacin ctes, SaO2 niveles metilxantinas iv

TERAPIA CON CORTICOIDES

Betametasona o Dexametasona: 0.3-0.6mgKg max. 8m/dosis. Deflazacort: 1.2mgKg/da. Hidrocortisona: 5 a 10 mg/Kg/dosis, max. 250mg. Metilprednisolona: 1 a 2 mg/Kg/dosis max. 125mg. Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/da. Max. 40mg. Triamcinolona: 1mg/Kg/da. Max. 40mg.
Consenso Peruano 1997

TERAPIA CON CORTICOIDES MANTENIMIENTO

Betametasona o Dexametasona: 0.15mgKg dosis cada 6 horas . Dosis Mxima 4 mg/dosis Hidrocortisona: 4 mg/Kg/dosis, cada 6 horas max. 250mg/dosis. Metilprednisolona: 1-2 mg/Kg/dosis cada 6 horas por 48 a 72 horas . Dosis max. 125mg/dosis.

TERAPIA CON NEBULIZACIN

Fenoterol en solucin para nebulizar al 0.5% (5mg/ml): 0.02 a 0.05 mg/Kg/dosis, 1 gota de la solucin cada 5 Kg. Max. 2.5mg = 10 gotas. Salbutamol en solucin para nebulizar al 0.5% (5mg/ml): 0.1 a 0.15 mg/Kg/dosis, mnimo 1.25 mg y max. 5mg. Para nebulizacin continua 0.5mg/Kg/hora, max. 15mg hora
Consenso Peruano 1997

CRISIS ASMATICA CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO

Paciente estable con 2 agonistas cada 4 horas. Sa O2 > 94 % en aire ambiente. Posibilidad de mantener tratamiento ambulatorio con 2 agonistas y corticoides. Posibilidad de control mdico en 24-48 horas.

ASMA
MORTALIDAD
Rackemann FM, Edwards MC. N Engl J Med 1952; 246:815 648 nios, seguimiento durante 20 aos 10 muertes por asma: 1.5%
Blahir H. Arch Dis Child 1977; 52:613 267 nios, seguimiento mayor a 20 aos 3 muertes por asma: 1.1%

Conclusin
El asma infantil es una patologa compleja que no slo involucra los bronquios, sino que tiene repercusiones sistmicas en el cuerpo del nio, su mente y en el entorno familiar.

Por tal motivo quien pretenda controlar el asma solamente con medicamentos, lograr un efecto muy limitado en el manejo de la enfermedad .