Atencin del Paciente Geritrico en Psiquiatra

Dr. John K. Robalino R. Psiquiatra

Julio 2009

Psiquiatra Geritrica
Etimologa: geras (vejez), iatros (mdico) Se refiere al tratamiento o curacin de ancianos/ adultos mayores. Psiquiatra Geritrica : Prevencin , diagnstico y tratamiento de los trastornos fsicos y psicolgicos del adulto mayor Conocimiento especializado

Para ello requiere de:

Los trastornos mentales geritricos difieren a menudo en sus manifestaciones clnicas, patogenia y fisiopatologa de los trastornos de adultos jvenes. El Diagnstico y Tratamiento puede presentar ms dificultades que en adultos jvenes.

Psiquiatra Geritrica
Los adultos mayores pueden tener: Enfermedades mdicas e incapacidades asociadas. Consumir muchos medicamentos Presentar alteraciones cognoscitivas Censos en el Ecuador: 1985 4.0% adultos mayores 2005 5.7% adultos mayores ( CEPAL) Esperanza de vida: 48.4 a (1950 1955) 74.2 a (2000 2005)

Psiquiatra Geritrica
Envejecimiento progresivo de la poblacin. En el Ecuador de la poblacin mayor de 65 aos padece alguna enfermedad psiquitrica.

Demencia 11% Depresin moderada/Ansiedad 10% Depresin grave 2.5% Trastorno conducta y personalidad 1% Trastorno delirante 0.5%

Psiquiatra Geritrica
Trastornos Psiquitricos /enfermedades mdicas son especialmente frecuentes en adultos mayores. Alto porcentaje de tiempo empleado por profesionales de la salud de atencin primaria en el cuidado de adultos mayores. Aumento de ingresos hospitalarios o demanda en consultas ambulatorias en pacientes mayores 65 aos. Trastornos psiquitricos no se diferencian mucho de trastornos en adultos ms jvenes / enfermedades mdicas o psiquitricas agudas se presentan a menudo de forma distinta que en adultos jvenes.

Psiquiatra Geritrica
En Ecuador cerca del 5.7% tiene ms de 65 aos edad. En el envejecimiento normal se observan los siguientes cambios:
Cambios estructurales en el cerebro

Cambios biolgicos Cambios cognitivos Cambios psicolgicos Dificultades sociales Uso de servicios mdicos

Envejecimiento normal
Cambios Estructurales de Cerebro
Se producen cambios morfolgicos cerebrales y de la neurotransmisin. Existe una muerte fisiolgica neuronal apoptosis y cambios metablicos de la edad: atrofia global del cerebro que produce aumento LCR. Disminuye el peso del cerebro cantidad de procesos nerviosos decaen. Prdida selectiva de clulas segn avanza edad placas seniles son cada vez ms frecuentes y aparecen lesiones isqumicas en la mitad de los sujetos normales con ms de 65 aos .

Envejecimiento normal
Cambios Biolgicos Prdida de agudeza visual, visin perifrica y nocturna. Descenso agudeza auditiva, percepcin del lenguaje, discriminacin auditiva. Aumento del tiempo de reaccin, descenso fuerza muscular y deterioro de la movilidad.

Trastorno del sueo

El inters por la sexualidad aumenta o disminuye dependiendo de la salud individual y circunstancias sociales.

Envejecimiento normal
Cambios Biolgicos Hombres sanos : respuesta sexual lenta con la edad, descenso en ereccin, fluido seminal y excitacin. Mujeres sanas: retraso y descenso en la lubricacin vaginal, orgasmos breves y contracciones uterinas dolorosas durante orgasmo. Con la edad cambios en la sntesis y turn-over de receptores de neurotransmisin.

Envejecimiento normal
Cambios Cognitivos El aprendizaje puede seguir hasta edades avanzadas.

La memoria a corto plazo disminuye

La memoria remota tambin disminuye pero el recuerdo y reconocimiento de sucesos pasados permanece alto.

Olvidos de nombres y fechas son normales, algunas personas necesitan reaseguramiento en este tema.
Los olvidos ms serios (dejar abierta llave de gas, dejar puertas abiertas, perderse en lugares conocidos) deben ser evaluados cuidadosamente.

Envejecimiento normal
Cambios Psicolgicos Envejecer no es sinnimo de crisis El envejecimiento implica cambios que hay que afrontar (prdidas): deterioro fsico, jubilacin, nido vaco, fallecimiento de familiares: pareja, amigos, aceptacin de la propia muerte. El envejecimiento tambin implica liberaciones: rutina del trabajo, y la sensacin que da el tener un tiempo limitado para disfrutar de la vida. La mayora se adapta bien y a tiempo para los cambios.

Envejecimiento normal
Cambios Psicolgicos A partir de la edad media de la vida hay un declive de las funciones intelectuales (medidas con pruebas estndar de inteligencia) junto con el deterioro de memoria a corto plazo y lentitud. Alteracin de personalidad y de las actitudes (desentenderse del mundo exterior).

Envejecimiento normal
Dificultades Sociales Ingresos econmicos bajos/pensiones jubilares bajas. La mayora vive con familiares; cerca de la mitad con conyugue y 1 de cada 10 con algn hijo. Algunos viven solos y estn aislados (centros geritricos)

Estas circunstancias sociales insatisfactorias son tpicas de la cultura occidental.

Envejecimiento normal
Uso de Servicios Mdicos Los adultos mayores consultan a los servicios mdicos con ms frecuencia, y ocupan la mitad de las camas en hospitales generales. La demanda de los servicios mdicos es ms frecuente en mayores de 75 aos. El tratamiento se ve dificultado a menudo por la presencia de comorbilidad y por su mayor sensibilidad a los efectos secundarios farmacolgicos.

Principios Generales de la Evaluacin

Muchos pacientes adultos mayores pueden ser exactamente de la misma forma que los ms jvenes evaluados

Hay que considerar: Datos mdicos, psicolgicos, farmacolgicos y funcionales que permitan establecer un plan de asistencia organizado e integral. Siempre que sea posible: Mdico debe entrevistar al paciente incluyendo a familiares o amigos que proporcionen informacin sobre el paciente y puedan implicarse en su cuidado si ya existe deterioro cognitivo.

Principios Generales de la Evaluacin

La evaluacin debe tener en cuenta el estado fsico del paciente y circunstancias sociales para decidir si su tratamiento es ambulatorio y qu apoyos requiere. Es importante obtener informacin de familiares o cuidadores , especialmente en casos de deterioro cognitivo. En relacin al tratamiento, hay que tener en cuenta la probabilidad que existan trastornos mdicos concomitantes, problemas sociales y necesidad de cuidadores.

Valoracin del Paciente Geritrico

Historia Psiquitrica
Es importante tener informacin:

Explorar los sntomas actuales en profundidad: humor depresivo, llanto, prdida de apetito, peso, problemas de memoria, prdida de inters por actividades habituales, desorientacin temporal y espacial, alteraciones de lenguaje, confusin, agitacin, agresividad, irritabilidad, delirios o alucinaciones, prdida de energa, quejas fsicas sin base orgnica.
Recoger cuidadosamente la cronologa de los sntomas- gradual o abruptamente.

Valoracin del Paciente Geritrico

Historia Psiquitrica
Recoger una historia psiquitrica personal de forma detallada. Historia mdica exhaustiva: antecedentes mdicos y psiquitricos. Prestar atencin a la historia familiar y social. Algunos ancianos conllevan bien sus dficits hasta que una situacin social se rompe.

Hacer siempre un examen fsico detallado incluyendo exploracin neurolgica.

Valoracin del Paciente Geritrico

Exploracin y Exmenes complementarios Exploracin fsica completa: necesaria en todos los problemas mdicos y psiquitricos graves, incluyendo la exploracin neurolgica detallada y adecuada a cada caso. Exmenes complementarios: si se sospecha que el trastorno psiquitrico tiene causa orgnica . Evaluacin Psicolgica: Test Mini mental, para valorar alteracin cognitiva; Inventario de depresin de Beck (IDB) o Escala de depresin geritrica (EDG) o Yesavage (no es vlida para pacientes con alteracin cognitiva).

Valoracin del Paciente Geritrico

Examen del Estado Mental
Descripcin general: Aspecto, conducta explcita y actividad psicomotora. Humor y Afectividad: humor y grado de adecuacin del afecto. Lenguaje: percepcin, contenido del pensamiento. Proceso del pensamiento: contenido del pensamiento. Sensorio y cognicin: conciencia, orientacin, memoria, concentracin, atencin, lectura, escritura, capacidad viso espacial, pensamiento abstracto, informacin e inteligencia Impulsividad Juicio e Introspeccin

Trastornos Mentales en Adultos mayores

Trastornos Demenciales:
Alzheimer, Vascular, Enfermedad de Pick, Enfermedad Creutzfeldt-Jakob. Hidrocefalia Normotensiva

Enfermedad de Parkinson

Trastornos Depresivos Trastorno Bipolar I

Esquizofrenia
Trastornos Delirantes Trastornos Somatomorfos Trastornos por consumo alcohol y otras sustancias

Psicopatologa
Siempre debemos tener presente:
No asumir sistemticamente los diagnsticos psiquitricos hechos en el pasado. Considerar la edad del paciente para el diagnstico diferencial. ejemplo: un paciente de ms 60 aos que desarrolla delirios tiene ms probabilidades de tener un trastorno del Humor o un sndrome orgnico que una Esquizofrenia. Los trastornos mentales ms frecuentes en ancianos son: delirium, demencia, depresin

Principios del Tratamiento

Las principales metas del Tratamiento farmacolgico son:
Mejorar la calidad de vida Mantenerlos en la comunidad Evitar o retrasar el ingreso a centros de adultos mayores (asilos)

La individualizacin de la dosis es el principio bsico de la Psicofarmacologa Geritrica

Principios del Tratamiento

Es parecido al de los adultos de menor edad, pero es necesario resaltar algunas diferencias: Es ms frecuente el tratamiento de enfermedades concomitantes Utilizar la menor dosis til Administrar dosis adecuadas de manera cuidadosa No negar tratamientos farmacolgicos eficaces

La pauta de la medicacin debe ser sencilla, envases identificados y de fcil administracin

Apoyo social es importante tanto al paciente y la familia

Principios del Tratamiento

Tratamiento de Enfermedades fsicas.Se deben tratar los trastornos mentales orgnicos. El tratamiento de las enfermedades fsicas mejora el estado mental. Cuidar la movilidad y la dieta. Lugar del Tratamiento.Preferible Tratamiento en el domicilio del paciente Ingresos hospitalarios solo en casos necesarios.
Consentimiento para el Tratamiento.Implicar a los familiares

Principios del Tratamiento

Administracin de Psicofrmacos: Comenzar con dosis bajas, con aumento lento hasta la dosis mnima eficaz. Evitar la polifarmacia. Pautas posolgicas sencillas:
Con frecuencia el paciente equivoca la dosis (pastilleros semanales pueden ayudar) siempre que se pueda se deben supervisar por alguien.

Frmacos con efectos secundarios mentales:

cardiovasculares (hipotensores, diureticos, digoxina) SNC (antidepresivos, hipnticos, ansiolticos, antiparkinsonianos, antipsicticos).

Principios del Tratamiento

Tratamiento Psicolgico
Terapia de resolucin de problemas (son tiles las entrevistas conjuntas con familiares o cuidadores) Ayudas para la memoria (cuaderno, relojes con alarma) La psicoterapia interpretativa es casi siempre inadecuada en adultos mayores

Principios del Tratamiento

Medidas Sociales
Asistir a centros geritricos en el da (ayuda a la autonoma favorece el auto-cuidado contacto social)

Los pacientes con mayor deterioro pueden beneficiarse de un ingreso en centros para adultos mayores siempre y cuando se respete su dignidad y sus necesidades individuales.

No alcanza para una gran nacin agregar nuevos aos a la vida, nuestro objetivo deber ser agregar nueva vida a esos aos
John F. Kennedy