INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE NARIO

Programa Prevencin y Control de ITS-VIH-SIDA

Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

Manejo Sindrmico
El control de las ITS es fundamental para el mejoramiento de la SSR El tratamiento precoz y eficaz de los casos de las ITS previene la propagacin del VIH El abordaje sindrmico constituye la mejor alternativa por lo cual se ha seleccionado para el manejo de la mayora de los casos de ETS en Colombia

Definicin
Las Infecciones de Transmisin Sexual ITS son las infecciones que se transmiten principalmente a travs del contacto sexual, fundamentalmente durante las relaciones sexuales penetrativas

Estrategias de intervencin
Bsqueda

Deteccin Tratamiento precoz Tratamiento eficaz Servicios : accesibles aceptables eficaces y oportunos

DESCRIPCION CLINICA

- Sintomticas o asintomticas
- Periodos de incubacin variables - Periodos de transmisibilidad variables

ITS
Sintomticas 50%

Asintomticas 50%

Estrategias de control

Programas de tamizaje

Complicaciones y secuelas
Mujeres

EPI- 10 50% ITS que no son tratadas

Dolor plvico Ectpicos Infecciones post-parto Mortalidad materna

Infertilidad
Cncer de crvix

Complicaciones y secuelas
Nios

Aborto Parto prematuro

Muerte perinatal
Bajo peso al nacimiento Malformaciones congnitas Dao ocular, pulmonar, auditivo, seo y neurolgico

Complicaciones y secuelas
Hombres

Orquiepidemitis
Estenosis uretral Infertilidad

SNDROMES
* Secrecin uretral : N Gonorrhoeae, C. Tracomatis, U. Urealyticum, T. Vaginalis, HVS. * Cervicitis mucopurulenta : N Gonorrhoeae, C. Tracomatis * Epididimitis : N Gonorrhoeae, C. Tracomatis

SNDROMES
Enfermedad inflamatoria plvica : N Gonorrhoeae, C. Tracomatis, bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana
Vulvovaginitis : N Gonorrhoeae, C. Tracomatis * Vaginosis bacteriana : bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana

SNDROMES
* Ulceras genitales : T. Pallidum, H. Ducreyii, C.
Trachomatis (cepas LGV), C. Granulomatis, HSV-2, HSV-1
* Bubn o inflamacin inguinal : T. Pallidum, H. Ducreyii, C. Trachomatis (cepas LGV), C. Granulomatis, HSV-2, HSV-1

SNDROMES
* Verrugas anales y genitales : Virus del papiloma humano, virus del molusco contagioso * Escabiosis : S. scabiei * Pediculosis pbica : P. pubis

ENFOQUE DE LAS ITS

CLNICO

ETIOLGICO

SINDRMICO

Manejo Sindrmico
Recomendado por OMS desde los 70s
ITS sintomticas

Tratamiento de patgenos principales y

susceptibles
UNAIDS/97 - ODA/96 - FHI/AIDSCAP/96

Manejo Sindrmico
Historia clnica - Factores de riesgo

Examen fsico
Diagnstico y tratamiento

Consejera en reduccin de riesgos

Promocin del condn Tratamiento de contactos

SNDROME DE LCERA GENITAL

LABORATORIO EN SINDROME DE LCERA GENITAL

lcera genital Prueba de laboratorio Campo oscuro VDRL / RPR Chancro blando Gram Cultivo Herpes genital Test Tzanck Cultivo Sensibilidad Especificid.

Sfilis

70 -95% 1 71 2 100% 33 -93% baja 50 -70% baja alta 98%

baja alta

Ulceras Genitales
Paciente se queja de llaga o ulcera genital
!

Se debe sugerir prueba de HIV a todos los pacientes con ITS Haga historia clinica y examine Llaga,,ulcera vesiculas presentes? puede Si
Vesiculas o ulceras pequeas con historia de vesiculas recurentes
No -Tratar para sifilis y

No

Educacion

necesitar
adaptacion segn la epidemiologia local Si -Tratamiento para Herpes -Eduque-

chancroide - Consejeria sobre reduccion del riesgo -trate el compaero sexual -recomiende regresar en 7 dias si no hay mejoria

No Revision a los 7 das Signos y sintomas de otra ITS? Si Mejor? Utilice el flujograma apropiado Si

No

SINDROME DE LCERA GENITAL

Penicilina benzatnica 2400.000 U IM DOSIS UNICA ms

Azitromicina 1 gr VO DOSIS UNICA

Lesiones ulcerativas genitales

Orientado a cubrir T. Pallidum y H. ducreyii * Penicilina Benzatnica 2400.000 UI IM D.U. (1) + * Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas x 3 das (2) (1) puede remplazarse por * Doxiciclina 100 mg c/12 horas x 14 das * Tetraciclina 500 mg c/6 horas x 14 das (2) puede remplazarse por * Ceftriaxona 250 mg I.M. D.U. (eleccin en gestantes) o * Azitromicina 1 gramo VO en dsis nica o * Eritromicina 500 mg c/6 horas x 7 das

Lesiones ulcerativas genitales

Orientado a cubrir HSV (en primer episodio)

* Aciclovir 400 mg c/8 horas VO x 7-10 das * Aciclovir 200 mg c/4 horas 5 dosis/da x 7-10 das o * Valaciclovir 500 mg/da x 5 das ( no POS )

Para recurrencias * Iguales esquemas por 5 das

SNDROME DE SECRECIN GENITAL

Gonorrea
Causada por una bacteria, la Neisseria Gonorrhoea. Las manifestaciones de la infeccin se presentan 2 a 7 das despus de una relacin sexual con una persona infectada. En el hombre secrecin en pene de aspecto purulento, disuria. En la mujer se presenta disuria, secrecin o flujo vaginal, dolor en la parte baja del abdomen. La mayora de las mujeres no tiene ninguna sintomatologa.

Clamidia
Causada por la Chlamydia Trachomatis Muy frecuente en adolescentes Los sntomas aparecen 7 a 14 das despus de un contacto sexual con una persona infectada. Frecuente coinfeccin con gonorrea. Se manifiesta por secrecin purulenta por uretra, pene ano o vagina. Puede presentarse disuria, dolor o picazn en el pene, vulva o vagina. Tanto en mujeres como en hombres, es muy frecuente la infeccin asintomtica.

Secrecin genital

Infecciones asintomticas
Clamidiasis
Hombres Mujeres 30% 70%

Gonorrea
5% 30%

LABORATORIO EN SINDROME DE SECRECIN GENITAL

Secrecin genital Prueba de laboratorio Gram Sensibilidad 90-95% 35-65% Cultivo Clamidiasis ELISA US $20 86-96% 57-95% 89-100% Especificidad 80-94% 97%

Gonorrea

Tricomoniasis Directo

38-92%

100%

Secrecin Uretral
El paciente se queja de secrecin uretral (o disuria)
Historia Examine: Exprima la uretra si es necesario
!

Se debe sugerir prueba de HIV a todos los pacientes con ITS

puede necesitar adaptacion

Secrecin confirmada?
Si
- Tratar para Gonorrea y

No

Presencia de ulcera(s) Si

No

- Educacin

segn la
epidemiologia local

Use el flujograma apropiado

Clamidiasis - Consejeria sobre reduccion del riesgo --trate el compaero sexual -recomiende regresar en 7 dias si no hay mejoria

SINDROME DE SECRECIN URETRAL O CERVICITIS MUCOPURULENTA

Ciprofloxacina 500mg VO Dosis Unica ms Azitromicina 1 gr VO Dosis Unica

Secrecin uretral o cervicitis mucopurulenta

Orientado a cubrir N Gonorrhoeae y C. Trachomatis * Ciprofloxacina 500 mg V.O. Dsis nica (1) + * Doxiciclina 100 mg cada 12 horas x 7 das (2)

(1) puede remplazarse por * Ceftriaxona 250 mg I.M. D.U. (eleccin en gestantes) o * Norfloxacina 800 mg V.O. en D.U. (2) puede remplazarse por * Eritromicina 500 mg c/6 horas x 7 das * Etilsuccinato de Eritromicina 800 mg c/8 horas/ 7 das * Amoxacilina 500 mg c/8 horas/7 das ( gestantes ) * Azitromicina 1 gramo dosis nica

Validacin de algoritmos
207 pacientes, Abidjan Cote dIvoire

Ulcera genital 26 casos Exito 100%

Secrecin uretral 89 casos Exito 92% Flujo vaginal 92 casos Exito 87% Adherencia mdica al algoritmo para flujo vaginal < 50%

Costo: US$ 5.60 10.70

Bull WHA 1995: 73 (3): 305 - 313

Endocervicitis
Utilidad de Gram para el diagnstico de cervicitis purulenta

Conteo de PMN en 1000 x > 30

Sensibilidad Especificidad V.P.P. 46.6% 80.2% 43%
Holmes STD, 1999

FLUJO VAGINAL
Paciente se queja de flujo vaginal anormal ( anormal en cantidad, color, olor o prurito/sensacion de quemadura vulvar )
!

Se debe sugerir prueba de HIV a todos los pacientes con ITS

Historia clinica Examen externo

Presencia de dolor abdominal bajo

Si

Utilice el flujograma para dolor abdominal bajo

Edema vulvar o flujo grumoso

Si

Trate para Candidiasis

No
Evaluacion de riesgo positiva N o Trate para vaginosis bacteriana y tricomoniasis Si Trate para clamidiasis, infeccion gonococcica,vaginosis bacteriana y tricomoniasis

puede necesitar adaptacion segn la epidemiologia local

Sndrome de flujo vaginal

Tratar simultneamente

Vaginosis bacteriana
Candidiasis Tricomoniasis

Esquema de tratamiento
Metronidazol 2 gr va oral dosis nica

+
Fluconazol 150 mg va oral dosis nica

Sndrome de flujo vaginal (cervicitis y vaginitis)

No se dispone de espculo ni de laboratorio Tratar: Candidiasis Tricomoniasis Vaginosis bacteriana Gonorrea Clamidiasis Metronidazol 2 gr va oral dosis nica

+
Fluconazol 150 mg va oral dosis nica

+
Azitromicina 1 gr va oral dosis nica

+
Ciprofloxacina 500 mg va oral dosis nica

Flujos vaginales
Orientado hacia Candida Albicans, Tricomonas y vaginosis bacteriana Para T. Vaginalis y C. Albicans -Metronidazol 2 gs. V.O. Dsis nica + - Clotrimazol 100 mgs tpico x 7 noches o - Nistatina 100.000 UI tpico x 14 noches Otros - Ketoconazol 400 mgs x 5 das o - Fluconazol 150 mgs dsis nica En Gestantes: - En 1er trimestre solo clotrimazol - En 2o trimestre Metronidazol En tricomoniasis igual tratamiento al compaero

Flujos vaginales

Orientado a Vaginosis Bacteriana -Metronidazol 2 gramos v.o. Dsis nica o -Metronidazol 500 mgs c/12 horas x 7 das - En gestantes el Metronidazol solo despus del 2o trimestre -El compaero sexual no requiere tratamiento Enfermedad inflamatoria plvica: Ambulatorio:N. Gonorrhoeae, C. Tracomatis - Metronidazol + Doxiciclina - Ceftriaxona + Doxiciclina Hospitalario: N. Gonorrhoeae, C. Tracomatis - Clindamicina + Gentamicina

Bubon o inflamacin inguinal

Orientado a cubrir C. Granulomatis, C. Tracomatis y H. Ducreyii -Doxiciclina 100 mgs c/12 horas x 21 das + -Ciprofloxacina 500 mgs c/12 horas v.o. x 3 das La doxiciclina puede remplazarse por Eritromicina 500 mgs c/6 horas x 21 das (eleccin en gestantes) y La Ciprofloxacina puede remplazarse por Ceftriaxona 250 mgs I.M. dsis nica (eleccin en gestantes) o Eritromicina 500 mgs c/6 horas x 7 das (eleccin en gestantes)

Epididimitis

Orientado a cubrir N. Gonorroheae y C. Tracomatis

-Ceftriaxona 250 mgs I.M. dsis nica

+

-Doxiciclina 100 mgs c/12 horas x 10 das

Manejo Sindrmico: Estrategia en el control de las ITS

Ninguna ITS tiene un cuadro clnico patognomnico Las ITS mixtas son muy frecuentes Los paraclnicos en ITS tienen utilidad limitada y pueden retardar las decisiones teraputicas

DOSIS UNICA
FAVORECE EL CUMPLIMIENTO ROMPE CADENA DE TRANSMISON FACILITA EL MANEJO DE LOS CONTACTOS VIA ORAL: EVITA ACCIDENTES OCUPACIONALES

Manejo Sindrmico
Tratamiento farmacolgico:
Eficacia > 95 %

Bajo costo
Dosis nica - va oral Pocos efectos secundarios

Alternativas en embarazo y lactancia

NECESIDADES DEL PACIENTE Eficacia Oportunidad (una cita) Confidencialidad Accesibilidad Bajo costo

MANEJO SINDRMICO

MANEJO ETIOLGICO

Menos costoso Inmediato Disponible

Costoso Demorado No siempre

disponible

Oportunidades perdidas e tratamiento abordaje sindrmico vs etiolgico

Personas infectadas
Personas con sntomas

Personas que buscan asistencia mdica

Personas diagnosticadas

Personas tratadas

Sindrmico

Etiolgico
Personas curadas

20

40

60

80

100

Seguro Adaptable Simple

Automedicacin Barato

Manejo Sindrmico

Eficaz

Soluciones inmediatas

Detiene la transmisin o la reinfeccin

RELACIN ITS - VIH

Herpes genital
Sfilis

Chancro blando

la transmisin del VIH entre 2 a 23 veces

Clamidiasis

Gonorrea

Tricomoniasis

Sex Transm Inf 1999; 75 (1): 3-17

Manejo Sindrmico

Incluido dentro de las polticas de

salud de Colombia.
Acuerdo 117 CNSSS - Res 412/2000 MS

Instituto Departamental de Salud de Nario

Lnea AMIGA 7 20 18 55