UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL

CURSO DE MEDICINA
MÓDULO DE CLÍNICA MÉDICA IV

Relato de Caso

Caroline Klovan
Christina Suksteris
Cristiane Mezzomo
Gabriel Volpato
ID: M.A.S. , 61 anos, feminino, casada, negra, do lar,
natural de Gravataí e procedente de Porto Alegre.

QP Hepatite C
QP:

HDA Paciente refere hipocolia e icterícia intermitente

HDA:
há um ano. Também refere dor em pontada no
hipocôndrio esquerdo e sensação de “estufamento”
abdominal, sem alteração com alimentação ou
evacuação. Vem encaminhada pela UBS de sua região
com diagnóstico de hepatite C.
HMP:
HMP

• Transfusão sangüínea há 40 anos, após hemorragia

desencadeada por aborto induzido
• Perineoplastia há 12 anos
• Retirada de nódulo mamário há 7 anos
• Miomas Uterinos
• Safenectomia D
• G8 P5 PN6 A3
• Hipertensão
•Transtorno afetivo bipolar (em tratamento há 6
meses).
• Ex – tabagista (1 maço/dia por 20 anos)
• Etilista social
• Sedentarismo
• Nega DM
• Dieta rica em carboidratos, verduras, legumes e
doces
• Realiza vacina para gripe anualmente/não
vacinada para hepatite A e B
• Medicações em uso:

- Propranolol 60 mg 2x/dia

- Hidroclorotiazida 25mg/dia

- Ácido Valpróico 250 mg 2x/dia

- Haloperidol 0,5 mg/dia

- Paracetamol 500 mg, se dor

HF:

• Pai falecido aos 72 anos por CA de próstata

• Mãe falecida aos 68 anos por AVEH

• Irmã falecida aos 52 anos por CA de colo de útero

• Irmão Falecido aos 60 anos por CA de próstata

• Marido com hepatite C (doença descoberta há 1 ano,

em tratamento)

• Filhos hígidos
RS:
- Gerais: Ganho de 8 Kg em 6 meses. Fraqueza e fadiga. Nega
febre.
- Pele: Nega nódulos, úlceras, prurido, ressecamento, mudança
na coloração, alterações no cabelo e unhas.
- Cabeça: Crises de cefaléia raras, em região temporal.
- Olhos: Presbiopia. Nega ardência, lacrimejamento, visão dupla
ou visão turva, manchas, escotomas.
- Ouvidos: Nega dificuldade auditiva, zunido, otalgia, otorréia,
otorragia.
- Nariz e Seios Paranasais: Nega resfriados freqüentes,
epistaxe, rinorréia.
- Boca e Garganta: Nega sangramento gengival, boca seca,
rouquidão.
- Pescoço: Nega bócio, rigidez e dor.
- Sistema Respiratório: Nega dispnéia, ortopnéia, tosse, escarro,
hemoptise.
- Sistema Cardíaco: Nega palpitações, dor, desconforto torácico.
- Sistema Gastrointestinal: Constipação. Evacua em média
3x/semana. Nega sangramentos, hemorróidas e hematêmese.
Pirose.
- Sistema Urinário: Retenção urinária e disúria. Nega polaciúria,
poliúria, hematúria e alterações no jato urinário.
- Sistema Genital: Relata leucorréia, nega feridas.
- Vascular Periférico: Edema periférico e veias varicosas, com dor
e desconforto.
- Músculoesquelético: Nega mialgias, artrite, lombalgia.
- Endócrino: Nega polidpsia, sudorese excessiva, intolerância ao
calor ou frio, sede em excesso.
- Sistema Neurológico: Nega crises convulsivas, parestesia,
paresia, tremores.
- Psiquiátrico: Refere nervosismo, tensão e perda de memória.
PPS: Paciente poliqueixosa, ansiosa e deprimida.
Reside com suas duas filhas, em uma casa ao lado
do marido, com quem refere boa relação. Demonstra
tranqüilidade frente ao problema.
EF:

• Paciente em BEG, MUC, letárgica

• Abdômen globoso, sem presença de veias dilatadas
• RHA normais
• Timpanismo e macicez normais
• Palpação abdominal sem alterações
• Fígado palpável na região hemiclavicular direita
• Baço e rins impalpáveis
 Exames Laboratoriais –
21/05/2007
Exames Resultados Valores de
Referência
Bilirrubina Total 0,54 mg/dL < 1,0 mg/dL
Bilirrubina Direta 0,16 mg/dL 0 – 0,20 mg/dL
Bilirrubina Indireta 0,38 mg/dL < 0,90 mg/dL

AST 44 U/L < 32 U/L

ALT 53 U/L < 31 U/L
Fosfatase Alcalina 119 U/L 35 – 104 U/L
Gama - GT 16 U/L 5 – 39 U/L
• Anticorpos anti-HBc IgG : Não Reagente

• Anticorpos IgM anti-core da Hepatite B: Não

Reagente

• Anti-HCV: Reagente
 Ecografia Abdominal Total –
29/01/2008
• Fígado com dimensões, formas e contornos
normais, textura sólida e homogênea

• Hepatocolédoco, vias biliares, vesícula biliar,

pâncreas, baço, rins, aorta abdominal, veia cava
inferior, retroperitônio, bexiga urinária sp.

• Ausência de lesões expasivas pélvicas

• Ausência de líquido livre

Exames Laboratoriais - 25/09/2008
Hemograma
Eritrócitos 5,04 milhões/UL (4,9 – 5,4)
Hemoglobina 14,70 g/dL (11,5 – 17,0)
Hematócrito 45,40 ml/dL
RDW 12,8 (até 14,5)
VCM 90 fL (80 – 100)
HCM 32,40 % (31,5 – 36,0)
Leucócitos 6.700 /UL (4.000 – 11.000)
Plaquetas 305.000/ UL (140.000 – 400.000)

Glicose Jejum 90 mg/dL (70 – 99)

Creatinina 0,7 mg/dL (0,5 – 0,9)
Colesterol 124 mg/dL
HDL 40 mg/dL
CT/HDL 3,10 (< 4,0 mg/dL)
Triglicerídeos 112 mg/dL
 Soro
AST 38 U/L (< 32 U/L)
ALT 41 U/L (< 31 U/L)
CK 63 UI/L ( 26 – 140)
K 4,1 mEq/L (3,6 – 5,2)

• HBsAg: Não Reagente

 21/05/2007 25/09/2008

AST 44 U/L 38 U/L

ALT 53 U/L 41 U/L

 Impressão Diagnóstica:

• Hepatite C

• HAS

• Constipação

• Obesidade

• Transtorno Afetivo Bipolar

Conduta:

• Lactulose Xarope, SN

• Encaminhamento para psiquiatria

• Solicitado vacinação para hepatite B com dose

dobrada ( 2ml - 40mg )
Exames solicitados :

- PCR qualitativo com genotipagem

- TGO/TGP, TP, BB, FA, Gama- GT
- Hemograma com plaquetas
- Proteinograma
- Creatinina, Uréia, Na, K
- Colesterol, TG, HDL
- TSH/T4 Livre
- Glicemia de Jejum
- Colonoscopia
 Transtorno Afetivo Bipolar
• Doença que afeta o humor, o
comportamento e a capacidade de
pensamento e racionalização com
flutuações ao longo do tempo, evoluindo
com períodos de depressão, mania ou
hipomania e episódios mistos.
• Distúrbio recorrente da afetividade

• Emoções intensas, persistentes, angustiantes,

pessimistas, à revelia da vontade

• Rebaixamento global das atividades

• Sem alterações da qualidade dos próprios processos

cognitivos intelectuais

• Acomete 2% dos homens e 4% das mulheres

• Evolui como unipolar em 91% dos casos ( 89% de

forma depressiva, 2% maníaca)
• Psicótico (psicose
maníaco-depressiva):
Sintomas psicóticos e
amplo
comprometimento da
vida da pessoa;
Característica mais
típica: Ilusões ou
alucinações;

• Neurótico: Há um
componente depressivo
da personalidade;
Fatores de risco ou desencadeantes da doença ou
de uma crise:

• Endógenos

• Reativos

• Vivências Pregressas

• Genéticos

• Drogas e Medicamentos

• Doenças Graves
 Fase Depressiva:
• Humor deprimido, incapacidade de sentir
prazer, fadigabilidade, diminuição da
concentração, da auto-estima, idéias de culpa, de
inutilidade, transtornos do sono e do apetite, por
pelo menos 2 semanas, por menos de 2 anos de
forma ininterrupta.
 Fase Maníaca
• Caracterizada por expansividade eufórica ou
alegria com agitação psicomotora. A fala é confusa e
mostra falta de discernimento e dificuldade de
ideação. As funções psíquicas estão aceleradas e o
pensamento é rápido. Aumento da auto-estima e
sentimentos de superioridade, elação, logorréia.
• Comportamento auto-destrutivo, irritabilidade,
agressividade.
• Pode evoluir para psicose.
 Hepatite C
• Existem cerca de 175 milhões de portadores crônicos
de HCV em todo o mundo.

• Período de incubação varia de 15 a 120 dias

• O HCV é responsável por 20% dos casos de hepatite

aguda, 70% dos casos de hepatite crônica, 40% dos
casos de cirrose em estágio terminal, 60% dos casos
de carcinoma hepatocelular e 30% dos casos dos
transplantes hepáticos.

• O uso de drogas intravenosas é o principal modo de

transmissão
• Virologia molecular:

Estrutura e ciclo de replicação viral ainda não foram

completamente esclarecidos devido a falta de um
sistema de cultura de células eficiente.

O HCV é classificado como um membro da família

flaviviridae (gênero hepacivírus), é um vírus
encapsulado , pequeno que contém RNA
monofilamentar.

As proteínas estruturais incluem a proteína do

cerne e duas glicoproteínas do invólucro, E1 e E2.
• O HCV está presente no indivíduo como um
complexo de seqüências virais intimamente
relacionadas, heterogêneas, conhecidas como
quasi-espécies. Podem ocorrer mutações
durante o tratamento, permitindo que o HCV
escape dos efeitos antivirais da medicação.

• A menor heterogeneidade favorece a resposta

ao tratamento antiviral, pois há menos formas
variantes que se tornam resistentes
escapando do controle imunológico.
• Existem 6 genótipos principais e
mais de 90 subtipos.

• A principal diferença clínica entre os

genótipos é a resposta a terapia
antiviral. O índice de resposta
sustentada com α-interferon, isolado ou
combinado a ribavirina, é muito menor
no genótipo 1 que nos genótipos 2 e 3.
• Exames sorológicos: Podem detectar anticorpos
contra antígenos do HCV. Elisa é satisfatório para
rastreamento de rotina e menos sensível nos
pacientes em hemodiálise e imunocomprometidos.

• A pesquisa do HCV RNA, no fígado e no soro, pode

ser realizada pela técnica de bDNA, que é menos
sensível que a PCR.

• O Elisa pode se tornar positivo em até 11 semanas

após a infecção, mas certamente em 20 semanas.
• Resposta imunológica: A resposta vírus-
específica é feita pelos linfócitos T. Há
associação entre os alelos HLA II e a proteção
contra a cronificação da infecção por HCV.

• Fatores de risco: Drogas injetáveis,

transfusões, profissionais de saúde, contato
sexual e domiciliar com portadores do HCV ,
baixas condições econômicas, entre outros. A
transmissão vertical não é freqüente e o leite
materno não transmite.
• História Natural:
 Curso lento e progressivo.
 15 % se recuperam espontaneamente. 25% são assintomáticos
com TGP normal.
 A maioria daqueles com níveis elevados de TGP e evidências
de hepatite crônica apresentam apenas alterações histológicas
discretas e desfecho a longo prazo imprevisível, mas é provável
que a maioria deles não morra devido à hepatopatia.
 Cerca de 20% dos pacientes desenvolvem cirrose em 10 a 20
anos.
 A incidência anual de carcinoma hepatocelular é de 1 a 4% dos
pacientes com cirrose.
 Outros co-fatores, como hepatite B e D, estão associados à
doença mais grave.
 O álcool também é um fator de risco importante.
 Hepatite C Aguda
•  Em 1 a 2 semanas de exposição o RNA do HCV
pode ser detectado por PCR. O anti HCV surge
tardiamente no curso da hepatite C aguda e pode não
estar presente no início dos sintomas e das elevações
séricas das aminotransferases. Se a hepatite for
autolimitada o RNA do HCV em breve torna-se
indetectável no soro, títulos de anti HCV em geral
são modestos e podem decair a níveis indetectáveis.

• A principal complicação da hepatite C aguda é a

cronificação . Nessa situação, o RNA do HCV
continua detectável e as aminotransferases
permanecem elevadas, embora freqüentemente com
níveis flutuantes.
• Sintomas prodrômicos são raros, apenas 20% dos
pacientes se tornam ictéricos.

• O HCV RNA sérico torna-se positivo em 1 a 2

semanas após a infecção. Em 7 a 8 semanas, observa-
se aumento moderado nos níveis séricos de TGP para
cerca de 15 vezes o limite superior da normalidade.

• Hepatite fulminante é controversa.

• Evolução rápida em portadores do HIV.

• Aqueles com doença autolimitada
normalizam os níveis séricos de TGP e
o HCV RNA se torna negativo.

• Os anticorpos anti-HCV persistem por

muitos anos.

• Anemia aplásica, agranulocitose e

neuropatia periférica são complicações
possíveis.
 Hepatite C Crônica
• Cerca de 80% desenvolverão hepatite crônica de
gravidade variável.Desses: 20-30% evoluem para
cirrose e 3-6% evoluem para hepatocarcinoma.

• Diagnóstico é feito com achados do anti HCV e

elevação sérica de aminotransferases.

• Se o anti-HCV estiver presente sem o RNA do HCV,

a recuperação da hepatite C ocorreu.

• No curso típico da hepatite C crônica, o RNA do

HCV torna-se detectável logo após a exposição e
continua presente durante todo o curso da
enfermidade.
• Cerca de 1/3 dos pacientes com HCV RNA
detectável no soro possuem níveis normais de TGP.

• Um anti- HCV pode não se tornar detectado em

pacientes com insuficiência renal, imunossuprimidos
ou que apresentam hipogamaglobulinemia ou
agamaglobulinemia.

• Fatores de risco para desenvolvimento de cirrose na

hepatite C crônica: idade, sexo masculino, bebidas
alcoólicas e co-infecção por HIV ou outras hepatites.
• Fatores associados à maior taxa de
desenvolvimento de carcinoma
hepatocelular: Cirrose ou fibrose
avançada na biópsia hepática, idade,
sexo masculino e abuso de bebidas
alcoólicas.

• Tratamento com interferon-α mesmo

sem uma resposta virológica mantida,
está associado a uma menor taxa de
desenvolver câncer.
• Paciente geralmente assintomático, podendo
apresentar fadiga e desconforto no
hipocôndrio direito.

• Manifestações extra-hepáticas(em 3%):

crioglobulinemia, tireoidites, artrite
reumatóide, glomerulonefrite, vasculite
mucocutânea, síndrome SICCA, linfoma
não-hodgkin, porfiria, líquen plano.
• Tratamento:

Abstenção alcoólica e vacinação contra

hepatite A e B.

 Medicamentoso: Atualmente se utiliza

associação de peginterferon e
ribavirina.
Genótipo 1: chance de cura de 46%. Tratar por 48
semanas com peginterferon (1,5µ/kg de alfa-2b, ou
180 µg de alfa-2) semanalmente em combinação com
ribavirina em dose de 1000mg se o peso corporal for
abaixo de 75Kg e de 1200mg se for maior do que
75Kg.

Genótipo não 1: chance de cura é de 76% para

genótipos 2 e 3. peginterferon na mesma posologia
dos pacientes com genótipo 1 e ribavirina 800mg por
dia. Tratar por 24 semanas e após avaliar com PCR.
Candidatos ao tratamento: anti-HCV+ com PCR+,
aminotransferases elevadas, biópsia hepática com
atividade inflamatória moderada a intensa e/ou
fibrose (A2/F2 na classificação de metavir), e
ausência de contraindicações ao interferon e
ribavirina.

A terapia com ribavirina é contraindicada em

pacientes com hemólise, anemia, coronariopatia ou
doença vascular cerebral significativa ou insuficiência
renal.
 Interferon induz uma síndrome similar à
gripe. Seus principais efeitos colaterais são:
fadiga, mal-estar, depressão, dificuldade de
concentração, supressão da medula óssea e,
em raras circunstâncias infecções
bacterianas ou indução de doença
imunológica.

Os efeitos colaterais da ribavirina incluem: hemólise

dose-dependente, anemia, dentre outros.

Indicadores de boa resposta ao tratamento: Genótipo

2 ou 3(não 1), carga viral baixa (menos de 2 milhões de
cópias/ml), ausência de cirrose, menos de 40 anos, curta
duração de infecção, sexo feminino e não obeso
 Hepatite C Crônica
Interferon Convencional x Interferon
Peguilado

Com o interferon peguilado não há picos de

concentração nem redução drástica da quantidade de
medicamento, pois é feita apenas uma aplicação
semanal e o medicamento permanece agindo por mais
tempo na corrente sangüínea.
 Hepatite C Crônica
Interferon Convencional x Interferon
Peguilado

O interferon convencional (não peguilado) é usado 3 vezes por

semana, fazendo com que o medicamento apresente picos de
concentração (onde os efeitos colaterais são mais presentes)
algumas horas após a aplicação. No intervalo entre as
aplicações há uma redução drástica da quantidade de
medicamento no sangue, momento em que o vírus pode voltar
a se replicar.
Depressão no Tratamento da
Hepatite C
• Estudo realizado na Universidade de Michigan, nos
Estados Unidos, buscou saber se a depressão durante
o tratamento da hepatite C era ocasionada por
alterações bioquímicas resultantes da ação do
interferon e da ribavirina.

• Foram selecionados 201 pacientes não respondedores

a um tratamento prévio, os quais foram tratados com
interferon peguilado alfa 2-a e ribavirina, todos eles
com avançada fibroses, objetivando evitar que eles
progredissem para a cirrose. Um grupo foi tratado
por 24 semanas e outro durante 48 semanas.
• O estado psicológico e a depressão foram avaliados
realizando entrevistas e utilizando formulários
reconhecidos cientificamente como o Beck
Depression Inventory II e o Composite International
Diagnostic Interview, acompanhando o tratamento
com exames no inicio do tratamento e nas semanas 4,
24, 48 e 72 para verificar o nível de cortisol e
serotonina.

• Foi verificado que na semana 24 do tratamento 23%

dos pacientes apresentava depressão induzida pelo
tratamento e na semana 48, 42% apresentavam sinais
de depressão.
 Bibliografia
1. GOLDMAN. ANSIELLO. Cecil - Tratado de Medicina Interna. 22
ªed. Vol.
São Paulo: Editora Saunders, 2005.

2. SHERLOCK, Sheila. DOOLEY, James. Doenças do Fígado e do

Sistema
Biliar. 11 ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

3. American Journal Gastroenterology. Changes in Mood States and

Biomarkers During Peginterferon and Ribavirin Treatment of
Chronic Hepatitis C. Gastroenterology, 2008.