Manejo en Urgencias Del Sindrome Coronario Agudo

Jorge Andrs Giraldo Restrepo Medicina de Urgencias Universidad CES. Medelln-Colombia.
Reducir tamao de la necrosis miocrdica para evitar detrimento en funcin del VI, falla cardaca y otras complicaciones.
Prevenir MACE : muerte, IAM no fatal y necesidad para revascularizacin urgente.

Circulation 2010;122;S787-S817
Tratar complicaciones agudas que comprometan la vida : FV, TV, taquicardias y bradicardias, edema pulmonar, shock cardiognico y complicaciones mecnicas del IAM.
Es imperativo reconocer los sntomas de manera temprana. En este contexto tiempo = miocardio viable = complicaciones. Factores que demoran el tratamiento : edad mayor, minoras tnicas, sexo femenino, condiciones socioeconmicas bajas, vivir solo.
Tpico vs atpico. Mejor : disconfort. Presentaciones poco comunes se dan en ancianos, mujeres y diabticos. Equivalentes anginosos. Asociar hallazgos ECG, biomarcadores y factores de riesgo a la sintomatologa pudiese mejorar el acierto en el Dx. IAM generalmente es ms doloroso que AI, dura generalmente ms de 20 minutos.
En los primeros 10 minutos debe haberse realizado HC y tener ECG de 12 derivaciones. Enfocarse en disconfort torcico, signos y sntomas asociados, historia cardaca previa, factores de riesgo y datos en la historia que contraindiquen la fibrinolisis.
La demora para tomar decisiones conlleva a complicaciones. Disminuir tiempo en la toma de ECG, en realizar trombolisis o en ser llevado a PCI. El 25% al 33% de la demora en estos parmetros se da en urgencias. El 5% corresponde al traslado por servicios de APH.
NO hay justificacin para solicitarlos en IAMST. Idealmente utilizar troponina. Sirven para diagnosticar, estratificar riesgo y definir pronstico. Mayor elevacin = ms complicaciones. Si son negativas al inicio deben realizarse nuevamente a las 6 y 12 horas.
Secundario a oclusin completa de arteria epicrdica. El objetivo en ellos es la reperfusin temprana. Fibrinolisis en los primeros 30 minutos o PCI en los primeros 90 minutos. Interconsultar a especialista no es correcto en este caso, generalmente demora el tratamiento. Circulation 2010;122;S787-S817
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Fibrinolisis se prefiere si : Presentacin temprana (< 3 horas). PCI no es una opcin : no hay personal disponible o no hay acceso vascular adecuado. Tiempo puerta baln > 90 minutos. No hay contraindicaciones para fibrinolisis.
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Se prefiere estrategia invasiva si : Presentacin tarda (> 3 horas). Disponibilidad de PCI y apoyo de Cx cardiovascular. Tiempo puerta baln < 90 minutos. Contraindicacin para fibrinolisis. IAM ST de alto riesgo : falla cardaca, Killip mayor o igual a 3.
Trombo que ocluye parcialmente o de manera intermitente. ECG que puede ser normal o con cambios : desviacin del ST, alteraciones de la onda T. Los biomarcadores diferencias AI de IAMNST.
El manejo incluye : antiplaquetarios, antitrombnicos y antianginosos. Basarse en estratificacin de riesgo. Se contraindica trombolisis, incluso puede ser deletrea.
Journal of the American College of Cardiology, vol 50, No 7, 2007
Aplica slo para angina inestable. El objetivo es identificar a aquellos que inicialmente parecen de bajo riesgo pero que en el proceso se encuentran componentes de alto riesgo para MACE. Evitar procedimientos invasivos en quines no lo requieren. El paciente de bajo riesgo se maneja ambulatoriamente.
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Escala de riesgo de Braunwald. Escala de riesgo de TIMI. Escala de riesgo GRACE. Escala de riesgo PURSUIT.
Es til basarse en la clasificacin del riesgo para definir la estrategia a seguir. Estrategia invasiva temprana : coronariografa entre las primeras 4 a 24 horas de sucedido el evento. Estrategia conservadora : manejo mdico no intervencionista. JACC Vol. 50, No. 7, 2007
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Se indica en : AI o IAMNST con angina refractaria o inestabilidad hemodinmica (inmediata). AI de alto riesgo luego de ser estabilizados. Insuficiencia renal crnica y angina inestable. No realizarla si hay falla heptica o pulmonar (cncer?).
1. 2.
Se indica en : Angina que no sea de alto riesgo. Angina inestable de alto riesgo pero que de comn acuerdo entre mdico y paciente se llegue a este tratamiento.
JACC Vol. 50, No. 7, 2007
Suministralo a quines tengan signos de falla cardaca, dificultad respiratoria, shock o SatO2 < 94%. No se ha logrado demostrar su utilidad si no tiene indicaciones. Algunos postulan que puede ser deletreo.
Su administracin temprana est asociado con descenso de la mortalidad. Se contraindica en alergia a ASA o HTD activa. Dosis de 160 a 325 mg (masticados). Supositorios de 300 mg son seguros, suministrarlos si hay intolerancia a V.O. AINES y COX 2 estn contraindicados.
Dilatacin de coronarias (particularmente en regin de la disrupcin de la placa). Lecho arterial perifrico. Venas de capacitancia. La evidencia no es concluyente con respecto a la utilidad de este frmaco.
Se contraindica en : PAS < 90 mm/Hg. Bradicardia (< 50 LPM). Taquicardia (> 100 LPM) en ausencia de falla cardaca. Infarto de ventrculo derecho. Cuidado si hay IAM de cara inferior. Sildenafil en las 24 horas previas.
Morfina : Slo utilizarla si no hay mejora del disconfort torcico con el uso de nitratos. Se ha encontrado evidencia que reporta aumento de la mortalidad en pacientes que recibieron morfina en este contexto.
Fibrinolticos : restauran flujo TIMI 3 en el 50 a 60% de los pacientes. PCI : restauran flujo TIMI 3 en > 90% de los pacientes. PCI menor riesgo de sangrado intracraneal, de eleccin en ancianos y en quines tienen riesgo de sangrado. Ambos procedimientos mejoran sobrevida a 10 aos.
Indicados durante las primeras 12 horas de inicio de los sntomas en IAMST o si en los primeros 90 minutos del primer contacto mdico no se puede realizar PCI. Mientras ms temprano mejor. Disminuye la mortalidad en 47% si se da en la primera hora. Se podra ofrecer entre 12 y 24 horas de inicio de los sntomas si persiste elevado el ST y el dolor contina.
Idealmente rtPA. Evaluar riesgos con la lista de chequeo. Pacientes mayores de 75 aos probablemente no obtengan beneficio y aumenten riesgos. En shock cardiognico es mejor llevar al paciente a PCI.
Existen algunos factores de riesgo para hemorragia intracerebral : 1. Peso menor de 70 Kg. 2. PA > 180/110. 3. Edad mayor de 65 aos. 4. Uso de rtPA.
Entre 0.25% con un factor hasta 2.5% con los 3 factores.

Realizarla en IAMST si hay menos de 90 minutos desde el primer contacto mdico. (tiempo puerta baln). La evidencia soporta el uso de este procedimiento luego de realizar trombolisis y en las primeras 6 horas del inicio de los sntomas.
Ha demostrado ser efectiva y mejorar la sobrevida. Emplearla en quines se presume que la causa del paro fue coronaria. Si es en el ambiente prehospitalario emplearla si se document FV. Usarla as el paciente est en coma. La fibrinolisis podra ser segunda opcin. No demorar inicio de hipotermia.
Si la PCI no se puede realizar en los 90 minutos del primer contacto mdico en IAMST, independiente de si va a haber traslado, se debe realizar trombolisis. En quines haya contraindicacin para fibrinolisis, independiente del tiempo, se debe realizar PCI. IAMST y shock = PCI o ciruga de reperfusin.
Clopidogrel : inhibe receptor ADP plaquetario. Reduccin en mortalidad cardiovascular, reinfarto y ACV no fatal. Dosis inicial de 300 a 600 mg, seguida de 75 mg/da. El inicio de esta terapia debe guiarse por protocolos institucionales. Indicado en IAM ST, IAMNST, AI de riesgo medio y alto.
No hay evidencia que soporte su uso de manera temprana. Iniciarlos orales dentro de las primeras 24 horas, en sospecha SCA , si no hay contraindicacin : 1. Falla moderada a severa del VI y edema pulmonar. 2. Bradicardia < 60, PAS < 100. 3. Bloqueo AV de 2 y 3 grado. 4. Pobre perfusin.
< 75 aos : 30 mg/IV y continuar con 1mg/Kg/12 horas. > 75 aos : 0.75 mg/Kg/12 horas, sin bolo inicial. Depuracin de creatinina < 30 ml/min, 1 mg/Kg/da. Ms predecible que la heparina, no necesita seguimiento de laboratorio.
Administrarlos oral dentro de las primeras 24 horas. Se benefician ms quines tienen FE < 40% y congestin pulmonar en ausencia de hipotensin. No administrarlos IV en las primeras 24 horas por el riesgo de hipotensin.
FV es mayor en las primeras 4 horas. Los beta bloqueadores disminuyen su presentacin. Uso profilctico de antiarrtmicos no se recomienda. Mantener K > 4 mEq/L y Mg > 2 mEq/L.
GRACIAS POR SU ATENCIN.

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Jorge Andrs Giraldo Restrepo Medicina de Urgencias Universidad CES. Medelln-Colombia.

Prevenir MACE : muerte, IAM no fatal y necesidad para revascularizacin urgente.

Journal of the American College of Cardiology, vol 50, No 7, 2007

Entre 0.25% con un factor hasta 2.5% con los 3 factores.

GRACIAS POR SU ATENCIN.

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