DENGUE EN PEDIATRA

lvaro Ral Conto Moreno (MI)

DEFINICIN CLNICA

El dengue es una enfermedad infecciosa de causa viral transmitida por el mosquito Aedes Aegypti, incluye un espectro florido de signos y sntomas que pueden variar segn individuo.

La infeccin por Dengue causa una enfermedad cuyo espectro incluye desde formas clnicamente inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y shock que pueden finalizar con la muerte del paciente.

ETIOLOGA

El agente causal es un virus de la familia Flaviviridae: arbovirus (arthropod-borne) similar al de la fiebre Amarilla. Se trata de virus envueltos (sensibles por tanto a la destruccin por agentes fsicos y qumicos), de 40-50 nm de dimetro.

FACTORES DE RIESGO
Macrofactores determinantes en la transmisin del dengue: Ambientales Sociales Microfactores determinantes en la transmisin del dengue: Factores de riesgo del husped:
Estado inmunitario (infecciones previas). El antecedente de dengue clsico aumenta la probabilidad de dengue hemorrgico Condiciones de salud especfica (asma, diabetes, alrgicos, embarazo anemia)

Factores de riesgo del agente (virus de dengue):

Nivel de viremia Serotipo

Factores de los vectores (Aedes aegypti) Factores emergentes del dengue

CLASIFICACIN

Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de alarma

Dengue grave

PROBABLE DENGUE CLSICO (FD)

Paciente con fiebre alta con 2 ms de los siguientes criterios:

Cefalea Dolor retro-orbital Dolor seo-muscular Exantema Manifestaciones hemorrgicas (prueba del torniquete (PTT ver anexo 1)+, petequias, cualquier sangrado)

PROBABLE DENGUE HEMORRGICO (FDH)

Deben estar presentes los siguientes 4 criterios: Fiebre o historia reciente de fiebre aguda (2-7 das, alta, continua) Manifestaciones hemorrgicas:

Prueba del torniquete positiva (ver anexo) Hemorragias cutneas: Petequias, prpura, equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal (hematemesis, hematoquecia o melena) Hematuria Aumento del flujo menstrual Bajo recuento de plaquetas menor o igual que 100.000/mm3 Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:

Hemoconcentracin (ver anexo 2) Hematocrito inicial elevado (20% o ms sobre lo usual) con descenso posterior Derrames pleural u otras efusiones o hipoproteinemia

SNDROME DE CHOQUE POR DENGUE (SSD)

Los 4 criterios arriba descritos para Dengue Hemorrgico ms evidencia de:

Insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos las siguientes manifestaciones clnicas:
Aceleracin y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensin diferencial (menor o igual 20 mm Hg) o hipotensin para la edad (anexos 9) Piel fra y hmeda, Estado mental alterado

DATOS DE ALARMA

Dolor abdominal intenso y sostenido. Distensin abdominal. Dolor de trax Hepatomegalia Vmito frecuente -- no tolera suero oral Dificultad para respirar Sangrado de cualquier parte del cuerpo incluyendo nariz y encas, vmitos, heces. Si el paciente solamente presenta petequias sin otra manifestacin hemorrgica no necesitara hospitalizacin. Trombocitopenia <100,000 mm3 Adems existen datos de laboratorio que durante la evolucin deben ser considerados como signos de alarma Descenso progresivo de las plaquetas Recuento plaquetario <70,000/mm3 Hemoconcentracin

Fiebre del dengue

Perodo de incubacin: 2 -14 das. Transmisibilidad

No se transmite de persona a persona Hombre al mosquito: desde 1 da antes que aparezca la fiebre hasta unos das antes que termine el perodo febril El mosquito infectado se vuelve infectante despus de 8 a 10 das

Transmisin del virus del dengue por Aedes aegypti

El mosquito se alimenta / adquiere el virus Perodo de incubacin extrnseca El mosquito se realimenta / transmite el virus Perodo de incubacin intrnseca

Viremia
0 5 8 12 Das 16 20

Viremia
24 28

Enfermedad Humano 1

Enfermedad Humano 2

PROCEDIMIENTOS

Notificacin inmediata del caso Toda/o paciente con dengue y otra morbilidad se debe de ingresar, as como dengue y complicacin debe ser de manejo multidisciplinario Al inicio de la enfermedad realizar una historia clnica completa, realizando el diagnstico diferencial. Dentro de la Evaluacin clnica debemos tener presente:

EVALUACIN CLNICA
Signos vitales Prueba de lazo o del torniquete. Revisin de piel y tejidos blandos en busca de: rash, petequias, equimosis, otros sangrados. Estado de hidratacin. Llenado capilar. Auscultacin pulmonar exigente. Hgado (tamao).

PRUEBA DE LAZO O DEL TORNIQUETE (+)

Debe ser medido usando la presin arterial media (presin arterial diastlica + sistlica 2), con adecuada talla del brazalete para cada paciente (Debe cubrir 2/3 del brazo). Pinzar durante 3 min., en donde se establezca presin arterial media. Liberar y esperar durante un minuto para evaluacin. Debe ser considerado (+) cuando en un dimetro de 2,5 cm cuadrado se cuentan ms de 20 petequias.

CURVA FEBRIL USUAL DEL DENGUE

40.5 40 39.5 39 38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 1 2 3 4 5 6 7 8

Fiebre del dengue

Frecuente en mayores de 5 aos Fiebre alta bifsica Cefalea intensa Mialgia/Artralgia Dolor retro ocular Exantema Manifestaciones hemorrgicas (prueba de torniquete positiva, petequia o cualquier sangrado)

FASE FEBRIL
Manifestaciones clnicas

Con duracin de 2-7 das, fiebre continua de 39 C No hay manifestaciones hemorrgicas No hay seales de hipotensin ni deshidratacin Paciente estable y alimentndose

Seguimiento: Evaluar cada 24 hrs el estado clnico (datos de alarma) Omitir antipirtico a la normalizacin de curva trmica Biometra hemtica completa cada 24 hrs.

FASE DE DEFERVESCENCIA
La

fase de defervescencia inicia con la cada de la temperatura corporal al cuarto o quinto da de evolucin de la enfermedad. Durante esta fase el 25 al 40% de los pacientes pueden presentar choque por dengue en las primeras 24 -48 hrs

ABORDAJE DURANTE HOSPITALIZACIN

Medidas Generales en el hospital

Mosquitero si el paciente se encuentra febril Vigilancia estrecha Signos vitales cada 1 a 2 horas Hematocrito cada 4 a 6 hrs. Anotar egresos e ingreso Electrolitos orales de acuerdo cantidad de lquidos a utilizar

MANIFESTACIONES CNICAS QUE PUEDEN

PRESENTARSE

Rechazo de la va oral Vmito muy frecuente Dolor abdominal intenso y sostenido Somnolencia y /o irritabilidad Hipotermia Piel con tinte marmreo Deterioro clnico Sangrado Dificultad respiratoria

Estrechamiento de la tensin diferencial Hipotensin/ hipotensin ortosttica Lipotimia Llenado capilar lento >2 seg. Disminucin de excrecin urinario o anuria por 46hrs Confusin letrgica bradilalia. Extravasacin de lquidos (ascitis , efusin pulmonar, colecistitis)

FASE DE CONVALECENCIA
La fase de convalecencia se presenta inmediatamente despus de 24-48 hrs de la perdida de plasma Manifestaciones clnicas frecuentes

Signos vitales estables Recuperacin del apetito Incremento de diuresis Persistencia de rash/ exantema Petequias confluentes Bradicardia es un hallazgo comn

FASE DE CONVALECENCIA

El manejo de la fase de convalecencia consiste en:

Omitir lquidos IV No indicar procedimientos invasivos Dieta a tolerancia Asegurarse de balance hidroelectroltico dentro de lo normal Deber vigilarse datos de sobre hidratacin Reposo en casa das Vigilar datos clnicos que sugieran infeccin bacteriana sobreagregada.

LABORATORIO CLNICO

Exmenes solicitados al ingreso de la presentacin de la enfermedad.

Aislamiento del virus del dengue a partir de muestreas serolgicas, Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR primeros 5 das) Serologas Ig G, Ig M.( (primeros 5 das) El momento de la recoleccin es al primer contacto del paciente con el hospital

LABORATORIO CLNICO

BHC Plaquetas. Extendido perifrico. Hematocrito Protenas totales y fraccionadas. Colesterol TP, TPT Creatinina (de acuerdo a estado clnico del paciente) Glicemia. Transaminasas GP/GO Ultrasonido abdominal Bilirrubinas (de acuerdo a clnica y evolucin clnica del paciente) Electrolitos sricos Gasometra arterial

GRADOS DE SEVERIDAD

Grado I Es el que cumple la definicin clnica de FHD

(fuga capilar mas al menos dos de los siguientes: fiebre, plaquetopenia o sangrado)

Grado II Lo anterior mas al menos uno de los signos

de alarma

GRADOS DE SEVERIDAD

Grado III
Choque ( insuficiencia circulatoria):

Pulso rpido y dbil Piel fra y hmeda Estado mental alterado

Grado IV Choque refractario al tratamiento

convencional

TRATAMIENTO
Fase febril (tratamiento ambulatorio) Reposo Lquidos orales con SRO en abundante cantidad Acetaminofn en dosis de 10 mg/kg/dosis, si T es mayor a 38C ms No administrar aspirina, ibuprofeno, naproxeno, metamizol, ni diclofenac. Control clnico y de laboratorio diariamente Plan educativo acerca de los datos de alarma y choque. No administrar antivirales, ni esteroides

TRATAMIENTO
Fase febril (tratamiento hospitalario) En el paciente con Derrame Pleural se debe medir saturacin de oxigeno

Paciente con saturacin menor del 95% administrar oxigeno por catter nasal (2 3 lts)

Acetaminofn 15 mg/kg/dosis Antiemtico: Dimenhidrinato a 5 mg/kg/dia o 150 mg/ASC/dia dividido en 4 dosis Antimicrobiano: en pacientes si hay sospecha de infeccin secundaria Anticidos: bloqueadores H2 (ranitidina o cimetidina) o inhibidores de bomba (omeprozol)

TRATAMIENTO
Ranitidina: en nios mayores de 1 mes hasta 15 aos. Por va intravenosa: Dosis 1 mg/Kg/dosis cada 8 hrs (mximo 150 mg da) Por va oral: Dosis 2 4 mg/Kg/dosis, cada 12 hrs (mximo 300 mg/da). Cimetidina: 15 mg/kg/dosis, mximo 200 mg dosis cada 12 hrs en los recin nacidos (RN); en los no RN cada 6 hrs por via IV u oral. Omeprazol: 0.7 3.5 mg/kg/da (mximo 80 mg por da) por va oral Anticonvulsivo: profilaxis en pacientes convulsionados por fiebre. Diazepan 1 mg/Kg/da cada 8 hrs. Oral

TRATAMIENTO
Fase de defervescencia/perdida de plasma Indicacin de lquidos parenterales
Al Inicio de periodo crtico, si el paciente muestra inestabilidad hemodinmica. Intolerancia a la va oral Incremento progresivo en un perodo corto del hematocrito (con relacin al hematocrito previo.

TRATAMIENTO

Tipo de lquidos a utilizar durante el perodo crtico

1. Electrolitos orales: se utilizan en pacientes con estabilidad hemodinmica y buena tolerancia de la va oral. 2. Solucin salina isotnica 3. Hartman 4. Sol mixta 77 (Dw 5% + NaCl 7,7 mEq/ por cada 100 ml) 5. Coloide Dextrn 40 70

TRATAMIENTO
Indicaciones del Coloide Dextrn: 1. Pacientes con distress respiratorio y derrame pleural masivo o tensin abdominal por ascitis. 2. Pacientes que a pesar de habrseles administrado un adecuado volumen de cristaloides persisten con signos vitales inestables e incremento del hematocrito.

TRATAMIENTO

Clculo de lquidos

Ejemplo con un nio de 28 kilos

TRATAMIENTO
Transfusin de paquete globular Sangrado masivo con disminucin del hematocrito con relacin al previo.

COMPLICACIONES Y SUS TRATAMIENTOS

Hiponatremia: Asintomtico conducta conservadora Sintomtica SSN o Hartman de acuerdo a correccin Correccin de sodio (Sodio ideal sodio real) x peso en kilos x 0.6 =cantidad a reponer en mEq en 24

Hipocalcemia: calcio 10% 1 mg/Kg/dosis.

COMPLICACIONES Y SUS TRATAMIENTOS

Sobrehidratacin: es consecuencia del manejo con soluciones hipotnicas, lquidos IV de forma temprana o el no uso de soluciones coloides cuando estn indicadas. El tratamiento consiste en furosemida 1mg/Kg./dosis