Scmal2011lumbalgia 111022165134 Phpapp01

Evidencias en el tratamiento rehabilitador del dolor lumbar
Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario

Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario S. Rehabilitacin. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
Sociedad Canaria de Medicina Asistencial Laboral
Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria

Pregunta clnica
1. Paciente: tipo de paciente o patologa de la que surge la pregunta (P) Intervencin (I) Comparacin con otra intervencin (C) Outcome o Resultados clnicos esperados (O)
Un paciente con dolor lumbar agudo/ crnico reagudizado (PATIENT) que se trata en MATEPSS con IR, TENS y ocasionalmente masoterapia (INTERVENTION) presenta mejora (dolordiscapacidad) (OUTCOME) con respecto a la evolucin natural o placebo (COMPARATION)?
2. 3. 4.
Calor y fro
Evidencia muy limitada El calor superficial puede proporcionar una mejora a corto plazo en dolor y discapacidad en dolor agudo y subagudo, especialmente unido a ejercicios. No existen datos concluyentes acerca de fro.
French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004750.
Masaje
Beneficioso en pacientes con lumbalgias subagudas y crnicas, sobre todo combinado con ejercicios y educacin.
Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, Shekelle PG. A review of the evidence for the effectiveness, safety, and cost of acupuncture, massage therapy, and spinal manipulation for back pain. Ann Intern Med. 2003 Jun 3;138(11):898906. Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD001929.
Puede ser efectivo para el tratamiento del dolor lumbar a medio y largo plazo (6 meses) No existen diferencias entre masaje estructural o de relajacin. El tipo acupuntura parece ser ms efectivo que el clsico.
Cherkin DC, Sherman KJ, Kahn J, Wellman R, Cook AJ, Johnson E, Erro J, Delaney K, Deyo RA. A comparison of the effects of 2 types of massage and usual care on chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2011 Jul 5;155(1):1-9. Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD001929.
Lin CW, Haas M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW. Cost-effectiveness of guideline-endorsed treatments for low back pain: a systematic review. Eur Spine J. 2011 Jul;20(7):1024-38.
Su aplicacin exclusiva puede no ser coste-efectiva
TENS
La evidencia extrada de pocos estudios controlados con placebo no proporcionan un adecuado nivel de evidencia para recomendar el uso rutinario del TENS en el dolor lumbar crnico No est recomendado (Nivel A)
Khadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L, Wells GA. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD003008. Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010 Jan 12;74(2):1736.
Su uso en lumbalgias agudas tambin carece de evidencia.

Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD000335
Y si no mejora el paciente

Algoritmo de resolucin de problemas de rehabilitacin
En la prescripcin del tratamiento rehabilitador, tal vez dependa del cristal con que se mire
Necesitamos reflexionar No es posible definir predictores de respuesta al tratamiento rehabilitador y escuelas de espalda en pacientes con dolor lumbar crnico
van der Hulst M, Vollenbroek-Hutten MM, Ijzerman MJ. A systematic review of sociodemographic, physical, and psychological predictors of multidisciplinary rehabilitationor, back school treatment outcome in patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Apr 1;30(7):813-25.
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Necesitamos reflexionar
Hay evidencia consistente en el dolor lumbar de que las actitudes y creencias del mdico con respecto a la historia natural del dolor lumbar, las opciones del tratamiento y aspectos relativos al trabajo influyen en su manejo del dolor lumbar.
Los mdicos de primaria manejan habitualmente peor el dolor lumbar
Fullen BM, Baxter GD, O'Donovan BG, Doody C, Daly L, Hurley DA. Doctors' attitudes and beliefs regarding acute low back pain management: A systematic review. Pain. 2008 Jun;136(3):38896. Bishop A, Thomas E, Foster NE. Health care practitioners' attitudes and beliefs about low back pain: a systematic search and critical review of available measurement tools. Pain. 2007 Nov;132(1-2):91-101
Scott NA, Moga C, Harstall C. Managing low back pain in the primary care setting: the knowdo gap. Pain Res Manag. 2010 Nov-Dec;15(6):392-400.
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Las actitudes de los fisioterapeutas tambin influyen en su manejo del dolor lumbar. Los fisioterapeutas sienten inseguridad ante pacientes sin un diagnstico certero de dolor lumbar, sobre todo cuando los pacientes no evolucionan como ellos creen que deben evolucionar. No se sienten preparados para realizar labores de educacin Tienden a exhibir comportamientos negativos con el enfermo, como la atribucin de culpa, cuando la evolucin no es la esperada.
Slade SC, Molloy E, Keating JL. The dilemma of diagnostic uncertainty when treating people with chronic low back pain: a qualitative study. Clin Rehabil. 2011 Oct 4
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El placebo va oral puede ser efectivo en el dolor lumbar

Puhl AA, Reinhart CJ, Rok ER, Injeyan HS. An examination of the observed placebo effect associated with the treatment of low back pain - a systematic review. Pain Res Manag. 2011 Jan-Feb;16(1):45-52.
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Y ahora, qu hacemos?

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Medicina Basada en la Evidencia o en Pruebas

Uso consciente, explcito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual. Practicar la MBP es integrar:
La competencia individual, es decir, la experiencia clnica Con las mejores pruebas externas disponibles, o lo que es lo mismo, con los ltimos hechos cientficamente probados. Sackett, D.L. (1996)
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Metodologa de la MBE
1. Convertir las necesidades de conocimiento en preguntas susceptibles de respuesta. 2. Buscar las mejores pruebas posibles. 3. Evaluar de manera crtica las pruebas obtenidas. 4. Aplicar los resultados a la prctica clnica, integrando el resultado con la experiencia clnica (maestra) para ofrecer al paciente la mejor informacin que permita decidir las mejores alternativas. 5. Evaluar el rendimiento de la MBE.
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Formular una pregunta susceptible de respuesta

1. Paciente: tipo de paciente o patologa de la que surge la pregunta (P) 2. Intervencin (I) 3. Comparacin con otra intervencin (C) 4. Outcome o Resultados clnicos esperados (O)
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La pirmide de la evidencia

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Nivel de Evidencia clnica

El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin.
http://prezi.com/6y7uxsrme1k5/sist emas-de-busqueda-en-mbe-haciala-practica-clinica/
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Nivel de Evidencia clnica

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Grados de Recomendacin
Los Grados de Recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales
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Cul ha sido la evolucin de las GPC en dolor lumbar en 5 aos?

Similares recomendaciones diagnsticas y teraputicas.
Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010 Dec;19(12):2075-94. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J. 2010 Jun;10(6):514-29.
Calidad creciente
Se siguen detectando problemas de aplicabilidad y falta de estudios de coste-efectividad.

Fourney DR, Andersson G, Arnold PM, Dettori J, Cahana A, Fehlings MG, Norvell D, Samartzis D, Chapman JR. : Chronic low back pain a heterogeneous condition with challenges for an evidence-based approach. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 1;36(21 Suppl):S1-9.
Bouwmeester W, van Enst A, van Tulder M. Quality of low back pain guidelines improved. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Nov 1;34(23):2562-7.
22
Lumbalgia aguda
Ejercicios de McKenzie para dolor irradiado por debajo de la rodilla (Recomendacin A) Remitir a fisioterapia si no mejora en 1-2 semanas (calor, traccin, US o TENS) (Recomendacin C)
Bach SM, Holten KB. Guideline update: what's the best approach to acute low back pain? J Fam Pract. 2009 Dec;58(12):E1
Los ejercicios son tan efectivos como no hacer nada en el dolor lumbar agudo No hay evidencia suficiente para recomendar masaje, aunque es una tcnica segura.
Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD000335.
Las manipulaciones son ms efectivas que no hacer nada, especialmente a corto plazo, pero comparables en efecto a otros tratamientos
Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2007 Apr 15;75(8):1181-8. Dagenais S, Gay RE, Tricco AC, Freeman MD, Mayer JM. NASS Contemporary Concepts in Spine Care: spinal manipulation therapy for acute low back pain. Spine J. 2010 Oct;10(10):918-40.
23
Lumbalgia aguda
Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; AmericanCollege of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
24
Lumbalgia aguda
Chou R, Huffman LH; American Pain Society; American College of Physicia ns. Nonpharmacologi c therapies for acu te and chronic low back pain: a review of the evidence for an American PainS ociety/American C ollege of Physician s clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):492504.
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Lumbalgia crnica
Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; AmericanCol lege of Physicians; Amer ican Pain Society Low B ack Pain Guidelines Panel. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
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Lumbalgia crnica
Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, Baisden J, Carragee EJ, Grabois M, Murphy DR, Resnick DK, Stanos SP, Shaffer WO, Wall EM; American PainSociety Low Back Pain Guideline Panel. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidencebased clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May 1;34(10):1066-77.
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Lumbalgia crnica
Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam Physician. 2009 Jun 15;79(12):1067-74.
28
Lumbalgia crnica
Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD. Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May 1;34(10):1094-109. Para intervencionismo, ver tambin: Manchikanti L, Datta S, Gupta S, Munglani R, Bryce DA, Ward SP, Benyamin RM, Sharma ML, Helm S 2nd, Fellows B, Hirsch JA. A critical review of the American Pain Society clinical practice guidelines for interventional techniques: part 2. Therapeutic interventions Pain Physician. 2010 Jul-Aug;13(4):E215-64. Henschke N, Kuijpers T, Rubinstein SM, van Middelkoop M, Ostelo R, Verhagen A, Koes BW, van Tulder MW. Injection therapy and denervation procedures for chronic low-back pain: a systematic review. Eur Spine J. 2010 Sep;19(9):1425-49.
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Grado de evidencia de medidas conservadoras en el dolor lumbar
Analgesic efficacy of treatments for NSLBP of any duration

Machado L A C et al. Rheumatology 2009;48:520-527
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Rehabilitacin multidisciplinar
El mejor tratamiento (recomendacin A) para DL crnico Se refiere a programa estructurado que incluye varias medidas terapeticas, estructuradas. Pero,a qu se refiere?
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Guzmn J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. WITHDRAWN: Multidisciplinary bio-psychosocial rehabilitation for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(2):CD000963. Intervention specific key words for this review were: patient care team, patient care management, multidisciplinary, interdisciplinary, multiprofessional, multimodal, pain clinic and functional restoration. Exclusion: Pure educational interventions (back schools) and pure physical interventions were excluded.
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Mejora el retorno al trabajo
Norlund A, Ropponen A, Alexanderson K. Multidisciplinary interventions: review of studies of return to work after rehabilitation for low back pain. J Rehabil Med. 2009 Feb;41(3):115-21.
Alto coste
Henchoz Y, de Goumons P, So AK, Paillex R. Functional multidisciplinary rehabilitation versus outpatient physiotherapy for non specific low back pain: randomized controlled trial. Swiss Med Wkly. 2010 Dec 22;140:w13133. doi: 10.4414/smw.2010.13133. Demoulin C, Grosdent S, Capron L, Tomasella M, Somville PR, Crielaard JM, Vanderthommen M. Effectiveness of a semi-intensive multidisciplinary outpatient rehabilitation program in chronic low back pain. Joint Bone Spine. 2010 Jan;77(1):58-63.
Mejor que la fisioterapia

Henchoz Y, de Goumons P, So AK, Paillex R. Functional multidisciplinary rehabilitation versus outpatient physiotherapy for non specific low back pain: randomized controlled trial. Swiss Med Wkly. 2010 Dec 22;140:w13133. doi: 10.4414/smw.2010.13133. Demoulin C, Grosdent S, Capron L, Tomasella M, Somville PR, Crielaard JM, Vanderthommen M. Effectiveness of a semi-intensive multidisciplinary outpatient rehabilitation program in chronic low back pain. Joint Bone Spine. 2010 Jan;77(1):58-63.
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Ejercicios
Las personas con dolor lumbar crnico tienen un desacondicionamiento fsico
Efectivos en lumbalgias crnicas inespecficas (recomendacin A, nivel de evidencia moderado) Mejoran dolor, disminuyen discapacidad y mejoran calidad de vida Disminuyen la discapacidad laboral y mejoran retorno al trabajo (en lumbalgias crnicas)
Smith C, Grimmer-Somers K The treatment effect of exercise programmes for chronic low back pain. J Eval Clin Pract. 2010 Jun;16(3):484-91 van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):193-204. Oesch P, Kool J, Hagen KB, Bachmann S. Effectiveness of exercise on work disability in patients with non-acute non-specific low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Rehabil Med. 2010 Mar;42(3):193-205 Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006555.
Lin CW, McAuley JH, Macedo L, Barnett DC, Smeets RJ, Verbunt JA. Relationship between physical activity and disability in low back pain: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2011 Mar;152(3):607-13.
Moderada evidencia de que previenen recurrencias
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Ejercicios
No se sabe a ciencia cierta qu ejercicios son ms adecuados ni en qu rgimen. Existe una cierta evidencia de que los ejercicios supervisados a nivel individual son algo ms efectivos que realizados de forma grupal Pero la supervisin individual encarece mucho el coste y debera limitarse slo a pacientes concretos
Henchoz Y, Kai-Lik So A. Exercise and nonspecific low back pain: a literature review. Joint Bone Spine. 2008 Oct;75(5):533-9. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):193-204. Dufour N, Thamsborg G, Oefeldt A, Lundsgaard C, Stender S. Treatment of chronic low back pain: a randomized, clinical trial comparing group-based multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation and intensive individual therapist-assisted back muscle strengthening exercises. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Mar 1;35(5):469-76. Kolda Doan S, Sonel Tur B, Kurtai Y, Atay MB. Comparison of three different approaches in the treatment of chronic low back pain. Clin Rheumatol. 2008 Jul;27(7):873-81.
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Ejercicios
Los ejercicios incidirn en ejercicios de estabilizacin del Core y control motor y se individualizarn en funcin de la exploracin fsica. Ninguna escuela fisioterpica mejor que estndar
Carneiro KA, Rittenberg JD. The role of exercise and alternative treatments for low back pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010 Nov;21(4):777-92. Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD, Maher CG, Refshauge KM. Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: A randomized trial. Pain. 2007 Sep;131(1-2):31-7.
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Ejercicios
Mejores cuanto ms intensos
Mejores cuanto mayor carga
Ferreira ML, Smeets RJ, Kamper SJ, Ferreira PH, Machado LA. Can we explain heterogeneity among randomized clinical trials of exercise for chronic back pain? A metaregressionanalysis of randomized controlled trials. Phys Ther. 2010 Oct;90(10):1383-403.
Aerbicos sobreaadidos a ejercicios estndar no proporcionan beneficio sobreaadido.
Kell RT, Risi AD, Barden JM. The response of persons with chronic nonspecific low back pain to three different volumes of periodized musculoskeletal rehabilitation. J Strength Cond Res. 2011 Apr;25(4):1052-64.
Aerbicos de alta intensidad mejor que de baja intensidad
Chan CW, Mok NW, Yeung EW. Aerobic exercise training in addition to conventional physiotherapy for chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Oct;92(10):1681-5. Friedrich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I. Combined exercise and motivation program: effect on the compliance and level of disability of patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 1998 May;79(5):475-87.
Murtezani A, Hundozi H, Orovcanec N, Sllamniku S, Osmani T. A comparison of high intensity aerobic exercise and passive modalities for the treatment of workers with chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2011 Sep;47(3):359-66.
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Qu ejercicios?
Caminar: evidencia leve a favor
Hendrick P, Te Wake AM, Tikkisetty AS, Wulff L, Yap C, Milosavljevic S. The effectiveness of walking as an intervention for low back pain: a systematic review. Eur Spine J. 2010 Oct;19(10):1613-20.
Escalar: Buenos resultados en ensayos clnicos
Pilates:

Engbert K, Weber M. The effects of therapeutic climbing in patients with chronic low back pain: a randomized controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2011 May 15;36(11):842-9.
No mejor que otros ejercicios Estudios de baja calidad metodolgica
Pereira LM, Obara K, Dias JM, Menacho MO, Guariglia DA, Schiavoni D, Pereira HM, Cardoso JR. Comparing the Pilates method with no exercise or lumbar stabilization for pain and functionality in patients with chronic lowback pain: Systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2011 Aug 19. Posadzki P, Lizis P, Hagner-Derengowska M. Pilates for low back pain: a systematic review. Complement Ther Clin Pract. 2011 May;17(2):85-9. Lim EC, Poh RL, Low AY, Wong WP. Effects of Pilates-based exercises on pain and disability in individuals with persistent nonspecific low back pain: a systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Feb;41(2):70-80.
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Qu ejercicios?
Carrera: Sesgo de seleccin No
estudios de carrera y dolor lumbar sino para referirse a la etiologa y tratamiento del dolor lumbar en corredores Ciclismo: Ausencia de estudios Yoga: Resultados controvertidos

Posadzki P, Ernst E. Yoga for low back pain: a systematic review of randomized clinical trials. Clin Rheumatol. 2011 Sep;30(9):1257-62. Rubinstein SM, van Middelkoop M, Kuijpers T, Ostelo R, Verhagen AP, de Boer MR, Koes BW, van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of complementary and alternative medicine for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J. 2010 Aug;19(8):1213-28. Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam Physician. 2009 Jun 15;79(12):1067-74.
39
Confusin de trminos
Hidroterapia Hidrologa Balneoterapia Ejercicios acuticos Hidrocinesiterapia Fisioterapia acutica Terapia acutica
40
Natacin/ Ejercicios teraputicos acuticos

Natacin: Ausencia de estudios (no confundir con
ejercicios en agua)
Los ejercicios teraputicos en agua
parecen tener un efecto beneficioso en pacientes con dolor lumbar, pero no mejores que con otras intervenciones. Calidad metodolgica de los estudios muy baja.
Cuesta-Vargas AI, Garca-Romero JC, Arroyo-Morales M, Diego-Acosta AM, Daly DJ. Exercise, manual therapy, and education with or without high-intensity deep-water running for nonspecific chronic low back pain: a pragmatic randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2011 Jul;90(7):526-34; quiz 535-8 Dundar U, Solak O, Yigit I, Evcik D, Kavuncu V. Clinical effectiveness of aquatic exercise to treat chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Jun 15;34(14):1436-40. Waller B, Lambeck J, Daly D. Therapeutic aquatic exercise in the treatment of low back pain: a systematic review.Clin Rehabil. 2009 Jan;23(1):3-14. Pittler MH, Karaglle MZ, Karaglle M, Ernst E. Spa therapy and balneotherapy for treating low back pain: metaanalysis of randomized trials. Rheumatology (Oxford). 2006 Jul;45(7):880-4.
41
Balneoterapia
Algunos ensayos (No revisiones) muestran que la balneoterapia junto con ejercicios, puede ser mejor que otras terapias para mejorar la calidad de vida y la flexibilidad de los pacientes con dolor lumbar crnico
Kesiktas N, Karakas S, Gun K, Gun N, Murat S, Uludag M. Balneotherapy for chronic low back pain: a randomized, controlled study. Rheumatol Int. 2011 Sep 30. Tefner IK, Nmeth A, Lszlfi A, Kis T, Gyetvai G, Bender T. The effect of spa therapy in chronic low back pain: a randomized controlled, single-blind, follow-up study. Rheumatol Int. 2011 Sep 27
42
Manipulaciones vertebrales
En lumbalgias agudas y subagudas, mejoran dolor y discapacidad a corto-medio plazo.
Walker BF, French SD, Grant W, Green S. Combined chiropractic interventions for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;(4):CD005427.
En lumbalgias crnicas, resultados controvertidos
No hay diferencias con otras intervenciones para el dolor. Evidencia de alta calidad de que mejoran el dolor a corto plazo sin relevancia clnica. Ms efectivas combinadas con otras tcnicas. Parecen ms eficaces si son repetidas
Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: an update of a Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jun;36(13):E825-46.
Senna MK, Machaly SA. Does maintained spinal manipulation therapy for chronic nonspecific low back pain result in better long-term outcome?.Spine (Phila Pa 1976). 2011 Aug 15;36(18):142737 Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam Physician. 2009 Jun 15;79(12):1067-74.
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Tratamiento cognitivoconductual
En pacientes con dolor lumbar crnico proporcionan alivio del dolor y discapacidad a corto plazo, pero no a medio o largo. No se conoce qu tipo de tratamiento es ms eficaz.
Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ, Main CJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD002014.
Tratamiento caro
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Escuela espalda
Su estructura bsica consta de informacin, ejercicios y enseanza de autocuidados. Evidencia moderada-dbil en dolor lumbar crnico
Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000261.
En mbito laboral mejoran discapacidad e incorporacin al trabajo

Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration BackReview Group. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Oct 1;30(19):2153-63.
Deben incluir la realizacin de ejercicios

Sahin N, Albayrak I, Durmus B, Ugurlu H. Effectiveness of back school for treatment of pain and functional disability in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2011 Feb;43(3):224-9. Yang EJ, Park WB, Shin HI, Lim JY. The effect of back school integrated with core strengthening in patients with chronic low-back pain. Am J Phys Med Rehabil. 2010 Sep;89(9):744-54.
Bajo coste
Wiese M, Krmer J, Becker C, Nentwig V, Theodoridis T, Teske W. Rckenschule heute. Z Orthop Unfall. 2009 MarApr;147(2):194-8.
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Educacin individual y Consejo mdico

En lumbalgias agudas y subagudas los programas educativos intensivos parecen ser efectivos. Se desconoce su efectividad en lumbalgias crnicas
Engers A, Jellema P, Wensing M, van der Windt DA, Grol R, van Tulder MW. Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004057.
En lumbalgias crnicas debe hacer referencia a enseanza de ejercicios apropiados, autocuidados y, a mantenerse activo (nivel de evidencia fuerte)
Realizado por fisioterapeuta ms eficaz que la terapia cognitivo confuctual

Bunzli S, Gillham D, Esterman A. Physiotherapy-provided operant conditioning in the management of low back pain disability: A systematic review. Physiother Res Int. 2011 Mar;16(1):4-19. doi: 10.1002/pri.465.
Liddle SD, Gracey JH, Baxter GD. Advice for the management of low back pain: a systematic review of randomised controlled trials. Man Ther. 2007 Nov;12(4):310-27.
46
Tratamientos con ausencia de un nivel aceptable evidencia cientfica

Acupuntura: Resultados contradictorios* Lser
Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, Rashidian A, Pennick V, AkbariKamrani M, Irani S, Shakiba B, Mortaz Hejri SA, Mortaz Hejri SO, Jonaidi A. Low level laser therapy for nonspecific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD005107.
Traccin vertebral lumbar (para lumbalgia no irradiada)
Tcnica Alexander: Prometedora
Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SE, de Vet HC, van der Heijden GJ, Bronfort G, Bouter LM. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003010.
Little P, Lewith G, Webley F, Evans M, Beattie A, Middleton K, Barnett J, Ballard K, Oxford F, Smith P, Yardley L, Hollinghurst S, Sharp D. Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain. BMJ. 2008 Aug 19;337:a884. doi: 10.1136/bmj.a884. Hollinghurst S, Sharp D, Ballard K, Barnett J, Beattie A, Evans M, Lewith G, Middleton K, Oxford F, Webley F, Little P. Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain: economic evaluation. BMJ. 2008 Dec 11;337:a2656. doi: 10.1136/bmj.a2656.
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Tratamientos con ausencia de un nivel aceptable evidencia cientfica

Calor Fro Ortesis lumbares
Biofeedback muscular
van Duijvenbode IC, Jellema P, van Poppel MN, van Tulder MW. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD001823.
Ultrasonidos
Hall H, McIntosh G. Low back pain (chronic). Clin Evid (Online). 2008 Oct 1;2008.
Diatermia
Seco J, Kovacs FM, Urrutia G. The efficacy, safety, effectiveness, and cost-effectiveness of ultrasound and shock wave therapies for low back pain: a systematic review. Spine J. 2011 Oct;11(10):966-77.
van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011 Jan;20(1):19-39.
TENS
48
Otras terapias
Neurorreflexoterapia: Recomendada slo Gua COST KinesioTaping Electrolisis percutanea intratisular: Ausencia de estudios Uso de ventosas Apicultura
49
Mala utilizacin de recursos

El consumo de recursos en el dolor lumbar crnico sigue siendo muy alto (Carolina del Norte, 2006) en pruebas de imagen, analgsicos (narcticos) y rehabilitacin. El uso de antidepresivos y ejercicios permanece bajo cuando se tiene en cuenta su grado de evidencia Alto uso de terapias fsicas pero slo un 3% de pacientes fue derivado a un programa de tratamiento rehabilitador formal Muchos tratamientos estn sobreutilizados,, especialmente relajantes musculares, traccin y ortesis.
Carey TS, Freburger JK, Holmes GM, Castel L, Darter J, Agans R, Kalsbeek W, Jackman A. A long way to go: practice patterns and evidence in chronic low back pain care. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Apr 1;34(7):718-24.
50
Evaluacin econmica
El tratamiento combinado universal no es costeefectivo.
Smeets RJ, Severens JL, Beelen S, Vlaeyen JW, Knottnerus JA. More is not always better: cost-effectiveness analysis of combined, single behavioral and single physical rehabilitation programs for chronic low back pain. Eur J Pain. 2009 Jan;13(1):71-81. van der Roer N, van Tulder M, van Mechelen W, de Vet H. Economic evaluation of an intensive group training protocol compared with usual care physiotherapy in patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4):445-51.
La rehabilitacin interdisciplinar es costo efectiva

La prescripcin universal de fisioterapia no es costo efectiva

Critchley DJ, Ratcliffe J, Noonan S, Jones RH, Hurley MV. Effectiveness and cost-effectiveness of three types of physiotherapy used to reduce chronic low back pain disability: a pragmatic randomized trial with economic evaluation. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jun 15;32(14):1474-81.
El consejo dado por fisioterapeuta es igual de efectivo el tratamiento fisioterpico pero ms costoefectivo.
Rivero-Arias O, Gray A, Frost H, Lamb SE, Stewart-Brown S. Cost-utility analysis of physiotherapy treatment compared with physiotherapy advice in low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2006 May 20;31(12):1381-7.
51
Evaluacin econmica
El masaje, dado como tratamiento aislado, puede no ser costo efectivo Los ejercicios, las manipulaciones vertebrales y el tratamiento cognitivo conductual pueden ser costo efectivos.
52
Prescripcin de tratamiento en dolor lumbar inespecfico

En caso de dolor lumbar agudo que no responde a las primeras medidas (AINES, permanecer activo, consejos sobre autocuidado) se recomiendan manipulaciones vertebrales (recomendacin dbil, evidencia de moderada calidad) En dolor subagudo o crnico, rehabilitacin multidisciplinar, ejercicios, escuela de espalda, masaje (+/-, dependiendo de la relacin costebeneficio) (recomendacin dbil, evidencia de moderada calidad) En casos seleccionados, tratamiento cognitivo conductual
53
Evaluacin
Evidencia fuerte a favor del uso de estas evaluaciones en el seguimiento y la valoracin de la efectividad del tratamiento con dolor lumbar Dolor: EVA,NRPS Funcin: ODI, RMDQ Calidad de vida: Ocasionalmente:
Test psicosociales si existe mala respuesta clnica antes de la ciruga Medicacin y regreso al trabajo slo en pacientes seleccionados (y especialmente laborales)
Fourney DR, Andersson G, Arnold PM, Dettori J, Cahana A, Fehlings MG, Norvell D, Samartzis D, Chapman JR. : Chronic low back pain a heterogeneous condition with challenges for an evidence-based approach. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 1;36(21 Suppl):S1-9.
SF36 Si coste importante: EQ-5D, SF-6D
54
Prescripcin de tratamiento en dolor lumbar inespecfico

Recomendacin dbil: Si no existe beneficio con el tratamiento a las 8 semanas, el paciente debe ser reevaluado y se debe plantear un cambio de tratamiento. Pero antes: PREGUNTAR QU TRATAMIENTO
REALIZA EL PACIENTE
Fourney DR, Andersson G, Arnold PM, Dettori J, Cahana A, Fehlings MG, Norvell D, Samartzis D, Chapman JR. : Chronic low back pain a heterogeneous condition with challenges for an evidence-based approach. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 1;36(21 Suppl):S1-9. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; AmericanCollege of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guideline s Panel. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011 Jan;20(1):19-39. Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam Physician. 2009 Jun 15;79(12):1067-74.
Balagu F, Mannion AF, Pellis F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet. 2011 Oct 6.
55
Pero no me hagan mucho caso

Los mdicos ms interesados en el dolor lumbar suelen ser los que peor manejan este problema
Buchbinder R, Staples M, Jolley D. Doctors with a special interest in back pain have poorer knowledge about how to treat back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May 15;34(11):1218-26; discussion 1227.
56

Muchas gracias
57

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Su aplicacin exclusiva puede no ser coste-efectiva

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Su uso en lumbalgias agudas tambin carece de evidencia.

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