Trauma Abdominal

Md. MIGUEL A. VILLENA RUIZ

Servicio Ciruga General - HBT

Trauma Abdominal
Objetivo

Contribuir con base en la evidencia, al

acercamiento

diagnstico

del

trauma

abdominal usando los medios diagntiscos

Trauma Abdominal
Epidemiologa

http://www.dge.gob.pe/publicaciones/pub_asis/asis18.pdf

Trauma Abdominal
Epidemiologa

http://www.dge.gob.pe/publicaciones/pub_asis/asis18.pdf

Trauma Abdominal
Epidemiologa

http://www.dge.gob.pe/publicaciones/pub_asis/asis18.pdf

Trauma Abdominal
Epidemiologa

http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/estadisticas/Mortalidad/Macros.asp?13

Trauma Abdominal
Epidemiologa

http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/estadisticas/Mortalidad/Macros.asp?13

Trauma Abdominal
Estadstica
AO 2001 HBT 36

2002
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL

47
40 61 35 60 46 38 46 409
FUENTE: 1Base datos del sistema GalenHos HBT.

Trauma Abdominal
Estadstica TAP PAF
ID: 50% COLON: 40% HIGADO: 30% GV: 25%

PAB
HIGADO: 40% ID: 30% DIAFRAGMA: 20% COLON: 15%

TAC
BAZO: 40-55% HIGADO: 35-45% ID: 5-10% GV: 15%

Quintero L. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 3a ed. Edit. Salamandra. Cali Colombia. 2005. Pp. 137 - 147

Trauma Abdominal
Mortalidad por Colisin
Tipo de Colisin Impacto Frontal Mortalidad (%) 50 60

Impacto lateral
Volcamiento Impacto posterior

20 35
8 - 15 3-5

Mackay M. Mechanisms of injury and Biomechanics: Vehicle design and and crash perfomance. World J Surg 16: 420, 1992

Cinemtica TAC
La causa ms comn de trauma cerrado mayor son los accidentes de trnsito

Cinemtica TAC
Tres Impactos Colisin

Impacto del vehculo

Impacto del cuerpo Impacto del rgano
Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC
Impacto Vehculo

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC
Impacto Cuerpo

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC
Impacto rgano

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 351

Cinemtica TAC
Impacto Frontal

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC
Impacto Frontal

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC
Impacto Frontal

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC
Impacto Lateral

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC
Impacto Lateral

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC Impacto Lateral

Cinemtica TAC
Impacto Posterior

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC
Impacto Posterior

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC
Impacto Posterior

Cinemtica TAC
Volcadura

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC
Lesin Peatonal: Tres Impactos
1. Parachoques 2. Frente y parabrisas del automvil 3. Suelo

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 351

Cinemtica TAC
Cadas Altura

Altura
Superficie de impacto Objetos golpeados durante la cada Segmento corporal que impacta primero
Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC
Cadas 1,5 21 m 19 - 22% 3.7% 6% < 1% Fx Espinales Dficit neurolgico Lesiones intraabdominales Perforacin vesical o TGI

Velmahos G, Demetriades D, Theodorou D, et al: Patterns of Injury in urban free falls. World J Surg 21: 816, 1997

Cinemtica TAP
Mecanismo Lesin
Dao directo (penetracin) Cavitacin Permanente: Tejido destrozado Temporal: Onda de compresin y estiramiento Fragmentacin Ondas expansivas (explosin Primaria Secundaria Terciaria Calor
Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAP
Tipos Armas

Baja energa

Arma blanca, proyectiles lanzados mano

Mediana energa Alta energa

Pistolas mano Rifles militares, caza

http://www.encolombia.com/medicina/libros/fmc-trauma-vol1-2.htm

Cinemtica TAP
Tipos PAF

305 m/seg

660 m/seg

x 5-6

x 30

http://www.encolombia.com/medicina/libros/fmc-trauma-vol1-2.htm

Cinemtica TAP
PAF: Desviacin y Voltereta

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7 a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAP
PAF: Cavitacin

Marchese M. Cinemtica del Trauma. Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Catlica de Chile

Cinemtica TAP
Arma Blanca

Lesiones baja energa Laceracin directa del tejido que penetran Cavidad pequea o nula
Marchese M. Cinemtica del Trauma. Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Catlica de Chile

Trauma Abdominal
Anatoma

Quintero L. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 3a ed. Edit. Salamandra. Cali Colombia. 2005. Pp. 137 - 147

Trauma Abdominal
Anatoma

Quintero L. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 3a ed. Edit. Salamandra. Cali Colombia. 2005. Pp. 137 - 147

Trauma Abdominal
rganos afectados por regin abdominal
REGIN ABDOMEN ANTERIOR/LATERAL TORACOABDOMINAL PELVIS GLTEOS RGANOS ID, colon, Estructuras retroperitoneales: aorta, cava, pncreas, riones, urteres, colon y duodeno Diafragma, hgado, bazo, esfago, estmago y colon transverso Recto extraperitoneal, asas delgadas, vejiga, urteres, vasos iliacos, genitales internos Recto, rganos genitales internos

Quintero L. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 3a ed. Edit. Salamandra. Cali Colombia. 2005. Pp. 137 147

Trauma Abdominal
Anatoma

Quintero L. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 3a ed. Edit. Salamandra. Cali Colombia. 2005. Pp. 137 - 147

Trauma Abdominal
Evaluacin

Examen primario inestable:

Hemodinamia

Pulso > 90 lpm PAS < 90 mm Hg

Revisin secundaria

Trauma Abdominal Cerrado

Estudios Diagnsticos

Trauma Abdominal Cerrado

Laboratorio Hb Hto Evaluacin seriada Lesin pancretica (3h

Amilasa srica

postrauma / 70% - 85% trauma mayor pncreas) Transaminasas Lesin heptica ? Hematuria microscpica ?

Trauma Abdominal Cerrado

Rx
Rx simple abdomen Neumoperitoneo Fx pelvis cuerpos vertebrales: Lesiones asociadas 50 % pacientes 800 cc sangre borramiento psoas

Trauma Abdominal Cerrado

Paracentesis
Salomn (1906) VPP= 86% E= 98% FN= 20 36% 200 cc (+) 20% 500 cc (+)80%
Ergene U,Coskun F,et.al.Current value of peritoneal Tap in Blunt abdominal trauma.European J of Emerg Med 2002, 9:253-257

Trauma Abdominal Cerrado

LPD
Root HD. Surg. 7:633. 1963 S= 92-98% Complicaciones <1% Tasa LE no teraputicas 35%
Gonzalez R, Jaler J. et al. Complementary role of diagnostic peritoneal lavage en BAT .J trauma 2001,52:1128-1136. Williams M,Woello D.Colon injury after Blunt Abdominal Trauma.Results of the EAST Group.J Trauma 2003,,55:906-912

Trauma Abdominal Cerrado

LPD (Criterios positividad)

10 cc sangre aspirados antes de instilar el liquido 105 GR, 500 GB, fibras vegetales, orina, amilasa aumentada

European Journal of Trauma. Num 2, 2002

Trauma Abdominal Cerrado

LPD

Tcnica abierta < Ic complicaciones.

Evidencia CLASE 1

Inspeccin

visual

LPD

imprecisa

inapropiada toma de decisiones. Evidencia

CLASE 2 y 3

Trauma Abdominal Cerrado

LPD

Eficaz en diagnstico de lesiones de vscera hueca. Evidencia CLASE 2 y 3 Superior a TAC deteccin lesin mesentrica. Evidencia CLASE 3 No descarta confiablemente lesiones retroperitoneales. Evidencia CLASE 3

Trauma Abdominal Cerrado

TAC

TAC es notoriamente inadecuado dx lesiones

mesentricas, vscera hueca, vejiga. Evidencia Clase 3 TAC complementa LPD (LPD dudosos). Evidencia Clase

3 TAC Confiable clasificar lesiones vsceras slidas y retroperitoneales y ayudar a predecir el xito del manejo no quirrgico de stas. Evidencia Clase 2 y 3

Trauma Abdominal Cerrado

TAC

ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA
pacientes HEMODINAMICAMENTE INESTABLES
European Journal of Trauma. Num 2, 2002

Trauma Abdominal Cerrado

Dx TAC

Trauma Abdominal Cerrado

Dx TAC

Trauma Abdominal Cerrado

(FAST) Focused Assesment with Sonography for Trauma

1. Periheptico 2. Periesplnico 3. Fondos de saco

4. Saco pericrdico

Trauma Abdominal Cerrado

FAST

FAST (+) 100 cc

Morrison: Lnea anecica 0.5 cm 250 cc 500 cc

S= 86%, E= 98%, VPP= 87%, VPN= 98%, Seg=97%

Trauma Abdominal Cerrado

FAST
Mayora examinadores (+) 200 cc. Evidencia Clase 3 Lesiones no asociadas a hemoperitoneo importante pueden pasar por alto (vscera hueca, diafragma). Evidencia Clase 3 Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse TAC. Evidencia Clase 2 LPD puede ser de utilidad an en el paciente con FAST dudoso o negativo pero con fuerte sospecha clnica de sangrado intraperitoneal. Evidencia Clase 1

Trauma Abdominal Cerrado

FAST
Ventajas
Precisin Rpida No invasiva Repetible Porttil No radiacin, no contraste Segura en gestante, coagulopatas,etc Mejor costo beneficio que TAC y LPD Cabecera del paciente Etiologa Operador dependiente. E 1,2,3 Problemas tcnicos: obesidad, gas intestinal, aire SC Sangrado Vs Ascitis No evala retroperitoneo

Desventajas

Trauma Abdominal Cerrado

FAST

Trauma Abdominal Cerrado

RMN

Relegada: alto costo y difcil disponibilidad en todos los centros (ideal y de eleccin ante la sospecha lesin diafragma)

Trauma Abdominal Cerrado

Angiografa

Lesiones

hgado,

bazo

Dx

Tto

(embolizacin)

Trauma Abdominal Cerrado Laparoscopa

Valor cuestionable Invasivo (Necesidad de sala de operaciones y anestesia general) Necesidad de equipo especial y dependencia de personal entrenado Costos Riesgo de embolia gaseosa y neumotrax a tensin por el neumoperitoneo. No puede ser realizado en pacientes inestables Reduce laparotomas no teraputicas, morbilidad, acorta la estancia hospitalaria

Trauma Abdominal Cerrado

Recomendaciones

NIVEL I
LPD (+) LE FAST mtodo dx inicial excluir hemoperitoneo Hemodinmicamente estable + EF dudoso (lesin neurolgica, lesiones extrabdominales, intoxicaciones drogas, alcohol) TAC Mtodo dx eleccin manejo no operatorio lesiones de vsceras slidas TAC

Trauma Abdominal Cerrado

Recomendaciones

NIVEL II
FAST dudoso LPD, TAC y FAST seriados son complementarios FAST (+) y LPD (+) LE LPD microscopio Hemodinmicamente estable LPD y TAC son modalidades diagnsticas complementarias Sg cinturn seguridad Observacin y examen fsico seriado. Lquido libre x FAST/TAC LPD o LE

Trauma Abdominal Cerrado

Recomendaciones

NIVEL III
Objetivo Estudios diagnsticos T conciencia, EF dudoso, trauma mltiple, hematuria o trauma torcico concomitante Hemodinmicamente estable y LPD (+) TAC (Fx plvica /trauma GU/diafragma y pncreas) TAC lesiones renales FAST (-) y alto riesgo de lesiones intrabdominales TAC

Trauma Abdominal Cerrado

Algoritmos Dx
US Paciente Inestable
LPD

LIQUIDO LIBRE

(+) SI LE SI

NO
RESUCITACION OTRAS CAUSA SHOCK

NO

Trauma Abdominal Cerrado

Algoritmos Dx
PACIENTE ESTABLE
ABDOMEN VALORABLE

SI

NO

OBSERVACION EX. FIS. SERIADO

DISPONIBILIDAD

TAC

US

LPD

Trauma Abdominal Cerrado

Algoritmos Dx
PACIENTE ESTABLE ABD. NO VALORABLE

TAC
NO LESION VISCERA HUECA NO LESION VISCERA SOLIDA LIQUIDO LIBRE SI

OBSERVACION SI NO

SI

Qx

NO Qx

Trauma Abdominal Cerrado

Algoritmos Dx
PACIENTE ESTABLE ABD. NO VALORABLE

US LIQUIDO LIBRE

NO SI

OBSERVACION REPETIR US

TAC

LPD

Trauma Abdominal Cerrado

Algoritmos Dx
PACIENTE ESTABLE ABD. NO VALORABLE

LPD *

(-)

(+)

OBSERVACION

Qx

* VALIDO SOLO SI NO HAY DISPONIBILIDAD DE TAC O US

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

DIAGNOSTICO

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

EF Examen fsico seriado permite discriminar los pacientes que requieren laparotoma y reduce (29.7%) el nmero de procedimientos

innecesarios S, VPN = 100%, E= 96%

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Rx

Ayudan muy poco: neumoperitoneo no es igual lesin de vscera hueca til ubicacin y trayectoria del proyectil

definir la estrategia quirrgica

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

LPD Su uso es controversial Kelmen y col S= 91%, E= 92%, VPP= 98%, VPN= 79%, determinacin de lesin visceral Nagy y col S= 99%, E= 98%

Ferrada y col S= 59 96%, E= 88 97%

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Dx - US S=80%

Ferrada , Birolini: US 100 400 us

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Dx - TAC Limitado en el dx lesin de vscera hueca

Retroperitoneo Seguridad 97 100%

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Laparoscopa
Zantut y col: evit laparotoma en el 59% de 501 pacientes Fabin y col: evit laparotoma en el 49% de 99 pacientes Lesiones toracoabdominales Sosa y col: S= 100%, E= 98.7%, VPP= 97.6%, VPN= 100% Villavicencio y col: evit laparotoma en un 54%

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Algoritmo
TAP
PAB

PAF

RPTA REANIMACION

NO RPTA REANIMACION

INESTABLE

ESTABLE

ESTABLE

Qx
EVISCERACION

NO SIGNOS PERITONEALES

ABDOMEN ANTERIOR

PENETRA CS/EPIPLOCELE

OBSERVACION (EX. CLINICO SERIADO) TORACOABDOMINAL POSTERIOR DERECHO

TORACOABDOMINAL IZQUIERDO/ANT. DER

ABDOMEN LATERAL Y REGION LUMBAR

HEMATOMA RETROPERITONEAL
ANATOMA CLASIFICACION KUDSK y SHELDON (SELIVANOV)

Espacio areolar posterior saco peritoneal GI, GU, VS, ME, SN (esfago distal, 2a 4a duodeno, pncreas, cara posterior colon ascendente, descendente y sus ngulos, recto (sobre elevadores), rines, urteres, glndulas suprarrenales, vejiga, aorta, vena cava, vena porta, vasos iliacos

I II- D II- I

III

HEMATOMA RETROPERITONEAL
DIAGNOSTICO Cuadro clnico inespecfico Gray Turner (equimosis flancos) 34% (> 24h) Shock no propio HRP Mortalidad > 80% Hematuria pielografa y uretrocistografa Rx aire retroperitoneal (Rx lateral), borramiento psoas o escoliosis lumbar Rx contrastada perforaciones duodeno

HEMATOMA RETROPERITONEAL
DIAGNOSTICO

US NO UTIL TAC CONTRASTE ERCP LPD

ARTERIOGRAFIA SELECTIVA

HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO