DIABETES MELLITUS

DEFINICION:

Grupo de enfermedades metablicas, caracterizado por hiperglucemia como resultado de:

Defectos en la secrecin de insulina Defectos en la accin de la insulina

Hiperglucemia crnica se asocia a largo plazo a complicaciones como disfuncin y falla en varios rganos

DIABETES MELLITUS
CLASIFICACION:
1979 la Asociacin Americana de Diabetes public la primera clasificacin 1980 se realiz una revisin exhausta y las modificaciones pertinentes a dicha clasificacin. Reconociendo cinco subtipos:

Diabetes Mellitus insulino dependiente Diabetes Mellitus insulino no dependiente Diabetes gestacional Diabetes relacionada a malnutricin Otros tipos

DIABETES MELLITUS
CLASIFICACION:

1998 se realizaron algunas consideraciones:

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes Gestacional Otros tipos

DIABETES MELLITUS
CLASIFICACION:

El trmino Diabetes Mellitus insulino dependiente y no dependiente se abolieron Se clasificaba segn el tratamiento no as la etiologa Diabetes tipo 1 y tipo 2

DIABETES MELLITUS
CLASIFICACION:

Diabetes tipo 1

Destruccin primaria de las clulas del pncreas Predisposicin a cetoacidosis Procesos autoinmunes y aquellos cuya etiologa se desconoce

DIABETES MELLITUS
Diabetes tipo 1
pncreas)

(Destruccin de las clulas del

Procesos autoinmunes
Infancia y adolescencia Otras enfermedades autoinmunes Anticuerpos: anti clulas del islote anticuerpos anti insulina cido glutmico descarboxilasa anticuerpos anti tirosin fosfatasa HLA DQA y DRB Dependientes de insulina

DIABETES MELLITUS
Diabetes tipo 2

Mayor prevalencia Resistencia a la insulina Secrecin inadecuada - relativa deficiencia. >obesos o tienen una distribucin anormal de la grasa de predominio abdominal Incidencia > edad, obesidad y sedentarismo Predisposicin gentica + frecuente en mujeres con DG , hipertensin y dislipidemia Diagnstico tardio

DIABETES MELLITUS
Diabetes Mellitus malnutricin

Reclasific:

Enfermedad del pncreas excrino

DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS

Defectos genticos de la clula Defectos genticos en la accin de la insulina Enfermedad del pncreas excrino Endocrinopatas Drogas y qumicos inductores de diabetes Infecciones Sndromes genticos asociados a diabetes

DIABETES MELLITUS

OTROS TIPOS
Defectos genticos de la clula Autosmico dominante Hiperglucemia a temprana edad Disminucin de la secrecin de insulina con mnimos defectos o sin ellos en su accin Mutaciones cromosmicas: 12 (factor de transcripcin heptica), 7p (defecto en la molcula de la glucocinasa) y 20q (mutacin en el HNF-4). Proinsulina insulina Insulina mutante

DIABETES MELLITUS

OTROS TIPOS
Defectos genticos en la accin de la insulina Poco frecuente Trastornos metablicos: Hiperinsulinemia Hiperglucemia moderada - Diabetes severa Acantosis nigricans Mujeres: virilizacin, ovarios poliqusticos Ejemplo: Leprechaunismo y Sx. de RabsonMendenhall

DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS

Enfermedad del pncreas excrino

Mecanismos que condicionen dismincin de las clulas del pncreas. Procesos que involucren al pncreas: Pancreatitis Infecciones Pancreatectoma Cncer Fibrosis qustica Hemocromatosis

DIABETES MELLITUS

OTROS TIPOS

Endocrinopatas
hormonas contrareguladoras de la insulina Hiperglucemia relativa - la secresin de insulina Ejemplo: Somatostatinoma y aldosteronoma

DIABETES MELLITUS

OTROS TIPOS

Drogas y qumicos

No producen diabetes por si mismos, pueden precipitarla en individuos con resisitencia a la insulina Predisponen a la destruccin de las clulas pncreas Vacor y pentamidina
Alteran la funcin de la insulina Acido nicotnico y glucocorticoides Condicionar a la produccin de anticuerpos contra las clulas Interferon alfa

del

DIABETES MELLITUS

OTROS TIPOS

Infecciones
Virus asociados a la destruccin de las clulas

del

pncreas

Rubeola congnita (HLA y marcadores caractersticos de diabetes tipo 1) Coxsackie-virus B Citomegalovirus Adenovirus Parvovirus

DIABETES MELLITUS

OTROS TIPOS

Otros sndromes genticos asociados

Tienen una mayor incidencia de presentar DM Sndrome de Down Sndrome de Klinefelter Sndrome de Turner Sndrome de Wolfram (autosmico recesivo por deficiencia de insulina ausenica de clulas

del pncreas).

DIABETES MELLITUS

DIABETES GESTACIONAL
Intolerancia a la glucosa que se diagnostica por primeras vez durante el embarazo.

DIABETES MELLITUS

DIABETES GESTACIONAL
La importancia del diagnstico radica en establecer el tratamiento adecuado de manera oportuna para disminuir la morbi-mortalidad asociada.

DIABETES MELLITUS

DIABETES GESTACIONAL
A quines se debe de estudiar?
Toda mujer embarazada Factores de riesgo:
Obesidad Antecedentes DG Glucosria AHF diabetes

DIABETES MELLITUS

DIABETES GESTACIONAL
Cundo?
Desde la primera cita
Glucosa plasmtica en ayuno > 126 mg/dl Glucosa al azar > 200 mg/dl Curva de tolerancia a la glucosa con cargas de 75 o 100 gramos de glucosa oral

Reevaluadas 24 28 semana de gestacin

DIABETES MELLITUS DIABETES GESTACIONAL

Curva de tolerancia a la glucosa

100 gr de glucosa
Inicial 1 hr 2 hr 3 hr 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl

75 gr de glucosa
Inicial 1 hr 2 hr 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl

DIABETES MELLITUS

DIABETES GESTACIONAL
Seis semanas despus de finalizado el embarazo se debe de reclasificar:
Diabetes Intolerancia a la glucosa Normoglucmicas

Como detectar la diabetes

American Diabetes Association Recomienda: Glucosa en ayuno Alternativas ?: Glucosa al azar

Cuestionarios Hemoglobina A1c

CTOG

Utilidad de la Glucosa al Azar

Tamizaje:
En la poblacin general, la medicin de glucosa al azar tiene relativamente un valor predictivo positivo bajo Sin embargo, en poblaciones con riesgo mayor de diabetes, la glucosa capilar al azar puede ser til1 El riesgo de diabetes puede predecirse por la glucosa plasmtica al azar2

Qiao et al., 1995; Puavilai et al, 2001; Rolka et al 2001; Wannamethee, Shaper, 1999.

Diabetes Factores de Riesgo y Sntomas

Factores de Riesgo Historia Familiar Grupo tnico Sobrepeso (obesidad central) Inactividad Fsica Hipertensin Baja HDL/Altos TG Diabetes gestacional o nacimiento de nio > 4 kg Historia de glucosa en ayuno > 110 mg/dl
Sntomas y Signos Fatiga Infecciones frecuentes (piel, IVU, cndida, micosis) Sed excesiva Poliuria Nicturia Visin borrosa Prdida de peso inexplicable Acanthosis nigricans Retinopata, neuropata, nefropata, vascular.

Cuestionario de Tamizaje de Diabetes

Pregunta

Puntos
1 1 1 5 5 5 9

Mujer con un beb de ms de 4 kg Uno o ms hermanos con diabetes Uno o ms padres con diabetes BMI > 27 kg/m2 Edad 45-64 Edad < 65 aos y poca o nula actividad fsica Edad > 65 aos
Positivo > 10 puntos; Sensibilidad 78% con 50% especificidad
Rolka. Diabetes Care. 24:1988-1903, 2001.

Como Diagnosticar Diabetes: Revisin de Umbrales de Glucosa

Glucosa
mg/dL mmol/L

Interpretacin de acuerdo a ADA1

110 120 126 200

6.1 6.7 7.0 11.1

Lmite normal alto de glucosa plasmtica Glucosa capilar al azar sugiere evaluacin posterior2 Glucosa plasmtica en ayuno diagnstica de DM* Glucosa plasmtica al azar diagnstica de DM**

* Con confirmacin posterior ** Con sntomas, requiere confirmacin o hiperglucemia severa

1 American Diabetes Association. Diabetes Care. 23(suppl 1):S5-24, 2002. 2 Rolka DB, et al. Diabetes Care. 24:1899-1903, 2001.

Diabetes Tipo 2: Objetivos del Tratamiento

Corregir sntomas de hiperglucemia Evitar complicaciones agudas: Cetoacidosis, Sindrome hiperglucmico hiperosmolar Reducir riesgo de manifestaciones tardas Microvasculares (Retinopata, Nefropata y Neuropata) y Macrovasculares (Aterosclerosis:
Diabetes Care 24; Suppl.1, S20-22,2001 IAM, EVC y Perifrica)

TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2

1.2.3.4.5.6.7.8.-

EDUCACION CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA AUTOMONITOREO DIETA (ALIMENTACION) EJERCICIO FARMACOTERAPIA ORAL TRATAMIENTO COMBINADO INSULINA

DIABETES MELLITUS

PLAN DE ALIMENTACION EJERCICIO TRATAMIENTO MEDICO

METAS DEL PLAN DE ALIMENTACION

APORTE CALORICO ADECUADO MEJORAR EL ESTADO DE SALUD MANTENER CIFRAS DE LIPIDOS MANTENER CIFRAS DE HbA1c PREVENIR, RETARDAR, TRATAR COMPLICACIONES CONTROL DE PESO

METAS DEL PLAN DE ALIMENTACION

APORTE CALORICO ADECUADO a) Peso corporal b) Estado fisiolgico c) Edad d) Sexo e) Estado de salud

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

PROTEINAS 10 - 20 % GRASAS =< 30 % HIDRATOS DE CARBONO AJUSTE

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
PROTEINAS 1.2 g / kg 0.8 g / kg 0.6 g / kg 50 % vegetal y 50 % animal

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
GRASAS

SATURADAS <10 % POLINSATURADAS 10% MONOINSATURADAS ( ajuste) COLESTEROL =< 300 mg / da

NUTRICION Y EJERCICIO
HIPOGLUCEMIA
DURANTE INMEDIATAMENTE DESPUES VARIAS HORAS DESPUES

NUTRICION Y EJERCICIO
SUPLEMENTACION CON HIDRATOS DE CARBONO

INTENSIDAD

DURACION NIVELES DE GLUCOSA

NUTRICION Y EJERCICIO
CONTROL METABOLICO ANTES DEL EJERCICIO MONITOREO DE GLUCOSA ANTES Y DESPUES DEL EJERCICIO CONSUMO DE ALIMENTOS

NUTRICION Y EJERCICIO

SINCRONIZAR APLICACIN DE INSULINA CON INGESTA SITIO DE APLICACIN DE LA INSULINA

REQUERIMIENTOS CALORICOS FUNDACION DE DIABETES

MANTENIMIENTO DE PESO

HOSPITALIZADO ACT.SEDENTARIA ACT. MODERADA ACT. FUERTE

24.2 Kcal / Kg P. Actual 28.6 Kcal / Kg P. Actual 33 Kcal / Kg P. Actual 44 Kcal / Kg P. Actual

REDUCCION GRADUAL 17.6 Kcal / Kg P. Actual

PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA ANTES DEL EJERCICIO 1.- Estimar intensidad, duracin y gasto de energa del ejercicio. 2.-Consumir un alimento 1 a 3 horas antes de practicar el ejercicio. 3.-Insulina a) Administrarla ms de 1 hora antes del ejercicio. b) Disminuir dosis de insulina con pico actividad durante el ejercicio.

PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA

ANTES DEL EJERCICIO 4.- Establecer control metablico a) Glucosa <mg/dl agregar caloras extras antes del ejercicio. b) Glucosa 90 a 279 mg/ dl sin agregar extras c) Glucosa > 280 mg/ dl postergar el ejercicio

PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA

DURANTE EL EJERCICIO 1.- Monitorizar la glucosa durante el ejercicio de larga duracin. 2.- Aportar en forma adecuada la cantidad de lquidos perdidos. 3.- Agregar suplementos de hidratos de carbono 30 a 40 g en adultos y 15 a 25 g en nios, cada 30 minutos durante periodos de ejercicio prolongados

PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA

DESPUES DEL EJERCICIO 1.- Monitorizar la glucosa sangunea, incluso durante la madrugada 2.- Ajustar la terapia de insulina para disminuir la accin inmediata y la tarda 3.- Se puede requerir un aumento en la ingesta de caloras durante las 12 a 24 horas posteriores a la actividad , dependiendo de la intensidad y duracin del ejercicio y el riesgo de hipoglucemia

ACTUALIZACIN EN HIPOGLUCEMIANTES ORALES

INHIBIDOR DE

MIGLITOL

GLUCOSIDASAS

i Las enzimas - glucosidasas desdoblan los carbohidratos para facilitar su absorcin.

i Miglitol disminuye y retarda la absorcin Mooradian AO et al Drugs 1999;57:19 intestinal de glucosa.

INHIBIDOR DE

MIGLITOL

GLUCOSIDASAS

EFECTO SOBRE CONTROL GLUCEMICO

i Su efecto ms importante se ha observado sobre los niveles de glucosa postprandial.

i Efecto ms potente sobre sucrosa Johnston PS et al Diabetes Care 1998;21:40 (97.1%)

INHIBIDOR DE

MIGLITOL

GLUCOSIDASAS

DOSIS Y FARMACOCINETICA

i Dosis recomendada entre 50 a 200 mg/preprandiales. i Se absorbe por va gastrointestinal y se distribuye en el espacio extracelular. i Se excreta rpidamente por va Mitrakou A et al Diab Med 1998;15:657 renal.

Otros Inhibidores de Alfa-Glucosidasa

Emiglitate Sorbinil

SENSIBILIZADORES DE INSULINA

TIAZOLIDINEDIONAS
1. NO SON SECRETAGOGOS DE INSULINA 2. INCREMENTAN LA SENSIBILIDAD PERIFERICA A LA INSULINA 3. DISMINUYEN LA RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA 4. DISMINUYEN LA GLUCONEOGENESIS

TIAZOLIDINEDIONAS ANTECEDENTES
1975 1978 1982 1997 1999 2000 SE CONOCE SU ESTRUCTURA SE SINTETIZA CIGLITAZONA (Takeda) SE SINTETIZA PIOGLITAZONA (Takeda) LANZAMIENTO DE TROGLITAZONA (Parke Davis) LANZAMIENTO DE ROSIGLITAZONA (SmithKline Beecham) LANZAMIENTO DE PIOGLITAZONA (Eli Lill)

TIAZOLIDINEDIONAS MECANISMO DE ACCION (RECEPTOR ACTIVADOR PARA LA PROLIFERACION DE LOS PEROXISOMAS ) REGULANDO LA EXPRESION GENETICA DE GLUT 1 y 4
Braissant O et a., Endocrinology 1996;137:354

ACTUAN SOBRE LOS RECEPTORES PPAR

TIAZOLIDINEDIONAS EFECTOS METABOLICOS

i Restauran la habilidad de la insulina para suprimir produccin heptica de glucosa. i Mejoran la sensibilidad de la insulina en el tejido graso y muscular. i Reducen indirectamente hiperinsulinemia. Schwartz S et a., NEJMde 1998;338:861 i Restauran la regranulacin las

TIAZOLIDINEDIONAS FARMACOCINTICA
i Se absorben rpidamente por intestino delgado (Rosi en 1 hr. y Pio en 2 hs.). i Pioglitazona se retarda su absorcin con los alimentos, y con Rosi es independiente. i Rosiglitazona se metaboliza por el citocromo p-450 se elimina 66 % por orina y 25% por heces,

TIAZOLIDINEDIONAS EFECTOS COLATERALES

i Disminucin leve de Hb y Ht. i Aumento de volumen plasmtico por disminucin de excrecin renal de sodio. i Edema perifrico i En forma aislada: astenia, cefalea, nuseas, discinesia, diarrea y edema distal. i Como monoterapia no hay hipoglucemia, Watkins P et al NEJM 1997;338:916 combinada con insulina o sulfonilureas

TIAZOLIDINEDIONAS INDICACIONES
DM TIPO 2 CON: i Falla a la dieta y al ejercicio. i Con resistencia a la insulina. i Con falla a otros hipoglucemiantes orales con cierto grado de reserva pancretica. i Como terapia combinada con

TIAZOLIDINEDIONAS CONTRAINDICACIONES
i Pacientes con hepatopata activa. i Pacientes con transaminasas en suero (TGP) 1.5 veces por arriba del lmite superior. i Pacientes con insuficiencia cardaca grado III a IV. i Mujeres embarazadas o en lactancia.

TIAZOLIDINEDIONAS COMBINACIONES
- CON SULFONILUREAS. Combinacin
lgica con resultados an en estudio - CON METFORMINA. Efecto aditivo a nivel perifrico - CON INSULINA. Pacientes con pobre reserva pancretica

TIAZOLIDINEDIONAS
PRESENTACIONES COMERCIALES
- ROSIGLITAZONA. (SmithKline Beecham) Nombre comercial AVANDIA Tabletas de 2, 4 y 8 mg. - PIOGLITAZONA. (Eli Lilly) Nombre comercial ZACTOS Tabletas de 15, 30 y 45 mg.

Otras Glitazonas
Emiglitazona

Pfizer

MCC-555

NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES GLINIDAS

Secretagogos de insulina no sulfonilureas.

gentes insulinotrpicos de rpido inicio y corta durac

Estimulan primera fase de secrecin de insulina. Actuan sobre glucemia prandial temprana. Evitan hiperinsulinemia postprandial tarda

GLINIDAS MECANISMO DE ACCION

Actan sobre receptores de membrana especficos.

Inhiben canales de K-ATP dependientes.

Despolarizacin de membrana y apertura de canale de Ca. dependientes de voltaje.

Influjo de Ca. Citoplasmtico

Estimula la exocitosis de insulina contenida en los grnulos.

GLINIDAS
ESTRUCTURA BIOQUIMICA
Repaglinida: (2 etoxi-4-[2-oxi-2-[ ( isobutil2 piperidi nobencil) amino]etil]- cido benzoico derivado del ac. benzico y anlogo de la meglitinida. Nateglinida: N-[(trans-4-isopropylclohexyl)carbonyl]-D phenylalanina . derivado del aminocido D-fenilalanina.

GLINIDAS FARMACOCINTICA
Absorcin intestinal rpida y total Repaglinida se metaboliza en el hgado y se elimina por vias biliares. Nateglinida se metaboliza y excreta principalmente por vas urinarias Metabolitos inactivos. Incremento de Insulina: Nateglinida: inicio 4 min, pico max. 25 min. retorno a niveles basales a los 90 min. Repaglinida: inicio 30 min., pico max. 80 min. retorno a niveles basales a las 3 hrs Diabetes1999;48:suppl 1

GLINIDAS INDICACIONES

PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 UE SE COMPRUEBE PRESENCIA DE RESERVA NCREATICA ON HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL

Diabetes Metab. 2000;26:

EFECTOS ADVERSOS
HIPOGLUCEMIA POCO FRECUENTE 0.5% MINIMA GANANCIA DE PESO
Int. J.Obes;24:s38-44

GLINIDAS DOSIS Y PRESENTACION

ADMINISTRACION 10 a 20 min. PREPRANDIAL SI SE OMITE UN ALIMENTO, SE OMITIRA LA DOSIS CORRESPONDIENTE REPAGLINIDA: NOMBRE COMERCIAL: NOVONORM (Lab Piza- Novo Nordisk) COMPRIMIDOS DE 0.5, 1 y 2 mgs. DOSIS RECOMENDADA DE 0.5 a 4 mgs. PREPRANDIALES NATEGLINIDA: NOMBRE COMERCIAL. STARLIX (Lab. Novartis) DOSIS RECOMENDADA 60 A 120 mgs. PREPRANDIALES

Senaglinida
Estructura:

Derivado de D-phenylalanine Predominantemente estimula la primera fase de secrecin insulina 90 mg tres veces al da Antes de los alimentos

Mecanismo de accin:

Dosis:

Senaglinida
Eficacia:

Rpido inicio de accin Reduce glucosa de ayuno y principalmente postprandial Disminuye HbA1c Minima hipoglucemia Bien-tolerada

Tolerancia:

ANALOGOS DE AMILINA

PRAMLITIDA
i La amilina es un pptido de 37 residuos de aminocidos, producido por las clulas del pncreas.

i Pramlitida se sintetiza al sustituir Cooper IGS et al Biochem Biophys Acta 1989;1014: prolina

ANALOGOS DE AMILINA

PRAMLITIDA
EFECTOS SOBRE CONTROL GLUCEMICO

i Suprime en forma potente la liberacin de glucgon. i Contribuye a un cese casi absoluto de la produccin heptica de glucosa. i Retarda el trnsito intestinal de nutrientes al disminuir el Care 1995;18:117 Kolterman OG et al Diabetes

Pramlitida
Eficacia Clnica (Fase 6-III)

Disminuye Glucosa Postprandial Modesta disminucin de HbA1c y fructosamina Pequea reduccin de LDLcolesterol Pequea reduccin de peso corporal

ANALOGOS DE AMILINA

PRAMLITIDA
DOSIS Y FARMACOCINETICA i Dosis en estudio entre 30 y 100 mg/dl. i Se absorbe en estmago.

i Alcanza niveles plasmticos semejantes a amilina 30 min. de Kong MF et al a Diabetologia 1997;40:82

ANALOGOS DE GLUCAGON

GLP - 1

i Los GLP-1 son fragmentos de la molcula de proglucgon. i Proglucgon es procesado en las clulas del pncreas y transformado a glucgon en las clulas L del intestino delgado. Dupre J et al Diabetes 1995;44:626 i En el intestino delgado se

ANALOGOS DE GLUCAGON

GLP - 1

Los GLP-1 y el polipptido inhibidor gstrico son las incretinas fisiolgicas ms potentes y actan como Dupre J et al Diabetes 1995;44:626

ANALOGOS DE GLUCAGON

GLP - 1
i Existen 2 tipos de GLP-1, las amidas 7-36 y la 7-37. i Estas amidas se producen por las clulas del intestino delgado en respuesta a los alimentos. i El GLP-1 (7-36) potencializa la accin de la insulina en forma independiente a la glucosa.

Nauck MA et al Acta Diabetol 1998;35:11

ANALOGOS DE GLUCAGON

GLP - 1
MECANISMO DE ACCION i An en investigacin. i Hiptesis: Aumentan la concentracin de acetil-CoA dependiente de cidos grasos, lo que permite un aumento en la

ANALOGOS DE GLUCAGON

GLP - 1
OTROS EFECTOS i Inhiben la produccin de glucgon i Disminuyen el vaciamiento gstrico i En animales producen saciedadGutzwiller JP et al Am J Physiol 1999;276:1541

ANALOGOS DE GLUCAGON

GLP - 1
EFECTOS SOBRE CONTROL GLUCEMICO

i Actan principalmente sobre glucosa de ayuno.

i Efecto leve en la glucosa postprandial secundario al retraso en el Holst JJ et al Ann NY Acad Sci 1998;11:336 vaciamiento

ANALOGOS DE GLUCAGON

GLP - 1
EFECTOS ADVERSOS i Se ha reportado en administracin intravenosa o subcutnea, nuseas y vmito siendo su presentacin

ACTUALIZACION EN HIPOGLUCEMIANTES ORALES (LSR-2004)

Alimentacin Ejercicio ANALOGOS DE AMILINA Pramlitida
CELULA BETA

ANALOGOS DE GLP-1

INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOCIDASAS - Acarbosa - Miglitol GLINIDAS - Repaglinida - Nateglinida - Meglitinida

AMILINA INSULINA

BIGUANIDAS - Metformina

1a. FASE

2a. FASE

SULFONILUREAS 1a. GENERACION: - Tolbutamida - Clorpropamida 2a. GENERACION: - Glibenclamida - Glipizida - Gliclazida NUEVAS (?) - Glimepirida

INSULINA
TIAZOLIDINEDIONAS - Rosiglitazona - Pioglitazona - Ciglitazona - Englitazona

GLUCOGENO

I I I Glucosa I I I

Algoritmo farmacolgico del paciente diabtico tipo 2 con falla a la dieta Educacin/nutricin/ejercicio/monitoreo Meta: FPG < 7 mmol/L (<126 mg/dl), HbA1c < 7.0%

Si no se logra la meta Si la intervencin es efectiva ontinuar vigilancia c/ 3 meses dar monoterapia con Sulfonilureas o metformina

Otras opciones: Insulina Acarbosa Tiazolidinedionas Glinidas

Si la intervencin es Monoterapia inadecuada despus efectiva continuar de 4 a 8 semanas, aadir segundo vigilancia c/ 2-3 meses agente oral

Otras opciones: Insulina nocturna

Terapia combinada efectiva continuar vigilancia c/ 2-3 meses

Combinacin no adecuada: Insulina nocturna 3er. Agente oral Monoterapia c/ insulina

NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES EN INVESTIGACIN

AGENTES INSULINOTRPICOS
BTS 67582 (1,1.dimethyl-2(2morfolinofenyl)guanidin-fumarato: Agente insulinotrpico potente de corta accin Estimula secrecin de insulina bifsica, con un primer incremento transitorio e inmediato y un segundo transitorio y sustancial. Regula actividad de canales de K+e influjo de Ca2+ Disminuye 70% los productos amadori

Insulino-Terapia Temprana en la diabetes tipo 2

Factores de riesgo para la presentacin de Diabetes Mellitus

1.

Previa identificacin de intolerancia a la glucosa

2. Historia familiar de diabetes 3. Obesidad, especialmente central 4. Edad > de 45 aos 5. Hipertensin 6. Dislipidemia 7. Previa diabetes gestacional 8. Macrosoma

9. Factor tnico (ej. Mxico- Americanos)

FISIOPATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (GFS,2004)

Alimentacin Ejercicio

CLULA BETA

AMILINA INSULINA

Hiperglucemia Hiperinsulinismo

1a. FASE

2a. FASE

INSULINA
GLUCGENO

I I I I I I

Progresin de retinopata diabtica en relacin a niveles de HbA1c con diferentes tipos de terpia insulnica
Eventos por 100 pacientes ao Media de HbA1c Teroia convencional (730 pacientes)

ESTUDIO DCCT

Tiempo de estudio en aos Eventos por 100 pacientes ao

Teroia intensiva (711 pacientes)

EVALUACIN DE 16,000 HbA1C

Media de HbA1c

Tiempo de estudio en aos

Con la misma HbA1c la progresin de la retinopata en el grupo de tratamiento intensivo es menor que en el grupo con terpia convencional. Esto es probablemente debido a la reduccin de las fluctuaciones de glucosa en sangre en el tratamiento intwensivo.

Terapia intensiva en diabetes Reduccin de incidencia de complicaciones

DCCT HbA1c Retinopat a Nefropata Neuropata Enf. Cardiovasc . 9 7.2% 63% 54% 60% 41%

KUMAMOTO 9 69% 70% Mejora --7% 8

UKPDS 7%

17 a 21% 24 a 33% --16%

betes Control and Complication Trial (DCCT) Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977 kubo Y et. al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 29: 103-117 aptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-853.

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

No esperar por siempre No estar preocupado por hipoglucemias Considerar posibilidades de combinaciones No quedar por debajo de los requerimientos Valorar bien el tipo de insulina Valorar utilizacin de bombas

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Los datos clnicos que lo sugieren Insuficiente produccin endgena de insulina son: Paciente delgado Baja de peso Marcada hiperglucemia Cetonuria Patron de glucosa inestable

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Indicaciones para el tratamiento con insulina en la diabetes tipo 2

Glucotoxicidad Insuficiente produccin endgena de insulina Contraindicacin para la terapia oral

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Las posibilidades de utilizacin son:

Combinada con hipoglucemiantes orales (BIDS) Administracin temporal Como terapia definitiva

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Combinada con hipoglucemiantes orales (BIDS)

til cuando los valores de glucosa en ayuno son alt

Suprime la produccin de glucosa heptica nocturn Proporciona un patrn fisiolgico Proporciona una menor ganancia de peso Retarda la aplicacin de insulina definitiva

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Posibilidad de combinaciones: Con sulfonilureas: - Favorece reposo pancretico - Mejora la accin de las sulfonilureas Con metformina: - Reduce resistencia heptica a la insulina - Mejor control con menos insulina - Puede reducir ganacia de peso Con inhibidores de las alfa glucocidasas: - Reduce glucemia postprandial Con tiazolidinedionas: - Reduce resistenia perifrica a la insulina - Reduce requerimientos de insulina

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Domnguez Matheu y Col. Hospital Privado. Cordoba, Argentina

n = 859 historias de DM-2 de 1998 a 1999 n = 260 requirieron insulina permanente (30.2%) Edad promedio de 65.1 aos (+/- 10) Motivos: 75.3% fracaso a H.O. 10.0% insuficiencia renal 5.38% descompenzacin aguda 3.46% hiperglucemia de ayunas 1.53% perdida de peso 1.15% insuficiencia heptica 3.00% desconocido

Memorias XI Congreso ALAD, nov. 2001 Punta del Este, Uruguay. p.p. 88

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Propuesta de algoritmo

Nutricin. Ejercicio, educacin, monitoreo HbA1c 7-8% HbA1c <8%

HbA1c <7%

Considerar monoterapia oral Respuesta no favorable

Agregar secretagogos Agregar secretagogos y sensibilizadores o sensibilizadores Respuesta no favorable Respuesta no favorable Inicio de insulina o aadir 3er. medicamento

Insulina con o sin sensibilizadores

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Tipos de insulina sintticas
Insulinas antes de los alimentos: de rpida accin: - Lis-Pro, Aspart de corta accin: - Regular Insulina basal: de accin intermedia: - NPH, Lenta de larga accin: - Ultralenta, Glargina, Detemir Insulina pre-combinadas: - NPH/regular: 70/30, 50/50 - NPL/Lispo: 75/25 (Mix-25) Insulina inhalada

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

mitaciones de los anlogos de insulina de acci rpida en la diabetes tipo 2

Inconveniente administracin repetida Riesgo de hipoglucemia con retardo en comidas

Difcil de predecir dosis para picos post-prandiales Frecuente incremento de la dosis

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Ventajas de los anlogos de insulina de accin rpida en la diabetes tipo 2

Favorece un mejor control metablico Mejora las condiciones generales del paciente Reduce picos de glucosa post-prandial Miminiza hipoglucemia post-prandial Reduce necesidad de comer entre alimentos

Insulina Basal Ideal

Semejar la secrecin normal de insulina

Efecto de larga accin (24 horas) Evitar picos de insulina Productible and predecible efectos Reducir riesgpos de hipoglucemia nocturna Administracin una vez al da

Tips para iniciar terapia Insulnica en DM tipo 2:

Utilice la indicacin ms apropiada para lograr su objetivo: -

Si los niveles de glucosa de ayuno estn elevados, inicie insulina basal en la noche y continue con hipoglucemiantes orales durante el da.
- NPH (qhs) - Insulina glargina antes de la cena o antes de acostarse

Si los niveles de glucosa post-prandial son elevados considere el uso de insulina rpida preprandial
- Insulina lispro - insulina aspart

Tips para iniciar Insulina Basal: - Continuar con agentes orales a la misma dosis (eventualmente reducirlos) - Agregar dosis nica nocturna (alrededor de 10 U)
- NPH (antes de acostarse) o - Insulina glargina (antes de acostarse o antes de cenar) o - 70/30 75/25 si la glucosa post-cena es > 180 mg/dl

- Ajustar dosis en base a monitoreo de glucosa - Incrementar dosis de insulina cada 3 a 5 das de acuerdo a las necesidades:
- 2 unidades si la glucosa es mayor a 120 mg/dL - 4 unidades si es mayor a 140 mg/dL - 6 unidades si es mayor a 160 mg/dl.

- Titular insulina hasta obtener glucosa < 120 mg/dl)

Tips para el seguimiento de terapia insulnica basal: - Monitorear glucosa de ayuno y postprandial de 2 hrs. y usar el rgimen insulnico apropiado para llegar al objetivo. - Si la glucosa post-cena es mayor a 160 mg/dl, use mix 75/25 precena (instead) insulina glargina o NPH hs - Si la glucosa post-desayuno y/o post-comida son > a 160 mg/dl, agregar bolos de insulina o combinacin de insulina basal y bolos.

Seguimiento de terapia insulnica basal: (2) - Si el paciente requiere ms de una aplicacin de insulina diaria, considere suspender los secretasgogos de insulina y continue con sensibilizadores de insulina - Use combinacines de insulina premezclada o preparacin de insulina de accin corta con larga accin

Futuro inmediato de la terapia con Insulina

Insulina Inhalada