TUBERCULOSIS

Dr. Sergio Jaime J.

Medicina Interna Enfermedades Respiratorias

 Mycobacterium tuberculosis: 1000 mill de muertes en 200 aos Chile: incidencia. Fase de eliminacin

Causas de TBC en el mundo:

Pandemia VIH poblaciones de riesgo
Pobreza Inmigracin de pases con alta endemia

Crecimiento demogrfico de las poblaciones Descuido de los programas anti-TBC

Mycobacterium tuberculosis
Bacilo delgado, ligeramente curvado, de 1 4micrones Aspecto en cuentas de rosario Pared celular muy compleja (cido miclico) Capacidad de divisin lenta Crece ante O2 y pH bajo. En situacin desfavorable entra en fase latente endemia Resistente al fro, congelacin y desecacin. Sensible al calor, luz solar y ultravioleta

RESERVORIO Y FUENTES DE INFECCION

Hombre sano infectado:
Endemia. No contagia, no es fuente de infeccin y no tiene clnica para su identificacin Genera enfermedad en cualquier momento. Fuentes de infeccin: enfermos no diagnosticados y casos crnicos resistentes. Formas ms contagiosas: pulmonares cavitaciones

Ganado bovino:
M. bovis. Casi todos los mamferos, pero tienen poca capacidad de contagiar

MECANISMOS DE TRANSMISION: INFECCION

Va aergena.
Partculas de Pflger (ms grandes) Partculas de Wells (evaporacin de las de Pflger. 1-5 bacilos / microgota)

Orodigestiva.
M- bovis. Leche no pasteurizada. Complejo primario extrapulmonar

Excepcionales:
Urogenital, cutneo-mucosa, transplacentaria (TBC congnita)

POTENCIAL DE INFECTIVIDAD
Extensin de la enfermedad Severidad y frecuencia de la tos

Tratamiento anti-TBC
Caractersticas de la exposicin:
Concentracin de bacilos en el ambiente Ventilacin de la habitacin Cercana con el enfermo

Contacto con Bacilo de Koch (BK)

Destruccin por defensas naturales

BK arrastrado a la periferia del pulmn (subpleural, zonas medias e inferiores)

PATOGENIA

INFECCION. Inflamacin inespecfica. Macrfagos alveolares fagocitan al BK.

Multiplicacin libre

Ganglios linfticos hiliares y/o mediastnicos

Destruccin de los macrfagos

sangre venosa

Medio extracelular

siembras orgnicas post-primarias (bacteriemia silenciosa)

PATOGENIA
Segn tensin parcial de O2: serosas, meninges, metfisis de los huesos, rganos sexuales, rin, pulmn (regiones apicales y dorsales) BK vivo en estado latente. Infeccin, no enfermedad PPD (+)

La minora de los infectados enferma (10-20% en sub-desarrollo). Depende de condicin inmunitaria

TBC post-primarias (primeros 5 aos post-primera infeccin) Reactivacin endgena (ms tardo. Donde la TBC est controlada) Re-infeccin exgena (en alta prevalencia de TBC. Previamente infectados)

INFECCION ENFERMEDAD
Factores del BK:
Virulencia variable intrnseca o adquirida

Factores del husped:

Desnutricin Alcoholismo Enfermedades debilitantes Infecciones virales (SIDA) Silicosis Diabetes Gastrectoma Enfermedades malignas (linfohematgenas) Insuficiencia renal y trasplantes Tratamientos prolongados con corticoides o inmunosupresores Depresin de la inmunidad celular Edad

Factores del ambiente:

Distancia boca a boca. Duracin de la exposicin

INMUNIDAD Y TBC
Falla 1 lnea de defensa (innata) inmunidad retardada, mediada por clulas BK en ganglios linfticos presentacin de Ag a clulas dendrticas y linfocitos T (LT) CD4

Receptores de LT se corresponden con configuracin molecular de Ag CD4 se estimulan IL2 proliferacin del clon LT-Ag especfico multiplicacin monoclonal de LT sensibilizados linfoquinas atraen y aglutinan macrfagos activados contra BK (Efectores de inmunidad retardada).
Tuberculoprotenas del BK dejan huellas en linfocitos de memoria reconocen y reaccionan frente a Ag del BK muchos aos despus de haber sido sensibilizados (PPD)

INMUNIDAD Y TBC
Arma de doble filo sensibilizacin de LT y activacin de macrfagos reacciones de hipersensibilidad retardada dao tisular Reaccin de la tuberculina (PPD) necrosis caseosa Caseum:
Medio avascular, con poco O2 y conc de enzimas El organismo lo lica (enzimas proteolticas) se abre paso al exterior cavidades (O2, multiplicacin de bacilos) siembras broncgenas y contagio. Indice de mal pronstico Caverna: mxima expresin de gravedad

ANATOMIA PATOLOGICA
Reaccin inflamatoria que tiende a localizar el proceso Micobacteria rodeada por LT sensibilizado linfoquinas macrfagos activados fagocitosis y destruccin del bacilo tubrculo de Kester Tubrculo de Kester:
Centro de necrosis caseosa + acmulo de macrfagos activados (clulas epiteliodeas) fusionados clulas gigantes de Langhans multinucleadas dispuestas en la periferia (herradura) LT sensibilizados rodean cls de Langhans para seguir reclutando macrfagos

Conjuntos de tubrculos: granulomas con centro caseoso Clulas inflamatorias se reabsorben u organizan (fibrosis, calcificacin)

INFECCION: REACCION DE LA TUBERCULINA (PPD)

Derivado purificado proteico de un extracto de cultivo de BK PPD (+): infeccin con micobacteria tipo humano, ambiental o vacuna BCG Indice epidemiolgico:
Situacin de TBC en una poblacin. Sensibilidad en el tiempo. No es especfica

Ayuda diagnstica. Limitaciones Diagnstico de convertores.

PPD (-) a (+) en 2 aos. Ojo con efecto Booster ( > 55 aos)

PPD
PPD (+): 10 mm de induracin 5 mm:
VIH, inmunodeprimidos Contactos de tuberculosos bacilferos Portadores de lesiones fibrticas en la Rx de trax Silicticos

Otros:
Liberacin de interfern frente a antgenos especficos de M. tuberculosis. Diferencia infeccin por BK / vacunados / infeccin por micobacterias ambientales Quantiferon TB-gold / ELISPOT

TBC PULMONAR: clnica

Puede ser poco sintomtico. Hallazgo. Preguntar por contactos Sntomas generales:
Inespecficos. Diagnsticos diferenciales. Fiebre de origen desconocido Los primeros en aparecer. Evolucin progresiva Astenia, decaimiento, fatigabilidad, prdida de apetito Sensacin febril, sudoracin (nocturna), malestar general

Sntomas respiratorios: orientadores

Tos. Seca productiva. Bacilfero diagnstico Hemoptisis (20-30%) Disnea

Otros
Laringitis tuberculosa Deglucin: lceras de lengua, abscesos farngeos, TBC esofgicos, enteritis TBC, fstulas y abscesos anorrectales Postracin Hiponatremia por SIADH

TBC PULMONAR: Examen fsico

Aspecto febril y/o caquctico Disociacin radiolgica examen fsico Crpitos en partes altas pulmonares

Relacin con VIH: micosis orofarngea, adenopatas perifricas, sarcoma de Kaposi

TBC PULMONAR: clasificacin

Segn confirmacin bacteriolgica
Casos confirmados
Con baciloscopa (+) Con cultivo (+)

Casos no confirmados

Segn radiologa
Cavitarias No cavitarias

PRONOSTICO
Bueno, con diagnstico oportuno y adherencia al tratamiento Letalidad 3%. En Chile: 5% > riesgo de muerte
Edades extremas Determinadas formas de presentacin: miliar, menngea, pericrdica, pulmonar avanzada Desnutridos Inmunodeficiencia

Muchos curan con lesiones residuales trastornos funcionales

DIAGNOSTICO
Bacteriologa Accesorios:
Radiologa PPD Histopatologa

DIAGNOSTICO: baciloscopa
El nico diagnstico seguro es demostrar el BK en el cultivo Baciloscopa: bsqueda de bacilos alcohol cido resistentes (BAAR) en el examen microscpico de expectoracin. Tincin de Ziehl-Neelsen Especificidad 100% Ms simple, rpido, especfico y barato. Permite detectar a los ms contagiosos Expectoracin esputo inducido broncoscopa (y post-FBC) Con 2 muestras: diagnstico del 70% de pacientes bacilferos Insuficiente en TBC menos avanzadas (no eliminan BK)

2 4% falsos positivos. Prevalencia de la enfermedad, micobacterias no TBC, error de laboratorio

DIAGNOSTICO: Cultivo
> sensibilidad. Bastan 10 bacilos/mL Se procesa ms muestra Mtodo diagnstico de eleccin

10% pueden ser (-)

Lwenstein-Jensen (slido): 3 8 semanas Mtodos ms rpidos (lquidos): BACTEC MGIT (2 - 4 semanas) Identificacin y tipificacin de micobacterias / estudios de sensibilidad a drogas (SIDA TBC MR)

DIAGNOSTICO: Radiografa de trax

Mtodo sensible (ojo con SIDA) Lesiones inespecficas. Apicales y dorsales de lbulos superiores / apicales de lbulos inferiores Pequeas opacidades, consolidaciones de aspecto neumnico Cavitaciones, diseminacin broncgena (rbol en brote), derrame pleural

TAC de trax: diagnstico diferencial, ganglios mediastnicos

DIAGNOSTICO: PPD
Poca ayuda diagnstica

Valor predictivo positivo:

Nios Grupos de alto riesgo

DIAGNOSTICO: histologa
Sin secreciones para estudio Biopsia: fibrobroncoscopa con biopsia transbronquial, puncin percutnea, videotoracoscopa, toracotoma

Granulomas caseificantes con acmulos de clulas epiteloideas y de Langhans. Tincin de Ziehl-Neelsen.

Si hay duda, realizar cultivo de la muestra Tcnicas de ampliacin gentica (PCR)

TBC - VIH
Compromiso de sistema inmune: < formacin de granulomas y Rx de trax puede ser normal (20%) Formas atpicas de presentacin: campos inferiores, BK (-), diseminaciones extrapulmonares Prolongar TTO anti-TBC.

Siembras hematgenas, tambin de micobacterias ambientales

TBC MILIAR
Manifestacin grave de diseminacin hematgena post-primaria precoz o tarda de TBC Edades extremas Erosin de vaso sanguneo y vaciamiento de contenido caseoso desde cualquier foco siembra de pequeos ndulos (miliares)
Arteriola de circulacin pulmonar: siembra localizada en el pulmn (granulia) Vaciamiento en vena pulmonar: diseminacin sistmica

Varias semanas de CEG

Fiebre, hepatoesplenomegalia

TBC MILIAR
Distress respiratorio Examen fsico puede ser normal

BK (-). Cultivos positivos

Hemograma: anemia pancitopenia. Reaccin leucemoide Enzimas hepticas elevadas

TBC MILIAR
Rx de trax: granulia tempestad de nieve Estudios bacteriolgicos: expectoracin, contenido gstrico, orina, mdula sea, lquido cfalo-raqudeo, sangre. Fibrobroncoscopa, biopsia de mdula sea, heptica Indice de sospecha. Tratamiento emprico

TRATAMIENTO
Categora 1: esquema primario para casos nuevos demostrados bacteriolgicamente Categora 2: esquema secundario para pacientes antes tratados, que sean recadas del esquema primario o hayan abandonado el tratamiento Categora 3: esquema primario simplificado, para casos nuevos con baciloscopas y cultivos (-) Categora 4: esquemas de retratamiento para enfermos antes tratados, multirresistentes

TRATAMIENTO
Caso nuevo: enfermo que no ha recibido medicamentos anti-TBC anteriormente (o < 1 mes)

Tratamiento bajo DOT

Seguimiento: BK mensual Rx de trax al inicio y al final del tratamiento

Esquema primario
Drogas Fase diaria. 50 dosis (2 meses 300 600 1500 1200 Fase bisemanal. 32 dosis (4 meses) 800 600 Fase trisemanal. 48 dosis (4 meses) 600 600

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol

40 59 kgs

Antes tratados
Estudio de sensibilidad in vitro a drogas de 1 lnea Recadas:
Nuevos exmenes bacteriolgicos (+) en paciente que complet tratamiento primario bien llevado. 2 BK (+) post quimioterapia, confirmadas con al menos 1 cultivo

Abandonos:
Inasistencia contnua, por ms de 4 semanas. Si reaparece con BK (+), reiniciarse como da 0. Si BK es (-), continuar con las mismas drogas y completar el N de dosis que faltaron. Si vuelve despus de 1 ao con enfermedad inactiva, tratar slo con bacteriologa (+). Seguimiento

Esquema secundario
Drogas (mg) Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Fase diaria 25 dosis (1 mes) 300 600 1500 1200 750 Fase diaria 25 dosis (1 mes) 300 600 1500 1200 2400 Fase bisemanal 56 dosis (7 meses) 800 600

40-59kgs

Bacteriologa (-)
Hasta la mitad de los pacientes tienen bacteriologa (-) Esquema primario simplificado
Drogas Fase diaria 50 dosis (2 meses)
300 600 1500

Fase bisemanal 32 dosis (4 meses)

800 600

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida

Retratamiento en enfermos resistentes

Fracaso:
BK (+) desde el 1 al 5 mes 2 BK(+) en 2 meses consecutivos, despus de un perodo de negativizacin de al menos 12 meses

TBC multi drogo resistente (TBC MR): resistente por lo menos a las drogas mayores (HIN R) TBC extensamente drogo resistente (TBC XDR): a HIN R + quinolona e inyectable aminoglucsido TBC totalmente drogo resistente (TBC TDR): a casi todas

VACUNA BCG
No evita la infeccin por M. tuberculosis No protege a los previamente infectados Proteccin incompleta y limitada en el tiempo Hace perder valor predictivo (+) al PPD

Protege de las diseminaciones tuberculosas y de las formas graves de la enfermedad derivadas de infeccin primaria

QUIMIOPROFILAXIS
Primaria: a PPD (-) para evitar que se infecten.
RN y lactantes PPD(-) no vacunados que conviven con madres contagiosas

Secundaria: a los infectados para evitar que enfermen

QMP secundaria
Contactos hasta los 15 aos de edad Convertores recientes del PPD VIH, depresin de inmunidad celular Silicosis Diabetes Gastrectomizados Corticoides prolongados Tratamientos inmunosupresores Insuficiencia renal Desnutricin calrico-proteica

Alcoholismo y tabaquismo
Trasplantados Edad avanzada

 Enfermedades Respiratorias 2011. Rodrguez Undurraga. Ed. Mediterrneo n engl j med 368;8 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis MINSAL 2005