CATETER VENOSO CENTRAL

CATETER VENOSO CENTRAL

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Cules son las indicaciones para la insercin de CVC?

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Monitoreo hemodinmico. Administracin de nutricin parenteral, Administracin de soluciones hiper-tnicas o corrosivas. Falta de acceso venoso perifrico. Marcapaso transvenoso transitorio. Hemodilisis o terapia de reemplazo renal continuo.

Cules son las contraindicaciones relativas para la insercin de CVC?

GENERALES:
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

VENA SUBCLAVIA:
1. 2. 3. Deformidades de la pared torcica. Neumotrax. Use mismo lado. Enfermedad pulmonar obs-tructiva crnica.

Anatoma local distorsionada (usar lado contralateral). Extremos de edad. Vasculitis. Previo a la canulacin venosa a largo plazo. Previa a la inyeccin de agentes esclerosantes. Sospecha de dao vascular proximal. Radioterapia previa. Desrdenes hemorrgicos. Terapia anticoagulante o tromboltica. Pacientes no colaboradores. Mdico inexperto y no supervisado.

VENA YUGULAR:
1. Abuso de drogas IV va el sistema yugular.

VENA FEMORAL:
1. Necesidad paciente. de movilizar al

TIPOS y MEDIDAS CATETER VENOSO CENTRAL

De qu material estn hechos los CVC?

Polietileno. Polivinilclorados. Poliuretano.
Con recubierta trombognico. hidromrica es el menos

Tefln. Elastmero de silicona (Silastic).

Baja trombogenicidad quirrgicamente. pero se implantan

Catteres impregnados con antispticos.

TECNICAS DE INSERCION CATETER VENOSO CENTRAL

Cules son los accesos recomendados segn indicacin de CVC?

INDICACION
CATETERIZACION ARTERIA PULMONAR (CAP) CAP CON COAGULOPATIA

ALTERNATIVA DE ACCESO
PRIMERA VYID VYED SEGUNDA VYII VYEI TERCERA VSI VYID

CAP CON COMPROMISO PULMONAR O ALTOS NIVELES DE PEEP

NUTRICION PARENTERAL NUTRICION PARENTERAL PROLONGADA HEMODIALISIS / PLASMAFERESIS AGUDA PARO CARDIO-RESPIRATORIO o RESUCITACIN DEL SHOCK MARCAPASO INTRAVENOSO DE EMERGENCIA HIPOVOLEMIA, INCAPACIDAD PARA CATETERIZACION PERIFERICA PREPARACION PREQUIRURGICA PROCEDIMIENTO NEUROQUIRURGICO

VYID
VS VS (Qx) VS VF VYID VS o VF VYI VA VYI VF o VYE

VYII
VYI

VYE

VF/ VYI (AMBULATORIO) VS VS o VYII VYI VYE VF VS o VF VYI VS VS VYE VA VYI VF

ACCESO VENOSO EN GENERAL, AGENTES VASOACTIVOS, MEDICACIONES CAUSTICAS, PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS

CON COAGULOPATIA

MANEJO DE EMERGENCIA DE LA VIA AEREA

INCAPACIDAD DE POSICION SUPINA

VF
VF

VS
VYE

VYI
VA

VYI = Vena yugular interna / VYE = Vena yugular externa / VS = Vena subclavia / VA = Vena antecubital / VF = Vena femoral / D = Derecha / I = Izquierda.

Cules son los pasos a seguir para la insercin del Catter Venoso Central?
1. 2. 3. 4. 5. 6. Identifique el vaso o el reparo anatmico pertinente. Prepare el sitio de insercin frotndolo con una solucin antisptica. Cubra el lugar con campos estriles. Infiltre la piel con lidocana al 1%. Canule la vena usndo la aguja introductor. Si no lo logra tras 3 a 5 intentos, cambie de acceso. Confirme la ubicacin de la aguja (aspiracin fcil de sangre venosa). Si la localizacin venosa o arterial del catter est en duda, use transduccin de presiones o anlisis de gases sanguneos. Retire la jeringa del receptculo de la aguja. Inserte la gua con el extremo en J a travs de la aguja dentro de la vena y avncela suavemente; nunca fuerce la gua.

7. 8.

Cules son los pasos a seguir para la insercin del Catter Venoso Central?
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Haga una pequea hendidura en la piel contigua a gua, con hoja de bistur. Avance el dilatador sobre la gua con movimientos rotativos, siempre sostenga la gua. Retire el dilatador mientras la gua es estabilizada. Introduzca el catter sobre la gua; siempre sosteniendo la gua. Estabilice el catter y retire la gua. Evale la fcil aspiracin de sangre y pasaje de fluido a travs de todos los lmenes del catter. Suture el catter con seguridad. Ausculte ambos hemitrax y solicite una Rx Tx control.

Qu ventajas y desventajas ofrecen los diversos accesos venosos?

ACCESOS YUGULAR EXTERNA
1. 2. 3. 4. 5.

VENTAJAS Parte de la anatoma de superficie. La coagulopata no contraindica. Baja tasa de neumotrax. Acceso desde la cabecera de la cama. Prominente en los adultos. Neumotrax poco comn. Alta tasa de xito. Acceso desde la cabecera de la cama. Control de sangrado ms fcil. Yugular interna derecha con va directa a vena subclavia. Menor falla con operadores inexpertos.
1. 2. 3. 4. 5. 6.

DESVENTAJAS Alta tasa de fracaso. No ideal para acceso venoso prolongado. Incmodo. Pobres reparos anatmicos en pacientes obesos. Altas tasas de posicin inadecuada. Dificultad para pasar el catter. No ideal para acceso prolongado. Frecuente puncin de arteria cartida. Incmodo. Apsitos y catter difcil de mantener. Posible dao del ducto torcico en el lado izquierdo. Reparos anatmicos en los pacientes obesos o edematosos. No ideal para dilisis temporal. Difcil acceso con traqueostomas. Contraindicado en HTE. Vena propensa a colapsarse con hipovolemia. Difcil acceso en emergencias cuando se est estableciendo el manejo de va area.

YUGULAR INTERNA

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

6.

Qu ventajas y desventajas ofrecen los diversos accesos venosos?

ACCESOS SUBCLAVIA
1. 2. 3. 4. 5. 6.

VENTAJAS Apsitos ms fciles de mantener. Ms cmodo para el paciente. Mejores reparos anatmicos para los obesos. Vena menos colapsable con shock o hipovolemia. Mejor acceso cuando se realiza el control de la va area. Insercin de catter mltiple ms fcil para resuscitacin masiva de volumen. Rpido, fcil y alta tasa de xito. No interfiere con el RCP. No interfiere con la intubacin. No riesgo de neumotrax. Posicin supina o de Trendelenburg no necesaria durante la insercin. Bajo riesgo de neumotrax. La coagulopata no contrain-dica.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

DESVENTAJAS Mayor riesgo de neumotrax. Sitio de compresin de sangrado ms difcil. Tasa de xito disminuida con inexpertos. Largo pasaje desde la piel hasta la vena. Comun mal-posicin del catter. No accesible desde la cabecera de la cama. Interferencia con las compresiones torcicas. Circulacin retardada de las drogas durante RCP. Evita la movilizacin del paciente. Difcil mantener el lugar estril. Difcil para la insercin del catter de arteria pulmonar. Mayor riesgo de complicaciones en pacientes con patologa abdominal. Alta tasa posicin inadecuada. Es comn la trombosis. Frecuente desplazamiento del extremo del catter con el movimiento del brazo.

FEMORAL

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

BRAQUIAL

1. 2.

1. 2. 3.

Anatoma del sistema venoso yugular interno y subclavio

Anatoma del sistema venoso yugular interno y subclavio

Anatoma del sistema venoso yugular interno y subclavio

Anatoma del sistema venoso yugular interno y subclavio

Acceso venoso yugular interno

Acceso venoso subclavio infraclavicular

Acceso venoso subclavio infraclavicular:

Acceso venoso subclavio supraclavicular

Acceso venoso femoral

Cules son los reparos anatmicos y orientacin de la aguja para la insercin del CVC?
ACCESO POSICION DEL PACIENTE REPAROS LUGAR INSERCION AGUJA ANGUL O DIRECCION PROFUNDIDAD

VYI AP

VYI AA

VYI AIF

Cabeza con giro leve hacia el lado contra-lateral. Posicin de Trendelenbur g de 15 a 30. En esta posicin la vena correr desde el lbulo de la oreja hacia la articulacin esternoclavicular

Cruce del borde posterior de M.ECM con la vena yugular externa.

A 4 cm de la articulacin esternoclavicular o 1/3 de la distancia de la clavcula al apfisis mastoide, 1cm detrs del ngulo M.ECM y VYE. Bisel hacia abajo y afuera. En dicho borde, lateral al pulso carotdeo (0,5 a 1 cm), a nivel de borde inferior de cartlago tiroides. Angulo superior formado por ambos fascculos.

10 a 15

Hacia la horquilla esternal. Hacia el pezn o tetilla contralateral.

5 a 7 cm.

Borde medial del M.ECM. Pulso carotdeo. Cartlago tiroides. Fascculos esternal y clavicular del M.ECM.

3045

2030

Hacia el pezn o tetilla ipsilateral.

2 a 4 cm

General-mente 1-1,5 cm.

Cules son los reparos anatmicos y la orientacin de la aguja para la insercin del CVC?
ACCESO POSICION DEL PACIENTE REPAROS LUGAR INSERCION AGUJA ANGULO DIRECCION PROFUNDIDAD

VSC AIC MEDIAL VSC AIC MEDIO

VSC AIC LATERAL

Cabeza en posicin neutra o girada 45 contralateral.

Unin 1/3 medial y 2/3 laterales de clavcula. Punto medio de la clavcula. Unin de 2/3 mediales y 1/3 lateral de clavcula (menos recomendado). Angulo formado por el fascculo clavicular del M.ECM. y el borde postero-superior de la clavcula A 1 2 cm bajo dicha unin. Bisel de la aguja dirigido hacia abajo y adentro.

10 a 15

15

Horquilla supraesternal o extremo medial de clavcula contralateral.

3 a 4 cm.

15

VSC ASC

Cabeza girada hacia lado opuesto. Posicin Trendelenburg 1015

1 cm sobre y detrs de la clavcula, 1 cm lateral al M.ECM. Bisel de la aguja dirigido hacia adentro.

10 a 15 en plano coronal y 45 en plano sagital

Hacia el ngulo clavicoesterno mastoideo y hacia el borde inferointerno del pezn contralateral.

1 a 3 cm.

VF

En posicin supina.

Ligamento ingunal. Pulso de arteria femoral.

1 cm medial al latido y 2 a 3 cm bajo lig. Ingunal. Si no se palpa latido ingresar a 1-2 cm medial al punto de unin de 1/3 medio e interno de ligamento inguinal.

45 a 60

Direccin ceflica.

2 a 4 cm.

Cunta longitud de la gua se debe introducir?

ACCESO VENOSO TODOS LOS ACCESOS VENOSOS YUGULARES Y SUBCLAVIOS VENA YUGULAR INTERNA DERECHA VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA VENA SUBCLAVIA DERECHA VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA DISTANCIA PROMEDIO A LA UNION DE LA VENA CAVA SUPERIOR CON LA AURICULA DERECHA

18 cm
16 2 cm 19,1 1,9 cm 18,4 2,8 cm

21,2 1,6 cm

El peso y las mediciones radiogrficas no se correlacionan con la distancia vascular medidas, aunque hubo una tendencia hacia mayores distancias en pacientes ms altos y varones. La longitud de la gua introducida en la vasculatura central debe ser suficiente para extenderse 2-3 cm ms all de la posicin final de la punta del catter. Un CVC correctamente colocado debera tener su punta 2-3 cm por encima de la unin aurculo-cava. Andrews et al. (Observacin prospectiva, no randomizada). Crit Care Med 2000; 28(1):138-142.

Cunta longitud del CVC se debe introducir?

ACCESO VENOSO
VENA YUGULAR INTERNA DERECHA VENA SUBCLAVIA DERECHA VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA FORMULA PARA CALCULAR LA LONGITUD ADECUADA DE INTRODUCCION DEL CVC (H/10) cm (H/10) 2 cm (H/10) + 4 cm (H/10) + 2 cm
1

H = Talla del paciente. 1. Peres. (Investigacin prospectiva). Anaesth Intensive Care 1990; 18: 536-9. 2. Czepizak et al. (Investigacin prospectiva). Chest 1995; 107: 1662-4. EN RESUMEN: En lado derecho debe quedar a 13 16 cm y en el lado izquierdo a 15 20 cm.

Qu recomendaciones seguir para el acceso Venoso Central en caso de RCP o ditesis hemorrgica?

Resuscitacin cardiopulmonar:
La AHA recomienda los accesos VSC o VYI, Sin embargo, se debera usar el acceso femoral ya que:
no interfiere con la compresiones torcicas, ni con el manejo de la va area.

Ditesis hemorrgica:
Acceso yugular interno alto. Acceso femoral.

Cul debe ser la posicin correcta de la punta del CVC en una evaluacin radiogrfica?
El ngulo traqueobronquial derecho es el reparo ms fiable para el margen superior de la vena cava superior.
Los CVC colocados caudales a este reparo y ceflicos a la silueta cardiaca superior derecha o, no ms de 2,9 cm caudales al ngulo traqueobronquial derecho

garantizan que el extremo del CVC se encuentre en la vena cava superior

Aslamy et al. CHEST 1998; 114:820-6.

Los mrgenes caudados de las clavculas se corresponden con el inicio de la vena cava superior
Greenall et al. BMJ 1975; 2:595-597..

El disco intervertebral entre la 5ta y 6ta vrtebra torcica es un marcador para la posicin ideal de la punta del CVC
Defalque and Campbell. Anesthesiology 1979; 50:249-252.

El extremo de la punta del catter debe ubicarse sobre el 3er cartlago costal derecho. Si la porcin anterior de dicha costilla no puede ser visualizada, mantenga la punta del catter a nivel de la carina traqueal
Marino. Vascular Acces. In ICU BOOK. 2nd ed, 1998.

Cul debe ser la posicin correcta de la punta del CVC en una evaluacin radiogrfica?
La carina es un reparo anatmico simple y confiable para la colocacin correcta del CVC.
En la mayora de todos los casos, la carina es visible radiolgicamente inclusive en placas radiogrficas porttiles y de pobre calidad. El extremos de los CVCs deberan estar localizados en la vena cava superior por encima de la carina para evitar el riesgo de taponamiento cardaco.
Schuster M, Nave H, Piepenbrock S et al. The carina as a landmark in central venous catheter placement. Br J Anaesth 2000; 85: 192-94.