SOBRE NOSOTROS CAEN EN LOS ULTIMOS TIEMPOS, ACUSACIONES DE TODA INDOLE, LOS ENFERMOS SE QUEJAN DEL POCO INTERES

HUMANO QUE ADVIERTEN EN EL MEDICO, DE SU ARROGANCIA EN EL TRATO CON ELLOS, DE SU NEGATIVA AL DARLES EXPLICACIONES O SI QUIERA DE UN CONSEJO, DE LA FORMA DE ESTAR SIEMPRE DE PRISA, DEL ALTO PRECIO DE LOS SERVICIOS MEDICOS, QUE NO ESTAN SEGN ELLOS, EN CONSONANCIA CON LO POCO QUE RECIBEN DR. IGNACIO CHAVEZ

ASPECTOS MEDICOS DEL EXPEDIENTE CLINICO N.O.M. 168

Dr. Sebastin Snchez Snchez Jefe de la Unidad de Conciliacin

EXPEDIENTE CLNICO
Es el conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con apego a las disposiciones sanitarias

 El expediente clnico es el documento que cristaliza el acto mdico y refleja por escrito objetivamente, el curso de la enfermedad del paciente y el actuar del mdico para su atencin.

QUE SE REVISA EN EL EXPEDIENTE CLNICO

1.Estructura y presentacin 2. Identificacin del Servicio 3. Pulcritud y legibilidad 4. Fecha y hora de la atencin 5. Registro cronolgico 6. Calidad de notas 7. Congruencia clnico-diagnstico-teraputico 8. Nombre y firma del mdico tratante

QUE ES EL EXPEDIENTE CLNICO?

Acto Clnico Acto administrativo Derecho del Paciente

Proteccin del mdico Paciente Informado Expediente Firmado

CONTENIDO DE LAS NOTAS EN EL EXPEDIENTE CLINICO

1.-FECHA 2.-HORA 3.-NOMBRE COMPLETO 4.-FIRMA DE QUIEN LA ELABORA

NOTAS DE EVOLUCION
1.-DEBER ELABORLAS EL MEDICO QUE LA REALIZA 2.-NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, EDAD , SEXO, NUMERO DE CAMA Y NUMERO DE EXPEDIENTE 3.- EVOLUCION ACTUALIZADA DEL CUADRO CLINICO 4.- SER DESCRIPTIVA, INTERPRETATIVA, LEGIBLE Y EN LENGUAJE TECNO-MEDICO 5.- TRMINOLOGIA APROPIADA, SIN ABREVIATURAS, NI EPONIMOS, CONSERVADAS EN BUEN ESTADO. 6.- SIGNOS VITALES 7.- INTERPRETACION DE ESTUDIOS Y AUXILIARES DE DIAGNOSTICOS 8.-INDICACIONES, SEALANDO DOSIS, VIA Y PERIODICIDAD 9.-MOSTRAR CONGRUENCIA CLINICA-DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

NOM - 168 DEL EXPEDIENTE CLINICO

DE CONSULTA EXTERNA Historia clnica completa Interrogatorio Exploracin fsica Resultados de auxiliares de diagnstico. Diagnsticos Nota de evolucin Nota de nter-consulta Nota de referencia o traslado DE URGENCIAS Fecha y hora Nota inicial Resumen del interrogatorio Exploracin fsica Diagnsticos Tratamiento Pronostico Notas de evolucin

DE HOSPITALIZACIN
Nota de ingreso Consentimiento informado Historia clnica Notas de evolucin Notas de nter-consultas Nota pre-operatoria Valoracin cardiolgica Nota pre-anestsica Fecha de ciruga Plan quirrgico Tipo intervencin quirrgica Nota posquirrgica Diagnstico preoperatoria Operacin planeada Operacin realizada Diagnostico posquirrgico Nota pos-anestsica Nota de evolucin con valoracin integral Alta por mejora, voluntaria o por defuncin

ANEXOS DEL EXPEDIENTE CLINICO

.
Hoja frontal Nota de traslado Nota de defuncin o muerte fetal Notificacin de padecimientos infecciosos (vigilancia epidemiolgica) Notificacin al ministerio Pblico Parto grama Hoja de recin nacido Hoja de enfermera Hoja de trabajo social Odontograma Servicios auxiliares de diagnostico.

 HISTORIA CLINICA: De acuerdo a la N.O.M. 168 deber ser elaborada por el mdico en forma completa. Es el documento central del Expediente Clnico, es la biografa del individuo en relacin a su padecer, relatado cronolgicamente. Sistematiza la informacin facilitando su anlisis e interpretacin, fortaleciendo la relacin mdico-paciente. Los auxiliares de diagnstico y su interpretacin servirn para apoyar el diagnstico, la teraputica empleada y el resultado obtenido.

NOTA POSTQUIRURGICA
Nota post-operatoria Diagnostico preoperatorio Operacin planeada Diagnstico post-operatorio Descripcin de la tcnica quirrgica Hallazgo trans-operatorio Reporte de gasas y compresas Incidente y accidente si los hubo Cuantificacin de sangrado si lo hubo Estudio de servicios auxiliares de diagnostico y Tratamiento trans-operatorio Ayudantes Instrumentistas, anestesilogo y circulantes Estado Pos-quirrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento Envi de piezas a histopatolgica Nombre y firma del mdico.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Son los documentos escritos, signados por el paciente o representante legal, mediante los cuales se acepta, un procedimiento mdico (hospitalizacin) o quirrgico con fines de diagnsticos, teraputico o de rehabilitacin.

CUANDO SE REQUIERE CONSENTIMIENTO INFORMADO?

Ingreso hospitalario Procedimientos de ciruga mayor Procedimientos de anestesia general o epidural Salpingoclsia y vasectoma Transplantes Investigacin clnica en seres humanos de necropsia hospitalaria Procedimientos diagnsticos considerados por el mdico de alto riesgo Cualquier procedimiento que entrae mutilacin

NOTA DE EGRESO
DEBERA CONTENER COMO MINIMO

Fecha de ingreso/egreso Motivo de egreso Diagnsticos finales Resumen de la evolucin y estado actual Manejo durante su estancia Problemas clnicos pendientes Plan de manejo y tratamiento Atencin de factores de riesgos pronostico y en caso de muerte acorde al certificado de defuncin y si se solicit y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria

EL ALTA VOLUNTARIA EXCLUYENTE DE

NO SIEMPRE ES RESPONSABILIDAD

INVARIABLEMENTE DEBE DE SEALAR EL MOTIVO DEL ALTA SOLICITADA Y DEBE ESTAR FIRMADA POR EL PACIENTE O SU FAMILIAR RESPONSABLE Y DOS TESTIGOS. DEBERA LLEVAR EL RESUMEN CLINICO DE LA EVOLUCION Y EL ESTADO ACTUAL PRONOSTICO

DE QUIEN ES EL EXPEDIENTE CLNICO?

DEL MEDICO DE LA INSTITUCION DEL PACIENTE

QUE FUNCIONES CUMPLE EL EXPEDIENTE CLINICO

Atencin mdica (preventiva, curativa, rehabilitacin y consolar) Medico-Legal
Enseanza

Investigacin
Evaluacin Administrativos

Al paciente A la familia

Al mdico

A quienes sirve el expediente clnico

A la institucin

A la sociedad

DESTINO DEL EXPEDIENTE CLNICO

Despus del alta definitiva del paciente o la baja institucional del Expediente Clnico, este debe permanecer durante seis meses en el rea de activos del archivo clnico.

Despus de seis meses pasa al rea de pasivos del archivo clnico. La ley establece que el expediente Clnico. debe conservarse durante cinco aos. Despus de cinco aos, si no hay problema mdico-legal, puede destruirse. Para su destruccin debe de levantarse acta firmada por las autoridades institucionales