Vlvulos del Tracto Gastrointestinal:

Revisin Mediante CT Multidetector

Lan Ibez Sanz, Raquel Cano Alonso, Mara Navallas Irujo, Ana Ortiz de Mendivil Arrate, Patricia Dez Martnez, Susana Borruel Nacenta Departamento de Radiologa de Urgencias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. ESPAA

INTRODUCCIN:
En esta presentacin todos los casos que exponesmos han sido recogidos en el servicio de Radiologa de Urgencias del

Hospital 12 de Octubre.

La obtencin de las imgenes se realizo con CT multidectector de 6 detectores, utilizando contraste venoso y oral en aquellos casos en los que el paciente lo toler.

INTRODUCCIN:
Los vlvulos se definen como el giro de un tramo del intestino sobre si mismo produciendo una obstruccin, que si no se trata puede ocasionar un compromiso vascular del segmento implicado. (1) En el tracto gastrointestinal distinguimos varios tipos:

Vlvulo Gstrico. Vlvulo de Intestino delgado. Vlvulo de Ciego. Vlvulo de Sigma.

VLVULO GSTRICO
Giro del estmago sobre si mismo. El estmago se expande y contrae muchas veces al da, y esta sujeto por varios ligamentos , y la integridad de los mismos lo previenen de la torsin, dado este movimiento constante (2):
-

Ligamento gastroheptico:
Sostiene curvatura menor

Gastrofrnico

Ligamento gastrofrnico y retroperitoneo de la segunda

porcin duodenal aportan la sujecin superior e inferior.

Gastrohepatico

Omento mayor: Conecta el

estmago al colon transverso.

Gastroesplnico

Ligamento gastroesplnico:
sujeta la curvatura mayor.
Omento mayor

Pueden ocurrir dos tipos de vlvulos (2) :

Organoaxial
El ms comn. El estmago rota sobre un eje que atraviesa la unin (eje longitudinal). Puede girar anterior o posteriormente. El antro se mueve de inferior a

gastroesofgica y el ploro

superior.

Mesenteroaxial
curvatura menor y mayor.
El eje de giro atraviesa

El estmago rota de derecha a izquierda o al revs, a travs del eje que constituye el ligamento

gastroheptico.

Fundus

Antro

O r g a n o a x i a l

Antro

Fundus

M e s e n t e r o a x i a l

HALLAZGOS CLNICOS:
En general la torsin del estmago menor a 180 no produce compromiso vascular (vlvulo parcial). La torsin por encima de 180 puede producir una obstruccin gstrica y una estrangulacin de la vasculatura (enfisema intramural, perforacin...) (2)

Triada de Borchardt (1):

1. Dolor epigstrico violento 2. Nauseas sin vmitos 3. Incapacidad para pasar correctamente la SNG al estmago

HALLAZGOS RADIOLGICOS:
Rx DE ABDOMEN :

Gran distensin gstrica .

(Fig1,2)

Doble nivel hidroareo. Elevacin diafragmtica . Lnea radiolucente en la pared gstrica (neumatosis) (1) (Fig3,4)
Fig 1

Fig1

Fig3

Fig 4

Fig 2

HALLAZGOS RADIOLGICOS:
HALLAZGOS EN EL TC:
til para localizar el ploro y cardias, para as poder localizar el eje de torsin (rgano-mesentero axial) (Fig5,6) til para detectar malformaciones, malrotaciones o anomalas diafragmticas. (1) Septo lineal en la luz gstrica correspondiendo al rea de torsin. (1) (Fig7) Distensin masiva del estmago en el cuadrante superior izquierdo, extendindose hacia el trax. (Fig 8)
Es

Fig5 Localizacin de cardias y ploro

Fig6

Fig7 Vlvulo mesenteroaxial, con septo lineal en la luz gstrica.

Fig3

Localizacin posterior del ploro

HALLAZGOS RADIOLGICOS:
Inversin

craneal a curvatura menor. Cardias y ploro se sitan al mismo nivel. Ploro y duodeno se dirigen caudalmente. (Fig5) VOA: 2 puntos de giro, sobre el cardias y el ploro. No pasa contraste ni SNG al estmago. Pico de pjaro en el primer punto de giro. VMA: Antro y ploro se encuentran por encima del fundus. (1)
(Fig5)

del estmago: La curvatura mayor se localiza

Fig6

Fig7

Fig8

Hernia de un vlvulo gstrico mesenteroaxial dentro de la cavidad torcica. Vease que la SNG no pude pasar al duodeno. Burbujas de gas en la pared gstrica indican neumatosis a nivel del antro.

CASO 1: VLVULO MESENTEROAXIAL.

Mujer de 79 aos, con dolor abdominal de 2 das de evolucin, e importante distensin abdominal.

Cardias
Ploro

Gran burbuja area en epigastrio

Vlvulo mesenteroaxial con localizacin superior de ploro y cardias. Observese ambos picos de pjaro

Cardias

Ploro

Vasos mesentricos en remolino. Realce paredes intestinales (sufrimiento)

Gran distensin gstrica. El estmago gira respecto a su eje mesentrico. Cardias y ploro a la misma altura

CASO 2: VLVULO ORGANOAXIAL.

Varon de 73 aos, con distensin e importante dolor abdominal. Nauseas sin vmitos. No pasa la SNG

Cardias

Ploro

Gran burbuja area en HCD e hipogastrio

Lnea radiolucente en pared posterior gstica: Neumatosis.

El estmago gira entorno a un eje que une cardias y ploro. El duodeno no asciende. Vemos pico de pjaro donde se torsionan cardias y el ploro.

CASOS 3 y 4: VLVULO HERNIADO AL TORAX.

SNG Ploro

Mujer de 84 aos, empeoramiento del estado general, y disnea. Sospecha e isquemia mesentrica. Se demuestra un vlvulo Mesenteroaxial y herniacin de estmago al torax. Neumatosis intestinal.

Torsin

Esquema de ambos vlvulos mesenteroaxiales. En piloro no se desplaza de su lugar.

Varon de 73 aos, con clnica simiar. Estmago en cavidad torcica y abdominal, con giro a nivel de hiato esofgico. Neumo y retroneumoperitoneo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Hernia Hiatal :
Hernia de hiato: La unin
gastroesofgica se encuentra por encima del hiato diafragmtico (deslizante) o bien el fundus pasa a travs del hiato (paraesofgica tipo II). (1).

VLVULO DE INTESTINO DELGADO:

En los vlvulos de intestino delgado, la torsin de la raz del mesenterio, provoca un acortamiento del mismo, adoptando una forma de embudo que constituye el eje de rotacin

Esto produce una dilatacin de asas con niveles fluido-fluido, con una disposicin concntrica y perifrica, donde el mesenterio se encuentra ingurgitado y engrosado, ocupando las estructuras vasculares del centro. (3). Se trata de una entidad rara, pero una verdadera emergencia quirrgica. Un 46% de los casos asocia isquemia y est descrito hasta un 9% de mortalidad (3).

FISIOPATOLOGA:
bandas adhesivas, y las hernias internas y externas.
stas producen una obstruccin en asa cerrada (cuando un segmento del intestino es ocluido en dos puntos prximos a lo largo de su longitud, excluyendo ese asa de la continuidad intestinal. El pinzamiento en dos puntos prximos de un segmento mvil, provoca que el intestino rote sobre su eje (3). Se trata de una entidad rara, pero una verdadera emergencia quirrgica. Un 46% de los casos asocia isquemia y est descrito hasta un 9% de mortalidad (3). Las causas ms comunes son las

HALLAZGOS RADIOLGICOS:
RX SIMPLE ABDOMEN:
Hallazgos tpicos de obstruccin de intestino delgado:

Distensin abdominal

Asas distendidas con niveles fluido-fluido o niveles hidroareos en Rx en bipedestacin o en supino

(Fig. 9)

No gas distal

Fig 9

No gas en el intestino distal

(Fig. 10)

Niveles hidroareos

Fig 10

HALLAZGOS RADIOLGICOS:
HALLAZGOS EN EL TC:
Signo
Distribucin radial de las asas distendidas. Asas llenas de fluido alrededor de un mesenterio ingurgitado que converge hacia un punto central. (3) Fig. 11
:

de la rueda radiada:

Signo de la rueda radiada:

Fig11

HALLAZGOS RADIOLGICOS:

Configuracin de asas dilatadas en forma de C o de U en secciones longitudinales. (Fig. 12)

Dos segmentos intestinales colapsados adyacentes que representan el punto de torsin.(3)

C
Fig12 Fig13

Signo del pico de pjaro:

Apariencia fusiforme o afilada de las asas colapsadas cercanas al punto de constriccin (3) (Fig. 13)

HALLAZGOS RADIOLGICOS:
Signo del remolino (whirl sign):

Los vasos mesentricos giran en torno al punto de torsin, formando un remolino. (3) (Fig14)

Fig14

Hallazgos sugestivos de isquemia (3): 1. Pobre o nulo realce de las asas afectadas

2.

tras la administracin de civ (infarto o gangrena intestinal) (Fig 17,18) Ingurgitacin de la vasculatura mesentrica y edema del mesenterio, (ambos hallazgos de isquemia reversible) (Fig 15,16)

Fig15

Fig16

Signos de isquemia reversible: Ingurjitacin de la vasculatura del

mesenterio. Realce de pared intestinal.

Fig17

Fig18

Signos de isquemia no reversible: Neumatosis intestinal sin realce de paredes. En la

ciruga se demostr un importante segmento intestinal isqumico. Se visualiza tambin signo del remolino (flechas).

CASO 1: VLVULO DE INTESTINO DELGADO.

Varn intervenido de reseccin abdominal baja hace 5 das que presenta dolor abdominal e inestabilidad hemodinmica.

Gran distensin de asas de delgado.

Disposicin en C de asas dilatadas. Las flechas sealan el pico de pjaro en el lugar de la volvulacin.

Reconstruccin multiplanar que muestra los dos picos de pjaro y el eje de la volvulacin.

Imagen axial que muestra signo del remolino.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: (3)

1. 2.

leo paraltico. Pseudoobstruccin intestinal o sndrome de Ogilvie

TRATAMIENTO:
En adultos frecuentemente se realiza intervencin quirrgica y resolucin por lo tanto de la causa. En los casos de obstruccin causada por enfermedad de Crohn, carcinomatosis peritoneal, peritonitis esclerosante, enteritis actnica, o abdomen sin AP de intervencin previa, se realiza tratamiento conservador, si no existen signos de isquemia irreversible.

VLVULO CECAL.
El ciego gira sobre su propio eje, de tal manera que el colon derecho se pliega provocando generalmente una obstruccin en asa cerrada (1). El vlvulo cecal entraa hasta un 11% de todos los vlvulos intestinales, generalmente afecta a pacientes entre los 30 y 60 aos, con historia clnica de ciruga abdominal, masas plvicas, atona del colon, o tercer trimestre de embarazo (4). Clnica: Aguda o insidiosa. Dolor, distensin abdominal y vmitos. (1).

FISIOPATOLOGA:
Un pequeo porcentaje de la poblacin (11-25%) tiene un defecto en la fijacin peritoneal, de tal manera que el colon proximal se encuentra

libre y mvil.

El segundo requerimiento es la existencia de un punto de fijacin que servir de eje para el vlvulo: adherencias, masas abdominales, ganglios calcificados... (1,4)

Existen 3 tipos de giros: (4)

2 - En la otra mitad 13- En Otra variante deaproximadalos casos, el el la mente bascula la mitad cecal de ciego gira los Que pacientes ocurre cuando el primero en eje colon el ciego gira se sobre dobla axial y luego en su anteriormente, el plano sin el eje eje en crneo axial torsin a favor , ocupando o en caudal , contra la regin de del las ocupando el agujas epigastrio. del reloj, cuadrante de tal manera que superior ocupa el El izquierdo. cuadrante inferior leon terminal

derecho. suele girar

alrededor del ciego.

HALLAZGOS RADIOLGICOS:
RX SIMPLE ABDOMEN:
ectpica.
(Fig19)

1- Ciego dilatado en localizacin

2- Nivel hidroareo, de grandes
dimensiones.

3- Vrtice cecal en cuadrante

superior izquierdo (lo ms tpico). Tambin podemos encontrarlo en hipogastrio, o en hipocondrio derecho.(Fig19) vlvula ileocecal produce una indentacin el la silueta del ciego dilatado, adquiriendo una forma de rin o grano de caf. (flecha)

4- El desplazamiento medial de la

Fig19

RX SIMPLE ABDOMEN:
5-Una o varias haustras pueden verse improntando en la silueta. (Flecha Fig20) 6-En fluoroscopia signo del pico de pjaro con enema opaco en el punto de torsin.. 7-Marcada dilatacin con niveles hidroareos, con poco o nulo gas en colon distal.(Flecha
Fig21)

Fig20

Fig21

HALLAZGOS EN EL CT: (1,4)

1- Signo del pico de pjaro: Los dos extremos de
la obstruccin en asa cerrada gradualmente se estrechan convergiendo en el punto de torsin. (Fig
22,23)

Fig22

Fig23

Imagen axial que muestra un pico de pjaro en el punto de torsin de un vlvulo cecal.

Reconstruccin coronal que muestra un segmento extendido del leon terminal previo a su llegada al ciego.

HALLAZGOS EN EL CT: (1,4)

2- Signo del remolino: El mesenterio implicado se pliega sobre si mismo, ocupando el cuadrante
superior derecho o el centro del abdomen. En el ojo del remolino, una densidad de partes blandas seala el origen de la torsin. (Fig 24)

Reconstruccin MIP donde se visualizan asas de ileon terminal girando sobre si mismas que junto con el mesenterio conforman el Whirl sign.
Fig24

CASO 1: VLVULO DE CIEGO

Mujer de 44 aos, con estreimiento, dolor y distensin abdominal

Ciego ha girado en su eje axial y longitudinal con vrtice en HCI. El estmago est rechazado posteriormente, ntese SNG posterior al vlvulo (flechas). Reconstruccin 3D.

CASO 2: BSCULA CECAL

Varn de 92 aos, con dolor abdominal y sospecha de obstruccin intestinal.

En la Rx abdomen se observa una importante distensin abdominal, con una burbuja central con austras. En reconstruccin 3D se observa que se trata del ciego. Corte sagital que muestra un ciego plegado anteriormente (cabeza de flechas), conformando una vscula cecal. El corte axial muestra un desplazamiento medial de la vlvula cecal (flecha).

CASO 3: BSCULA CECAL

Mujer de 74 aos, con muy mal estado general y sospecha de obstruccin intestinal

Rx simple: Dos grandes burbujas, una de ellas con haustras ocupando flanco derecho y epigastrio. Abajo reconstruccin 3D. Corte axial muestra un ciego desplazado anterior y superiormente. Vlvula cecal despazada medialmente (flecha) Corte sagital oblicuao muestra la bscula cecal, ciego doblado anteriormente (cabeza de flechas). En la ciruga se demostr un ciego isqumico que reperfundio posteriormente.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: (1)

1.

Vlvulo de sigma: Asa dilatada en forma de U

2. 3.

4.

5.

invertida. Dilatacin de colon proximal, y ausencia de gas rectal. leo paraltico: de asas de delgado y colon hasta el recto con haustras visibles Obstruccin de colon distal: Distensin del colon con abundantes heces. En el TC se visualiza el stop. Megacolon afuncional: Dilatacin clica marcada, con ausencia de haustras, abundante gas o heces. Estreimiento pertinaz sin causa orgnica. Sndrome de Ogilvie: Pseudo obstruccin clica sin causa mecnica.

TRATAMIENTO:
La colonoscopia no es el mtodo ideal para el tratamiento del vlvulo cecal. Las tasas de reduccin tras el uso de este mtodo son mas bajas que las del vlvulo de sigma, y la recurrencia habitualmente supera el 50% de los casos. El tratamiento quirrgico incluye la cecopexia, con una baja tasa de morbilidad y de recurrencia. (4)

VLVULO DE SIGMA:

Torsin y giro del colon sigmoide sobre su eje mesentrico.

causa de obstruccin colnica (10%) y el

Se trata de latercera

vlvulo de colon mas frecuente de todos (6075%). Su incidencia est aumentada en Amrica del Sur y frica (dietas ricas en fibra) y en enfermos psiquitricos. (8)

PATOLOGA:
Factores predisponentes:
1.

2.

3.

4.
5.

Segmento redundante de intestino que se mueve libremente dentro de la cavidad peritoneal. (1) Fallo de la fijacin normal del mesenterio, movilidad del colon izquierdo o de la flexura heptica o esplnica. Al menos dos puntos de fijacin del intestino prximos entre s. Dieta: rica en fibra, estreimiento crnico, distensin por meteorismo. (1,8) Malrotaciones. leo hiperactivo (1,8)

HALLAZGOS CLNICOS:
El vlvulo de sigma tiene una mayor incidencia en paciente entre los 60-70 aos.
Puede cursar con sntomas agudos o insidiosos:

1. Dolor y distensin abdominal, vmitos... (1,8)

2. La afectacin del colon transverso produce vmitos severos por la compresin de la unin duodeno-yeyunal. (1) 3. Estreimiento (1,8)

HALLAZGOS RADIOLGICOS:
1diagnstica es la existencia 2- Signo de la convergencia de un sigma dilatado con plvica: tres densidades forma de U invertida, con bien delimitadas, curvilneas ausencia de haustras, convergen de manera localizado en lnea media, oblicua y descendente hacia con direccin hacia el la hemipelvis izquierda. (7)

Lnea densa vertical que seala pelvis. (7) Lahacia mejorla clave (hacer click)

cuadrante superior derecho (hacer click) izquierdo, con elevacin 3- o Obstruccin en asa cerrada.
del hemidiafragma. 4- Gas en colon proximal e (Sensibilidad del 94%). (7) intestino delgado. Ausencia de gas en el recto.

Fig29

HALLAZGOS RADIOLGICOS:
5- Signo de orientacin al norte

(Northern exposure sign):

Considerando que el abdomen es divido en dos por un ecuador que sera el colon transverso, el sigma dilatado se proyecta por encima del mismo, por lo que se orienta hacia el norte. (100% de especificidad). (7) 6- Elevacin del hemidiafragma, de tal manera que el pex del asa implicada sobrepase el 10 cuerpo vertebral. (1,7) (Fig30)
Fig30

Norte

HALLAZGOS RADIOLGICOS:
7- Signo del grano de caf: Rx abdominal en supino. El contacto de las caras mediales del asa dilatada conforman el surco central del grano de caf, mientras que las paredes laterales, forman el resto del grano. Un nivel hidroareo puede verse en el asa dilatada en las Rx en bipedestacin o en decbito. El grano de caf se origina en la pelvis y puede ocupar prcticamente todo el abdomen. (8)

Fig31

HALLAZGOS EN EL CT:

(1)

Estrechamiento

progresivo de extremos aferente y eferente a medida que se acercan al punto de torsin, dando una imagen en

pico de pjaro

(Fig32,33)

Fig32

Fig33

HALLAZGOS EN EL CT:

(1)

Signo del remolino:

Mesenterio traccionado y torsionado. Los vasos giran sobre si mismos.(Fig

34,35)

Fig34

Fig35

CASO 1: VLVULO DE SIGMA

Varn de 90 aos con vlvulos de Sigma recidivantes.

RX simple: Imagen de U invertida con lnea hiperdensa que seala a la pelvis. Reconstruccin 3D mostrando el grano de caf Corte axial que muestra el pico de pjaro (flechas abiertas) Corte coronal oblcuo, nos indica el remolino de mesenterio y el lugar de la volvulacin. (flecha cerrada)

CASO 2: VLVULO DE SIGMA

Varn de 38 aos, con dolor abdominal y signos de obstruccin intestinal.

Rx abdomen: Distensin de todo el intestino grueso con gran burbuja en Hipocondrio izquierdo que sobrepasa colon transveso y D10. Reconstruccin 3D Cortes coronales que demuestran la disposicin de las asas y del mesenterio en forma de remolino y pico de pjaro

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1.

leo paraltico: Post operados, tratamientos medicamentosos,

dao postraumtico o isqumico. Segmento largo intestinal dilatado, sin punto de transicin. Niveles hidroareos y ausencia de peristaltismo intestinal. (1)

2.

Megacolon afuncional: Estreimiento severo sin causa

3.

orgnica. Marcada dilatacin preferentemente de sigma y colon izquierdo, ausencia de haustras. Colon repleto de heces o aire.(8) Obstruccin colnica distal: Transicin abrupta en el lugar de la obstruccin con ausencia de gas distal al mismo. La causa mas frecuente el la maligna (55%), y la segunda la diverticulitis (12%). (8)

PRONSTICO:
Las posibles complicaciones son la obstruccin en asa cerrada, isquemia y necrosis (15-20%), perforacin o el nudo ileosigmoide (El intestino delgado se enreda sobre el mesosigma produciendo una obstruccin en asa cerrada con estrangulacin y gangrena). (6) La recurrencia despus de la reduccin no quirrgica es del 40-50%. (1)

El emplazamiento del tubo endorrectal es efectivo hasta en un 90% de los pacientes. La recurrencia no obstante alcanza hasta la mitad de los casos en estos pacientes si no se ha realizado una reparacin quirrgica definitiva. Con la resolucin y fijacin quirrgica, las recurrencias caen hasta un 20%. (8)

TRATAMIENTO:

Fig36

Fig37

Resolucin del un vlvulo de sigma tras introducir una sonda rectal. Obsrvese el sigma redundante. Despus de este episodio, el paciente sufri otros dos episodios ms, uno de ellos provoc isquemia y perforacin, que requiri sigmoidectoma.

CONCLUSIONES:
1. 2.

3.

4.

El vlvulo gstrico es poco frecuente pero potencialmente letal. El estmago puede girar en dos ejes. El mayor peligro es la necrosis gstrica, y el diagnstico diferencial fundamental es con una hernia de hiato masiva. El vlvulo de intestino delgado es generalmente producido por bandas adhesivas o hernias. Aunque es difcil de diagnosticar , en el TC hay signos que permiten sospecharlo, y generalmente se confirma tras la ciruga. Pueden llegar a necrosarse grandes segmentos de intestino delgado y requiere ciruga urgente. El vlvulo cecal es infrecuente y afecta a gente ms joven que el vlvulo de sigma. La bscula cecal es una variante sin torsin que puede dar sintomatologa grave. El diagnstico diferencial incluye el vlvulo de sigma y otras obstrucciones colnicas. Tratamiento ideal es la ciruga. El vlvulo de sigma es el ms frecuente en el colon. Tiene mayor incidencia en ancianos en pacientes con dietas ricas en fibra y . Los hallazgos de imagen son muy caractersticos. La resolucin quirrgica es la que produce menor ndice de recurrencias.

BIBLIOGRAFA:
1. Michael P. Federle MD FACR, R. Brooke Jeffrey MD, Terry S. Dresser MD, Venkata Sridhar Anne MD, Andres Eraso MD. Diagnostic Imaging Abdomen. First Edition. 2. Micha N. Ziprkowski, Rita Littlewood Teele. Gastric Volvulus in Childhood. AJR 132 June 1979. 3. Udo Rudloff, MD. The spoke wheel sign: Bowel. Radiology 2005; 237:1046-1047 4. Carolyn J.Moore, Frank M. Corl, Elliot k. Fishman. CT of Cecal Volvulus: Unraveling the Image. AJR:177: 95-98, July 2001. 5. Robert L. Kerry, M.D., Fred Lee, M.D., and Henry K. Ransom, M.D. Roentgenologic Examination in the Diagnosis and Treatment of Colon Volvulus. ARJ Vol. 113. No.2 October 1971. 6. Sang-Hoon Lee, Young Ha Park, Yong Sung Won. The Ileosigmoid Knot: CT Findings. AJR Am J Roentgenol. 2000 Mar;174(3):685-7. 7. Javors BR, Baker SR, Miller JA. The northern exposure sign: a newly described finding in sigmoid volvulus. AJR Am J Roentgenol. 1999 Sep;173(3):571-4. 8. Devorah Feldman, MD. Signs in Imaging: The Coffee Bean Sign. Radiology 2000; 216:178-179.