Martha Mariana Arruda

Hemograma alterado (na Emergncia)

Martha Mariana Arruda

O Hemograma

Introduo
Hemograma (HMG): exame rpido, barato,

eficiente capaz de definir condutas no PS.

Ler CUIDADOSAMENTE!

Alteraes que possam modificar a conduta:

Citopenia isolada, bicitopenia, pancitopenia;

Citoses, panmielose.

Introduo

Citopenias Isoladas

Anemia
Eritrograma:

A ser discutido na aula Diagnstico Diferencial

de Anemias.

Leucopenia

Neutropenia
Contagens dependem de raa e idade

At 1 ano: normal at 18-20 x 109/L Grande participao de grupos tnicos nobrancos no pool gentico da populao brasileira.

NORMAL: 1,5 8 x 109/L

Neutropenia sem investigao: < 1,5 x 109/L

Investigar SEMPRE: < 1 x 109/L

Neutropenia: Causas
Falsa;
Medicamentos:

Insuficincias

sistmicas;

Cloranfenicol; Fenotiazinas; Antitireoidianos; Sulfonamidas.

Quimioterapia;

Infeces;
Neoplasias; Radiao; Mielopatias; Auto-imunes...

Doenas reumticas; Deficincias vitamnicas;

Neutropenia
O que fazer com a neutropenia isolada no PS?
1. Descartar falsa

neutropenia

HMG ps-esforo; HMG ps-refeio.

Neutropenia
O que fazer com a neutropenia isolada no PS?
2. Quo grave a neutropenia?

Leve: 1 a 1,5 x 109/L; Moderada: 0,5 a 1 x 109/L; Grave: < 0,5 x 109/L; Gravssima: < 0,2 x 109/L.

Neutropenia
O que fazer com a neutropenia isolada no PS?
3. Existe uma causa bvia que possa ser

controlada?
Ps-QTx;

Gravemente doente;

Uso de medicaes.

Neutropenia
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

13

700

250.000

Diagnsticos a considerar:
Constitucional Medicamentos

Infeces virais

(HIV, HCV, HBV)

Etc...

Neutropenia
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

13

50

250.000

Diagnsticos a considerar:
Agranulocitose

Neutropenia
Condutas:
Seguir protocolo de Neutropenia Febril

da instituio;

Rastrear infeces ativamente;

Retirar desencadeador quando possvel; Iniciar ATB na primeira hora; Uso de fatores de crescimento de colnias?

Plaquetopenia
Normal: > 150 x 109/L

Plaquetopenia: Causas
Falsa; Medicamentos; Hereditria; Infeces; von Willebrand; Mielopatias;

Hiperesplenismo;
Doenas sistmicas; Gravidez; Linfoproliferaes;

Deficincias

vitamnicas;

Colagenoses;...

Plaquetopenia:
O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?
1. Descartar falsa plaquetopenia;

Plaquetopenia:
O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?
2. Estabelecer gravidade:

Contagem;

Velocidade de instalao;
Drogas que alteram a funo PLT.

3. H necessidade de procedimentos invasivos?

Plaquetopenia:
O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?
4. Avaliar risco de sangramento:

> 100 x 109/L: apenas se alterao de funo; > 50 x 109/L: em procedimentos invasivos, com leses causando sangramentos;

< 10 a 20 x 109/L: sangramentos espontneo;

Velocidade de instalao: AAG x PTI x CIVD.

Plaquetopenia:
O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?
5.

Existe uma causa bvia que deva ser controlada?

Sepse;

Suspeita de SAAF; Uso de drogas.

Uso de heparina;
Uso de antiagregantes;

Plaquetopenia:
O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?
6. H indicao de transfuso? Avaliar etiologia:

Transfuso: se no boa, ruim!!!

Sangramentos e procedimentos: < 50 x 109/L; Profiltico: < 10 x 109/L; SEMPRE: Sangramentos que ameacem a vida.

Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

13

2.500
Diagnsticos a considerar:

70.000

Hiperesplenismo
Gravidez

Medicamentos Constitucional ou familiar

Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

13

4.000
Diagnsticos a considerar:

1.000

Prpura trombocitopnica imune

Outros
Monocitopenia:

Eosinopenia:

Infeces agudas;
Estresse; QTx;

Infeces agudas; Inflamao aguda;

Corticoesterides;
Sndrome Cushing; Caquexia

Estados metablicos txicos;

Sindrome Cushing.

Leucemia de clulas pilosas.

Basopenia: ?

Linfopenia
Ps-quimioterapia; Ps-imunossupressores, corticoesterides; AIDS; Viroses agudas; Hiperesplenismo; Caquexia;

TB ganglionar;
Critrio diagnstico para LES (< 0.8 x 109).

Pancitopenia

Pancitopenia
PANCITOPENIA = MIELOGRAMA
O paciente deve ser admitido at que seu

diagnstico tenha sido fechado.

Pancitopenia
Leucemia Mielide Aguda
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

500

20.000

Observadas clulas anormais. Blastos?

Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

10

500

50.000

80% de blastos com bastonete de Auer

Pancitopenia

Pancitopenia
Leucemia Promieloctica Aguda
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

500

20.000

Blastos hipergranulares, com ncleo bilobado, presena de bastonete de Auer e fagot

Histria de sangramento anormal Alargamento do TP, TTPa, reduo do fibrinognio

Pancitopenia
Leucemia Linfoblstica Aguda Paciente jovem com febre + linfadenomegalia
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

500

20.000

Observadas clulas anormais. Blastos?

Pancitopenia
Leucemia Linfoblstica Aguda
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

14

4.500

350.000

Presena de eritroblastos, hemcias nucleadas e desvio at blastos

Hemograma leucoeritroblstico

Pancitopenia
Anemia Aplsica
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

6
Critrios:

300

10.000

Reticulcitos < 30 x 109/L; Neutrfilos < 0.5 x 109/L; Plaquetas < 20 x 109/L.

Pancitopenia
Sndrome Mielodisplsica
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

1.000

100.000

Pancitopenia
Mielofibrose e outras ocupaes medulares
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

450

40.000

Pancitopenia
Mielofibrose e outras ocupaes medulares Hemograma Leucoeritroblstico

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

14

4.500

350.000

Presena de eritroblastos, hemcias nucleadas e desvio at blastos

Pancitopenia
Sndrome Hemofagoctica
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

800

80.000

Pancitopenia
Sndrome Hemofagoctica
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

800

80.000

Pancitopenia
Sndrome Hemofagoctica
Febre;
Esplenomegalia; Citopenias;

Hipertrigliceridemia ou Hipofibrinogenemia;
Hemofagocitose; Hiperferritinemia;

Reduo da atividade NK;

Receptor solvel da interleucina-2 (CD25) aumentado.

Pancitopenia
Leishmaniose Visceral (Calazar)
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

800

50.000

Pancitopenia
Anemia Megaloblstica
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

10
Hemoglobina

1400
Neutrfilos

120.000
Plaquetas

400

20.000

Pancitopenia
Outros diagnsticos diferenciais:
Infeces virais: HIV> HCV > HBV, outros Ps-quimioterapia e radioterapia; Hiperesplenismo.

Bicitopenias

Bicitopenias
BICITOPENIA = DIAGNSTICO
O paciente no pode sair da vista do

mdico sem que este esteja convencido do diagnstico.

Anemia + Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

11

4.000
Diagnsticos a considerar:

120.000

CIVD

PTT

Pr-Pancito Ps-QTx

Sndrome de Evans

Anemia ferropnica + hiperesplenismo

Anemia + Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

4.000
Diagnsticos a considerar:

4.000

CIVD

PTT

Pr-Pancito Sepse

Sndrome de Evans
PTI + anemia por perda

Anemia + Neutropenia
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

10

800
Diagnsticos a considerar:

200.000

Infeco grave

Pr-Pancito Ps-QTx

AHAI + Neutropenia auto-imune

Anemia ferropnica em mulher jovem negra

Anemia + Neutropenia
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

500
Diagnsticos a considerar:

200.000

Infeco grave

Pr-Pancito

AHAI + Neutropenia auto-imune

Ps-QTx

Neutropenia + Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

13

800
Diagnsticos a considerar:

80.000

Infeco

Pr-Pancito

PTI + Neutropenia auto-imune

Hiperesplenismo

Ps-QTx

Neutropenia + Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

13

500
Diagnsticos a considerar:

20.000

Infeco

Pr-Pancito

PTI + Neutropenia auto-imune

Ps-QTx

Citoses

Eritrocitose
Reduo do volume plasmtico?
Homem: HT > 50 % ou HB > 16.5 mg/dL Mulher: HT > 45% ou HB > 15 mg/dL Aumento da massa eritrocitria:

Homem: HT > 60% ou HB > 20 mg/dL

Mulher: HT > 55% ou HB > 18 mg/dL

Eritrocitose: Causas
Falsa ou Relativa, Sindrome Gaisbock Hipxia Policitemia vera
Altitude; DPOC, outras doenas pulmonares; Shunt cardaco; Neurolgicas, apnia do sono...

Hbpatia com da afinidade por O2

EPO Fumo
Cistos/Massas renais; Estenose artria renal;
Hepatoma, leiomioma uterino, meningioma, tumores adrenais, hemangioma cerebelar, feocromocitoma...

Falsa, relativa; Gaisbock = policitemia + HAS - esplenomegalia

Mutao da JAK-2 tirosino-quinase V617F, Exon 12

Eritrocitose familiar, (event. hipxia leve)

Policitemia Vera
Panmielose: doena clonal da CTH Prurido aquagnico Hiperviscosidade: vertigem, zumbido, AIT, cefalia

Tromboses venosas e arteriais: SNC, abdominais...

Epistaxe Doena ulcerosa pptica

eritema, queimao, dor em extremidade

Eritromelalgia:

Hiperuricemia

Eritropoietina suprimida

O2 normal

Policitemia Vera
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

20

12.500
Eventualmente basofilia

500.000

Neutrofilia
Contagens: 8 10 x 109/L.
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

14

15.000

280.000

Desvio esquerda: pelo menos 500 bastes; Mximo tolerado: metamielcitos.

Neutrofilia: Causas
Aumento de produo
Idioptica; Drogas: corticides, G-CSF; Infeco: bacteriana, fngica, viral (pouco); Inflamao: leso trmica, necrose tecidual, infarto miocrdico e pulmonar, reaes de hipersensibilidade, colagenoses, vasculite; Doenas mieloproliferativas: LMC, MF, PV, LNC

Aumento da liberao pela medula

Corticides, infeco aguda (endotoxinas), leso trmica.

Reduo ou defeito na marginalizao

Drogas: epinefrina, corticides, AINEs; Adrenalina: Estresse, ansiedade, exerccio vigoroso, gravidez, cigarro; Hereditria: Deficincia da adeso leucocitria I, II.

Miscelnea
Metablicas: cetoacidose, IRA, envenenamento, DHEG; Uso de ltio, carcinoma metasttico, hemorragia aguda ou hemlise.

Neutrofilia
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

14
Hemoglobina

15.000
Neutrfilos

280.000
Plaquetas

14

45.000

280.000

2 Bl, 4 PM, 8 My, 16 Bt, 40 Seg, 8 Eos, 5 Baso

Leucemia Mielide Crnica

Savage & Antman NEJM 2002: 349(9): 683-693

Histria Natural:
3 a 5 anos
3 a 18 meses 3m

Fase Crnica

Fase Crise Acelerada Blstica

Acelerada: Blstica: Produo Acelerao intensa de clulas fisiolgica e biolgica. leucmicas imaturas, que ocupam a MO e so resistentes a terapia.

Radich, JP Hematology 2007: 509-520

Leucemia Mielide Crnica

Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

12

40.000

80.000

12 Bl, 5 PM, 4 My, 10 Bt, 30 Seg, 8 Eos, 20 Baso

Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

10

45.000

50.000

24 Bl, 15 PM, 4 My, 10 Bt, 20 Seg, 8 Eos, 15 Baso

Trombocitose
Plaquetas > 450 x 109/L
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

14

7.000
Reacional

880.000

Causas: Clonal

Trombocitemia Essencial Outras mieloproliferativas

Trombocitose Reacional
Deficincia de ferro Hipoesplenismo, asplenia Leso tecidual:
Cirurgia, trauma, queimadura

Anemias hemolticas
Inflamao, colagenoses, vasculites
Vasculite, Kawasaki, Wenerger, Henoch-Shonlein, AR, Sarcoidose, DII, Sind nefrtica, nefrtica...

Infeces
IVAS, IVAI, TB, artrite sptica, gastroenterite, sepse, meningite, pielonefrite, osteomielite, dermatites graves, HIV, HCV, HBV

Neoplasias
Hodgkin, No-Hodgkin, sarcomas, carcinoma hepatocelular, tumores ovarianos...

Trombocitemia Essencial
Plaquetometria > 450.000 sustentada;
Mutao V617F da JAK-2 em 60% dos casos; Descartar causas reacionais;

Descartar deficincia de ferro;

Descartar outras neoplasias mielides

PVera, LMC, MF, SMD [del(5q)]...

Panmielose
Aumento das trs linhagens mielides
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

19

15.000
Policitemia Vera

880.000

Panmielose
Mielofibrose primria (fase celular)
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas

14

7.000

880.000

Mieloblastos eventuais, desvio escalonado Eritroblastos, hemcias em lgrima (dacricitos)

Mielofibrose primria com panmielose aguda

Hemoglobina

Leuccitos

Plaquetas

14

10.000 300.000 B1/S49/E3/B1/L33/M13

Leuccitos Plaquetas

Hemoglobina

14

8.500 300.000 B1/S49/E3/B1/L33/M13

Monocitose
Moncitos > 700 x 109/L

Reacional Causas: Clonal

Outras mieloproliferativas e mielodisplsicas Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC)

Monocitose: Reacional
Infeces Tuberculose, brucelose, endocardite bacteriana subaguda, malaria, febre tifide, tripanossomase, calazar... Neoplasias Hodgkin

Anemias hemolticas Doenas granulomatosas

Sarcoidose, enterite regional Colagenoses e vasculites

Hemoglobina

Leuccitos

Plaquetas

14

4.500 300.000 B1/S59/E8/B1/L33/M3

Leuccitos Plaquetas

Hemoglobina

14

20.500 S33/E30/B1/L33/M3

300.000

Eosinofilia
Eosinfilos > 500 x 109/L

Reacional Causas: Clonal

Translocao PDGRFalfa1-FLIPI1 Leucemia eosinoflica crnica

Eosinofilia
Infeces parasitrias Asma, rinite, alergias Snd eosinoflicas pulmonares Drogas Imuno-inflamatrias Endocrinopatias Dermatoses Hemopatias Neoplasias Outros
Pneumonia eosinoflica idioptica, Churg-Strauss, Sndrome hipereosinoflica, Eosinofilia pulmonar tropical, Aspergilose broncopulmonar alrgica, induzida por drogas e radiao... Anticonvulsivantes, antibiticos, sulfas, antirreumticos, alopurinol Snd eosinofilia-mialgia, Snd do leo txico, fasciite eosinoflica, Kimura, Wells, Omenn, PAN, sarcoidose, DII, pancreatite crnica... Addison, Deficincia de GH, etc Pnfigos, dermatite herpetiforme, eritema multiforme. LMA, LMC, Hodgkin, anemia perniciosa Brnquico, ovarianas, sseas, sarcomas, neoplasias metastticas... Escarlatina, ps-esplenectomia, cura de infeces agudas, familiar Helmintos que invadem os tecidos: triquinose, equinococose, ancilostomose, esquistossomose, ascaridase, estrongiloidase, cisticercose, filariose. Sndrome Loefler!

Eosinofilia
Descartar:
Infeces parasitrias; Rinite, alergias.

Tratamento com anti-helmnticos

+
Dosagem de IgE

Basofilia
Basfilos > 0.15 x 109/L Reacionais:

Reaes de hipersensibilidade; Neoplasias slidas, LMC, outras mieloproliferativas, Hodgkin; Infeces: Varola, varicela, influenza, tuberculose; Inflamaes: Artrite reumatide, RCUI; Administrao de protenas heterlogas; Anemias hemolticas crnicas; Deficincia de ferro; Ps-esplenectomia.

Clonais: Mastocitose sistmica

Lifocitose
Linfcitos > 4 x 109/L
Hemoglobina Leuccitos Plaquetas

14

10.500 S44/E2/B1/L50/M3
Leuccitos

300.000

Hemoglobina

Plaquetas

14

28.500 S14/E3/B1/L70/M3

300.000

Lifocitose
Linfcitos > 4 x 109/L Reacionais:

Recuperao ps-bacterianas agudas;

Infeces agudas: coqueluche, mononucleose;

Infeces crnicas: tuberculose, sfilis, brucelose.

IMUNOFENOTIPAGEM DO SANGUE PERIFRICO!!

Hipteses reacionais pouco provveis:

Lifocitose Clonal
B: Leucemia linfoctica crnica, pr-linfoctica, de

clulas pilosas;

T: Leucemia/Linfoma de clulas T do adulto, linfoctica

T, pr-linfoctica T;

T/NK: Leucemia de linfcitos grandes granulares...

Linfomas leucemizados:

B: Manto, Zona marginal esplnica, Zona marginal nodal, Linfoplasmactico, folicular, DGCB... T: ATL, Sezary...

Leucemia Linfoctica Crnica

Assintomticos Sintomas B Adenomegalia

Hepatoespleno megalia

Anemia e plaquetopenia por infiltrao

Citopenias auto-imunes

Infeces de repetio

Hipogamaglobulinemia