LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama Usia Jenis Kelamin : An. E : 4 tahun ( : laki-laki

Alamat
No. RM Tgl masuk RS

: Sumberjo Talang Bayat

: 7882xx : 3 September 2013, 3.30 WIB

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kejang dan demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 TSMRS(usia 2 tahun) anak kejang , didahului demam, kejang seluruh tubuh, sadar setelah kejang, frekuensi 1x dalam 24jam, durasi < 15 menit. 2 MSMRS anak demam, kejang seluruh tubuh, sadar setelah kejang, frekuensi 1x dalam 24 jam, durasi <15 menit. Anak dibawa ke IGD RSST dan mondok dari tanggal 9/8-14/8/13 dengan diagnosa kejang demam sederhana.

4 HSMRS anak batuk (+), pilek (+), sesak (-), demam (-), kejang (-), BAK (+)N, tidak panas, tidak anyanganyangan, tidak nyeri, BAB (+)N, diare (-), mual (-), muntah (-), makan (+), minum (+).

2 HSMRS anak batuk (+), pilek (+), demam (+) mulai malam hari, sesak (-) kejang (-), BAK (+)N, tidak panas, tidak anyang-anyangan, tidak nyeri, BAB (+)N, diare (-), mual (-), muntah (-), makan (+), minum (+).
HSMRS anak keluhan masih menetap dan anak dibawa periksa ke poliklinik anak RSST. Di poli anak tiba- tiba kejang seluruh tubuh, durasi < 15 menit, frekuensi 1x dan sadar setelah kejang. Anak langsung dimondokkan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat trauma kepala disangkal Riwayat kejang demam 2 minggu yang lalu Riwayat penyakit epilepsy (-)

Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat mondok (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Orang tua riwayat kejang demam sewaktu kecil (-) Riwayat epilepsy(-) Kakak riwayat kejang demam (+) waktu kecil, usia ?

40 thn

41 thn

27 thn

23 thn

37 thn

35 thn

28 thn

Laki-laki perempuan pasien 7 thn 4 thn

RIWAYAT ANC/NC/PNC
Ibu G2P1A0 rutin kontrol di bidan, tdk pernah ada keluhan, HT(-), DM(-), kejang (-), demam (-)

antenatal

natal

Ibu berusia 27 tahun P2A0 melahirkan di RSST. Bayi berat lahir 2600 gr, UK kurang lebih 8 bulan, dipacu, secara spontan,tidak langsung menangis, dirawat di ruang bakung selama 7 hari.

Bayi dirawat di ruang bakung karena kuning(neonatal jaundice?)

postnatal

Kesan: riwayat kehamilan baik, persalinan kurang baik, post natal kurang baik.

RIWAYAT IMUNISASI
Menurut ibu, anak mendapatkan imunisasi dasar program pemerintah sesuai jadwal. BCG = usia 0 bulan Hep B = usia 0, 1, 6 bulan

Polio = usia 0, 2, 4, 6 bulan

DTP = usia 2, 4, 6 bulan Campak = usia 9 bulan

KESAN: imunisasi sesuai jadwal

RIWAYAT MAKANAN
anak mengkomsumsi ASI dan susu formula sejak dari lahir 6 bulan: ASI+ susu formula + bubur 1 thn: ASI + susu formula + nasi dan lauk pauk 2 thn - sekarang : anak makan nasi dan lauk pauk , mau makan sayur dan buah, kadang tidak mau makan

KESAN: riwayat makan kurang baik

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial

KESAN: perkembangan anak tidak diketahui

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, LINGKUNGAN

Ayah bekerja sebagai buruh, sedangkan ibu tidak bekerja. Memiliki rumah sendiri, ukuran 6x8 m, berdinding tembok, berlantai keramik, terdiri dari 4 ruang tidur, 2 kamar mandi, sumber air dari PAM. Dalam satu rumah terdiri dari 4 orang (ayah, ibu, kakak dan anak). Jarak antar rumah tidak padat. Pencahayaan dan ventilasi dikatakan cukup. Pasien adalah pengguna jamkesmas.

KESAN: sosial ekonomi menengah ke bawah dengan kondisi lingkungan cukup baik

STATUS GIZI DAN ANTOPOMETRI

BB PB : 15 kg : 100 cm

BB/U: -2 <z-score< 0 (normal) PB/U : -2 <z-score< 0 (normal) BB/PB : -2<z-score<-1 (normal)

Kesimpulan : Status gizi cukup

DIAGNOSIS BANDING

Kejang Demam sederhana Rhinofaringitis akut

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : CM, Tanda Vital Nadi : 112 x/menit, teratur, sedang RR : 26 x/menit Suhu : 37.8 C

PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi : JVP tak meningkat Palpasi : kaku kuduk (-), limfonodi tidak teraba

Simpulan : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN THORAX
Sistem respiratorius Depan

kanan I : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Pa : tidak ada nyeri tekan, tactile fremitus kanan= kiri Pe : sonor A : vesicular (+), wheezing (-), ronchi (-), crepitation (-)

kiri I : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Pa : tidak ada nyeri tekan, tactile fremitus kanan= kiri Pe : sonor A : vesicular (+), wheezing (-), ronchi (-), crepitation (-)

Simpulan : Dalam batas normal

THORAKS (JANTUNG)
Inspeksi Palpasi Perkusi : IC tidak tampak : IC teraba pada SIC IV LMCS : kardiomegali (-)

Auskultasi

: S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-)

Simpulan : Dalam batas normal

ABDOMEN
I : DD//DP, distended (-) A : BU (+) kesan normal Pe: Timpani 13 titik Pa: Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Simpulan : Dalam batas normal

GENITOURINARY
Flank Suprapubic OUE : bulging (-), nyeri ketok ginjal (-) : nyeri tekan (-); bulging (-) : inflamasi (-)

Simpulan : Dalam batas normal

EKSTREMITAS
Akral hangat Nadi teraba CRT <2

Edema

Simpulan : Dalam batas normal

KEPALA
Mata: Conjunctiva anemis (-) sclera ikterik (-) Hidung: NCH (-) rhinorhea (-) Mulut: sianosis (-)

Telinga : sekret (-)

Tenggorokan : hiperemis (-) tonsil tidak membesar

Simpulan : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH RUTIN
17/8/13 WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHc 9,5 x10 /L 4,42x106 /L 12,1 g/dl 34,5 % 78,1fL 27,4fL 35pg Normal range 6-17,5 4,15,3 11,3-14,1 33 - 41 80-99 27-31 33-37

PLT
LYM % MXD% NEUT%

173 x10 /L
19,5 13 67,5

150-450
19-48 0-12 40-74

DIAGNOSIS KERJA

Kejang demam kompleks rhinofaringitis akut

TATA LAKSANA
Monitor KU/VS/BC Paracetamol 10- 15mg/kgBB/x jika suhu >= 38oC tiap 4-6jam ~180mg/x ~ cth 1 1/2 Diazepam 0,3-0,5 mg/kgbb/x ~ 4,5mg IV jika kejang (bolus pelan) Diazepam 0,1mg/kgbb/x ~ 3x 1,5mg po jika suhu lebih dari 38C IVFD RL 1250cc/24 jam oral 250cc - IV 1000cc 10tpm makro