Case Reflection

Arteriovenous Malformation
Presented by Evyarosna Sinaga Conselour: dr. Arie Ibrahim, Sp. BS.

Kunjungan Rawat Jalan

: 22 September 2012

Tanggal Pemeriksaan

: 22 September 2012

Nama : Tn. Y Umur : 28 tahun Pekerjaan : Pengangguran (5 bulan) Security di PKT dan beberapa tempat Agama : Islam Alamat : Bontang Lestari Status : Menikah. 1 anak usia 3 tahun.

Keluhan Utama

: penurunan kesadaran

10 tahun lalu Nyeri kepala lama Nyeri dari muda hilang timbul

Nyeri kepala semakin lama semakin kuat

Sekarang 2 hari SMRS pasien mengalami penurunan kesadaran Kejang (+) 1 kali Muntah 2 hari SMRS Demam (+)

Tidak ada berobat ke dokter

Kebiasaan meminum puyer bintang tujuh

Tidak ada riwayat kencing manis. Tidak ada riwayat hipertensi. Tidak ada riwayat trauma.

Riwayat merokok 20 batang/ hari selama lebih dari 8 tahun Riwayat minum alkohol lebih dari 5 tahun Pola makan yang tidak teratur dan suka makan jeroan

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa.

Keadaan umum GCS Tanda-tanda vital Tekanan Darah Nadi RR Temp.

: Sakit Berat : E4V2M5 : : : : 160/90 84 kali/menit 22 kali/menit 36,9 oC per axiller

Kepala : Normochepali Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-), pupil anisokor (3mm/ 2mm) Telinga/Hidung/Tenggorokan :Tidak ditemukan kelainan Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) Thorax :
Jantung. I: Ic tidak tampak. Pa: Ic teraba di ICS IV MCL Sinistra. Pe: Batas jantung kanan ICS III PSL Dekstra. Batas jantung kiri: ICS V MCL Sinistra. Aus: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Paru I: pergerakan nafas simetris, retraksi costa (-). Pa: fremitus raba simetris. Pe: sonor. Aus: vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : I: tampak distended. Aus: BU (+) kesan normal. Pe: Timpani, besar hepar 6cm. Pa: soepl, nyeri tekan Ekstremitas :
Atas : akral hangat, Edema (-/-) Bawah : akral hangat, edema (-/-), varises (-/-), refleks patella (+/+) MMT 1 5 2 5

Laboratorium (Darah Rutin dan Kimia Darah)

Leukosit (sel/uL) Hb (g/dl) Hct (%) Trombosit (sel/uL) GDS (mg/uL)

17/12/12
16.200 12,6

42,1
304.000 98

Ur (mg/ uL)
Cr (mg/uL) Na (mEq)

60,2
1,7 134

K (mEq)
Cl (mEq)

4,2
102

CT Scan Kepala

Jaringan lunak tampak normal Tidak ada fraktur tengkorak Midline shift terdesak ke kanan Edema serebri Tampak adanya hipodense pada hemisfer kiri Dengan luas perdarahan 40cc

Saran Penatalaksanaan

Angiogram

SAH + ICH Suspect AVM

IVFD NaCl 0.9% 1500cc/ 24 jam Pasang NGT Pasang Kateter Head up 30-45o Manitol Infus 4 x 100cc Fenitoin Inj. 100 mg/ 8 jam/ I.V. Ranitidin Inj. 1 ampul/ 12 jam/ I.V. Kalnex Inj. 3x500mg/ I.V. Nimodipine 4 x 60 mg/ p.o. Planning MSCT Angiografi

Tanggal 18 Desember 2012 Pukul 6.30 WITA

Subjektif Objektif Nyeri kepala hebat, mual (+), muntah (-), kejang (-), gelisah, demam (-) E4V3M5. TD: 160/90 mmHg. Nadi: 86 kali/menit. RR: 24 kali/ menit. Temp.: 36,8oC. Anemis (-/-). Ikterik (-/-). Pupil Anisokor (3 mm/2 mm) Refleks cahaya +/+. Vesikuler. S1S2 tunggal reguler. Abdomen flat, soepl, BU (+) kesan normal. MMT 1 5 2 5 Produksi NGT (+) agak hitam 150cc/12 jam UT: 1100cc/ 24 jam = 45,83 cc/ jam

Assesment
Penatalaksanaan

SAH + ICH suspect AVM

IVFD NaCl 0.9% 1500cc/ 24 jam Pasang NGT Pasang Kateter Head up 30-45o Manitol Infus 4 x 100cc Fenitoin Inj. 100 mg/ 8 jam/ I.V. Ranitidin Inj. 1 ampul/ 12 jam/ I.V. Kalnex Inj. 3x500mg/ I.V. Nimodipine 4 x 60 mg/ p.o. Planning MSCT Angiografi

Tanggal 18 Desember 2012 Pukul 12.30 WITA

Subjektif Nyeri kepala hebat, gelisah, mual (+), muntah (-), kejang (-), demam (), Pasien mencabut sendiri NGT nya E4V3M5. TD: 180/100 mmHg. Nadi: 86 kali/menit. RR: 24 kali/ menit. Temp.: 36,8oC. Anemis (-/-). Ikterik (-/-). Pupil Anisokor (3 mm/2 mm) Refleks cahaya +/+. Vesikuler. S1S2 tunggal reguler. Abdomen flat, soepl, BU (+) kesan normal. MMT 1 5 2 5 NGT Terlepas SAH + ICH suspect AVM
IVFD NaCl 0.9% 1500cc/ 24 jam Pasang NGT Pasang Kateter Head up 30-45o Manitol Infus 4 x 100cc Fenitoin Inj. 100 mg/ 8 jam/ I.V. Ranitidin Inj. 1 ampul/ 12 jam/ I.V. Kalnex Inj. 3x500mg/ I.V. Nimodipine 4 x 60 mg/ p.o. Planning MSCT Angiografi

Objektif

Assesment Penatalaksanaan

Lapor dr. Ruangan: pasang ulang NGT (tidak terpasang)

Tanggal 19 Desember 2012

Jam 03.30 S: Pasien muntah tiba-tiba, demam (+), gelisah, nyeri kepala O: E2V2M4. TD: 110/ 70 mmHg. Nadi: 118 kali/menit. RR: 32 kali/menit. Temp. 38,0oC. Anemis (-/-). Ikterik (-/-). Pupil Anisokor (3 mm/2 mm) Refleks cahaya +/+. Vesikuler. S1S2 tunggal reguler. Abdomen flat, soepl, BU (+) kesan normal. MMT 1 5 2 5 NGT tidak terpasang. A: SAH + ICH Suspect AVM + Sindroma Mendelson P: Lapor dr. Jaga, advise: -Posisikan head up 30-45o -Pasang NGT terpasang jam 4.00 S: Pasien gelisah, nyeri kepala, muntah (-) O: E2V2M3. TD: 100/ 60 mmHg. Nadi: 118 kali/menit. RR: 32 kali/menit. Temp. 38,0oC. Anemis (-/-). Ikterik (-/-). Pupil Anisokor (3 mm/2 mm) Refleks cahaya +/+. Vesikuler. S1S2 tunggal reguler. Abdomen flat, soepl, BU (+) kesan normal. MMT 1 5 2 5 NGT tidak terpasang. A: SAH + ICH Suspect AVM + Sindroma Mendelson S: Keluarga pasien melapor pasien susah bernapas O: Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak terukur, pernapasan tidak ada. Pupil midriasis maksimal. A: Pasien dinyatakan meninggal.

Jam 04.30

Jam 05.00

aspiration pneumonia rebleeding cerebral vasospasm volume disturbances osmolar disturbances seizures

cardiovascular complications CNS infections other complications of critical illness

350 300 250 200 150 100 50 0

pu lm on m et ar y in fe ic G ct io us I ca rd ia c

total severe fatal

ab ol

Solenski et al CCM 1995;23:1007-1017

23%

22% 24%

vasospasm medical complications rebleeding direct effect of SAH surgical complication other

7% 5%

19%
Solenski et al CCM 1995;23:1007-1017

Hospital Acquired Pneumonia: respiratory infection that happens less than 48 hours since the patient in the hospital (The Centers of Disease Control of Nosocomial)
No. 2 in United States, 6-20 times in patients who use ventilator Mortality 30-50%, especially due to P. Aeruginosa

Penurunan kesadaran meningkatkan resiko aspirasi dan jumlah cairan lambung. Cairan lambung >>> Sindroma Mendelson dalam 1 jam dapat terjadi gawat napas

Mendelson Syndrome: syndrome of chemical pneumonitis due to aspiration of gastric contents.

pH of the contents < 2,5, the aspiration volume >0,3ml/ kgBW (20-25 ml in adults) The harmful effects equal to the degree of acidity of the material Mortality 30-50%, especially due to P. Aeruginosa

Symptoms: dyspnea, cyanosis, tachycardia, shock, wheezing or rhonki Mortality Rate up to 70%

Pada orofaring dan koloni di lambung

Aspirasi saluran napas bawah Letakkan pasien pada posisi kepala lebih tinggi ( 30-45 O ) Gunakan selang saluran napas yang ada suction subglotis Gunakan selang lambung yang kecil Hindari intubasi ulang Pertimbangkan pemberian makanan secara kontinyu dengan jumlah sedikit melalui selang makanan ke usus halus

Hindari pemakaian antibiotik yang tidak tepat Pemilihan dekontaminan saluran cerna secara selektif Pemakaian sukralfat disamping penyekat H2 Hindari penggunaan obat yang meningkatkan gerakan duodenum Berhenti merokok

Inokulasi eksogen
Prosedur pencucian tangan harus dijalankan sesuai prosedur yang benar Penatalaksanaan yang baik dalam pemakaian alat-alat yang digunakan pasien Disinfeksi adekuat Pasien dengan bakteri MDR harus diisolasi Alat-alat yang digunakan untuk pasien harus diganti secara berkala

Mengoptimalkan pertahanan tubuh pasien

Drainase sekret saluran napas dengan cara fisioterapi Penggunaan tempat tidur yang dapat diubahubah posisinya Mobilisasi sedini mungkin

Keempat

Head up 30-45o

Pertama

Kedua

Ketiga

NGT

BGA Cito

MSCT Angiografi segera Operatif

Unsecured AVM:
4% rebleed on day 0 then 1.5%/day for next 13 days [27% for 2 weeks]

Antifibrinolytic therapy (e.g., aminocaproic acid)

may be useful between presentation and early surgery

Blood pressure management

labetalol, hydralazine, nicardipine

Analgesia Minimal or no sedation to allow examination

Potential mechanisms
oxyhemoglobin/nitric oxide endothelins

Diagnosis
clinical transcranial Doppler flow velocity monitoring electrophysiologic radiologic

Initial angiogram

Repeat angiogram showing vasospasm (small arrows)

 Prophylaxis

clot removal volume repletion nimodipine 60 mg q4h x 14 days

prophylactic volume expansion not useful
relative risk of stroke reduced by 0.69 (0.58-0.84). nicardipine 0.075 mg/kg/hr is equivalent

Potential neuroprotective strategies

tirilizad mesylate is an effective neuroprotectant in SAH, approved in 13 countries but not the US N-2-mercaptopropionyl glycine (N-2-MPG), approved for prevention of renal stones in patients with cysteinuria AMPA antagonists (e.g., topiramate) NMDA antagonists (e.g., ketamine)

 Management volume expansion induced hypertension cardiac output augmentation dopamine or dobutamine intra-aortic balloon pump angioplasty papaverine erythropoetin

Symptomatic pulmonary edema occurs in about 20% of SAH patients

detectable oxygenation abnormalities occur in 80%

Potential mechanisms:
hypersympathetic state cardiogenic pulmonary edema neurogenic pulmonary edema

Management

Radiographic pulmonary edema occurs in about 23% of SAH patients

up to 80% have elevated AaDO2 a minority of cases are associated with documented LV dysfunction or iatrogenic volume overload

Neurogenic pulmonary edema appears to be a consequence of the constriction of pulmonary venous sphincters
requires neural control; in experimental models, does not occur in denervated lung

Neurogenic pulmonary edema after SAH PCWP=12 CI=4.2

30 25 20 15 10 5 0 % (N=455)

ele ct l ro e yt

p hy g er ly m ce

I D
Solenski et al CCM 1995;23:1007-1017

ia

about 6% of patients suffer a seizure at the time of the hemorrhage

distinction between a convulsion and decerebrate posturing may be difficult

postoperative seizures occur in about 1.5% of patients despite anticonvulsant prophylaxis remember to consider other causes of seizures (e.g., alcohol withdrawal)

patients developing delayed ischemia may seize following reperfusion by angioplasty late seizures occur in about 3% of patients

seizures in patients with unsecured aneurysms may result in rebleeding, so prophylaxis (typically phenytoin) is commonly given even a single seizure usually prompts a CT scan to look for a change in the intracranial pathology
additional phenytoin is frequently given to raise the serum concentration to 20+ ug/mL

lorazepam to abort serial seizures or status epilepticus

 even

after the aneurysm is secured, there is probably a risk of ICH in postoperative patients for 3 -5 days
therefore, we usually place IVC filters for DVTs
we also use IVC filters for unsecured aneurysm patients

angioplasty patients can probably be anticoagulated

no useful clinical trials available hyperglycemia may worsen the outcome of delayed ischemia ketosis appears to protect against cerebral ischemic damage in experimental models if patients are not fully fed during the period of vasospasm risk, trophic feeding may be useful, and GI bleeding prophylaxis should be given

Cardiac (almost 100% have abnormal ECG) QT prolongation and torsade de pointes left ventricular failure Pulmonary pneumonia ARDS pulmonary embolism (2% DVT, 1% PE) Gastrointestinal gastrointestinal bleeding (4% overall, 83% of fatal SAH)

Sudden death prior to medical attention in about 20%

Of the remainder, with early surgery
58% regained premorbid level of function
as high as 67% in some centers

9% moderately disabled 2% vegetative 26% dead

Thanks for Your Attention & Have a Good Day!!!