VIH en Pediatra

Watanabe Silva Kirei Akemi

La mayora de los nios infectados por el VIH nace en pases en vas de desarrollo Adems, como es probable que las madres infectadas por VIH fallezcan a consecuencia del SIDA, la enfermedad ha dejado hurfanos hasta ahora a unos 13 millones de nios
La infeccin por VIH progresa con mas rapidez en los pacientes peditricos que en los adultos, y algunos nios sin tratamiento fallecen en los dos primeros anos de vida.

 Tipos: VIH-1 y VIH-2 Agente etiolgico del SIDA Aislado a finales de 1983 Miembros de la familia Retrovirus del gnero Lentivirus

Generalidades

Virin: esfrico de 80-100 nm de D con centro cilndrico

Genoma: Dos copias de RNA monocatenario, lineal, en sentido + El resto del genoma contiene tres secciones principales: gag , pol y env

Protenas: Tat, rev, nef, vpr, nif, proteasa y la enzima transcriptasa inversa

RIESGO DE TRANSMISIN DE MADRE A NIO

RECIEN NACIDO
Algunos estudios han comprobado que la deteccin del virus poco despus del nacimiento tambin se correlaciona con un comienzo precoz de los sntomas y una progresin rpida al SIDA El mecanismo de la transmisin parece ser la exposicin a sangre y a secreciones cervicovaginales infectadas en el canal del parto, donde se encuentran ttulos altos del VIH a finales de la gestacin y en el parto

Intratero (30 a 40%)

Canal de parto (60 a 70%)

Lactancia materna 14% riesgo con infeccin establecida 29% riesgo con infeccin primaria
La va menos comn de transmisin vertical en las naciones industrializadas es la lactancia materna; sin embargo, esta va es decisiva en los pases en desarrollo

Los factores de riesgo para la transmisin vertical son los siguientes:

Maternos Obsttricos Postnatales

carga viral (la ms importante), enfermedad avanzada, prmoinfeccin por V IH durante el embarazo o la lactancia, uso de drogas de abuso, tabaco, mltiples compaeros sexuales durante el embarazo, coinfeccin con otros virus y/o enfermedades de transmisin sexual

rotura prolongada de membranas (mayor de cuatro horas) monitorizacin fetal interna

lactancia materna, seroconversin durante la lactancia

Las transfusiones de sangre o de hemoderivados infectados han sido responsables del 3-6% de todos los casos peditricos de SIDA. En la poblacin peditrica la transmisin sexual es infrecuente, pero se ha publicado un pequeo nmero de casos debidos a abusos sexuales.

Epidemiologa
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim que ms de 39 millones de personas en todo el mundo sufran infeccin por VIH a finales de 2004 2,2 millones de ellas eran nios menores de 15 aos

En 2004, casi 5 millones de personas adquirieron el VIH y fallecieron 3 millones, entre ellos 510.000 nios

Ms del 90% de las personas afectadas por el VIH vive en naciones en vas de desarrollo

REGION AMAZONAS ANCASH APURIMAC I APURIMAC II AREQUIPA AYACUCHO BAGUA CAJAMARCA I CAJAMARCA II CAJAMARCA III CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JAEN JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA CIUDAD LIMA ESTE LIMA NORTE LIMA SUR LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA I PIURA II PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI TOTAL

CASOS 1 6 0 1 4 1 1 0 0 0 8 0 0 0 4 0 5 19 2 56 7 46 23 2 0 0 1 3 7 0 7 3 9 0 209

REPORTE DEL MINISTERIO DE SALUD

Al ao 2008, se estimaba 76,000 casos de VIH en el Per . La principal va de transmisin contina siendo la sexual con 97,0 por ciento de los casos, seguida de la transmisin vertical de madre a hijo con 2,0 por ciento y en tercer lugar, la transmisin sangunea con el 1,0 por ciento de los casos
3

9 10 2 1 7 19 6 1

132

5 1 4 1 1 4

A abril del 2010, es decir, a 27 aos de la aparicin del primer caso de sida en el Per, el Ministerio de Salud ha registrado 38 mil 40 181 casos de VIH y 25 748 casos de sida.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la infeccin por VIH varan mucho entre los lactantes, los nios y los adolescentes Los sntomas iniciales pueden ser sutiles, como linfadenopata y hepatoesplenomegalia, o inespecficos, y quiz slo se distingan por su persistencia

El sistema de clasificacin del VIH se usa para categorizar la fase de la enfermedad peditrica mediante el empleo de dos parmetros: estado clnico y grado de alteracin inmunolgica

Clasificacin clnica para la infeccin por VIH en pediatra (Menores de 15 aos)

Categora N: asintomticos.
Categora A: sintomatologa leve. Categora B: sintomatologa moderada. Categora C: sintomatologa severa.

Clasificacin clnica para la infeccin por VIH en pediatra (Menores de 15 aos)

Categora N (asintomticos): Nios sin signos ni

sntomas atribuibles a la infeccin por el VIH, o solo

una de las condiciones de la Categora A

Clasificacin clnica para la infeccin por VIH en pediatra (Menores de 15 aos)

Categora

A: sintomatologa leve.
Nios que presentan dos o ms de las

siguientes condiciones,
pero ninguna de las que se describen en las Categoras B y C.

Categora A: sintomatologa leve.

Clasificacin clnica para la infeccin por VIH en pediatra (Menores de 15 aos)

Categora B: sintomatologa
moderada. Nios que presentan manifestaciones clnicas atribuibles a la infeccin por VIH diferentes de las enumeradas en la Categoras A y C.

Categora B. Sintomatologa moderada

Clasificacin clnica para la infeccin por VIH en pediatra (Menores de 15 aos)

Categora C: sintomatologa severa. Nios que

presentan alguna de las condiciones enumeradas

en la definicin de caso de SIDA

Categora C: sintomatologa severa

Diagnstico

El diagnstico en el hijo de madre VIH positivo es difcil, por la presencia de IgG anti-VIH de la madre que pasan a travs de la placenta, de forma que el 1 0 0 % de esos nios son seropositivos al nacer, estando slo un 15-30% verdaderamente infectados.

Los nios no infectados "falsamente" seropositivos negativizan estos anticuerpos a los nueve meses de vida, e incluso hasta los 18 meses

Dx. infeccin VIH en el nio < 18m VIH (+) o nacido de madre con infeccin VIH Resultado (+) en 2 determinaciones separadas de una ms de las sgts.:

Dx. infeccin VIH en el nio > 18m Nacido de madre con infeccin VIH o nio infectado con sangre, productos sanguneos o contacto sexual, y: ELISA VIH (+) repetidamente, con test confirmatorio positivo (Westernblot o IFA) O Cumple cualquiera de los criterios anteriores para el nio < 18 meses.

PCR VIH

Antgeno p24 Cultivo VIH O Cumple criterios para Dx. SIDA (Categora clnica C) basado en la definicin de casos y vigilancia de SIDA

FLUJOGRAMAS PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH SIDA EN GESTANTES EN CPN

FLUJOGRAMAS PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH SIDA EN GESTANTES EN CPN

Tratamiento
El tratamiento disponible en la actualidad no erradica el virus ni cura al paciente; slo suprime el virus durante perodos prolongados y transforma el curso de la enfermedad en un proceso crnico Las decisiones sobre una posible terapia antirretroviral para pacientes peditricos con VIH se basan en la magnitud de la replicacin viral (es decir, la carga viral), el recuento o el porcentaje de linfocitos CD4 y la situacin clnica

Puesto que este tratamiento antirretroviral cambia conforme se introducen nuevos frmacos, las decisiones deben tomarse en consulta con un experto en infeccin peditrica por VIH

La monitorizacin de la carga viral en plasma y la medicin de los valores de CD4 han hecho posible la aplicacin de estrategias teraputicas racionales para la supresin vrica

Los principios siguientes forman la base del tratamiento antirretroviral

1) 2) la multiplicacin ininterrumpida del VIH causa una destruccin del sistema inmunitario y una progresin hasta el SIDA La magnitud de la carga viral predice la tasa de progresin de la enfermedad, y el recuento de linfocitos CD4 refleja el riesgo de infecciones oportunistas y de complicaciones de la infeccin por VIH Las combinaciones de TARGA, consistentes al menos en 3 frmacos, deberan ser la pauta inicial El objetivo de una supresin sostenida de la multiplicacin del VIH se consigue mejor mediante la iniciacin simultanea de varios frmacos antirretrovirales combinados a los que el paciente no haya sido expuesto antes y que no exhiban resistencia cruzada con los medicamentos administrados previamente al paciente Es crucial para el xito del tratamiento que el paciente cumpla rigurosamente con las pautas farmacolgicas prescritas

3)
4)

5)

Criterios clnicos, inmunolgicos y virolgicos para el inicio de la TARGA

1. En todo paciente sintomtico, que se encuentre dentro de la clasificacin B C est indicada la TARGA, independiente de los niveles de CD4 y carga viral, los cuales deben ser obligatoriamente realizados para el seguimiento y monitorizacin de la TARGA. 2. En todo paciente con niveles de carga viral mayor a 55,OOO copias/ml o recuento de Clulas T CD4 menor a 2OO cel/mm3, la TARGA est indicada, independiente de las manifestaciones clnicas.

3. En todos los pacientes asintomticos con un recuento de clulas T CD4 igual o mayor de 200 cel/mm3, la decisin de ingreso a la TARGA ser definida por el Comit de Expertos siempre y cuando cumpla con las siguientes condiciones: Carga viral mayor o igual a 55,000 copias/ml. La cada significativa del recuento de clulas T CD4 igual o mayor de 100 cel/mm3 monitorizada cada 3 meses, y carga viral mayor o igual a 55,000 copias/ml.
4. Los pacientes asintomticos con recuento de clulas T CD4 por encima de 200 cel/mm3 y CV menor a 55,000 copias/ml debern ser monitorizados por el especialista regularmente cada 3 6 meses desde el punto de vista clnico, inmunolgico y virolgico a fin de evaluar la progresin de la infeccin.

El tratamiento consiste en la siguientes medidas

Apoyo nutricional Reconstruccin de la funcin inmune Profilaxis frente a infecciones oportunistas

Vacunacin

Tratamiento antirretroviral

Terapia Antirretroviral
Inhibidores Anlogos Nucleosidos de Transcripatasa Inversa
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddl) Lamivudina (3TC) Estavudina (D4t) Abacavir (ABC)

Inhibidores Anlogos Nucletidos de Transcriptasa Inversa

Tenofovir (TDF)

Inhibidores No Anlogos Nucleosidos de Transcriptasa Inversa

Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV)

Inhibidores de Proteasa
Amprenavir (APV), Atazanavir (ATV)0, Darunavir (DRV), Fosamprenavir, Lopinavir/Ritonavir (LPV/RTV, LPV/r)

Inhibidores de Fusin
Enfuvirtide

Tratamiento de Primera Lnea

Primera Lnea Teraputica AZT (Zidovudina) + 3TC (lamivudina) + Nevirapina Substitucin de drogas por toxicidad Anemia o efectos 2rios AZT: Utilizar D4T (Estavudina) + 3TC + NVP o TDF (Tenofovir) + 3TC + NVP Insuficiencia heptica o efectos 2rios a NVP o requiere tratamiento que incluye rifampicina Utilizar AZT + 3TC + Efavirenz (si > 10 kg)

La NVP implica riesgos importantes: Sndrome de Stevens-Johnson Dao heptico irreversible

Dosificacin de Antirretrovirales
Inhibidores Anlogos de Nucleosidos de Transcriptasa Inversa Nombre Zidovudina (AZT) Presentacin Jarabe 10 mg/ml Capsulas 100mg Ampollas 10mg/ml Tabletas 300mg En combinacin con 3TC Solucin oral 10mg/mL Tabletas 150 mg Dosis Pediatra 180-240mg/m2/sc cada 12 h VO Dosis mxima 300mg c/12h Pediatra 1mes- 13 anos 4mg/kg c 12 h Dosis mxima 150mg c 12 h Observaciones Anemia importante Acidosis lctica Cefalea Cansancio Actividad contra hepatitis B

Lamivudina (3TC)

Estavudina (D4T)

Solucin oral 1mg/mL Capsulas 15mg, 20mg, 30mg, 40mg

Pediatra 1mg/kg c 12 h Dosis Mxima 30mg c 12 h

No administrar con AZT

Inhibidores No Analogos Nucleosidos Transcriptasa Inversa

Nombre Nevirapina (NVP) Presentacin Suspensin 10mg/ml Tabletas 200mg Dosis 150-200mg/m2 Dosis mxima 200mg c 12h Observaciones Para reducir efectos 2rios empezar usando c 24 h los primeros 14 d si se tolera aumentar a c 12 h

Efavirenz

Capsulas de 50, 100,200 mg Tabletas 600mg

10 a <15kg; 200mg Pesadillas, 15 a < 20kg;250mg alucinaciones 20 a <25kg; 300mg 25 a 32.5 kg;350 mg 32.5 a <40kg; 400mg >40kg;600mg Dosis mxima 600mg

Profilaxis Infecciones Oportunistas

Neumona por P. jirovecii
Profilaxis con Cotrimoxazol. A partir del 2do a 6to mes de vidaTMP/SMX 5-10mg/kg/da dividido en 12 h o en una dosis diaria 3 veces a la semana.

Infeccin latente por TB

Isoniazida 10-15 mg/kg (dosis mxima de 300mg c 24 h), VO por 9 meses Alternativo Rifampicina 10-20 mg/kg (mximo 600mg) VO c 24 h por 4-6 meses

MAC
Claritromicina 7.5 mg/kg (dosis mxima 500mg) VO 2 veces al da o Azitromicina 20mg/kg (dosis mxima 1200mg semanal)

Esquema de vacunacin en el nio con el VIH/ SIDA

VACUNA BCG Intradrmica 0.1mL EDAD DE APLICACION En el infante asintomtico expuesto a VIH por TV, esperar resultado negativo de PCR o anticuerpo 2 a 12 meses de edad 1 dosis: 2 meses 2 dosis: 4 meses 3 dosis: 12- 18 meses 4 dosis: 4-6 aos OBSERVACIONES No aplicar en pacientes con diagnostico de infeccin por VIH

Vacuna Anti poliomieltica (virus inactivados) SALK 0.5mL subcutnea

Alternativa: vacuna de virus vivos atenuados ( Sabin-VPO)

DPT+ Hib + Hepatitis B (Pentavalente) 0.5 mL I.M DPT 0.5 mL I.M

1 dosis: 2 meses 2 dosis: 4 meses 3 dosis: 6 meses Refuerzo: 1 dosis: 18 meses 2 dosis: 4 aos

Triple viral (SRP) (Sarampin, rubeola, parotiditis) 0.5 mL sub-cutanea

1 dosis: 1 ao

No aplicar en inmunosupresin grave

Vacunas contra el neumococo 1 dosis: 2 aos 1) Polisacaridica 23 Valente IM Refuerzo: 0.5mL < 10 aos de edad cada 3-5aos

2) Conjugada 7-Valente Intramuscular 0.5 mL

1 dosis: 2 meses 2 dosis: 4 meses 3 dosis: 6 meses Refuerzo: 1 dosis: 12-15 meses 1 dosis: 11- 12 aos Cada 10 aos

Dt 0.5 mL I.M

VACUNA Va Virus de la influenza 6-35 meses: I.M. 0.25 mL 3-8 aos: I.M. 0.5mL

EDAD DE APLICACION

OBSERVACION

1 dosis: 6 meses 2 dosis en un mes Refuerzo: anual

Si se inicia a la edad de > 9 aos, no se requiere la 2 dosis.

Varicela

1 dosis: > 1 ao 2 dosis: 3 meses despus

No aplicar a inmunosupresi n moderada o grave

En caso de administrar las vacunas no combinadas:

VACUNA Haemophilus influenzae tipo b 0.5mL I.M. EDAD DE APLICACION 1 dosis: 2 meses 2 dosis: 4 meses 3 dosis: 6 meses Refuerzo: 12 a 15 meses 1 dosis: 9 meses Refuerzo al ao con SRP 1 dosis: 2 meses 2 dosis: 4 meses 3 dosis: 6 meses Refuerzo: 1 dosis: 18 meses y a los 4 aos 1 dosis: al nacimiento 2 dosis: 1-2 meses 3 dosis: 6 meses No aplicar en inmunosupresin grave OBSERVACION

Sarampin 0.5mL Sub-cutanea DPT 0.5mL I.M.

Hepatitis B 0.5mL I.M.

Manejo antirretroviral segn escenarios clnicos

ESCENARIO TRATAMIENTO ARV
Gestante diagnosticada por primera vez durante el primer control prenatal y que no cumple los criterios para inicio de TARGA En la mujer: - AZT desde las 28 semanas continuar hasta el parto En el nio: - AZT por una semana En la mujer: AZT + Lamivudina + Nevirapina o Stavudina + Lamivudina + Nevirapina Continuar durante el parto y puerperio En el nio: - AZT por una semana - AZT por 6 semanas si la mujer recibe Estavudina+Lamivudina+Nevirapina o un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple. Gestante diagnosticada por primera vez en control prenatal y cumple criterios de inicio de TARGA

Gestante que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo

En la mujer: Continuar con el tratamiento recibido, (sustituir Efavirenz con Nevirapina durante el primer trimestre) incluso durante el parto y el puerperio En el nio: - AZT por una semana - AZT por 6 semanas si la mujer recibe un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple.

Gestante que acude al servicio en el momento del parto y que es diagnosticada por primera vez Nio nacido de madre infectada por el VIH que no recibi tratamiento antiretroviral

En la mujer: AZT c/3horas + lamivudina Nevirapina en una sola dosis En el nio: - Nevirapina en una sola dosis En el nio: - Nevirapina en una sola dosis + AZT por seis semanas

GRACIAS