ANTICOAGULANTES,

TROMBOLÍTICOS E
ANTIPLAQUETÁRIOS
 TROMBOEMBOLISMO VENOSO
 Epidemiologia :
• 2 milhões a cada ano nos EEUU
• doença silenciosa...>>> após 50 anos enfarto do
miocárdio,derrame cerebral
 fatores risco : cirurgias(ortopédicas) ,
alterações na coagulação, doenças auto-
imunes, doenças cardiocirculatórias, tumores,
imobilidade , fármacos ( estrógenos ) .....
 tríade de Virchow : estase sanguínea, lesão do
. endotélio . hipercoagulabilidade
 TROMBOEMBOLISMO VENOSO
 Trombo formado – conseqüências :
 assintomático
 lise espontânea
 obstrução da circulação
 migrar para outros locais ( pulmões )
 combinações destas conseqüências
 INDICAÇÕES ( American College of
Clinical Pharmacy )
• The prophylaxis of thromboembolism disorders of
venous origin, in particular those which may be
associated with orthopaedic surgery.
• The prophylaxis of venous thromboembolism (VTE) due
to acute illness.
• The treatment of venous thromboembolism disease
(VTED) presenting with deep vein thrombosis (DVT),
pulmonary embolism (PE) or both.
• The treatment of unstable angina (UA) and non-Q-wave
myocardial infarction (NQMI), administered concurrently
with aspirin.
• The prevention of thrombus formation in the
extracorporeal circulation during haemodialysis.
 HEPARINA
 Polímero natural formado de fragmentos de
oligossacarídeos (PM 12000 a 15000 g/mol)
• presente nos mastócitos participa na
armazenagem de histamina nos grânulos
secretórios.

 Atividade : 1U = qtde. necessária p/ manter 1ml

sangue de gato s/ coagular por 24h a 0 ºC
 HEPARINA
• mec. de ação : após liberação aumenta a
velocidade em 1000x da ligação entre
antitrombima e trombina agindo como um
catalisador na reação de inativação da trombina.
• resistência : pode ocorrer em pacientes c/
déficit de antitrombina ( cirrose hepática ,
síndrome nefrótica e coagulação intravascular
disseminada ) altas doses de heparina não
prolongam a aPTT – atividade parcial do tempo
de tromboplastina
 HEPARINA
 Farmacocinética :
• não é absorvida por v.o.
• administração s.c. ação após 1h.- ou i.v.
imediata ;
• 5h > t1/2 > 1h ( depende da dose e do
peso molecular: ↓ PM = ↑ t1/2 ) ;
• degradada pelo sistema P450 ;
eliminação urinária.
 HEPARINA
 Indicações terapêuticas :
• na circulação extra-corpórea
• na trombose venosa
• na profilaxia da trombose venosa (s.c.)
• coagulação intravascular disseminada
• coágulos na gravidez*
• Obs.: monitorar aPTT ( atividade parcial
do tempo de tromboplastina )
 HEPARINA
 Efeitos adversos :
• sangramento em menos de 3% dos
pacientes tratados ,revertido com infusão
i.v. de sulfato de protamina
• diminuição plaquetária após 5-10 dias de
tratamento ; alterações hepáticas ;
osteoporose ; ↓ síntese de aldosterona
TROMBOCITOPENIA E TROMBOSE
INDUZIDOS PELA HEPARINA

• complicações raras c/ elevada morbidade ( <

150.000 plaquetas/mm3 )

 mecanismo imune causado por anticorpos

IgG-heparina → ativação plaquetária → fator
plaquetário ( FP4 ) → complexo FP4 + IgG-
heparina→coágulo → trombose
 tratamento : suspender heparina e substituir
por inibidor direto da trombina ( hirudina ou
ximelagatran ).
 HEPARINA NÃO FRACIONADA
(UFH)
• Características : obtida da mucosa intestinal do
porco e pulmão do boi.
• Mec. de ação : liga-se e altera estrutura
conformacional da antitrombina ; inibe fator Xa e
IIa (1:1)
• Farmacocinética : s.c – abdominal (efeitos
após 1h ) ; i.v. infusão ; t½ 2,5h ; depuração
hepatica e renal ; grande variação interindividual
devido ligações plasmáticas c/ proteinas,
macrófagos, fatores plaquetários,fibrinogênio…
 HEPARINA NÃO FRACIONADA
(UFH)
• Monitorização : tempo de ativação
parcial da tromboplastina (aPTT)
• Efeitos adversos : trombocitopenia ;
sangramento ( > risco em alcoólatras ,
úlcera péptica, idade, insuficiência renal ) ;
irritação local injeção; hematoma ; náusea
/ vômitos e hipersensibilidade .
• Antídoto : sulfato de protamina
 HEPARINA DE BAIXO PESO
MOLECULAR (LMWH)
ENOXAPARINA
 Características : são fragmentos da UFH obtida
por despolimerização ( 1/3 do PM )
 Mec. de ação : liga-se e altera estrutura da
antitrombina ; inibe fator Xa e IIa (4:1).
 Farmacocinética : administração s.c., menor
ligação a proteinas e células no plasma ; maior
biodisponibilidade que UFH ; pico efeito de 3-5h;
t½ 6-8h ; eliminação renal.
 HEPARINA DE BAIXO PESO
MOLECULAR (LMWH)
ENOXAPARINA
• Monitorização : medida da atividade do
fator anti Xa
• Efeitos adversos : trombocitopenia ;
sangramento ; irritação local injeção ;
hematoma ; náusea / vômitos e
hipersensibilidade .
• Antídoto : sulfato de protamina ( 75%
eficácia)
 HEPARINA DE BAIXO PESO
MOLECULAR (LMWH)
ENOXAPARINA
 Vantagens da LMWH sobre a UFH :
 (a) relação dose-resposta previsível,
 (b) maior biodisponibilidade,
 (c) > t ½ ,
 (d) ↓ trombocitopenia .
 (e) ↓ hemorragia
 Desvantagem :
 passagem para o leite em lactantes
 FONDAPARINUX
 Características : pentasacarídeo sintético
( estrutura da heparina)
 Mec. ação : interage com antitrombina modifica
estrutura e inibe seletivamente fator Xa .
Diferente dos UHF e LMWH não tem ação direta
sobre IIa ( trombina ).
 Farmacocinética :100% absorção s.c.; pico
plasmático 2h. ; liga-se no plasma somente a
antitrombina ; eliminação urinária “ in natura ”;
t½ 17-21h ; efeito anticoagulante 2-4 dias após
retirada
 FONDAPARINUX
 Monitorização : função renal ( creatinina >
30mL/min) ; avaliar sinais e sintomas .
 Efeitos adversos : sangramento 2-3% ; sem
afinidade FP4 →não ocorre trombocitopenia ;
intoxicações :não possui antídotos.
 Usos : cirurgias ortopédicas , embolismo
pulmonar , tromboses de veias profundas
 Pacientes especiais : cuidados idosos;
insuficiência renal, poucos estudos na gravidez
e lactação.
 ANTICOAGULANTES ORAIS
• Derivados da Hidróxicumarina
• Warfarina
• Dicumarol

• Ximelagatran
 DERIVADOS DA 4 –HIDRÓXICUMARINA

• Warfarina e Dicumarol (pouco uso)

 Mec. de ação : antagonistas da vitamina K -
responsável pela síntese hepática dos fatores
de coagulação : II (protrombina) , VII, IX ,X
 Farmacocinética : absorção oral com pico
plasmático de 2 - 8h. ; 99% ligados a proteinas;
• inativada no fígado, t½ 25 – 60 h ;
• passagem para o feto; eliminação renal “in
natura “ (20%)
 DERIVADOS DA 4 –
HIDRÓXICUMARINA
 Interações medicamentosas :
• (1) substâncias que alteram absorção ,
distribuição e metabolismo (CYP2C9) da
vitamina K ou do fármaco anticoagulante,
• (2) substâncias envolvidas na coagulação,
• (3) integridade da superfície do epitélio,
 Resistência : ingestão excessiva de vit.K e
hereditariedade.
 WARFARINA

Fatores de Coagulação
Vitamina K(reduzida)

Vitamina K –epóxi-redutase

( Vitamina K oxidada )
 DERIVADOS DA 4 –HIDRÓXICUMARINA

• Sensibilidade : presença de alelos da CYP2C9

diminuem o metabolismo ; ocorrem em
caucasianos (15%) e afro-americanos e
asiáticos (5%)
• Toxicidade : hemorragia intracranial e
gastrintestinal ; necrose extremidades da pele
( trombose microvascular );
• Cuidados evitar uso na gravidez; associada ao
acetoaminofeno ( potencializa warfarina →
INR >6 .- valores normais INR = 1 )
DERIVADOS DA 4 –HIDRÓXICUMARINA

• Indicações terapêuticas :
• prevenção de tromboembolismo em
pacientes cirúrgicos e enfartados
• prevenção de trombose e embolismo
pulmonar causado pela heparina.
• utilizar sempre cálculo do índice (INR) e
outros fatores para cálculo da dose
• monitorização fundamental.
 XIMELAGATRAN
• Composto sintético recente ( Exanta® )
 mec. ação : pró-droga que se transforma no
fígado em melagatran ( inibidor direto da
trombina ).
 farmacocinética : absorção oral, efeito rápido e
eliminação renal.
 usos : tromboembolismo ; fibrilação artrial ;
trombose venosa profunda.
 efeitos adversos : hepatotoxicidade.
 desvantagens : não possui antídoto.
PROTOCOLO-TROMBOEMBOLISMO

• Agudamente : anticoagulante de ação

rápida (UFH)
• Posteriormente : LMWH ou fondaparinux
+ warfarina ( 5 dias)
• Manutenção : terapia anticoagulante
continuada ( 3 meses )
• Analisar sempre riscos de sangramento e
riscos de trombocitopenia
FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS
OU TROMBOLÍTICOS
 FÁRMACOS TROMBOLÍTICOS

• Terapia com trombolíticos tendem a dissolver os

trombos patológicos e fibrina depositados no
local da lesão.
 Estreptoquinase : proteina produzida pelo
estreptococos β hemolítico
 Mec. ação: liga-se ao plasminogênio (alteração
conformacional ) ↑plasmina (digestão da fibrina)

 Farmacocinética : i.v. , t ½ 40-80 min

 Toxicidade: hemorragias (riscos em >75 anos );
raramente anafilaxia e febre
 FÁRMACOS TROMBOLÍTICOS

Ativador do plasminogênio tissular

( tPA ) : produzido por técnica DNA
recombinante.
 Mec. ação :liga-se a fibrina e ativa
plasmina
 Farmacocinética : administração i.v.
(infusão) t ½ 5 a 10 min.; metabolismo
hepático.
 Ativador do plasminogênio
tissular

 Toxicidade : hemorragias e alto custo.

 hemorragia que resulta de dois fatores -
• lise de fibrina em “ trombos fisiológicos “ em
locais de injúria vascular
• um estado de lise sistêmica resultado da
formação de plasmina que degrada
principalmente a fibrina
MECANISMO DE AÇÃO DA ESTREPTOQUINASE

Fibrinólise
 USO DE TROMBOLÍTICOS
 Usos : enfarte agudo do miocárdio ( segmento
ST elevado ) e trombose coronariana.
 Contra-indicações
• até 10 dias do pós-cirúrgico
• sangramento no TGI últimos 3 meses
• antecedente de acidente vascular cerebral
• desordens hemorrágicas
• paciente hipertenso
 stent é superior aos trombolíticos
 FÁRMACOS
ANTIPLAQUETÁRIOS
 FÁRMACOS
ANTIPLAQUETÁRIOS
• as plaquetas são os primeiros elementos
hemostáticos nos locais de injúria vascular
• participam nas tromboses patológicas : Infarto
do miocárdio, trombose vascular periférica,
derrame cerebral e na púrpura trombótica
trombocitopenica (TTP).
 usos : tornaram-se um marco no tratamento de
doenças cardiovasculares
INIBIDOR DO TROMBOXANO A2
 Aspirina : interferem na síntese dos
eicosanóides , bloqueando a produção de
tromboxano A2 ( agregador plaquetário e
vasoconstritor) ao inativar a COX 1.
 Mec. de ação : provoca inativação completa da
COX1 na dose de 160mg/dia; doses superiores
inibem as prostaciclinas e prostaglandinas.
 INIBIDOR DA FOSFODIESTERASE

 Dipiridamol :
 Mec. ação : aumenta a concentração de
AMPc que inibe PAF ( fator de agregação
plaquetária )
 Usos : administração oral associado a aspirina
reduz isquemia
 Glicoproteinas
Tirofiban :
 Mec. de ação : ocupa o sítio de ligação do
fibrinogênio inibindo agregação plaquetária
 Usos : administração i.v. seguida de infusão por
24hs no tratamento da síndrome coronariana
aguda e na angioplastia
 BLOQUEADORES DE
RECEPTORES DA ADP
Ticlopidina e Clopidogrel :
 Mec. de ação : pró-drogas bloqueadoras
irreversíveis do receptor da adenosinadifosfato
(ADP), responsável pela alteração do formato
das plaquetas e sua agregação
 Farmacocinética : rápida absorção v.o. e
biodisponibilidade ; efeitos após 8 a 10 dias da
administração; inibição da agregação persiste
após alguns dias da retirada
 FÁRMACOS
ANTIPLAQUETÁRIOS
Ticlopidina e Clopidogrel :
• potencializam efeito associados a aspirina
 indicações na prevenção de eventos
cerebrovasculares recorrentes e nas
anginas
 efeitos adversos : náusea, vômito ,
diarréia (20%) trombocitopenia e
neutropenia (1%) , hemorragia e púrpuras
trombocitopênicas (5%).