ABSES PARU DAN ASPEK RADIOLOGISNYA

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS DAN ROYAL TARUMA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA PERIODE 3 SEPTEMBER 2012 6 OKTOBER 2012
Disusun Oleh : Michi A.R.M Sitepu (406117082)

Definisi abses paru

Abses paru : infeksi destruktif berupa lesi nekrotik pada jaringan paru yang terlokalisir sehingga membentuk kavitas yang berisi nanah (pus) dalam parenkim paru pada satu lobus atau lebih. Bila diameter kavitas < 2cm dan jumlahnya banyak (multiple small abscesses) dinamakan necrotising pneumonia.

Epidemiologi
Abses paru adalah penyakit yang mematikan di era preantibiotik Sepertiga dari pasien dari pasien meninggal, yang lain sepertiga pulih, dan sisanya berkembang menjadi penyakit seperti abses berulang, empiema kronik, bronkiektasis, atau komplikasi yang lain dari infeksi piogenik kronis.

Epidemiologi
Pada periode postantibiotik awal umumnya kasus abses paru ini berhubungan dengan karies gigi, epilepsy tak terkontrol, kerusakan paru sebelumnya dan penyalahgunaan alcohol

Pada negara-negara maju jarang dijumpai kecuali penderita dengan gangguan respon imun seperti penyalahgunaan obat, penyakit sistemik atau komplikasi dari pascaobstruksi.

Faktor Resiko
Aspirasi bahan infeksi
Cth :- operasi dalam rongga mulut, hidung dan tenggorokan - keadaan reflek batuk yang berkurang seperti koma, anestersi

Infeksi bakteri primer yang sebelumnya

Cth: penyulit yang dijumpai pneumonia, bronkiektasi, infeksi jamur

Emboli septic Neoplasma

Faktor Resiko
Lain-lain
Misalnya: -trauma yang menembus paru - penyakit infeksi di sekitar paru - penyebaran infeksi hematogen dari tempat lain

Tidak diketahui
sekitar 25% sering disebut abses paru kriptogen

Etiologi
Kelompok bakteri anaerob, biasanya diakibatkan oleh pneumonia aspirasi Bacteriodes melaninogenus Peptostreptococcus spesies Bacillus intermedius Fusobacterium nucleatum Microaerrophilic streptococcus Bakteri anaerob meliputi 89% penyebab abses paru dan 85% -100% dari spesimen yang didapat melalui aspirasi transtrakeal.

Etiologi
Kelompok bakteri aerob: Gram positif: sekunder oleh sebab selain aspirasi Staphylococcus aureus Streptococcus microaerophilic Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumonia Gram negative : biasanya merupakan sebab nosokomial Klebsiella pneumonia Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Haemophilus Influenza Actinomyces Species Nocardia Species Gram negative bacilli

Etiologi
Kelompok :
Jamur : mucoraceae, aspergillus species Parasit, amuba mikobacterium

Patologi
Makroskopis: Mula-mula abses itu tampak sebagai fokus hiperemik berwarna merah kuning padat nekrosis sentral terbentuk nanah. Rongga yang terbentuk mula-mula dindingnya tidak teratur lama kelamaan berbatas lebih tegas karena fibrosis Bila abses berhubungan dengan bronchus, nanah sebagian dapat keluar sehingga rongga abses mengandung udara di atas cairan nanah (adanya fluid level).

Patologi
Mikroskopik
Destruksi jaringan paru-paru disertai pembentukan nanah pada bagian tengah rongga abses. Alveolus sekitar abses sering menunjukkan reaksi radang seperti pada pneumonia. Padakasus yang menahun, dinding abses akan mengalami fibrosis sehingga batasnya lebih jelas.

Gambaran Makro & Mikrokospik

Makroskopik Abses Paru

Mikrokospik Abses Paru

Patofisiologi
Terjadinya abses paru biasanya melalui dua cara yaitu aspirasi dan hematogen. Yang paling sering dijumpai adalah kelompok abses bronkogenik yang termasuk akibat aspirasi, stasis sekresi, benda asing, tumor dan striktur bronchial. Keadaan ini yang menyebabkan obstruksi bronkus dan terbawanya organism virulen yang akan menyebabkan terjainya infeksi pada daerah distal obstruksi tersebut

Patofisiologi
Abses jenis ini banyak terjadi pada pasien bronchitis kronik karena media yang sangat baik bagi organism yang teraspirasi. Pada perokok usia lanjut keganasan bronkogenik bias merupakan dasar untuk terjadinya abses paru.

Patofisiologi
Secara hematogen, yang paling sering terjadi adalah akibat septicemia atau sebagai fenomena septic emboli, sekunder dari fokusinfeksi dari bagian lain tubuhnya seperti tricuspidvalve endocarditis. Penyebaran hematogen ini umumnya akan berbentuk abses multiple dan keil-kecil adalah lebih sulit dari abses single walaupun ukurannya besar Secara umum diameter abses paru bervariasi dari beberapa mm sampai dengan cm atau lebih.

Aspirasi berulang, MOterjebak disal nafas bawah.proses lanjut Aspirasi berulang, MOpneumonia terjebak di inhalasi bakteri sal. Nafas bawah, proses lanjut

pneumonia inhalasi bakteri Faktor predisposisi Faktor predisposisiFaFFFaa

Bakteri mengadakan multiplikasi dan menyerang bakteri lain

Patofisiologi

Dilepaskannya zat pirogen oleh leukosit pada jaringan

Proses peradangan

Ujung saraf paru

Panas

Dikelilingi jaringan granulasi

Gangguan rasa nyaman: nyeri

Gangguan rasa nyaman : hipertermi

Proses nekrosis

Difusi ventilasi terganggu

Produksi sputum yang berlebih

Kelemahan fisik

Kadar O2 turun

Refleks batuk

Intoleransi aktifitas

Gangguan Pertukaran udara

Bersihan jalan napas

Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Lab 1. Pemeriksaan darah rutin : leukositosis > 12.000 m3 dan disertai peningkatan laju endap darah >58 mm/ jam 2. Pemeriksaan sputum dengan pengecatan gram tahan asam dan KOH 3. Pemeriksaan kultur bakteri dan test kepekaan antibiotik

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
Foto dada: berupa gambaran densitas homogen yang berbentuk bulat. Kemudian akan ditemukan gambaran radiolusen dalam bayangan infiltrat yang padat. Selanjutnya bila abses tersebut mengalami rupture sehingga terjadi drainase abses yang tidak sempurna ke dalam bronkus, maka baru akan tampak kavitas ireguler dengan batas cairan dan permukaan udara (air fluid level) di dalamnya. Gambaran spesifik ini tampak dengan mudah bila kita melakukan foto dada PA dengan posisi berdiri.

Pemeriksaan Penunjang
Khas pada abses paru anaerobic kavitas single (soliter) yang biasanya ditemukan pada infeksi paru primer,sedangkan abses paru sekunder (aerobic, noskomial atau hematogen) lesinya bisa multiple Sepertiga kasus abses paru bisa disertai dengan empiema. Empiema yang terlokalisir dan disertai dengan fistula brokopleura akan sulit dibedakan dengan gambaran abses paru.

Gambaran radiologis

Komplikasi Pneumonia pneumococcus oleh nekrosis paru dan pembentukan abses

Foto rontgen dada lateral menunjukkan tingkat air fluid level abses paru

Gambaran radiologis

Abses paru pada lobus kiri bawah, segmen superior

CTscan pada abses paru

Pemeriksaan Radiologis
CT-scan Gambaran khas CT scan abses paru ialah berupa lesi dens bundar dengan kavitas berdinding tebalm tidak teratur, dan terletak di daerah jaringan paru yang rusak. Tampak bronkus dan pembuluh darah paru berakhir secara mendadak pada dinding abses, tidak bertekan atau berpindah letak. Sisa-sisa pembuluh darah paru dan bronkus yang berada dalam abses dapat dilihat dengan CT scan.

Diagnosis
Riwayat Penyakit sebelumnya Hasil pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium sputum gram Gambaran radiologis Bronkoskopi Aspirasi jarum perkutan

Riwayat penyakit sebelumnya

Keluhan penderita yang khas misalnya malaise, sesak napas, penurunan berat badan, panas, badan yang ringan, dan batuk yang produktif. Adanya riwayat penurunan kesadaran berkaitan dengan sedasi, trauma atau serangan epilepsy. Riwayat penyalahgunaan obat yang mungkin teraspirasi asam lambung waktu tidak sadar atau adanya emboli kuman di paru akibat suntikan obat.

Hasil Pemeriksaan Fisik

a. Redup pada perkusi b. Suara nafas yang meningkat c. Sering dijumpai adanya jarih tabuh d. Takikardi e. Febris

Pemeriksaan Lab sputum gram

Kultur darah dapat mengarah pada organism penyebab infeksi. Jika TB dicurigai, tes BTA dan mikobakterium dapat dilakukan. Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan:
leukositosis. Laju endap darah meningkat, hitung jenis sel darah putih didapat pergeseran ke kiri

Gambaran Radiologis
Gambaran radiologis yang menunjukkan kavitas dengan proses konsolidasi di sekitarnya, adanya air fluid level yang berubah posisi sesuai dengan gravitasi. Abses paru sebagai akibat aspirasi paling sering terjadi pada segmen posterior lobus superior atau segmen superior lobus inferior.

Bronkokospi
Cara diagnostik yang paling baik dengan akurasi diagnostik bakteriologi melebihi 80 %. Cara ini hendaknya dimulai pengobatan karena banyaknya kuman yang terlibat dan sulit diprediksi secara klinis.

Aspirasi jarum perkutan

Cara ini mempunyai akurasi tinggi untuk diagnosis bakteriologis, dengan spefisitas melebihi aspirasi transtrakeal.

Diagnosis Banding
Karsinoma bronkogenik yang mengalami kavitas, biasanya dinding kavitas tebal dan tidak rata. Diagnosis pasti dengan pemeriksaan sitologi / patologi. Tuberkulosis paru atau infeksi jamur. Gejala klinisnya hamper sama atau lebih menahun daripada abses paru. Pada tuberculosis didapatkan BTA dan pada infeksi jamur ditemukan jamur. Bula yang terinfeksi, tampak air fluid level. Di sekitar buka tidak ada atau hanya sedikit konsolidasi. Kista paru yang terinfeksi, dindingnya tipis dan tidak ada reaksi di sekitarnya.

Diagnosis Banding
Hematom paru, kemungkinan ada riwayat trauma dimana batuknya hanya sedikit. Penumokoniosis yang mengalami kavitas seperti pekerjaan penderita jelas di daerah berdebu dan didapatkan simple pneumoconiosis pada penderita Hiatus hernia, tidak ada gejala paru diserta nyeri restrostrenal dan heart burn bertambah berat pada waktu membungkuk. Diagnosis pasti dengan pemeriksaan foto barium Sekuester paru. Letak di basal kiri belakang dengan diagnosis pasti dengan bronkografi atau arteriografi retrograde.

Terapi - Medikamentosa
Antibiotik yang paling baik adalah klindamisin oleh karena mempunyai spektrum yang lebih baik daripada bakteri anaerob. Klindamisin diberikan mula-mula dengan dosis 3 x600 mg intravenous, kemudian 4 x 300 mg oral/ hari. Regimen alternative adalah penisilin G 2-10 juta unit/ hari, ada yang memberikan samapi dengan 25 juta unit atau lebih/ hari dikombinasikan dengan streptomisi, kemudian dilanjutkan dengan penisilin oral 4 x 500-750 mg/ hari.

Bronkoskopi
Peranan penting dalam penangan abses paru seperti pada kasus yang dicurigai karsinoma bronkus atau lesi obstruksi, pengeluaran benda asing dan untuk melebarkan striktur

Drainase
Drainase dengan tindakan operasi jarang diperlukan karena lesi biasanya respon dengan antibiotic. Bila tidak respons, apalagi, bila kavitasnya besar maka harus dilakukan drainase perkutan untuk mencegah kontaminasi pada rongga pleura.

Reseksi Paru
. Reseksi paru diindikan pada abses paru yang responnya minimal dengan antibiotic, abses paru dengan ukuran yang besar dan infark paru.

Lobektomi
Lobektomi merupakan prosedur yang paling sering, sedangkan reseksi segmental biasanya cukup untuk lesi-lesi yang kecil.

Komplikasi
Komplikasi lokal meliputi penyebaran infeksi melalui aspirasi lewat bronkus atau penyebaran langsung melalui jaringan sekitarnya. Abses paru yang drainasenya kurang baik, bisa mengalami rupture ke segmen lain dengan kecenderungan penyebaran infeksi staphylococcus, sedang yang rupture ke rongga pleura menjai piotoras (empiema). bronkopleura.

Komplikasi
Komplikasi sering lainnya berupa abses otak, hemoptisis massif, rupture pleura visceralis sehingga terjadinya piopneumotoraks dan fistula

Pencegahan
Perhatian khusus ditujukan kepada kebersihan mulut. Kebersihan mulut yang jelek dan penyakitpenyakit periondontal bisa menyebabkan kolonisasi bakteri patogen orofaring yang akan menyebabkan infeksi saluran napas sampai dengan abses paru.

Prognosis
Prognosis abses paru simple tergantung dari keadaan umum pasien, letak abses serta luasnya kerusakan paru yang terjadi, dan respon pengobatan yang kita berikan. Angka mortalitasnya pasien abses paru anaerob pada era antibiotic kurang dari 10% dan kira-kira 10-15% memerlukan operasi. Di zaman era antibiotik sekarang angka penyembuhan mencapai 90-95 %. Bila pengobatan diberikan dalam jangka waktu cukup lama angka kekambuhannya rendah.

Kesimpulan
Abses paru adalah infeksi destruktif berupa lesi nekrotik pada jaringan paru yang terlokalisir sehingga membentuk kavitas yang berisi nanah (pus) dalam parenkim paru pada satu lobus atau lebih. Abses paru dapat dipengaruhi faktor predisposisi seperti gangguan fungsi imun karena obat-obatan, gangguan kesadaran (anestesi, epilepsy), oral hygiene yang kurang serta obstruksi dan aspirasi benda asing.

Kesimpulan
Diagnosis pasti bila didapatkan biakan kuman penyebab sehingga dapat dilakukan terapi etiologis. Pemberian antibiotika merupakan pilihan utama disamping terapi bedah dan terapi suportif fisio terapi. Lebih dari 90% dari abses paru sembuh dengan manajemen medis, kecuali disebabkan oleh obstruksi bronchial sekunder untuk karsinoma. Pada penderita dengan beberapa factor predisposisi mempunyai prognosa yang lebih jelek dibandingkan dengan penderita dengan satu factor predisposisi.

Daftar Pustaka
Ekayuda I, editor. Radiologi diagnostik. Edisi kedua. Jakarta : FKUI, 2009 Fauci, Braunwald,editor. Harrisons Principle Internal Medicine. Edisi XVII vol 2. McGraw Hill: 2011 Sudoyo Aru W, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, dkk, editor. Ilmu penyakit dalam. Jilid 1 edisi IV. Jakarta : FKUI, 2007 Patel, Pradip R. Safitri Amalia, editor. Lecture Notes : Radiologi. Edisi kedua . Jakarta : Erlangga,2007 http://emedicine.medscape.com http://scribd.com/doc/49253492/refrat

Terima Kasih