ABSCESO HEPTICO

ABSCESO HEPTICO
Definicin
Coleccin localizada de secrecin purulenta en el hgado, resultado de un proceso infeccioso con destruccin del parnquima y estroma heptico. Entamoeba histolytica Bacterias AMEBIANO PIOGENO

ABSCESO HEPTICO PIGENO

Epidemiologa
Incidencia 0,291,47%

Edad > 50 aos

Hombre = mujer Pases desarrollados

> lbulo derecho

Mltiples 50% Mortalidad 6,5%

Patogenia
Biliar
Portal Por contigidad Arterial Traumatismo

Criptogentico

Etiologa
Cocos Gram+ Estafilococo Estreptococos (25%)
Enterobacterias E. coli - Klebsiella - Enterobacter Proteus (70%)

Anaerobias Bacteroides fragilis - Clostridium

Polimicrobianos 4060% InmunocomprometidosHongos

Presentacin Clnica
Insidiosa (~2 sem) Dolor HD (60%) Fiebre (92%) Escalofros (40%) Diaforesis Vmitos

Anorexia
Prdida de peso Hepatomegalia o masa dolorosa palpable (50%)

Ictericia (25%)

Laboratorio
Fosfatasa alcalina (7090%) Leucocitosis con neutrofilia (75%) Anemia normoctica-normocrmica (50%) VSG y Protena C Reactiva

Hiperbilirrubinemia (50%)
Transaminasas (45%) Hipoalbuminemia (35%)

Prolongacin del tiempo de protrombina (30%)

Hemocultivos positivos (3050%) Cultivo del material de los abscesos (70-90%)

Diagnstico Imagenologico
Rx simple de torx
Elevacin del hemidiafragma derecho Derrame pleural Atelectasias planas Infiltrado basal

Rx simple de abdomen
- Niveles hidroareos intrahepticos - Hepatomegalia - Gas en va biliar extraheptica

 Ecografa abdominal

- S 8595% en absceso > 2cm

- Permite guiar la aspiracin

*Lesin redondeada u oval, hipoecoica con bordes bien

definidos y cantidades variables de ecos internos

 TAC Abdominal
Hipodensos, reforzamiento perifrico y niveles hidroareos - Mtodo de eleccin - S 95 - 100% en absceso < 1.5cm (0.5 cm) - Afeccin extraheptica - Permite guiar la aspiracin - Permite observar abscesos en hgado graso

Tratamiento
Individualizar Antibioticoterapia aislada Antibioticoterapia + Drenaje percutneo guiado por ECO o TAC (75 90%)

Antibioticoterapia + Drenaje Quirrgico

Tratamiento
Antibioticoterapia (amplio espectro)
- Ampicilina sulbactam ciprofloxacina + metronidazol aminoglucsido + metronidazol imipenem - Duracin:

- Abscesos mltiples < 3cm: 46 semanas; IV (10-14d) y luego VO

- Abscesos nicos: 2 semanas

Drenaje Percutneo
xito 85 90 %

Indicaciones: - Abscesos >3cm - <5cc/24hs

Complicaciones:
Obstruccin Perforacin vsceras adyacentes Hemorragia Sepsis Ubicacin inadecuada

Drenaje Percutneo

Retiro del dren cuando la cavidad este colapsada (TAC)

Considerar falla:
- No mejora clnica - Estado empeora tras 72 hr del drenaje - Recurrencia del absceso a pesar de un adecuado drenaje inicial

Si hay falla: Insertar un 2 catter o drenaje quirrgico

Drenaje Quirrgico
Falla antibioticoterapia + drenaje percutneo Contraindicado drenaje percutneo: Ascitis masiva, coagulopata o localizacin cercana al hilio heptico Peritonitis Patologa quirrgica asociada Abscesos tabicados gran viscosidad Abscesos mltiples y grandes (>6cm) Abscesos en lbulo izquierdo Hepatectoma Laparoscopia Laparotoma

Complicaciones
Compromiso pleuropulmonar (15%): Derrame pleural derecho y sndrome de dificultad respiratoria del adulto Ruptura a cavidad peritoneal (10%): Absceso subfrnico o subheptico

Sepsis (4-6%)
lesiones spticas metastsicas (Klebsiella en diabticos): Endoftalmitis o uvetis, absceso pulmonar, cerebral o prosttico, osteomielitis y/o artritis pigena y absceso del psoas.

Factores de riesgo
Edad avanzada Malignidad asociada Diabetes Origen biliar Perodo sintomtico largo Ictericia Shock sptico Distrs respiratorio CID APACHE II elevado Derrame pleural Formacin de gas Abscesos mltiples Afeccin bilobar Rotura Leucocitosis Anemia Fosfatasa alcalina elevada AST elevada Hiperbilirrubinemia Urea y creatinina elevadas Hipoalbuminemia Alargamiento del TP y TTPA Hemocultivos positivos Infeccin polimicrobiana

 Entre las complicaciones ms comunes figuran la recidiva del absceso y/o sepsis relacionada con el mismo y las complicaciones respiratorias, como atelectasia, neumona y derrame o empiema. Paralelamente al descenso de la mortalidad se ha constatado un incremento en morbilidad (30-60%) La mortalidad suele deberse ms a la presencia de una enfermedad subyacente (sepsis intraabdominal no identificada o malignidad en estadios avanzados) que al propio absceso en s. Las causas ms frecuentes de fallecimiento suele ser la sepsis y el fallo multiorgnico. Mortalidad en casos diagnosticados y tratados con celeridad no excede el 10%

Diagnstico Diferencial
Colecistitis

Hepatitis
Neumona Absceso perirrenal Peritonitis Fiebre de origen desconocido

ABSCESO HEPTICO AMEBIANO

ABSCESO HEPTICO AMEBIANO

Epidemiologa
Manifestacin extraintestinal amebiana ms frecuente

Pases tropicales y reas endmicas

10% Poblacin mundial <1% Amebiasis intestinal

Hombre/mujer 10:1
Edad promedio 2050 aos Principal localizacin lbulo derecho

Factores de Riesgo
Viaje a reas endmicas (25 meses hasta 12 aos)

Pases en vas de desarrollo

Bajos niveles sanitarios

Pobreza y hacinamiento

Patognesis

Vas de transmisin - Fecal oral. - Anal oral.

* Inmunosupresin

Presentacin Clnica

Aguda: Menos 10 das Crnica: Ms de 2 semanas Antecedente de amibiasis intestinal o diarrea en 1/3 de los casos

Presentacin Clnica
Dolor abdominal (92%) Fiebre (90%) Escalofro, malestar general, astenia. Prdida de peso (40%). Anorexia (35%) Subaguda o indolente Cardiopulmonar: - Normal - Derrame pleural. Hepatomegalia (60%) Ictericia (22%)

Laboratorio
Leucocitosis con neutrofilia
Anemia microctica hipocrmica. Fosfatasas Alcalinas (76%) Bilirrubina, AST y ALT Hipoalbuminemia Inminencia ruptura

Deteccin de anticuerpos
7-10 da despus del inicio de los sntomas (+) 90% Mtodos: - ELISA S 95% E 100% - Hemaglutinacin Indirecta - PCR Demora en la entrega de resultados e imposibilidad de diferenciar entre infeccin actual o estado portador

Diagnstico Imagenolgico

 Ecografa
- Bajo costo, fcil accesibilidad

- Diagnstico y teraputico
- Ubicacin, tamao y nmero de abscesos - S 95 100% en colecciones 1.5 cm - Dificultad cuando la lesin est en formacin

Caractersticas ecogrficas: - Generalmente lesiones nicas

- Forma oval o redondeada

- Bordes bien definidos - Lesin hipoecognica - Cercanos a la superficie - Reforzamiento de la pared

- Bordes deshilachados en la zona

de edema perifrico - Tabiques y niveles hidro-areos

TAC
- Ms sensible para las lesiones <

1.5 cm
- Afeccin extraheptica - Diagnstico diferencial - Medio de contraste IV - Quiste heptico, hemangioma o tumor slido

 Gamagrafa con Tecnecio 99

Permite diferenciar entre absceso
Amebiano Pigeno Lesin fra o hipocaptante Lesin caliente

 Rx simple de torx
- Elevacin hemidiafragma derecho - Derrame pleural

- Atelectasias planas
- Infiltrado basal
.

Rx simple de abdomen
- Hepatomegalia

SOSPECHA CLINICA DE ABSCESO HEPATICO AMEBIANO

Laboratorio Estudios imagenolgicos

Pruebas Inmunodiagnsticas Ig G 1: 256

+
Absceso Heptico Amebiano Absceso Heptico no Amebiano

Metronidazol

Tratamiento etiolgico

Tratamiento Mdico
Respuesta > 85% de los casos

Metronidazol: 7 10 das (21 das) - 500 mg IV - 750 mg VO c/8horas

Tratamiento contra la infeccin luminal (recada 10%)

Tratamiento Mdico
Secnidazol Tinidazol 500 mgs c / 8 hs x 5 das 600 mgrs c/12 hs 800 mgrs c/8 hs x 5 das 600 mgrs c/ 6 hs x 2 das, luego 300 mgrs c/6 x 1421 d 650 mgrs c/8 hs x 20 das 500 mgrs c/8 hs x 7 das 500 mgrs c/8 hs x 10 das

Cloroquina Iodoquinol Paromomicina Furoato de diloxanida

Puncin diagnstica y teraputica

Criterios - Falla al tratamiento mdico: 57 das . Fiebre . Dolor persistente. - Alto riesgo de ruptura (>5cm) - Localizacin en lbulo izquierdo - Distancia entre el absceso y el diafragma < 2.5 cms - Duda diagnstica.

Puncin
Estudio del fluido extrado: - Gram. - Cultivo.

- PCR sensibilidad 83% y especificidad 100%. Material purulento de color pardo-rojizo, espeso, inodoro, aspecto de pasta de anchoas o de salsa de chocolate

Drenaje percutneo
Raro

Abscesos grandes
Falta de respuesta despus de 72 hrs al tto mdico Abscesos del lbulo izquierdo Ruptura a cavidad vecina Sobreinfeccin

Embarazo

Drenaje quirrgico
Contraindicado drenaje percutneo Abscesos muy grandes Riesgo elevado de ruptura Ruptura a la cavidad peritoneal Patologa quirrgica asociada Laparoscopia Laparotoma

Complicaciones
Sobreinfeccin 2,5%

Ruptura dentro del peritoneo 27%

Amebiasis pleuropulmonar 1020% Pericarditis y taponamiento cardiaco Ruptura hacia otros rganos Diseminacin hemtica

Diagnstico Diferencial
Absceso Pigeno
Absceso Subfrnico Piocolecistitis (piocolecisto) Quiste hidatco infectado Hepatitis viral o alcohlica Apendicitis Pancreatitis

Enfermedades malignas: carcinoma

hepatocelular, linfoma o enfermedad metastsica del hgado

Pronstico
Bueno Resolucin por imgenes 6 meses. - Rpida 3 meses 30%

- Gradual 12 meses

60%

- Rpida inicial y luego persistencia de la cavidad >19 meses Mortalidad < 1% 6%

Factores de mal pronstico

Mltiples abscesos. Volumen absceso >500ml Derrame pleural o elevacin del hemidiafragma derecho Encefalopata Bilirrubina >3,5 mg/dl Albmina <2grs/dl Hb <8 gr/dl Diabetes Mellitus

Promocin y prevencin
Medidas de control

Adecuado lavado de manos Evitar las fuentes de contaminacin fecal Depuracin de las aguas residuales Control adecuado de excretas Control del suministro de agua potable Homosexualidad (transmisin oro-fecal)

Sospecha clnica
Exmenes de laboratorio Rx, Eco, TAC Confirmacin Datos sugestivos de AHA. Serologa + Metronidazol Falta de respuesta Complicaciones: -Rotura a cavidad peritoneal - Obstruccin de la via biliar Ciruga ms tratamiento mdico Datos sugestivos de AHP. Serologa Drenaje percutneo guiado con Eco o TAC. Cultivo de material obtenido. Antibitico indicado + Metronidazol Falta de respuesta