Artritis crnica juvenil

EDGAR F. ALCARAZ UBACH GPO. 395

Introduccin
Es una enfermedad inflamatoria crnica que afecta

fundamentalmente a las articulaciones, pero que tambin puede afectar a otros rganos y puede repercutir en el crecimiento y en el desarrollo normal del nio. Comienza antes de los 16 aos de edad y puede durar varios aos, pero no necesariamente para toda la vida

Introduccin
La AIJ es un conjunto de artritis que se presentan en

la infancia que pueden ser agudas y autolimitadas o crnicas.

Epidemiologa
La incidencia vara de 1 a 22/100.000 nios,

Prevalencia de 8 a 150/100.000, a nivel mundial.

Es ms frecuente en las nias en una relacin de 2:1,

tambin es ms frecuente en nios caucsicos. En Mxico las formas sistmicas y poliarticular son las ms frecuentes, siendo la forma oligoarticular rara.

Etiologa
La etiologa actual es desconocida, pero el criterio

ms aceptado en este momento es que son enfermedades autoinmunes. Sin embargo, hay casos de factores desencadenantes multifactoriales sin presencia de este antgeno.

Etiologa
En la AIJ se ha encontrado asociacin con varios alelos

de los antgenos de histocompatibilidad. Segn la clasificacin de HLA,

El antgeno HLA de clase I-A2 se asocia con el inicio de la artritis oligoarticular en nias, edad temprana, curso poli-articular. Los antgenos de clase II HLA-DRB1*08 y *11, DQA1*04 y *05 y DQB1*04 se asocian con la oligoarticular persistente y extendida. El HLA-DRB1*08 presenta mayor riesgo para AIJ poliarticular Factor Reumatoide (FR) negativo, y HLA-DRB1*11 confiere mayor riesgo de aparicin de AIJ sistmica. El HLA-DR4 (DRB1*0401), est asociado con la artritis reumatoide de adultos, presenta un mayor riesgo de artritis poliarticular seropositiva. El antgeno de clase I, HLA-B27 y los antgenos de clase II HLADRB1*01 y DQA1*0101 se asocian a artritis relacionada con entesitis y espondiloartropatas juveniles.

Etiologa
Pueden observarse clulas inmunolgicamente activas en

la membrana sinovial como los macrfagos que se expresan por actividad de interleucinas (IL) y linfocitos que en forma ms lenta e indirecta ayudan a perpetuar el proceso inflamatorio. La activacin del complemento, con complejos inmunes circulantes (CIC) juegan probablemente un papel en la perpetuacin de la reaccin inflamatoria.

Los CIC consistentemente contienen factor reumatoide (FR) IgM, los niveles de estos FR correlacionan con la actividad de la enfermedad particularmente en nios con la forma poliarticular

Las citocinas, mediadores y reguladores de la inflamacin

AIJ sistmica: La expresin anormal de las tres principales citocinas inflamatorias (IL-6, IL-1 y FNT ) es caracterstico de este tipo de enfermedad. Complejos de IL-6 con su receptor soluble, sIL-6R, prolongan la actividad de la citocina.
Los niveles de IL-6 se incrementan en cada pico febril y se correlacionan con la actividad sistmica de la enfermedad, artritis, e incremento de los reactantes de fase aguda. Las manifestaciones de hipergammaglobulinemia, trombocitosis, anemia y retraso de crecimiento de la enfermedad sistmica son consecuencia de la produccin excesiva de IL-6

Las citocinas, mediadores y reguladores de la inflamacin

AIJ poliarticular: En general, el receptor soluble de IL-2 (sIL2R) est moderadamente incrementado en el compartimiento vascular y lquido sinovial y sus niveles se correlacionan con la actividad de la artritis.

Las citocinas, mediadores y reguladores de la inflamacin

AIJ oligoarticular: El patrn de citocinas en nios con enfermedad oligoarticular es similar que en la forma poliarticular. El receptor soluble de IL-2 est incrementado en la sangre y su nivel se correlaciona con la actividad de la enfermedad clnica.

Clasificacin
De acuerdo al inicio de la enfermedad se clasifica en

3 grupos: Pauciarticular u oligoarticular, que representa al 40% de los casos. Poliarticular, se clasifica en 2 subgrupos de acuerdo a la presencia o no del factor reumatoideo (FR).

Seronegativo (30-40% de los casos) Seropositivo (10% de los casos)

Sistmico, que representa al 20% de los casos.

Artritis idioptica Juvenil oligoarticular

Artritis 1 a 4 articulaciones (primeros seis meses)

Persistente (Acumulativo: 4 o < articulaciones

despus seis primeros meses) Extendida (Acumulativo: 5 o > articulaciones despus seis primeros meses).

Artritis idioptica Juvenil oligoarticular

Afecta a nias, de 1 a 3 aos de edad

Las nias superan a los nios en una proporcin de

4:1. Cerca del 70% de los pacientes con AIJ oligoarticular tienen anticuerpos antinucleares (ANA) positivos. En orden de frecuencia, las articulaciones ms afectadas son las rodillas, los tobillos y las articulaciones pequeas de las manos.

Artritis idioptica Juvenil oligoarticular

La mayora de los nios se quejan de dolor, rigidez

matinal y limitacin funcional; el 25% de los nios niegan dolor y slo se observa hinchazn articular. El 20% de los pacientes pueden desarrollar iridociclitis, que suele ser asintomtica, siendo ms frecuente en los nios con ANA positivo. El nio debe tener un examen ocular con lmpara de hendidura cada tres a cuatro meses durante el primer ao y luego cada 6 meses

Artritis idioptica Juvenil oligoarticular

Los reactantes de fase aguda pueden estar elevados,

como una elevada VSG o PCR, pero no siempre. El hemograma no presenta mayores alteraciones y el Factor Reumatoide es negativo. El diagnstico se establece por la presencia de artritis crnica (igual o ms de seis semanas) en cuatro o menos articulaciones, en los primeros seis meses de enfermedad y con ausencia de otras causas.

Artritis idioptica Juvenil oligoarticular

Exclusin:

Psoriasis familiar: familiares de primer grado

HLA B27(+), familiar 1 o 2 FR (+)

Artritis Idioptica Juvenil presentacin sistmica

Artritis idioptica juvenil oligoarticular

Factores de mal pronstico

Predominio en nias. Inicio < seis aos. AAN (+) 70%

80% HLA: DR B1*0801; DR5, DR8, DR11; DQA1; DP2; HLA-A2 Riesgo de Iridociclitis Crnica (30%) (No granulomatosa, asintomtica) Evoluciona a forma poliarticular (-extendidas) los primeros tres a cuatro aos Predictores para curso extendido: compromiso extremidades superiores y VHS elevada Curso evolutivo y pronstico de forma-extendida : discapacidad funcional.

Tratamiento
Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES)

pueden ayudar a controlar los sntomas, pero no alteran la historia natural de la enfermedad. Los AINES aprobados para uso en nios son

cido acetil saliclico (cuidar sx de Reye) Ibuprofeno Naproxeno Tlmetn indometacina

Tratamiento
El tx inicial consiste en la aplicacin intra-articular de

esteroides de depsito, principalmente triamcinolona hexacetonida Se debe iniciar un frmaco modificador de la enfermedad:

Metotrexato Sulfasalazina Cloroquina o hidroxicloroquina Leflunomida Etarnecept Infliximab adalimumab

AIJ oligoarticular: Porosis, aceleracin de la osificacin del escafoides y tumefacci de partes blandas por tendinitis del tibial posterior

Idioptica Juvenil poliarticular

Pacientes con 5 articulaciones comprometidas en

los primeros seis meses de enfermedad; se subdivide en: Poliarticular FR (-) 20%-30%

Artritis en la infancia precoz Sin fuerte asociacin HLA

Poliarticular FR (+) 5%-10% Artritis en la infancia tarda y adolescencia (mujeres) Enfermedad ms erosiva, similar a la AR del adulto Asociacin con HLA

Idioptica Juvenil poliarticular

Factores de mal pronstico

Poliartritis y FR positivo

Ac antipptido citrulinado cclico

Presencia de HLA-DR4 Ndulos reumatodeos

Compromiso temprano simtrico de articulaciones

pequeas

Paciente de 27 aos de edad con secuelas de AIJ

Tratamiento
Iniciar un FARME al diagnstico, si no hay respueta

un biolgico dentro de los tres meses de tx. En casos refractarios otros biolgicos y en ultima instancia transplante de clulas madre

Artritis idioptica juvenil sistmica

Artritis que comienza o es precedida por la presencia

de fiebre por al menos dos semanas, y que debe estar acompaada por uno o ms de los siguientes elementos:

Exantema evanescente eritematoso; Linfoadenopata generalizada; Hepatomegalia o esplenomegalia; Serositis. Artritis puede hacerse manifiesta dentro de los primeros seis meses de evolucin del cuadro, confirmando el diagnstico.

Incidencia y pronstico
Corresponde al 10%-20% de las Artritis Idiopticas

Juveniles. No tiene una fuerte asociacin gentica (HLA), predileccin por sexo o edad. 60%-85% logran una remisin completa o parcial, pero hasta un 37% desarrollan una enfermedad poliarticular agresiva y destructiva. Los sntomas sistmicos desaparecen con los aos; tiempo promedio seis aos. 2/3 de la mortalidad de la AIJ est asociada a AIJS.

Otros sntomas
Se pueden encontrar

Cefaleas (a veces con signos de meningismo) Artralgia o artritis Mialgia Dolores abdominales de serositis que pueden simular un abdomen agudo, Disnea y dolor pectoral relacionados a pericarditis y/o pleuritis.

La complicacin ms seria de este tipo de AIJ es el Sndrome de activacin

de macrfagos (SAM), que se caracteriza clnicamente por :

Anemia, Ictericia, Hepatoesplenomegalia Prpura Encefalopata La determinacin laboratorial incluye anemia, pancitopenia (mnimo de dos lneas celulares), aumento de aminotrasferasas y bilirrubina, prolongacin del TP y del TTPA, hipofibrinogenemia, elevacin de ferritina, CD 25 y CD 163 solubles y disminucin del VSG.

Factores de mal pronstico

Menos de seis aos al momento del diagnstico.

Duracin de la enfermedad mayor de cinco aos.

Sntomas sistmicos persistentes (fiebre sostenida o

terapia esteroidal prolongada) Tombocitosis (> 600.000 plaquetas/mL) en los primeros seis meses de evolucin de la enfermedad. Alteraciones radiogrficas: Erosiones articulares precoces.

4 aos 6 meses de edad, Curso poliarticular. Alteracin de la morfologa epifisaria por la actividad inflamatoria

Tratamiento
AINES (indometacina)

Esteroides sistmicos
Inmunoglobulina intravenosa (IGIV) FARME (metotrexato)

Asociado al sndrome de activacin de macrfagos,

metilprednisolona, ciclosporina A, IGIV y/o etopsido

Paciente de 32 aos con artritis idioptica juvenil desde los 12 aos, portador de prtesis de ambas caderas y rodillas y ahora tobillo.

Artritis relacionada a entesitis

La entesitis es la inflamacin de las entesis (lugar donde

los tendones, fascias y ligamentos se adhieren al hueso), el cual puede encontrarse clnicamente y por ecografa. Diagnstico: Artritis y entesitis, o artritis o entesitis con al menos dos de los siguientes:

Dolor articular sacroiliaco,inflamacin o dolor lumbosacro HLA-B27 positivo Familiar de primer grado con enfermedad asociada a HLA-B27 confirmada por el mdico Iridociclitis(uveitis anterior) aguda Aparicin de la artritis en un nio de seis aos de edad o mayor

Artritis relacionada a entesitis

Artritis relacionada a entesitis

Criterios de exclusin: AIJ sistmica, FR positivo,

psoriasis o presencia de psoriasis en un familiar de primer grado. En el laboratorio puede encontrarse elevacin de los reactantes de fase aguda, y es frecuente el hallazgo del antgeno HLA-B27.

Tratamiento
Infiltraciones intraarticulares

AINES, indometacina y diclofenaco

Sulfasalazina, hidroxicloriquina o cloroquina,

metotrexato Fisioterapia

Artritis psorisica
Presencia de artritis y psoriasis o artritis y al menos

dos de los siguientes:

Dactilitis Anomalas en uas (puntilleos en uas u onicolisis) Historia de psoriasis en un familiar de primer grado

Artritis psorisica
La artritis suele ser asimtrica, de grandes y

pequeas articulaciones Se puede encontrar ANA positivo hasta en el 50% de los pacientes con artritis psorisica Criterios de exclusin:

Factor Reumatoide positivo, enfermedades relacionadas a HLAB27 en parientes de primer grado o en el nio, o AIJ sistmica

Tratamiento
Inyecciones intra-articulares de esteroides

AINES
FARME Metotrexato

Espondiltis anquilosante juvenil

Afecta generalmente a los varones que tienen ms de

8 o 10 aos Usualmente compromete una o dos articulaciones en los miembros inferiores, como las caderas, las rodillas o los tobillos Un 90% de los nios con esta enfermedad tiene positivo el HLA-B27

 Estas formas de artritis pueden evolucionar a una

forma de reumatismo que afecta la columna vertebral, y que causa dolores de cintura y rigidez (espondilitis anquilosante). El tratamiento consiste en

Antiinflamatorios no esteroideos Sulfasalazina Biolgicos