ARSURI SI DEGERATURI

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA SI MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA SPITALUL CLINIC DE URGENTA BUCURESTI

DEFINITIE:

Arsura este un traumatism determinat de actiunea unor variati agenti fizici sau chimici asupra organismului care au ca rezultat comun necroza tegumentara (plaga arsa) si consecutiv acesteia o multitudine de afectari sistemice.

ETIOLOGIE:

ARSURI TERMICE
Lichid fierbinte, vapori fierbinti Flacara/explozie Contact/abraziune

ARSURI ELECTRICE
Electrocutii Arsuri prin flama electrica

ARSURI CHIMICE IRADIERI (ARSURI RADICE)

Plaga arsa:
Tegumentul este cel mai mare organ al corpului, reprezentand 12-15 % din greutatea corporala Plaga arsa este caracterizata de 2 marimi:

SUPRAFATA PROFUNZIMEA

SUPRAFATA ARSA:

Se evalueaza prin 2 metode:

Regula cifrei 9:
Capul si gatul: 9 % Fiecare membru superior 9 % Torace si abdomen anteior 18 % Torace si abdomen posterior 18 % Fiecare membru inferior 18 % Perineul 1 %

Regula palmei pacientului:

Fiecare palma a pacientului (nu a medicului) reprezinta 1-1,25 % din suprafata corporala.

PROFUNZIMEA ARSURII
Invelisul tegumentar are 3 straturi:
EPIDERMUL DERMUL HIPODERMUL

Arsura de gradul I (I)

Zona de necroza este situata strict intraepidermic, superficial Clinic: eritem, edem, senzatie de usturime moderata pana la foarte intensa, senzatie de caldura locala. Evolutie spontana catre vindecare, fara sechele. Tratament local

Arsura de gradul IIa (II)

Leziunea de necroza este intraepidermica, insa respecta membrana bazala. Leziunea este mai profunda ca in cazul celei de gradul I, din acest motiv reactia inflamatorie este mai intensa. Apare flictena cu continut clar.

Flictene cu continut clar Eritem si edem peri si sublezional Durere intensa Evolutie in cazul unui tratament corect cu vindecare necicatriceala cu restitutio ad integrum Prin neglijare sau maltratare se poate aprofunda

Tratament in urgenta: racirea zonei afectate sub jet de apa Toaleta locala cu Betadin Evacuarea flictenei Rapel ATPA Refacerea pansamentului si reevlauare la 24-28 ore Vindecare in 7-14 zile

Arsura de gradul IIb (III)

Leziunea de necroza ajunge in derm Cu toate acestea partile profunde ale papilelor dermice, foliculii pilosi, glandele sudoripare raman viabile Vindecarea este cicatriceala

Evolutia arsurii de gradul IIa se face in doua etape:

DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei de necroza si delimitarea tesutului ramas viabil EPITELIZAREA, refacerea epidermului din resturile epiteliale ramase precum si din marginile plagii Cu cat resturile epiteliale sunt mai multe cu atat vindecarea este mai rapida si mai buna calitativ insa cicatriceala

Tratamentul initial vizeaza:

accelerarea detersiei aplicarea de Sufadiazina argentica Dermazin, etc... apoi asistarea epitelizarii

Vindecarea se poate obtine dupa un interval de 7-14 zile, prin epitelizare atat din marginile cat si din profunzimea plagii.

Arsura de gradul III (IV)

Leziunea de necroza cuprinde epidermul si toate resursele epiteliale ale dermului (glandele sudoripare si foliculii pilosi). Vindecarea este intens cicatriceala. Nemaiexistand rezerve epiteliale, refacerea epidemului se face numai din marginile plagii, prin alunecarea

Evolutia arsurii de gradul III se face in doua etape:

DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei de necroza si delimitarea tesutului ramas viabil. GRANULAREA, care consta in proliferarea tesutului conjunctiv viabil restant, impreuna cu vase de neoformatie. Acoperirea epiteliala nu este posibila deoarece nu mai exista resurse restante la nivelul dermului nu exista faza de epitelizare. Epitelizarea din marginile plagii este uneori posibila

Detersia pe cai naturale ca in cazul arsurii de gradul IIb este posibila uneori. In cazul in care detersia se face pe cai naturale se utilizeaza de asemenea Dermazinul. Detersia se realizeaza modern prin chirurgicalizare precoce (EXCIZIE GREFARE PRECOCE)

Pentru vindecarea plagii arse de gradul III (IV) este absolut necesar aportul tegumentar.
Acesta se realizeaza standard prin grefa de piele libera despicata (eventual si expandata). Pentru anumite situatii sunt necesare alte procedee de acoperire.

PROGNOSTIC:

Scorul ABSI:
Sex: F1, M0 Varsta: 1-20=1; 21-40=2; 41-60=3; 6180=4; 5 ACRS =1 Arsuri III = 1 Suprafata arsa: 1 p pentru fiecare 10 %
La scorul de 5-6 aparpar decesele, la scorul de 8-9 decesele ajung la 50 %, la peste 11 supravietuirea este exceptionala

PERIOADELE DE EVOLUTIE IN ARSURI:

Perioada de urgenta: 3-5 zile de la accident; riscul de soc, dezechilibre marjore care trebuie corectate Perioada acuta: ziua 3-5 pana la vindecarea tegumentara; perioada chirurgicala, care urmareste obtinerea acoperirii tegumentare Peioada de reabilitare: de la vindecarea tegumentara pana la obtinerea unui rezultat definitiv acceptabil.

Boala arsului (Reactiile Sistemice Postarsura)

Initial exista un soc postarsura determinat in principal de hipovolemie Ulterior aceasta este completata de anemie, hipoxemie, scaderea eficientei pompei miocardice, etc Ca urmare a scaderii perfuziei tisulare si a angrenarii dupa o perioada de timp a sepsisului apare MSOF, ca o etapa evolutiva nefasta

In cadrul MSOF orice complicatie pe orice sistem si organ este posibila. Extrem de important in boala arsilor este ca acest lant nefast de evenimente sa nu se amorseze. Tratamentul corect si sustinut este de multe ori salvator. Aparitia MSOF indica un prognostic sumbru la bolnavul ars. Foarte importanta este NUTRITIA

REANIMAREA ELECTROLITICA
Bolnavul ars este un bolnav socat, care are un necesar impresionant de lichide Plaga arsa extrage din patul circulator lichidele . Pe de alta parte, in zona celulara cu metabolismul perturbat situata langa zona arsa se constituie un asa-zis sector al III-lea care sechestreaza si el un important volum de lichide

Arsurile necesita volume mari de lichide pentru compensare pierderilor Volumul perfuzat se ajusteaza, pentru obtinerea unei diureze de 0,5-1 ml/kgc/h.

Exista numeroase formule din care amintim:

Parkland: Ringer Lactat 4 ml/kgc/%SA Brooke modificat: RL 2 ml/kgc/%SA

Tipuri de arsuri care necesita ingrijire de specialitate intotdeauna:

Arsurile cu scor ABSI peste 6 Arsurile la gravide Arsurile la copii si varstnici Arsurile mainilor si fetei Arsurile prin explozie Electrocutiile/arsurile prin flama electrica Arsurile chimice Arsurile circulare ale membrelor

Sechelele postcombustionale

Apar prin vindecarea cicatriceala, in cazul arsurilor mai profunde de gradul IIb Principala preventie o constituie tratamentul corect, iar in cazul arsurilor de gradul III tratamentul prin excizie grefare precoce. De asemenea zonele grefate in cazul copiilor devin insuficiente in timpul crestierii.

In cazul arsurilor severe de un complex terapeutic: pozitionare corecta, grefare in exces, imobilizarea in pozitie functionala, fizioterapie, mobilizre. In cazul in care aceste procedee sunt neglijate retractia cicatriceala poate apare in cateva zile. Din aceste motive procedeele fizioterapice sunt atat de importante.

In cazul in care sechelele postcombustionale au aparut, procedeele reconstructive sunt singurele posibile. Primul obiectiv al acestor interventii este excizia tesuturilor cicatriceala, urmata de:

Sutura directa Redistribuirea tesutului prin plasii in Z Grefarea defecului restant Acoperirea cu lambouri cutanate, locale sau la distanta Acoperirea cu lamouri locale obtinute prin

Arsura termica

Este cea mai frecventa arsura, fiind si modelul pentru care s-a exemplificat clinica si tratamentul.

Modul in care se face trasferul termic este extrem de variat. Atentie, arsura prin flama electrica este tot o arsura termica, nu o electrocutie propriu-zisa.

Classification of Burns Based on Depth Characteristics

Classification Cause Appearance
Dry and red; blanches with pressure Blisters; moist,red and weeping; blanches with pressure

Sensation

Healing time

Scarring

Ultraviolet light,very short Superficial burn flash (flame exposure)

Painful

3 to 6 days

None

Superficial partial thickness burn

Scald (spill or splash),short flash

Painful to air and 7 to 20 days temperature

Unusual; potential pigmentary changes

Deep partial thickness burn

Scald (spill), flame, oil, grease

Blisters (easily unroofed); wet or waxy dry; variable color Perceptive of (patchy to pressure only cheesy white to red); does not blanch with pressure Waxy white to leathery gray to charred and black; dry and inelastic;does not blanch with pressure

More than 21 days

Severe (hypertrophic) risk of contracture

Full thickness

Scald (immersion), flame, steam, oil, grease, chemical, highvoltage electricity

Deep pressure only

Never (if the burn affects Very severe risk more than 2 of percent of the contrac ture total surface area of the body)

American Burn Associations Grading System for Burn ition of Patients

Type of burn

Minor

Moderate

Major >20 percent TBSA burn in adult >10 percent TBSA burn in young or old >5 percent fullthickness burn High-voltage burn Known inhalation injury Any significant burn to face, eyes, ears, genitalia or joints Significant associated injuries (e.g., fracture, other major trauma) Referral to burn center

Criteria:

10 to 20 percent TBSA burn in adult 5 to 10 percent TBSA burn in young or old 2 to 5 percent full<10 percent TBSA thickness burn Highburn in adult <5 voltage injury percent TBSA burn in Suspected inhalation young or old <2 injury Circumferential percent full thickness burn Concomitant burn medical problem predisposing the patient to infection (e.g., diabetes, sickle cell disease)

Disposition:

Outpatient management

Hospital admission

RESULT AFTER THE PROCEDURE (3 months later)

Donor site:internal thigh

Day 0

Final result (acceptable)

Arsura chimica

Leziunea la nivelul tesuturilor se produce prin actiunea directa citotoxica a substantei vulnerante, cat si prin caldura degajata de reactia acesteia cu tesuturile Substanta toxica se infiltreaza in tesuturi si poate leza in continuare chiar cand agentul vulnerat pare sa fi fost indepartat

Arsurile chimice necesita la inceput indepartarea mecanica a agentului vulnerant, iar apoi spalarea cu apa din abundenta, daca acest lucru este posibil. De obicei arsurile chimice sunt profunde, si necesitat intotdeauna ingrijire de specialitate.

Electrocutiile:

Presupun pasajul curentului electric prin corpul uman Electrocutatul este un politraumatizat. Timp de 24-72 de ore poate apare, in afara de complicatiile comune ale arsurilor, tulburari grave de ritm cardiac, motiv pentru care este necesara supravegherea.

In electrocutii apar distrugeri masive tisulare, motiv pentru care interventia chirurgicala este indicata cu maxima urgenta, pentru excizia zonelor de necroza de coagulare, pentru refacerea fluxului sangvin si pentru a opri degradarea tisulara. Dupa obtinerea demarcarii zonelor de necroza se opteaza pentru divese procedee de acoperire a defectelor restante.

DEGERATURILE
Degeraturile reprezinta leziunile tisulare produse prin expunerea la temperaturi scazute (formal sub 2 grade C): Degeraturile de gradul I: eritem, edem, deficit senzitiv Degeraturile de gradul II: eritem, edem, flictene cu continut clar Degeraturile de gradul III: flictene cu continut clar, evoueaza catre escarificare