MANIPULACION

acto pasivo efectuado en el cuerpo del paciente con las manos del terapeuta Movilizacin pasiva forzada de los elementos de una o varias uniones articulares hasta rebasar el movimiento articular normal y llegar a su lmite anatmico
(Robert Maigne) En Medicina Ortopdica

Todo

En sentido general

Dr. Hugo Becerra Hosp. Almenara.

MANIPULACIONES

Aplicar masaje siempre, manipular.... alguna vez

(PROF. ROBERT MAIGNE)

CONCEPTOS BSICOS
-

DISFUNCIN: Lesin benigna no estructural

tributaria en ocasiones de tratamiento manipulativo.

NORMALIZACIN: Desaparicin de la disfuncin

y cese de la sintomatologa dolorosa y funcional.

MANIPULACIN: Tcnica de tratamiento manual

de amplia indicacin, de fcil ejecucin, potencialmente poco peligrosa y con buenos resultados contrastados.

DISFUNCION INTERVERTEBRAL MENOR DOLOROSA (DIMD)

Muchos sndromes dolorosos de origen vertebral no se corresponden con lesiones visibles en las radiografas. Hiptesis: estos dolores tienen su origen en la disfuncin dolorosa, benigna y reversible, de origen reflejo y mecnico de uno o ms segmentos vertebrales, a lo cual llamamos disfuncin intervertebral menor dolorosa. Estas DIMD son el resultado de trauma, movimientos forzados, o alteraciones posturales o estticas.

La manipulacin vertebral alivia a menudo estos dolores segmentarios benignos, de carcter reversible.

SEGMENTO VERTEBRAL
VERTEBRA SUP. VERTEBRA INF. ESTRUCTURAS ENTRE VERTEBRAS

Dr. Francisco Colell Mitjans

PALPACION ESPINOSAS

DIGITAL GLOBAL

DIGITAL ESPECIFICA

Dr. Francisco Colell Mitjans

PRESION AXIAL ESPINOSAS

Dr. Francisco Colell Mitjans

PRESION LATERAL ESPINOSAS

Dr. Francisco Colell Mitjans

PRESION CONTRARIADA ESPINOSA SUPERIOR

Dr. Francisco Colell Mitjans

PRESION CONTRARIADA ESPINOSA INFERIOR

Dr. Francisco Colell Mitjans

PRESION ARTICULARES POSTERIORES

A 1-2 CM. INTERESPINOSAS

Dr. Francisco Colell Mitjans

PRESION LIGAMENTO INTERESPINOSO

Dr. Francisco Colell Mitjans

Errores para evitar:

En el nivel D5-6, la sensibilidad a un travs de dedo de la lnea media puede resultar de la irritacin de una articulacin facetaria o de las ramas cutneas de la rama dorsal de D2 que corre superficialmente en este nivel. Unico sitio donde la emergencia superficial de las ramas cutneas del ramo dorsal se sobrepone a una articulacin facetaria.
La sensibilidad al P&R de la piel adyacente a D5 indica irritacin de la rama dorsal de D2, y el punto sensible corresponde con el sitio de su emergencia superficial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Un examen segmentario positivo no indica necesariamente un diagnostico de DIMD. El examen centra nuestra atencin sobre un segmento que requiere ser explorado. Causas del dolor segmentario: junto al DIMD, se encuentran condiciones inflamatorias, espondilosis y discos herniados.

TRATAMIENTO
Confeccionado de acuerdo a la causa, el estado general, el estado vertebral, y de las manifestaciones neurotrpicas. Casos agudos A veces inmovilizacin, pero la inyeccin facetaria o manipulacin puede ser usada en muchos casos. Casos crnicos La manipulacin vertebral Inyeccin articular: til si hay una fuerte reaccin paraarticular. La inyeccin del ligamento interespinoso en ocasiones Si la manipulacin e infiltracin estn contraindicadas, la electroterapia asociada con la diatermia o el US. El tratamiento local de las manifestaciones neurotrpicas asociadas es indispensable en ocasiones.

Rol Posible De La Patologa De facetas Articulares o Discal

La DIMD con mayor frecuencia se localiza en los segmentos con discos normales. Adems, algunos DIMD son observados a niveles cervicales superiores donde no hay discos. la mayora de segmentos artrsicos son indoloros en el examen segmentario. Cuando hay DIMD en columnas artrsicas, esta se encuentra en el segmento menos afectado. La artrosis dificulta el tratamiento del DIMD y acelera la recurrencia.

Formaciones meniscoides. Podran explicar la accin favorable de las manipulaciones por la liberacin que estas causan al bloqueo intra-articular de la formacin meniscoide.
El entrampamiento de una formacin meniscoide podra resultar en alteracin en la tensin de la cpsula articular facetaria ricamente inervada a la cual esta ligada, resultando en un reflejo muscular de defensa, luego este ltimo adems incrementa la tensin capsular y de esta manera propaga un crculo vicioso. Este mecanismo fascinante evocado por Kos (1972)

Base Porcin medial Porcin terminal

cpsula cartlago

3,4,5: formacin meniscoide dentro de articulacin facetaria

Capsula articolar interapofisaria

Propriocetores Nociceptores

Los mecanorreceptores (hipodermis) mas conocidos son los corpsculos de Golgi-Mazzoni, las terminaciones de Ruffini, los corpsculos de Vater-Paccini, los corpsculos de Herbst y los corpsculos de Grandry. Iggo A, Andres K. Morphology os cutaneous receptors. Ann Rev Neuroscience 1982; 5: 1-31. NE

La rama dorsal inerva a las articulaciones y msculos. Se dirige contra el pilar articular y su rama medial pasa a travs de una pasaje muscular estrecho, compuesto de haces mamilo mamilares y mamiloestiloides (Wincler). Ambos son afectados por los reflejos musculares de defensa. NE

En este mecanismo de dolor mantenido, el rol de las sustancias algognicas que resultan de la irritacin del nervio, tambin deben ser consideradas.
1. Msculo interespinoso; 2. msculo intertransverso; 3. fascculo intermamilar; 4. fascculo mamilar estiloides; 5. fascculo interestiloides; 6. raz nerviosa espinal; 7. ramo primario anterior; 8. ramo primario posterior; 9. ramas externas del ramo primario posterior; 10. ramo interno del ramo primario posterior y el canal osteofibroso.

RAIZ DEL NERVIO ESPINAL

RAMO PRIMARIO ANTERIOR RAMO PRIMARIO POSTERIOR

Ramal lateral

Articulacin facetaria

Ramal medial

SENSIBILIZACION CENTRAL ???

MAIGNE INYECCION PERIFACETARIA FISCHER BLOQUEO PARAESPINOSO

LIDOCAINA: bloqueo de conduccin del ramo primario posterior ?

DIMD Y LA LESION OSTEOPATICA

Los osteopatas y quiroprcticos convencidos de la eficacia de sus manipulaciones han tratado de justificar su uso con los conceptos de lesin osteoptica (osteopatas) y subluxacin (quiroprcticos) Una subluxacin podra mostrase por si misma por una desviacin de las vrtebras encontrada por palpacin. La radiografa podra mostrarla objetivamente. Es tratada por manipulacin, la cual supone reajusta la subluxacin. La lesin osteoptica (referida ahora como disfuncin somtica) es definida como una disfuncin del segmento vertebral caracterizado por una modificacin de su movilidad: hipomovilidad la mayora de las veces, hipermovilidad en ocasiones.

DIMD Y LA LESION OSTEOPATICA

Los osteopatas afirman que el objetivo de la movilizacin es restaurar el juego articular normal del segmento involucrado. En la medicina osteoptica, no hay una referencia del dolor provocado por estas maniobras en el segmento vertebral. (El concepto de hipomovilidad e hipermovilidad segmentaria es fundamentalmente diferente al concepto de DIM del Dr. Maigne, el cual es definido como disfuncin dolorosa.

El concepto de DIMD de Maigne, por el contrario, define una disfuncin menor cuyo rasgo caracterstico es el dolor. El segmento comprometido es doloroso al examen segmentario. Su definicin no toma en cuenta la movilidad del segmento. Adems, es razonable suponer que solo un segmento cuyo funcionamiento es doloroso puede ser el origen de influjos nociceptivos suficientes para resultar en, o producir un dolor local o referido.

CONCLUSION En concepto de DIMD da una explicacin mdicamente aceptable y clnicamente lgica para el uso de manipulaciones. Tambin se extiende ampliamente mas all del campo de sus medios teraputicos, debido a que explica una gran cantidad de sndromes de dolor vertebral comunes para los cuales la manipulacin no es siempre indicada.

MEDICINA MANUAL
SINDROME VERTEBRAL SEGMENTARIO
CELULOTENOPERIOSTEOMIALGICO

Comprende un grupo de modificaciones palpables de la textura y sensibilidad de los tejidos blandos: cutneos (celulalgia), musculares (punto gatillo) y tenoperiostico, relacionados con una disfuncin segmentaria espinal.
La causa mas frecuente de disfuncin segmentaria espinal es la disfuncin Dolorosa Intervertebral Menor La disfuncin segmentaria puede tambin deberse a disco herniado, sinovitis aguda o espondilosis.

En el caso de dolor lumbar puro (sin citica) que se origina de L4 L5 o L5 S1. Estas manifestaciones estn ligadas a la irritacin de la rama primaria dorsal del nervio espinal, debido a que no refiere hacia las extremidades inferiores Maigne, encontr luego la existencia de estas manifestaciones en casos de disfuncin segmentaria sin sndrome de dolor radicular, en el tronco y extremidades superiores.
Es a partir de estos hallazgos que el sndrome celulo periosteo mialgico de disfuncin vertebral segmentaria fue descrito (Maigne 1968)

RAIZ DEL NERVIO ESPINAL

RAMO PRIMARIO ANTERIOR RAMO PRIMARIO POSTERIOR

Ramal lateral

Articulacin facetaria

Ramal medial

SENSIBILIZACION CENTRAL ???

MAIGNE INYECCION PERIFACETARIA FISCHER BLOQUEO PARAESPINOSO

LIDOCAINA: bloqueo de conduccin del ramo primario posterior ?

Nadie ha descrito antes de Maigne, los cambios neurotrficos descubiertos por palpacin en presencia de disfuncin espinal segmentaria.
Para un segmento espinal dado, este sndrome agrupa:
1. Edema cutneo y subcutneo e induracin dolorosa en todo o parte del dermatoma. 2. Cordones mialgicos indurados (puntos gatillo) localizado en algunos msculos del miotoma. 3. Hipersensibilidad de las inserciones tenoperiosticas (entesis) del esclerotoma a la palpacin. Estas manifestaciones estn localizadas en un territorio constante para un segmento espinal dado. Clnicamente, este territorio se correlaciona con el de la raz nerviosa correspondiente.

 Estas manifestaciones son reversibles y desaparecen

cuando se resuelve la disfuncin espinal segmentaria. En casos crnicos pueden organizarse y persistir en

forma autnoma.
Usualmente son unilaterales, y todo est localizado en el lado de la faceta articular disfuncional, descubierto

por el examen segmentario.

Todos los elementos de este sndrome no requieren presentarse necesariamente siempre juntos.

Especialmente en el tronco, la celulalgia puede ser una

manifestacin aislada.

En la espalda, estas zonas resultan en dolor regional (dolor torcico, dolor lumbar) claramente localizado bajo el segmento espinal comprometido, debido a que cubren el territorio cutneo de los ramos dorsales cuyo territorio se encuentra algo por debajo de la vrtebra correspondiente.
(*) Sndrome de la Charnela Dorso-Lumbar (Punto palpatorio

(*)

crestleo) R. Maigne... NE (archivo pdf)

El dolor que se origina en D11-D12-L1, es a menudo sentido sobre las nalgas y puede simular un dolor abdominal bajo o un dolor ginecolgico anterior.

Hiptesis Sobre La Fisiopatologa De Las Manifestaciones Celulotenoperiosteoialgicas Su mecanismo esta probablemente relacionado a funcin de la mdula espinal; sin embargo la topografa y las caractersticas clnicas de estos problemas tisulares sugieren un factor de focalizacin, probablemente la irritacin del nervio espinal correspondiente o de una de sus ramas. Si un impulso nociceptivo bombardea a la mdula espinal casi constantemente, puede llevar a un estado de facilitacin de las neuronas cuyo cuerpo celular esta localizado en el mismo segmento de mdula espinal y provocar respuestas motoras (asta anterior) y autonmicas (asta intermedio lateral).

La presin en series sobre el curso de un nervio facilita la creacin de una patologa distal: el Sndrome de la doble compresin. Upton y McComas (1973) En el Snd. del tnel carpiano, la comprensin de la parte distal del nervio provoca dolor solo si los axones que forman el nervio mediano han sido irritados o comprimidos en su paso proximal a nivel de la raz o plexo. Plantean la posibilidad de una perturbacin en el flujo axonal, que resulta en una disfuncin neural trfica. Sostienen que la fibras nerviosas normalmente tienen un factor de seguridad que puede ser reducido por numerosos factores mecnicos (estiramiento o presin crnica sobre el nervio) o factores generales.

Si la celulalgia es ms constante en el dorso que en el rea del ramo anterior, es probable que la rama primaria posterior sea irritada constantemente, al atravesar entre los paquetes musculares tensos y contracturados.
La celulalgia puede desaparecer inmediatamente al inyectar unas gotas de lidocana al 0.5% en la faceta dolorosa del segmento afectado por el DIMD, una inyeccin que tambin comprenda al ramo posterior ligado a sta, y en unos minutos el pliegue de piel que estaba grueso, grumoso y doloroso al pinzado-rodado se hace flexible y no doloroso. Se puede lograr el mismo resultado con la manipulacin vertebral

Un reflejo axonal puede estar en el origen de la celulalgia. Podra iniciar la liberacin local de sustancias algognicas, creando una vasodilatacin local con extravasacin y edema local. Estas reacciones locales perpetan la cantidad e intensidad de los impulsos dolorosos reflejamente.

C3 C1 C2 C3 C2 C3 C4 C5 D3 D5 C6 D7 D9 D11 C2 C2 C4 D2 C5 C6 C7 C8 D1

D11
D12 L1

D12 L1

L3 L2 L4 L4 L5

S1

CELULALGIA

Zonas de dolor tenoperistico.

C6 D7 C6-C7 C8 C6 D12 L5 L1 C6 L5 C6-C7 C8 C6 C4

Sensibles a la palpacin en casos de disfuncin (sensibilizacin) segmentaria espinal L4 Sensibles tambin cuando hay sobrecarga de los msculos que se insertan en ella

Manifestaciones Celullgicas, milgicas, y tenoperiosticas que podemos encontrar por palpacin en la citica de los nervios L5 (a) y S1 (b). Las zonas en rojo representan los Puntos gatillo, Las zonas en lila representan las zonas de celullgia y los crculos en verde representan sitios tenoperiosticos dolorosos

IMPORTANCIA DINMICA DE LOS ELEMENTOS ESTTICOS (Binomio Estructura-Funcin) Toda estructura conjuntiva (ligamento, tendn, vaina, aponeurosis, etc.) dispone de abundantes receptores sensitivos. Estas estructuras fibrosas, por tanto, no aceptarn un estiramiento superior al de su tensin mxima fisiolgica. Ms all del umbral de tensin, los receptores sensitivos enviarn informacin de estiramiento y de dolor va refleja, desencadenarn una respuesta de defensa muscular (espasmo).

Referencia:

Franois Ricard, Jean Luc Salle. Tratado de Osteopata. Ed, Panamericana. 3ra Ed. Madrid Espaa (2003)