Seguimiento Farmacoteraputico

ASMA BRONQUIAL

Qu es el asma bronquial?
El ASMA es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que evoluciona en forma de episodios recurrentes de obstruccin bronquial, intercalado con perodos asintomticos ms o menos prolongados.

Caractersticas de la Enfermedad
El asma es un sndrome que se caracteriza por la obstruccin generalizada reversible de las vas areas, que se instaura de forma recurrente, inducida por estmulos que por s mismo no son nocivos y que no afectan a individuos no asmticos.
Como factor subyacente existe una hiperreactividad bronquial que se manifiesta como una tendencia incrementada a la broncoconstriccin como respuesta a una gran variedad de estmulos tales como: alrgenos, aire fro o seco, ejercicio, infecciones respiratorias, tabaco, contaminantes atmosfricos, y estados emocionales, entre otros.

Signos y sntomas caractersticos

Es habitual un empeoramiento de los sntomas durante la noche y las primeras horas de la maana. La tos nocturna es un sntoma frecuente sobre todo en los nios. Las sibilancias episdicas y la disnea son casi universales.

Los sntomas caractersticos del asma son:

Disnea Es la dificultad o alteracin subjetiva de la respiracin. Los pacientes la describen como fatiga, sofoco, sensacin de ahogo, o falta de aire, entre otros. Sibilancias Se trata de un ruido respiratorio audible de tono definido (silbidos o pitos). Las sibilancias polifnicas son frecuentes en la obstruccin generalizada de la va area y son las tpicas que se oyen en los paciente asmticos. Aunque la mayora de los asmticos presenta este sntoma su presencia es un pobre indicador de la gravedad de la enfermedad.

Tos
En el paciente asmtico es de carcter seco e irritante, tpica al inicio de la crisis y puede llegar a ser el nico sntoma. La tos es un reflejo de defensa complejo, mediado centralmente, que surge de una estimulacin mecnica o qumica de la laringe y de la porcin proximal del rbol traqueobranquial. Suele producirse despus del ejercicio, por resfriado, al respirar aire fro, por acumulacin de moco y por broncoespasmo los cuales hacen que el paciente durante una crisis asmtica tosa.

Opresin torcica
Es la sensacin que el paciente percibe como presin en el trax cuando respira. Los sntomas caractersticos del asma suelen estar acompaados de rinitis (estornudos muy frecuentes, picor de nariz, taponamiento nasal, hipersecrecin) y a veces conjuntivitis (enrojecimiento, picor ocular y lagrimeo).

Pruebas diagnsticas a considerar

Los especialistas suelen incluir como asmticos a los enfermos que han tenido por lo menos tres episodios de dificultad respiratoria. El diagnstico se basa en la historia clnica, la exploracin de la funcin pulmonar y el estudio de desencadenantes alergnicos. En el diagnstico del asma se comprueba que el paciente experimente episodios sintomticos de obstruccin de flujo areo y que esta es parcialmente reversible; adems se excluyen diagnsticos alternativos como EPOC, rinitis alrgica, y sinusitis, entre otros.

Los estudios que se pueden realizar a un paciente son:

Espirometra
La prueba ms til es la espirometra que registra el mximo volumen de aire (FEV) que puede mover un individuo desde una inspiracin mxima hasta una exhalacin completa. El dato clave es demostrar una obstruccin del flujo areo que revierte tras la administracin de broncodilatadores, ya que el asma tiene como caractersticas adems de la obstruccin area, la reversibilidad y la variabilidad.

Los parmetros espiromtricos ms afectados en el paciente asmtico son:

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) Es el volumen total de aire expulsado en el primer segundo de espiracin. En el paciente asmtico es menor del 80%. La Capacidad Vital Forzada (FVC) Es el volumen total de aire expulsado en una espiracin forzada. El cociente FEV1 / FVC es igual o superior a 0,75 en individuos sanos, que significa que son capaces de expulsar al menos el 75% de su capacidad total, en el primer segundo de espiracin. Valores inferiores indican que existe patologa pulmonar obstructiva.

Prueba de la reversibilidad
Consiste en repetir la espirometra 15 a 20 minutos despus de la administracin de dos inhalaciones de un 2 - agonista de accin corta. La respuesta a la prueba es positiva cuando aparece un FEV1 superior al 12%. Si el paciente toma broncodilatadores es recomendable suspender los de accin corta 6 horas antes y los de accin larga y/o teofilinas retardadas 12 horas antes. Dado que el asma es una enfermedad reversible, la espirometra puede ser normal si se realiza en la fase asintomtica, en este caso est indicada una prueba de provocacin con metacolina inhalada y realizar posteriormente una espirometra forzada.

Flujo espiratorio mximo (FEM)

Es la velocidad mxima con que se expulsa el aire despus de realizar una inspiracin completa. Es una prueba muy til en el control domiciliario del paciente asmtico, y permite evaluar la respuesta al tratamiento e identificar con prontitud las reagudizaciones clnicas. Cada vez que se toma el FEM debe realizarse tres medidas y queda como definitiva el valor ms alto. Existen valores tericos del FEM en funcin de la talla y la edad, frente a los cuales se pueden comparar los valores obtenidos y calcular la gravedad de la obstruccin. El medidor del FEM es barato, sencillo, porttil y sirve para la monitorizacin y seguimiento de los pacientes asmticos a nivel ambulatorio.

Porcentaje de variacin sobre el mejor resultado individual

La variabilidad se obtiene a partir de la siguiente frmula:

Comparar los valores del FEM con valores tericos en funcin de la talla o la edad del individuo

La idea es la misma que en el apartado anterior pero en vez de comparar con el mejor resultado personal, se comparan con valores poblacionales de individuos sanos. Mejor no utilizar este mtodo en pacientes con asma crnica porque los valores del FEM son siempre inferiores a los valores poblacionales.

Evolucin de la enfermedad: Complicaciones esperadas

Crisis asmtica Los ataques de asma varan en frecuencia e intensidad. Algunas personas que padecen asma estn libres de sntomas la mayor parte del tiempo, con episodios de ahogo ligeros, breves y ocasionales. Otras en cambio, tosen y tienen sibilancias casi continuamente y adems sufren ataques graves despus de infecciones vricas, ejercicios o exposicin a agentes alrgenos o irritantes. El llanto o una risa fuerte pueden tambin provocar los sntomas.

La crisis asmtica puede ser:

De instauracin subaguda o lenta: Pueden aparecer como consecuencia de mal cumplimiento en el tratamiento, tratamiento insuficiente, o problemas psicosociales. La respuesta al tratamiento suele ser lenta. De inicio rpido: Predomina el broncoespasmo y suele ser consecuencia de la presencia de alrgenos, aspirina, -bloqueantes, ciertos alimentos o sulfitos.

Evolucin de la enfermedad: Complicaciones esperadas

Fibrosis pulmonar El asma es un tipo especial de inflamacin de la mucosa bronquial, con su proceso especfico de agresin y reparacin. El proceso reparador proliferativo desestructura profundamente la pared bronquial, con unos cambios estructurales que incluyen fibrosis subepitelial.

Factores Precipitantes del Asma

El asma puede tener origen alrgico o no. Una parte importante de los procesos asmticos tienen como causa diferentes alergias. En este caso se le denomina Asma Extrnseca o Alrgica. Tambin hay sustancias que, sin producir alergia, pueden desencadenar crisis de asma:

TERAPIA
Los ataques de asma pueden prevenirse cuando se identifican y se evitan los factores desencadenantes. Con frecuencia, los ataques provocados por el ejercicio se pueden evitar tomando con antelacin un medicamento (2-agonista). La farmacoterapia permite que la mayora de los asmticos lleve una vida relativamente normal. El tratamiento inmediato para controlar los ataques de asma difiere del tratamiento sostenido o de mantenimiento para prevenir los ataques.

TRATAMIENTO
Objetivos Los objetivos de la terapia son: Conseguir la desaparicin de los sntomas crnicos (incluidos los nocturnos), Reducir al mnimo las exacerbaciones, Valores de FEM prcticamente normales, Variaciones circadianas del mismo inferiores al 20%, No limitacin en las actividades diarias ni en el ejercicio fsico y efectos adversos de la medicacin mnimos o ausentes.

Un programa del tratamiento del asma que consta de seis partes: NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute ) y, la OMS
1. Evitar y controlar los desencadenantes del asma (alrgenos, aire fro, infecciones respiratorias, AINES, -bloqueantes, trastornos emocionales). Establecer planes de medicacin para el tratamiento a largo plazo. Establecer planes de medicacin para el tratamiento de las exacerbaciones. Instruir al paciente con el fin de que asuma parte de responsabilidad en el tratamiento. Monitorizar la evolucin del asma mediante la evaluacin de sntomas y la medida de la funcin pulmonar. Proporcionar una atencin continuada.

2. 3. 4. 5. 6.

Tratamiento no farmacolgico:
1. Medidas higinico-dietticas Control ambiental Hbitos Medicamentos
Dieta Ejercicio

Los medicamentos que pueden exacerbar o precipitar el asma se incluyen el cido acetilsaliclico y otros AINEs. Son muy frecuentes las reacciones cruzadas. Los -bloqueantes, incluidos los cardioselectivos, incluso los que se utilizan en forma de colirios para el tratamiento del glaucoma, pueden precipitar un broncoespasmo. Deben evitarse aquellos medicamentos cuyo excipiente contengan sulfitos (excipiente de declaracin obligatoria).

*Un 5% de los pacientes puede tener reaccin cruzada

Otros medicamentos que pueden causar asma

2. Otros tratamientos alternativos

No hay evidencia cientfica que la homeopata y la fitoterapia reduzcan las exacerbaciones de asma

Tratamiento farmacolgico:
Bases del tratamiento del asma 1) En el tratamiento del asma es de especial importancia la utilizacin de dispositivos inhalados ya que permiten el acceso del frmaco a nivel local, siendo ms efectivo a dosis ms bajas, de accin ms rpida y con menos efectos adversos. 2) El tratamiento de base del asma persistente, consiste en el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con un frmaco antiinflamatorio y un tratamiento sintomtico con un 2-agonista, por si aparecen o se agravan los sntomas.

Bases del tratamiento del asma

3. La combinacin de frmacos antiinflamatorios y broncodilatadores se ajustan en funcin de la gravedad del asma. 4. Las dosis a las que se inician los tratamientos, que dependen de la gravedad del asma. Al inicio deben ser mximas para conseguir un control rpido de los sntomas. Conforme, estos se controlan, stas pueden reducirse. 5. Es esencial evitar los factores precipitantes. Para ello es necesario establecer un claro diagnstico.

Bases del tratamiento del asma

6. La educacin sanitaria es bsica para que el paciente acuda a las visitas y para que utilice correctamente los medicamentos, en especial los inhaladores.
Existen estudios que indican que el 80% los pacientes que utilizan dispositivos en cartucho presurizado, la tcnica inhalatoria es incorrecta. Los dispositivos en polvo seco, se administran ms fcilmente porque no necesitan coordinar la inspiracin con la pulsacin.

Bases del tratamiento del asma

7) La inmunoterapia especfica es un tratamiento que ha demostrado eficacia en el asma causada por gramneas, caros, epitelios de animales o alternaria.

8) Las recomendaciones actuales insisten en iniciar un tratamiento en las fases ms precoces de la enfermedad; este tratamiento ha de ser escalonado segn la gravedad y ha de revisarse cada 3-6 meses.

En el asma crnico, su utilidad est controvertida, probablemente debido a la etiologa multifactorial de la enfermedad.

Caractersticas diferenciales entre los diferentes frmacos

Los grandes grupos de medicamentos utilizados en el tratamiento del asma son los antiinflamatorios y los broncodilatadores.

Pautas de dosificacin habituales de los frmacos ms frecuentemente utilizados en el tratamiento del asma

INH: inhalado. NEB: nebulizado. SC: Subcutneo. IV: Intravenoso. IM: Intramuscular.

Pautas de dosificacin habituales de los frmacos ms frecuentemente utilizados en el tratamiento del asma

INH: inhalado. NEB: nebulizado. SC: Subcutneo. IV: Intravenoso. IM: Intramuscular.

Pautas de dosificacin habituales de los frmacos ms frecuentemente utilizados en el tratamiento del asma

INH: inhalado. NEB: nebulizado. SC: Subcutneo. IV: Intravenoso. IM: Intramuscular.

Pautas de dosificacin habituales de los frmacos ms frecuentemente utilizados en el tratamiento del asma

INH: inhalado. NEB: nebulizado. SC: Subcutneo. IV: Intravenoso. IM: Intramuscular.

Estrategia teraputica recomendada

*Dosis para el dipropionato de beclametasona, si se utilizan otros corticoides se ha de ajustar las dosis segn equipotencia.

Estrategia teraputica recomendada

Nios menores de 5 aos

* La gravedad del asma en nios menores de 5 aos se mide por los mismos parmetros clnicos que los de los adultos.

Nios menores de 5 aos

* La gravedad del asma en nios menores de 5 aos se mide por los mismos parmetros clnicos que los de los adultos.

Mujeres embarazadas
El tratamiento de las mujeres embarazadas no difiere del deseable para otros adultos. El principio general es tratar a la madre de la forma tan agresiva como sea necesario, para evitar la hipoxemia y la acidosis, que plantean mayores riesgos para el feto que los efectos secundarios de los frmacos. Los 2-agonistas, la teofilina se han empleado sin problemas y los corticoides inhalados tambin son seguros y su administracin sistmica, en ciclos cortos, se puede usar sin problemas importantes.

Valoracin de la Necesidad en la farmacoterapia del Asma

Verificacin del tratamiento farmacolgico.

La verificacin del tratamiento farmacolgico se hace en funcin de la gravedad del asma, y se debe reevaluar cada 3 meses Criterios de verificacin: Para observar si en un paciente es necesario un cambio de tratamiento o instaurar uno nuevo se debe considerar los siguientes parmetros clnicos. En funcin de la aparicin de los mismos, se establece la gravedad del asma y en consecuencia puede observarse si el tratamiento es el que corresponde, tal como se indica en la siguiente tabla:

 Cartucho presurizado

PREPARACIN: Coja el cartucho y colquelo en forma de L, coja la parte de abajo con el dedo pulgar y la parte de arriba con el ndice. Agtelo. Saque todo el aire de los pulmones

COLOCACIN: Coloque la boquilla y presione los labios sobre la boquilla.

INSPIRACIN: Apriete el cartucho y al mismo tiempo comience a coger aire. Haga una sola inspiracin. Aguante la respiracin durante 10 segundos. Saque el aire Si ha de hacer otra inspiracin, espere entre 30 segundos a 1 minuto Enjuguese la boca con agua, haga gargarismos. Coloque la tapa

 Cartucho presurizado con cmara

PREPARACIN: Coja el cartucho y colquelo en forma de L, coja la parte de abajo con el dedo pulgar y la parte de arriba con el ndice. Agtelo. COLOCACIN: Coloque el cartucho dentro de la cmara. Saque todo el aire de los pulmones y coloque los labios en la boquilla y haga una sola pulsacin. INSPIRACIN: Inspire suave y profundamente. Aguante la respiracin durante 10 segundos. Saque el aire Si ha de hacer otra inspiracin, espere entre 30 segundos a 1 minuto Enjuguese la boca con agua, haga gargarismos. Limpie y seque la cmara. Coloque la tapa

Sistema Turbuhaler

PREPARACIN: Coja con la mano la carcasa, desenrosque y saque el capuchn. Mantenga el dispositivo en posicin vertical y haga media vuelta al dispositivo hasta que oiga un click. Saque todo el aire de los pulmones. COLOCACIN: Coloque los labios en la boquilla y cirrelos.

INSPIRACIN: Inspire suave y profundamente, tanto como pueda. Aguante la respiracin durante 10 segundos. Saque el aire Enjuguese la boca con agua, haga gargarismos. Cierre el dispositivo.

Valoracin de la Efectividad de la farmacoterapia en el Asma

Criterios Clnicos de efectividad 1. Frecuencia de aparicin de los sntomas clsicos:
Disnea Disnea nocturna Exacerbaciones Actividad fsica (limitada: Si / No)

2) Control y uso del tratamiento de rescate: 2agonistas de accin corta (salbutamol o terbutalina). Si se utilizan ms de seis veces al da o ms de un cartucho presurizado cada 2 meses, indica mal control del tratamiento. 3) Monitorizacin del FEM.

Valoracin de la Efectividad de la farmacoterapia en el Asma

Eficacia de los medicamentos

La efectividad de los tratamientos han de analizarse y reevaluarse cada tres meses

Valoracin de la Seguridad de la farmacoterapia del Asma

Valoracin de la Seguridad de la farmacoterapia del Asma