DESNUTRICIN

Hctor Lennin Santiago Jimnez Fisiopatologa Dr. Daniel A. Prez Altamirano

DEFINICIN

La desnutricin es un conjunto de alteraciones clnicas que tienen en comn el origen en un balance energtico y/o proteico negativo , que lleva mas all del agotamiento de las reservas y, en consecuencia, a la utilizacin de elementos estructurales para mantener la vida.

Se entiende como reserva a los principios nutritivos que integran la composicin corporal, que en caso necesario el organismo dispone para cubrir las necesidades energticas, sin alterar sus funciones ni estructura. En la desnutricin siempre hay una alteracin de la composicin corporal, con disminucin de la masa magra y casi siempre de la masa grasa, con compromiso de la estructura corporal, llegando a un estado patolgico.

Es aquella que sucede por la disminucin prolongada del aporte calorico proteico, con alteraciones de la estructura y funcion del organismo Primaria

Se reconocen como causas principales a la pobreza y la ignorancia.

Tipos de desnutricin

Una falla en la ingesto-digestoabsorcin de nutrientes.

Secundaria Una alteracin en la utilizacin metablica de los nutrientes. Como ocurre en situaciones de hipercatabolismo como pancreatitis severas, politraumatismos, sepsis. Tambin en diabetes mal controlada , hipertiroidismo, cancer o sida.

SEGN SU GRAVEDAD
Leve Perdida del 10 al 25%. Moderada Perdida entre el 25 y 40%. Grave Perdida mayor al 40%.

FORMAS CLINICAS DE DESNUTRICIN GRAVE

Se desarrolla por alimentacin insuficiente en caloras, con disminucin en el aporte de todas las nutrientes. Se observa un descenso importante de peso, con disminucin del panculo adiposo y consuncin de la masa muscular. Casi siempre es un proceso cronico en el que el organismo pone en juego mecanismos adaptativos. Consecuencia nutricional de un dficit de proteinas, que cursa con edemas generalizados, con aporte calorico adecuado o excesivo. Peso corporal normal o aumentado. Se agrava con repetidas infecciones como consecuencia de una inmunidad disminuida.

Marasmo o desnutricin cronica.

Kwashiorkor o desnutricin aguda.

Mixtas o Kwashiorkor marasmatico.

Puede darse en un paciente con desnutricin edematosa que modifica el patrn de alimentacin con aporte energnito insuficiente. En el marco de una desnutricin crnica, se instala una hipoalbuminemia con edemas secundaria a una infeccin con su respuesta inflamatoria.

MECANISMO ADAPTATIVO EN LA
INANICIN SIMPLE Y CRNICA

La desnutricin evoluciona en forma gradual , lo cual permite que sucedan cambios metabolicos que condicionan una menor necesidad de energa a nivel celular (respuesta adaptativa)

Cuando la desnutricin es secundaria a una lesin grave y aguda, la respuesta adaptativa no tiene lugar.

RESPUESTA ADAPTATIVA
Menor gasto energetico. El gasto energetico disminuye con rapidez al disminuir la ingesta, condicionando una reduccin en la actividad fisica, capacidad de trabajo, actitud para el juego ( nios) El desnutrido crnico tiene menos gasto energtico y hace mas lenta la degradacin de la masa muscular.

RESPUESTA ADAPTATIVA

Menor gasto energtico. Modificaciones en la degradacin y sntesis proteica. Cambios hormonales Cambios hematolgicos. Cambios en la funcin cardiovascular y renal Cambios en el sistema inmunitario. Cambios en las concentraciones de electrolitos. Cambios en la funcin gastrointestinal. Cambios en el sistema nervioso central y perifrico

MODIFICACIONES EN LA DEGRADACIN Y SNTESIS PROTEICA.

Cambios enzimaticos en musculo y en hgado favoreciendo la degradacin de proteinas musculares, aumentar la sintesis proteica heptica y movilizar los depsitos de grasa, de esta forma el desnutrido mantiene sus protenas viserales hasta su etapa terminal Se incorporan mas eficazmente los aminoacidos para la sntesis proteica, y ademas aumenta la vida media de algunas proteinas.

CAMBIOS HORMONALES

La disminucin de la ingesta , reduce levemente las concentraciones de glucosa y aminocidos libres, con lo cual disminuye la secrecin de insulina y se incrementan la de glucagn y adrenalina. Finalidad: aumentar la glucogenolisis, aumentar la lipolisis, aumentar la gluconeognesis y.mantener al mximo posible las protenas estructurales.

Cambios hematolgicos: Disminucin de la concentracin de hemoglobina, por menor requerimiento de O2 por parte de los tejidos. Cambios en la funcion cardiovascular y renal: disminuye el gasto , la frec. Cardiaca, y la TA. Tanto el flujo plasmtico renal como el filtrado glomerular disminuyen

Cambios en el sistema inmunitario: Disminucin de los linfo T y del sistema de complemento. Disminucin de IL 1 Frente a infeccioenes graves esta comprometida la fagocitosis, la quimiotaxis y la capacidad de eliminar bacterias intracelulares. Los linfo B no se alteran.

Cambios en las concentraciones de electrolitos. Disminuye el K corporal total. Aumento del Na intracelular, a pesar que el agua corporal total esta disminuida por disminucin de la masa magra. Cambios en la funcin gastrointestinal. Se alteran las secreciones gstricas , pancreticas y biliares con dificultad en la absorcin de grasas y disacridos Cambios en el sistema nervioso central y perifrico: El desarrollo de alteraciones depende de la gravedad de la desnutricin del momento de la vida en que se producen y del tiempo de evolucin. Disminucin de la mielinizacin de los nervios, trastornos en la produccin de neurotrasmisores y disminucin del tamao cerebral ( pacientes pequeos)

ELECTROCARDIOGRAMA EN EL SERVICIO
SOCIAL

CLNICA
El aspecto varia de acuerdo al momento evolutivo y la causa de la enfermedad. Marasmo y formas crnicas: Apata, movilidad reducida, menor rendimiento laboral, cambios en la personalidad. Mayor susceptibilidad a las infecciones. Disminucin del crecimiento y talla reducida en nios Mujeres con menor fertilidad , ciclos menstruales irregulares, amenorreas, abortos, partos prematuros, y bajo peso en los recin nacidos. Oligospermia en los hombres. Piel: atrofica, seca, con elasticidad disminuida.

CLINICA.
Alter. Hematolgicas: anemias hipocrmicas, macrociticas, con medula hiporegenerativa, leucopenia. Los pacientes pueden tener bradicardia, hipotensin y disminucin de la PVC, puede haber acrocianosis y extremidades frias. En situaciones graves puede haber hipoventilacin con hipoxia.

CLINICA.

En el kwashiorkor lo predominante es el edema blando, godet +, se extiende segn la gravedad. Se presenta con apatia e irritabilidad. Piel: puede haber escoriaciones , perdida de brillo, hiperqueratosis en algunas zonas e hiperpigmentacin en otras. La epidermis se desprende facil. El cabello es seco , liso y se desprende. El abdomen se distiende por dilatacin gastrica y de asas intestinales. Estatosis hepatica.

El laboratorio muestra hipoalbuminemia, con descenso de linfocitos. Las diarreas y las complicaciones infecciosas son mucho mas frecuentes y mas graves que en el marasmo. En general la causa de muerte son neumonias, edema pulmonar, sepsis, gastroenteritis.

DIAGNOSTICO.
Criterio

antropometrico: cobra jerarquia en la desnutricion tipo marasmo. Peso, IMC, pliegues medidos con calibre, circunferencia y area muscular del brazo. Hay desnutricin grave : IMC <16, cincunferencias y pliegues < del percentilo 5. Criterios bioquimicos: alcanzan mayor jerarquia en los pacientes con Kwashiorkor o algun tipo de lesin.

TERAPUTICA
El aporte nutricional se iniciara de acuerdo al estado nutricional del paciente , utilizando la via oral, enteral a traves de sondas u ostomias o la via parenteral , priorizando siempre la via digestiva. Se puede utilizar mas de una via al mismo tiempo.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Desnutrido grave: poner atencin en solucionar alter. Que ponen en riesgo la vida: Desequilibrio de liquidos y electrolitos. Alteraciones hemodinamicas. Hipoglucemias e hipotermias. Infecciones.

La restitucin de las deficiencias nutricionales, se comenzaran de manera gradual ya que el paciente esta adaptado a la desnutricin. En la desnutricin primaria se utiliza la va oral o la enteral. En general se comienza con dieta liquida con porciones pequeas y divididas, para evitar vmitos e hipoglucemias.

En la desnutricin por inanicin simple se debe comenzar con un suministro no mayor a 30 cal/kilo de peso actual del paciente. Contenido proteico que cubra G/ kilo del peso y asegurar un aporte suficiente de vitaminas (muchos signos de carencias vitaminicas aparecen cuando el paciente recibe energia) Realizar aporte de potasio, fosforo y magnesio.

Durante la alimentacin es necesario vigilar:

Presencia de edemas, muy frecuentes al inicio de la alimentacin. Glucemia, sodio, potasio, calcio, fosforo, magnesio. Funcin heptica, renal, respiratoria y cardiaca.

Tanto en el marasmo como en la desnutricin edematosa, se comenzara con un esquema semejante, sin embargo luego el marasmo requerira mayor aporte calorico. Luego de la 1 semana y de acuedo a la tolerancia, se aumentara el aporte calrico con el criterio de replecionar las reservas. El aporte calorico se aumentera gradualmente a 40 - 60 cal/ kilo y el de proteinas a 1,5 a2 g/kg

DESNUTRIDO POR LESIN

Criterio de soporte: durante la primera etapa, al paciente se le debe proporcionar energia y nutrientes con criterio de soporte nutricional. Brindar calorias no proteicas en cantidades que el organismo tolere y pueda utilizar, y proteinas con la finalidad de disminuir el balance de nitrogeno negativo y ofrecer al higado los aminoacidos necesarios para la sintesis de proteinas de fase aguda