Professional Documents
Culture Documents
Prof. Dr. Florea Iordachescu Clinica de Pediatrie Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii M. S. Curie UMF Carol Davila- Bucuresti
Chisinau !""#
Se
inflamatia parenc imului cerebral (encefalita" inflamatia peretilor vasculari leziuni endoteliale stenoze vasculare isc emia / infarctizare secundare 3
$rezentare / evolutie
acuta (semnele apar rapid: () *+ ore" subacuta (semnele apar in ( , - zile" cronica (simpt. instalata in / - zile"
4
indeosebi cea bacteriana / purulenta se manifesta prin semne clinice de infectie neurologica acuta
Nediagnosticarea
meningitei
pediatrii trebuie sa ia/ considere foarte in S2'13S febra la nou)nascuti / sugarii mici
meningita poate fi intotdeauna o posibilitate (cauza"
Meningita 0 3 luni
Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie Sursa:
virtual toate infectiile nn provin din:
flora intestinala flora tractului genital Mama Copil
Frecventa / la prematuri
Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11 SG6 (Streptococcus agalactiae):
diplococi gram ) ! aerobi: ; serotipuri (poliza aride capsulare"
serotipul 111: cauza principala de meningita cu debut precoce si infectii / sepsis cu debut tardiv
Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11 SG6
incidenta meningitei:
boala bacteriana precoce: (= ? cu meningita boala bacteriana tardiva: +>? cu meningita (serotipul 111"
11
Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11 Escherichia coli
a * ,a cauza (ca frecventa" de meningita bacteriana nn incidenta: (/5 fata de meningita cu SG6 debut: sfarsitul saptamanii ( de viata serotipul B( : tropism pentru creier asociere cu:
galactozemia congenitala malformatii uro ) genitale
12
Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11 Listeria monocytogenes
mai rara identificare gresita de laborator
este un bacil gram ! aerob adesea dat ca difteroid! contaminant
Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11 Salmonella
gastroenterita / bacteriemie: frecvente meningita: rara
14
Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11 Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae b Neisseria meningitidis
cauzeaza meningita c iar de la varsta de ( luna (pred in tarile in curs de dezvoltare" vaccinarea Dib : eliminarea meningitei Dib vaccinarea pneumo)- (din *>>>":
scaderea incidentei bolii invazive pneumococice cu C>? la copilul 9 de * ani scadere cu ;> ? pentru infectiile cauzate de serotipurile incluse in vaccin si cele inrudite
15
Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: S$1'3CD2T2 Treponema pallidum
neurosifilisul:
de considerat la sugarul cu
febra meningita cu culturi negative (fara 46"
Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: F1'<S<'1 2nterovirusuri (non ) polio"
Co%sacEie (*+ grupe 4! G grupe 6"! ec o (5+ grupe"! enterovirusuri (= grupe" cea mai frecventa cauza de febra
cu sursa necunoscuta la sugarul 9 de 5 luni
Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: F1'<S<'1: Derpes simple% (DSF"
1nfectia neonatala @ >!= / (>>> nasteri vii */5: DSF tipul * (/5: DSF tipul ( forme clinice (se suprapun":
diseminata (sepsis" piele! oc i! mucoase encefalita
ma8oritatea: fara antecedente de DSF la mama varsta: + zile , = saptamani (encefalita: (+ , *( zile"
18
Meningita 0 3 luni
0anifestari clinice &a nou)nascut: ca in sepsis / infectii severe
Febra sau ipotermie &etargie / iritabilitate F4 bombata (9 *>? din cazuri" 'igiditatea cefii: absenta/rareori (inconstant" Semne digestive
19
Tulburari supt (nu suge#" Semne resp (detresa" 4pnee convulsii (focale"
Meningita 0 3 luni
0anifestari
clinice
2F DSF Tablou clinic usor &eziuni veziculare I meningita cutanate precoce (la +=? din cei cu infectie" <neori: grav
20
Meningita 0 3 luni
2valuare de &463'4T3' Toti sugarii febrili / ipotermie (nee%plicate"
evaluare pentru infectie culturi / bacterii
sange urina &C' ($&#"
Meningita 0 3 luni
2valuare
Meningita 0 3 luni
&aborator 0eningita luetica
&C':
pleiocitoza (H din cazuri de lues congenital" F7'& @ sensibilitate G>?
Meningita 0 3 luni
&aborator 0eningita cu 2F
&C' : primele * , 5 zile: pred $0N
dupa * , 5 zile @ pred 03N3N<C&24'2 Impt: repetarea PL (can !e !"!pectea#a menin$ita a!eptica% oprirea tratament"l"i &' izolare 2F / cultura: dificila! tardiva (5 saptamani" $C': sensibila! specifica
in ibata de sange (si *>? din $& sunt traumatice #" costuri mai mari decat economiile (ce ar rezulta 24 prin scurtarea spitalizarii"
Meningita 0 3 luni
&aborator 2ncefalita DSF
&C':
9 (>> C2& / mm5! 0N glucoza @ usor A culturi : sensibilitate 9 (> ? detectare $C' @ sensibilitate -G ?
25
DSF
&C': 2'1T'3C1T2&2
prezente: boala avansata! clinic evidenta (/ + zile de simpt" vasculita emoragica necroza tisulara absente: dg precoce#
alte teste:
TG$ / TG3 crescute @ boala sistemica culturi virale (pt dg": sange! scaun! urina! con8unctive! nasofaringe
26
Meningita 0 3 luni
1ngri8ire Tratamentul 1N1T14&
(. 4mpicilina I Cefota%im col. Gram / &C' (nu ne bazam prea mult#" bacterii I @ I aminoglicozid
27
Meningita 0 3 luni
1ngri8ire Tratamentul 1N1T14&
*. Tratament pt DSF: acKclovir! parenteral testare $C' / &C' la toti nn cu meningita
se face pana la ( saptamana de tratament
Meningita 0 3 luni
1ngri8ire SG6! &isteria
doze 04'1 de 40$1C1&1N4 (tratament 1F":
mnm 5>> , +>> mg/Eg/zi! la inceput: se scade cand infectia este controlata
Meningita 0 3 luni
1ngri8ire 6acterii enterice Gram neg
Cefota%im / Ceftria%ona I 4minoglicozid 1F
culturi / antibiograma: eventuala modificare
Meningita 0 3 luni
1ngri8ire 2ncefalita cu DSF
4cKclovir! G> mg / Eg/ zi! div in 5 doze! 1F! *( zile
pentru a evita: progresiunea bolii recaderile '( ()$ dupa I&, pentru pre*enire recaderi ()$
31
Meningita 0 3 luni
$rognostic 0eningita bact. neo)natala
(>? mortalitate complicatii / sec ele:
surditate cecitate convulsii paralizie / pareza intarziere psi o)motorie
32
Meningita 0 3 luni
$rognostic 0eningita bact neonatala
CT craniu / convalescenta (corelatii":
adesea anormala la sugarii cu deficite neurologice tardive nu e bine de facut un prognostic functional pe baza unei imagini statice (de moment #"
33
Meningita 0 3 luni
$rognostic 2ncefalita DSF
trat tardiv! dupa + zile de la aparitia simpt:
prognostic prost#
cu 2F
34
37
0anifestari clinice Semne meningiene (sindromul meningian! meningism": la copilul mai mare: cand semne SNC sunt prezente de cateva zile
7ureri
cervicale posterioare spate
3pistotonus (tardiv"
43
clinice
() *+I,-& elemente clinice !peci.ice/ clare/ i!tincti0e intre etiolo$ia 1acteriana !i cea 0irala !a" alti pato$eni
44
stadiul 111 (dupa 5 saptamani de evolutie": coma! paralizie completa! postura decorticata / decerebrare
47
Teoretic: patologia severa a creierului este putin probabila la un copil interactiv (social" e%ista e%ceptii de la aceasta regula
50
Democultura:
adesea ! cand culturile din &C' P
1nterpretare
$este (*>> / mm5 meningita bact Sub =>? sugereaza meningita non)bact $ozitiva la ma8 cazurilor (/ C>?" Standardul de aur: etiologie! TS46 (mai rar I " Specifice pentru 4g de pneumococ! meningococ! D.influenzae! SG6 1mpt: pretrat 46# 7e regula / (=> mg / d& Sub 5> mg / d& @ meninigita bact/inclusiv T6C! sau fungica / 5= mg / d& infectie bacteriana $3L1T1F4 in C> ? din cazurile de meningita T6C
54
1nterpretare
$este (>.>>> mm5 infectie bacteriana Fariabila (dupa severitatea bolii" 9 (5= m2U/& sugereaza S147D / insuficienta supra renala <neori ! cand culturile &C' sunt negativ9
55
0eningita T6C
56
57
culturi adesea negative (pentru 6B" testarea $C' (polKmerase c ain reaction" poate fi utila: rezultatul N2G (ca si la culturi": nu e%clude dg 2%plicatii / corectari: numar mic de bacterii in &C'! cantitatea de &C' recoltata / cultivata 9 = m& &C' / (> m& : ameliorare rezultate #
58
tabelul 2
0372'4T2
convulsii fontanela plina deficite / semne focale constienta A
S2F2'2
erniere / tulburari respiratorii coma status epilepticus deficite motorii persistente
$&
60
1F
61
Fancomicina:
activa fata de $'$ nu se adminstreaza singura (penetratie slaba in &C'"
63
alternative
alti agenti antimicrobieni: meropenem (0eronem"! cloramfenicol numai daca C06 9 + Xg / m&
65
e% &C':
N& 9 5>> / mm5! $0N 9 *= ? proteine 9 (>> mg / d& glucoza / 5> mg / d& absenta germeni (col Gram P"
69
terapia 46 in meningita @ relativ standadizata tratamentul meningitei inseamna mai mult decat 46 (cel mai bun! cea mai buna doza / cale"
anticipare / recunoastere precoce! tratament eficient al complicatiilor (edem cerebral" 70
cu oprirea tratamentului 46 72
pacient cu meningita bacteriana modificata suficient prin 46 precedenta probabil complet vindecat:
daca nu are niciunul din criteriile de continuare a tratamentului dupa -* de tratament 46 1F! suplimentar
75
restrictie de lic ide @ (/* ) */5 din nevoile bazale de lic ide! cand:
secretie inadecvata de 47D diureza mica comparativ cu aportul T4 normala
Cantarire pacient V * / zi
78
corect @ monitorizare:
diureza! densitate urinara aport lic ide greutate (bid" T4 ionograma: ser! urina
79
Furosemid:
( mg / Eg / doza! 1F concomitent sau cu = minute inainte de 0anitol
7e%ametazona
actioneaza mai lent / mai putin eficace in D1C severa stabilizeaza / opreste producerea edemului doze mari (initial"! 1F:
(> , (* mg/m* /zi! div in + doze ( ) * mg/Eg/doza initiala! apoi ( , (!= mg/Eg/zi div la G
Convulsiile
7e%ametazona
de scurta durata (+C "! doze mari! pentru D1C >!* ) >!G mg/Eg/zi! in + doze! 1F
in continuarea tratamentului pentru D1C de la inceput (in absenta D1C" durata @ + zile
cu (= , *> minute inainte de 46! de la prima doza scade probabilitatea surdidatii dupa meningita cu Dib
la sugarii 9 * , 5 luni si copii neimunizati Dib cocobacili Gram P pe frotiul &C'
84
nu aduc beneficii clare in meningitele cauzate de alti patogeni (e%: pneumococ" nu sunt indicati (in acest scop / riscul de surditate" in meningita neonatala / 9 * , 5 luni scad patrunderea Fancomicinei in &C' (S" masc eaza semnele clinice ale esecului tratamentului 46 (e%: scade febra#" daca se folosesc! se va repeta $& (dupa *+ , +C " de urmarit efectele adverse / emoragii (dig" oculte
apreciere vs beneficii 85
c imiprofila%ie! imunoprofila%ie profila%ie directa: prote8area tuturor contactilor apropiati cu cazul inde%! indiferent de varsta
cei din casa (copiii mici#" colectivitate / scoala! contacti cu - zile inainte de debutul bolii personalul de resuscitare / 12T! cu - zile inainte
C imioprofila%ie:
86
se administreaza 'ifampicina! *> mg/Eg (m%m @ G>> mg" doza unica / zi! + zile
88
&a adulti: Ciproflo%acina (doza unica"! 'ifampicina! Ceftria%ona Nu se trateaza purtatorii de pneumococ $entru cazul inde% tratat cu alta sc ema decat Cefota%im / Ceftria%ona:
c imiprofila%ie inainte de e%ternarea din spital eradicare nazo)faringiana#
89
* luni D1N I 'ifampicina I $irazinamida I 4minoglicozid / 2tionamida , V (/zi - , (> luni D1N I 'ifampicina (V (/zi ori V */sapt" , (4minoglicozid: Streptomicina / altele: Banam! 4miEacina! Capreomicina"
ycobacterium bo!is
cel putin (* luni de tratament fara $LN $rednison! * mg/Eg/zi (m%m @ G> mg/zi"
+ , G sapt. scadere progresiva
*.
90
,tarea 1olna0ilor c" menin$ita 1acteriana 7 tre1"ie !a !e ameliore#e in3 "pa 48 ore e la e1"t"l tratament"l"i anti1iotic e !"!tinere 7in icatii e ra!p"n! ne.a0ora1il per!i!tenta .e1rei per!i!tenta: opi!toton"!/ con0"l!ii/ coma
91
SNC
ce sugereaza/indica complicatii
con0"l!ii3coma prel"n$ita alterarea prel"n$ita a !tarii mentale ata8ia !emne ne"rolo$ice .ocale cre!terea anormala a PC (9IC%
92
:e1ra prel"n$ita in menin$ita 1acteriana 7 la 10 15; in ca#"rile e menin$ita c" 9i1 .ara !emni.icatie3ri!c e complicatii3!ec2ele 7 !a !e e8cl" a: .le1ita/ in.ectii te!"t"ri moi o!teo5artrita <M3otoma!toi ita .e1ra e anti1iotice3me icamente (pacient .e1ril/ clinic 0in ecat/ LC= ameliorat3normali#at%
93
94
Fentriculita
Fentriculotomie I antibiotice
95
Colectie subdurala
Sugari
Nimic #
96
in an!am1l" 5 10; epin e e .actorii mentionati "pa etiolo$ie 6; 5 menin$ita c" H. influenzae 10; 5 N. meningitidis (1oala menin$ococica per an!am1l"3toate 0ar!tele/ ar 25; la a ole!centi% 26; 5 ,> pne"moniae 28; 5 L> monoc?to$ene!
98
Sistem de scor pentru prezicerea evolutiei in meningita cu Dib ,emne (.actori% la internare P"ncte 3 2 2 1 1 1 1 0/5 0/5
Coma pro."n a 9ipotermie (@ 36 D% Con0"l!ii ,oc (-& !i!tolica @ 60 mm 9$% Bar!ta @ 12 l"ni Le"cocite in LC= @ 10003mm3 91 @ 11 $3 L 6l"co#a in LC= @ 20 m$3 L ,imptome c" "rata E 3 #ile
100 ,emni.icatie !cor c"m"lat E 4/5 ri!c e moarte3!ec2ele ne"rolo$ice/ @ 4 C ri!c !ca#"t
Complicatii acute/boli asociate Tulburari balanta idroelectrolitica Convulsii 2dem cerebral Fentriculita 2mpiem subdural/colectii subdurale purulente Colectii subdurale lic idiene 4bces cerebral Soc septic/C71 4lte: miocardita! pericardita! endocardita! endoftalmita! tromboza artera carotida 101
pro "ctie e8ce!i0a3in!".icienta &F9 monitori#are: 5 i"re#a 5 en!itate "rinara 5 (aG !eric3"rinar la 8 12 ore in 5 primele 1 2 #ile aH"!tare a mini!trare lic2i e 102
103
Y contri1"ie la cre!terea PIC 7 nece!ita tratament c": 5 e8ameta#ona 5 i"retice (o!motice/ e an!a% 5 2iper0entilatie 5 monitori#area PIC
104
7 e8amen ), (eco% !a" C- cere1ral 7 e o1icei !"nt !terile 3 tratament anti1iotic a ec0at 7 nu !e renea#a3nu !e c"lti0a c2iar aca .e1ra per!i!ta 7 nece!ita tratament n"mai aca pro "c 9IC !i e.ect e ma!a (pro$re!i0% 105
106
intre !"pra0iet"itori
107
7 !e pot ameliora in primele 6 l"ni po!t50in ecare3con0ale!centa 7 alti 30; pre#inta: pro1leme3t"l1"rari comportament e.icite ne"roco$niti0e e0in e0i ente la 0ar!ta !colara
108
!e corelea#a c": etiolo$ie (com"na in toate .ormele e menin$ita 1acteriana% + 6; (5 20;% 9i1 + 10; 5 menin$ococ + 31; 5 pne"mococ $licora2ia @ 20 m$3 L pre#enta e !emne ne"rolo$ice !e0ere3precoce
109
Frecventa meningitei scade considerabil dupa varsta de = ani 7e interes la aceasta grupa de varsta 7 "nele .orme e menin$ita a!eptica 7 menin$ita in '-, 7 menin$ita a!eptica3!terila !ec"n ara "n"i .ocar paramenin$ian (!in"#ita 4%
110
113
Parali#ia .aciala (ner0 BII% 'oala L?me/ <M/ reacti0are 9,B51 7 6oala &Kme e8p"nere la cap"!i (n" intot ea"na po#iti0% ra!2 caracteri!tic (Koc2i e ta"rL% parali#ie .aciala bilaterala (4% 7 3tomastoidita parali#ie .aciala unilaterala
114
(istoria" se%uala
a ole!cent 9,B523menin$ita a!eptica .rec0ent .ara le#i"ni $enitale (tre1"ie 116 ca"tate%
*8amen"l LC= mai p"tin !en!i1il pentr" ia$n>menin$itei 1acteriene pleiocito#a: E pentr" menin$ita c" *B ia$n> i.erential c" menin$ita 1acteriana i.icil 4
=a!2 !"$e!ti0 pentr" 1oala menin$ococica C 1iop!ie piele (tratament c" o8iciclina pt> :PM,3ricIett!io#a%
117
'oala L?me ia$no!tic i.icil 7 !erolo$ie !an$e M 5 .ara 0aloare in re$i"ne en emica 7 LC= 5 pleiocito#a M( 5 &c 0aloare limitata (ca !i pentr" !er% 5 PC= 3 'orrelia 1"r$ or.eri M 7 i!toric e e8p"nere (cap"!e% G mo i.icari LC= G parali#ie .aciala bilaterala 118
(reacti0are% PC= in LC= (a!ociata c" in.ectia $enitala% ia$n> e.initi0 PC= in LC=
119
9,B52
1acteriana tratament empiric i entic c" cel al copil"l"i mic C63 G 0ancomicina C e electie tratament "pa i#olarea a$ent"l"i etiolo$ic !i &'5$rama pre#enta !in"#itei imp"ne: acoperire &' pentr" anaero1i renaH c2ir"r$ical ime iat
120
121
menin$ita a!eptica 0in ecare .ara tratament etiolo$ic3.ara !ec2ele ence.alita (0e#i nn% 5 ac?clo0ir
122
Meningita cu Enterovirusuri
2pidemiologie
7 cea mai .rec0enta mani.e!tare !e0era a in.ectiei *B 7 80590; in ca#"rile e Kmenin$ita a!epticaL c" etiolo$ie i enti.icata 7 in eo!e1i 0ara !i toamna 7 .rec0ent: *c2o !i Co8!acIie ' 7 in "ce nr> mare e !pitali#ari
123
Nou)nascut , 5 luni 7 menin$ita c" *B in epi emii e 10 ori mai .rec0enta ecat menin$ita 1acteriana la nnN e 5 8 ori mai .rec0enta la !"$ar .ata e a "lt 7 !emne ne!peci.ice .e1ra *B C ca"#a cea mai .rec0enta e .e1ra ne!peci.ica (.ara ca"#a 3 !"r!a e0i entaN $ i. c" !ep!i!% 7 a.ectare m"ltior$anica3!i!temica C .rec0ent4
124 7 ia$n> i.erential c" 9,B (te!te rapi e in LC=/ ac?clo0ir%
Copil mic/copil mare 7 pro roame 2 3 #ile3ce.alee (copil mare% 7 perioa a e !tare .e1ra/ irita1ilitate (copil mic% .e1ra/ ce.alee (copil mare% $reata/ 0ar!at"ri/ .oto.o1ie/ re oare e cea.a (@ 70;% C am1ele $r"pe 125
7 c"lt"ri 0irale (!en!i1ilitate @ 75;/ cre!c in 4 8 #ile/ tar#i" pentr" eci#ie terape"tica/ epi emiolo$ica% 7 !erolo$ie3&c in inamica (intere! epi emiolo$ic% 7 PC= (pol?mera!e c2ain reaction te!t ampli.icare &=(% rapi a/ !en!i1ila/ toate *B/ .ara eterminarea tip"l"i
128
2volutie/prognostic 7 "rata @ 7 #ile (a ole!centi/ a "lti 5 !aptamani% 129 7 1eni$na/ pro$no!tic e8celent
In !t" i"
0accin pt> ,6' 0accin pt> 9,B52
-ratamente noi
car1apenemi3meronem (anaero1i% c2inolone $eneratia 2 (anaero1i% Pleconaril (*B%
131
&1!enta
!emnelor menin$iene3:& 1om1ata nu e8cl" ia$no!tic"l A (n3!"$ar mic care Karata 1olna0L 5 PL !a" ma!"rarea PIC
132
0eningita T6C 7 menin$ita aparent a!eptica (c" LC= clar% 7 !emne e 9IC (0ar!at"ri/ letar$ie/ ata8ie% 7 e1"t in!i io! 7 a.ectare ci!terna 1a#ala/ 2i roce.alie lent pro$re!i0a 7 -'C p"lmonara3$ran"lie Suspiciune/diagnostic neclar , tratament T6C # 133
aseptica/2F
7 .rec0enta 0ara ( ar n" n"mai% 7 !e0era3nn !"$ari 7 mimea#a menin$ita 1acteriana (mai ale! la e1"t% 7 "1i"P tratament ca pentr" menin$ita 1acteriana/ pana la clarificare
134
,ca !an!ele e e0i entiere a 1acteriilor coloratie 6ram c"lt"ri Nu mo i.ica procent"l e po#iti0itate a C12 !a" aglutinare)late% Nu mo i.ica (L/ $licora2ia ,ca PM( (P%/ proteinora2ia (P%
135
necesara repetarea $& in timpul sau dupa terminarea tratamentuluiS 7 n" !"nt3!"nt p"tine M<-IB* pentr" PL la terminarea tratament"l"i in cazuri necomplicate! dupa varsta de 5 , + luni 7 pleiocito#a G proteinora2ie cre!c"ta per!i!ta la m"lti copii 137
Bibliografie
1> 2>
3>
4> 5>
&&P5 =e 'ooI/ 27t2 * ition/ =eport o. t2e Committee on In.ection! Fi!ea!e!/ 2006 :i!2er 6=/ 'o?ce -2 6 C2ap> 9/ Mo..etQ! Pe iatric In.ectio"! Fi!ea!e!/ 4t2 * ition/ Lippincott Rilliam! an RilIin!/ 243 273/ 2005 Moe P6/ 'enIe -9 In.ection! an In.lammator? Fi!or er! o. t2e Central (er0o"! ,?!tem/ C2ap> 23/ C"rrent Pe iatric Fia$no!i! an -reatment/ 9a? Le0in ,o" 2eimer Feter in$ (* !%/ 17 t2 e ition/ Lan$e Me ical 'ooI!3MC 6raS59ill/ 786 788/ 2005 -"nIel &=/ ,c2el RM Cortico!teroi ! .or e0er?one Sit2 menin$iti!P (eS *n$l T M/ 0ol 347/ (o 29/ 2002/ 1613 1613 Rillo"$21? =*/ PolacI :, Menin$iti!: R2atQ! (eS in Fia$no!i! an Mana$ement/ Contemporar? Pe iatric!/ ,ept 1998/ 49 70
139