UNIO METROPOLITANA DE EDUCAO E CULTURA CURSO DE FARMCIA

II Seminrio de Farmcia Hospitalar

17 de junho-2011
Palestrantes: Fbia Rezende Flvia Lessa Luciene Leopoldino

Descrio do CASO CLNICO

Caso Clnico
A paciente apresentou em 2005 manchas escuras, no pruriginosas em abdmen, dorso, MMSS, MMII e pescoo. Utilizou hidrocortisona 10% + oxibenzona 3% , por 15 dias, sem melhora. Relatou Infeco do trato Urinrio (ITU) de repetio h 20 anos, alergia a medicamentos, vida sedentria. Negou tabagismo, etilismo, Hipertenso Arterial Sistmica, Diabetes Mellitus. Apresentou as funes renais e heptica normais. Foi diagnosticada h 6 meses de Tuberculose Renal, sendo tratada desde ento e acompanhada no Ambulatrio Magalhes Neto. A paciente foi assistida no servio de urologia do ambulatrio apresentando disria, dores fortes em flanco direito. Aos exames foram detectados hidronefrose direita, cultura (+) para micobactria (no especificado BK) na urina e litase renal. Devido as ITU, relatou ter utilizado os medicamentos ciprofloxacino, ceftriaxona, levofloxacino, nitrofurantona. Em 02/10/2007 teve o diagnstico de tuberculose renal iniciando no mesmo dia o esquema I de tratamento (INH + RMP 200+300mg) + (PZA 500mg). No dia seguinte ao incio do tratamento, apresentou exantemas e prurido em todo o corpo. A paciente relatou inapetncia, perda de peso, episdios de febre e calafrio. Em 12/10/2007 suspendeu o esquema I e utilizou o anti-histamnico por conta prpria, observando melhora do quadro alrgico. Fez uso por conta prpria somente de isoniazida, no apresentando efeitos colaterais. Relatou o ocorrido com o mdico e esse reiniciou em 05/11/2007, com (INH + RMP), no apresentando efeitos adversos. Em 26/11/2007 foi introduzido Etambutol 1200mg/dia por 2 meses. No ms seguinte, a paciente j apresentava melhora dos sintomas urinrios e negava disria.

Negou tabagismo, etilismo, Hipertenso Arterial Sistmica, Diabetes Mellitus. Apresentou as funes renais e heptica normais

Relao Temporal
No dia seguinte ao incio do tratamento, apresentou exantemas e prurido em todo o corpo. A paciente relatou inapetncia, perda de peso, episdios de febre e calafrio. No ms seguinte, a Relatou o ocorrido com paciente j o mdico e esse apresentava reiniciou, com (INH + melhora dos RMP), no sintomas urinrios apresentando efeitos e negava disria. adversos.

Manchas escuras, no pruriginosas em abdmen, dorso, MMSS, MMII e pescoo.

02/10/2007

12/10/2007

26/11/2007
--/12/2007

2005

03/10/2007
DIAGNOSTICADA TUBERCULOSE RENAL

05/11/2007

Infeco do trato Disria, dores fortes em flanco direito. Urinrio (ITU) de Aos exames foram detectados repetio h 20 anos, hidronefrose direita, cultura (+) para alergia a micobactria (no especificado BK) na medicamentos, urina e litase renal. vida sedentria Esquema I de tratamento (INH + RMP 200+300mg) + (PZA 500mg).

Suspendeu o esquema I e utilizou o anti-histamnico por conta prpria, observando melhora do quadro alrgico. Fez uso por conta prpria somente de isoniazida, no apresentando efeitos colaterais

Foi introduzido Etambutol 1200mg/dia por 2 meses

Tuberculose Doena de Base

uma doena infecciosa e contagiosa, causada por um microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis

Agente etiolgico: Mycobacterium tuberculosis

M. tuberculosis M. bovis M. africanum M. microti

Surgiu h cerca de 15.000 anos. O fato de ter sido detectado em mmias egpcias comprova que ele j comprometia o homem 3.400 anos antes de Cristo. Foi descrito por Robert Koch, bacteriologista alemo, em 1882, sendo, por isso, tambm chamado de bacilo de Koch (BK), em sua homenagem.

Aerobiose estrita. Multiplicao lenta. Alta proporo de mutantes resistentes.

Bacilo Gram positivo, obrigatoriamente aerbio O bacilo rapidamente morto pelo calor, secagem, luz solar, raios ultravioleta e necessita de oxignio para sua reproduo, que lenta, de 18 a 24 horas.

Caractersticas: Resistncia descolorao pelo etanol, associado ao cido clordrico (BAAR). Aparece vermelho na fixao com fucsina (mtodo de Ziehl-Nielsen).

Transmisso
A transmisso ocorre atravs do ar, por meio de gotculas contendo os bacilos expelidos por um doente ao tossir, espirrar ou falar em voz alta.

Quando estas gotculas so inaladas por pessoas sadias, provocam a infeco tuberculosa e o risco de desenvolver a doena.
A propagao da tuberculose est intimamente ligada s condies de vida da populao.

Sintomatologia-Tuberculose
Tosse (por mais de 3 semanas) -

Febre (mais comum ao entardecer);

Existncia e persistncia de suores nocturnos (dos que ensopam o lenol)

Dores no trax

Perda de peso, lenta e progressiva

Falta de apetite, anorexia, apatia completa com quase tudo o que est sua volta.

Fisiopatologia
Os Bacilos de Koch quando so aspirados para dentro do organismo, seguem imediatamente para os alvolos pulmonares, onde sofre a ao dos macrfagos alveolares resultando no processo de fagocitose, que consegue destruir uma parte dos bacilos, sendo que outra parte permanece viva, se replicando e multiplicando dentro dos macrfagos ou livres na cavidade alveolar.

A multiplicao dos bacilos provoca a morte do macrfago e destruio residual, causando uma reao inflamatria e posteriormente necrose tecidual na regio do parnquima pulmonar, dando origem a um granuloma que constitui a leso inicial da doena, chamado de cancro de inoculao.

Depois de vrios processos a leso original se expande, formando cavidade e outras leses secundrias por contigidade. Todo esse processo pode d origem ao complexo primrio que dependendo de sua evoluo e tamanho pode torna-se visvel no RX. Dependendo da imunidade e suscetibilidade do hospedeiro a doena poder ou no se desenvolver.

Instalao da Infeco Resumindo...

Fagocitose pelos macrfagos alveolares

Replicao lenta e contnua

Linfonodos hilares e mediastinais

Circulao sangunea rgos e sistemas

Tuberculose extrapulmonar
Depois de penetrar no organismo pela via respiratria, o M. tuberculosis pode disseminar-se e instalarse em qualquer rgo, seja durante a primoinfeco, quando a imunidade especfica ainda no est desenvolvida, seja depois desta, a qualquer tempo, se houver queda na capacidade do hospedeiro em manter o bacilo nos seus stios de implantao Formas mais comuns de tuberculose extrapulmonar
1. Pleural 2. Ganglionar 3. Osteoarticular

4. Geniturinria
5. 6. 7. 8. 9. 10. Intestinal Peritonial Pericrdica Tuberculose do sistema nervoso central Ocular Cutnea
Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar

Como se manifesta a tuberculose do aparelho urogenital?

A tuberculose urogenital ocorre quase que exclusivamente nos adultos, entre a 2a e a 4a dcadas, sendo bastante incomum em crianas. Tem evoluo crnica e raramente acompanhada de acometimento pulmonar. No caso da tuberculose urinria, a doena desenvolve- se a partir da evoluo de focos resultantes da disseminao hemtica da primoinfeco, que permaneceram quiescentes por muitos anos. Os bacilos liberados na urina podero causar outros focos tuberculosos ao longo do aparelho urinrio, por via canalicular, atingindo, assim, a pelve, o ureter e a bexiga. As manifestaes clnicas variam de acordo com a localizao das leses, o tempo de evoluo e a extenso do processo infeccioso. O paciente geralmente queixa-se de disria, polaciria e lombalgia.Freqentemente ocorre piria, com urinoculturas negativas para germes comuns e pH cido. possvel a ocorrncia de hematria em 10% a 15% dos casos.
Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar

A Tuberculose (TB) no Mundo

Epidemiologia Mundial
Infeco crnica de maior prevalncia . Principais causas (OMS): desigualdade social, advento da AIDS,

envelhecimento da populao , grandes movimentos migratrios.

OMS, 1993: TB=Estado de emergncia. 2000: Plano Global para o Controle da Tuberculose (STOP TB).

OMS. Relatrio 2009: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/en/index.html RUFFINO-NETO, A. Rev Soc Bras Med Trop, 35(1): 51-58, jan-fev, 2002.

A Tuberculose (TB) no Mundo

Epidemiologia Mundial
1/3 da populao mundial infectada pelo bacilo da TB Incidncia - 2007: 9,27 milhes de casos no ano (139 casos/ 100.000 hab); - 2006: 9,24 milhes de casos no ano ; - 2000: 8,3 milhes de casos no ano;

- 1990:

6,6 milhes de casos no ano;

OMS. Relatrio 2009: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/en/index.html

The Global Plan to Stop TB

The Global Plan to Stop TB 2006-2015

METAS PARA 2015
A incidncia de tuberculose deve ir caindo at 2015. As taxas de prevalncia e mortalidade devem cair pela metade at 2015, em comparao

com 1990.
Pelo menos 70% dos casos novos, bacilferos, devem ser detectados e tratados em

programa de tratamento supervisionado (DOTS).

O sucesso teraputico deve ser de pelo menos 85% nos bacilferos incidentes.

http://www.stoptb.org/globalplan/assets/documents/GlobalPlanFinal.pdf

5 principais pases ndia: 2 milhes China: 1,3 milhes Indonsia: 0,53 Nigria: 0,46 frica do Sul: 0,46

Distribuio geogrfica sia: 55% frica: 33% R. Orient. Medit: 6% Europa: 5% Amricas: 3% OMS. Relatrio 2009: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/en/index.html

A Tuberculose (TB) no Mundo

Prevalncia e Mortalidade
Prevalncia - 2007: 13,7 milhes de casos (206/100.000 hab)

- 2006: 13,9 milhes de casos (210/100.000 hab)

Mortalidade - 1,7 milho de mortes por ano (456.000 em HIV+)

As taxas de prevalncia e de mortalidade vm diminuindo globalmente nas 6 regies.

OMS. Relatrio 2009: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/en/index.html

A Tuberculose (TB) no Mundo

TB nas Amricas e no Brasil

Amricas: Brasil e Peru contribuem com 50% dos casos estimados Brasil, ltimos 10 anos:
- 80 a 90 mil casos novos/ano - Mais 15 mil de retratamento (recidiva ou abandono) 9a causa de internao por doena infecciosa (DI) 7o lugar em gastos com internao no SUS por DI 4a causa de mortalidade por DI
2008: PNCT criou critrios para eleger Municpios prioritrios.
315 municpios (de 5565) = 70% dos casos notificados Populao: indgenas, albergados, pop de rua, presidirios Atividades colaborativas TB-HIV

Prioridades: ateno bsica, DOTS, parcerias com a sociedade

HIJJAR, MA e cols, Pulmo RJ, 2005 DIRETRIZES BRAS. DE TB, 2009

Anlise da Farmacoterapia

ESQUEMA I DE TRATAMENTO

Hidrocortisona + Oxibenzona

(INH + RMP 200+300mg) + (PZA 500mg).

(INH + RMP)

12/10/2007
2005 02/10/2007 05/11/2007

26/11/2007

Ciprofloxacino Ceftriaxona Levofloxacino Nitrofurantona

Anti-histamnico Isoniazida

Etambutol

Farmacoterapia

Hidrocortisona + Oxibenzona

Indicaes

Oxibenzona um composto orgnico presente nos filtros solares.

tem a capacidade de absorver radiao prejudicial a pele dentro de uma determinada faixa do espectro eletromagtico, no caso da oxibenzona entre 280 e 400 nm

Indicaes

Ceftriaxona Nitrofurantona
Levofloxacino Ciprofloxacino

Estudos recentes mostram que a ciprofloxacina no deve ser indicada para compor o esquema antituberculose. Em regies com alta prevalncia de tuberculose, a administrao das fluoroquinolonas como agente nico para o tratamento emprico de pacientes com suspeita clnica e radiolgica de pneumonia bacteriana tem sido realizada; porm, portadores de tuberculose pulmonar no suspeitada ou no diagnosticada podem ter temporariamente uma melhora dos sintomas respiratrios, atrasando o diagnstico de tuberculose e selecionando bacilos resistentes a fluoroquinolonas.

Arbex MA, Varella MCL, Siqueira HR, Mello FAF- J Bras Pneumol. 2010

ESQUEMA I DE TRATAMENTO

Indicaes

Drogas bactericidas
Isoniazida elimina 90% da populao total de bacilos durante os primeiros dias
de tratamento. mais eficaz contra bacilos metabolicamente ativos e em contnuo crescimento.

Rifampicina pode eliminar os bacilos semi-dormentes no destrudos pela

isoniazida.

Pirazinamida destri os bacilos encontrados num meio cido no interior das

clulas, como os macrfagos.
Ao esterilizante Isto significa destruir todos os bacilos. Os persistentes so os mais difceis de eliminar. O objectivo na eliminao de todos os bacilos a preveno de uma recada. A rifampicina a melhor droga esterilizante. A sua eficcia torna possvel o tratamento de curta durao. A pirazinamida tambm uma boa droga esterilizante uma vez que elimina os bacilos situados no interior da clula.

Isoniazida
A isoniazida um derivado sinttico do cido isonicotnico. Age inibindo a sntese do cido miclico, um componente importante da parede da micobactria. No atua em outras bactrias. considerada um frmaco primrio para tratar todas as formas de tuberculose causadas por bacilos sensveis a ela. Tem ao bactericida extracelular. Bacteriosttica para bacilos em repouso Bactericida para microrganismos que se dividem rapidamente Profilaxia uso isolado (adultos e crianas) Tratamento uso em combinao Como frmaco isolado o melhor agente contra o bacilo da tuberculose no que se refere a ao, toxicidade, facilidade de administrao e custo Efeitos adversos hepatite grave que pode ocorrer mesmo aps muitos meses de tratamento e est relacionada com a idade neuropatia perifrica em doses elevadas hiperglicemia acidose metablica

Indicaes

Rifampicina
um antibitico derivado semi-sinttico da rifamicina B. As rifamicinas so derivadas do Streptomyces mediterranei.
Age contra Mycobacterium leprae, M.tuberculosis, diversas outras micobactrias e bactrias gram-positivas e gram-negativas. M. fortuitum resistente. O mecanismo de ao a inibio da atividade RNA-polimerase DNA-dependente. Embora tenha ao em diversas bactrias, seu uso tem sido direcionado quase com exclusividade para o tratamento da hansenase e da tuberculose, sempre em associao com outros antibacterianos adequados, pois muito rpida a emergncia de resistncia. A causa mais comum de resistncia a mutao na unidade beta da RNApolimerase.

Indicaes

Rifampicina

Indicaes

Pirazinamida

Indicaes

um anlogo qumico da nicotinamida. Tem ao bactericida sobre Mycobacterium tuberculosis. Age somente em meio cido e contribui para eliminar bacilos presentes dentro de macrfagos. Desenvolve rapidamente resistncia bacteriana e deve ser empregada por poucos meses sempre em associao com outros frmacos antituberculose.

Anti-histamnico

Indicaes

Etambutol
Tem ao bacteriosttica sobre o Mycobacterium tuberculosis e M. kansasii. Atua na sntese protica bacteriana, na fase de crescimento exponencial das colnias. Indicao Tratamento da tuberculose pulmonar Tratamento da meningite tuberculosa Tratamento de infeces micobacterianas atpicas

Indicaes

Efeitos adversos o mais frequente a toxicidade ocular, que dose-relacionada . Em geral, as alteraes visuais so reversveis, mas em alguns casos podem levar at um ano para desaparecerem completamente gota aguda, hiperuricemia reaes anafilticas, dermatite, prurido anorexia, nusea, vmito, dor abdominal cefalia, confuso mental, desorientao, alucinaes
Interaes Sais de alumnio podem diminuir sua eficcia

Caractersticas de medicamentos suspeitos

ESQUEMA I DE TRATAMENTO

Hidrocortisona + Oxibenzona

(INH + RMP 200+300mg) + (PZA 500mg).

(INH + RMP)

12/10/2007
2005 02/10/2007 05/11/2007

26/11/2007

Ciprofloxacino Ceftriaxona Levofloxacino Nitrofurantona

Anti-histamnico Isoniazida

Etambutol

Farmacoterapia

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/original_tdo_enfermagem_junho_2010.pdf

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/original_tdo_enfermagem_junho_2010.pdf

Fonte: Controle da Tuberculose Uma proposta de Integrao Ensino Servio. FUNASA / MS. 2002. p. 123.

Medicamento suspeito

RIFAMPICINA
Tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto meningite

Nome Genrico: RIFAMPICINA Classe Qumica: Derivado semi-sinttico da rifamicina Classe Teraputica: Antibitico, tuberculosttico, hansenosttico
Forma Farmacutica e Apresentao: Rifampicina 300 mg, envelope com 10 cpsulas

No dia seguinte primeira dose da medicao apresenta prurido cutneo e exantema leve. Qual a conduta correta? a)Suspender o tratamento at a melhora dos sintomas. b) Encaminhar para a Referncia Secundria para avaliao da conduta. c) Orientar sobre esse evento adverso, medicar com anti-histamnico e observar a evoluo.

Avaliao de Causalidade
Atribuio de um grau de probabilidade de determinado evento adverso estar relacionado ao uso de determinado medicamento.

Questes a serem consideradas na avaliao de causalidade

1- Houve seqncia temporal adequada?
O evento adverso surgiu depois do uso do medicamento suspeito? Ainda que o evento adverso tenha ocorrido aps o uso do medicamento, o tempo decorrido entre eles plausvel em termos de farmacocintica e de farmacodinmica?

2- H plausibilidade farmacolgica que explique ou justifique a associao entre o medicamento e a reao adversa?
A associao entre eles conhecida? O mecanismo de ao do frmaco explica a reao adversa? H descrio na literatura, ainda que no se conhea o mecanismo de ao a qual o medicamento provoca a reao adversa?

Questes a serem consideradas na avaliao de causalidade

3- Existe melhora clnica da reao adversa quando o medicamento retirado?

4- Houve reexposio ao medicamento? Se houve, a reao adversa tornou a ocorrer?

5- Existe uma causa alternativa que explique a reao adversa?

Algoritmo de Naranjo Questes

1. Existem notificaes conclusivas sobre esta reao ? 2. A reao apareceu aps a administrao do frmaco ? 3. A reao melhorou quando o frmaco foi suspenso ?

Sim No Desconhecido
+1 +2 +1 0 -1 0 0 0 0

Soma Scores

4. A reao reapareceu quando da sua re-administrao ? 5. Existem causas alternativas (at mesmo outro frmaco) ? 6. A reao reaparece com a introduo de um placebo ? 7. A Concentrao plasmtica est em nvel txico ?
8. A reao aumentou com dose maior ou reduziu com dose menor ? 9. O paciente j experimentou semelhante reao anteriormente com medicamentos de mesmo frmaco ? 10. A reao foi confirmada por qualquer evidncia objetiva ?

+2 -1 -1 +1
+1 +1 +1

-1 +2 +1 0
0 0 0

0 0 0 0
0 0 0

Total

Somatrio dos Scores

9 ou + 5a8 1a4

Classes de causalidade
Definida Provvel Possvel

0 ou -

Duvidosa

Referncias
Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar

UNIO METROPOLITANA DE EDUCAO E CULTURA CURSO DE FARMCIA

Palestrantes:

Obrigada
Professor: Glesley Vito

Fbia Rezende Flvia Lessa Luciene Leopoldino