El embarazo complicado con sndrome de Hellp requiere de un reconocimiento temprano de la enfermedad y de la institucin de una terapia adecuada.

El esquema de abordaje es el siguiente:

Valoracin de la condicin materna Valoracin de la condicin fetal Prevencin Control de la de las Manejo de presin convulsiones los fluidos y arterial con sulfato electrolitos de magnesio

Diagnostico temprano

Manejo de Hemoterapi la labor y del a parto

Cuidado perinatal optimo

Tratamiento intensivo en el posparto

1. DIAGNOSTICO TEMPRANO
Si se sospecha el Dx de SH est indicado realizar las pruebas de laboratorio bsicas para ese Dx:
Plaquetas Transaminasas DHL
hemograma completo, enzimas hepticas, prueba de funcin renal, acido rico y proteinuria

En Fases tempranas, exhibe nicamente incremento en la DHL, AST y ALT trombocitopenia clase 3

Requiere de una investigacin cuidadosa

Presencia de trombocitopenia, menor de 150000/mm3 elevacin de DHL, excede los 600U/I

anemia hemoltica microangiopatica

Factores clnicos de riesgo para identificar en la paciente:

manifestacin

disfuncin heptica
Incremento de AST y ALT
Laboratorio bsico en toda paciente con sospecha de SH: Hemograma completo con niveles de plaquetas, anlisis de orina, creatinina srica, deshidrogenasa lctica, acido rico, bilirrubina indirecta y total, AST y ALT.

Nauseas y vmitos Dolor en epigastrio Evidencia de preeclampsia

El TP, TPT, fibringeno y productos de degradacin del fibringeno solo se indican en pacientes con un recuento plaquetario menor de 100 000/mm3.

2. VALORACIN DE LA CONDICIN MATERNA

3. VALORACIN DE LA CONDICIN FETAL

Condicin fetal debe ser evaluada
mediante

Prueba no estresante, Prueba de contraccin estresante Perfil biofsico fetal

Ultrasonografia doppler
Herramienta clnica para la vigilancia de fetos que sufren trastornos hipertensivos del embarazo

Embarazos mayores de 34 semanas y clase 1 del SH

Embarazo entre 24 y 34 semanas con riesgo de pretermito

Interrumpidos en 24 horas, va vaginal o cesrea

deben administrrseles

Terapia con corticoesteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal

4. CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL

PA sistlica por encima de los 150 mmHg PA diastlica es mayor o igual a 100 mmHg administrar Tto antihipertensivo

Frmaco
Hidrazalina Labetalol Nitroprusiato de sodio

Administracin
Dosis de 5 10 mg en bolo intravenoso con una frecuencia de 20 40 min. Dosis de 20 mg en bolo intravenoso, aumentando la dosis hasta una PA satisfactoria (mx 300 mg). Inicia con una dosis de 0.25 ug/kg/min y puede ser incrementado hasta 10 ug/kg/min

5. PREVENCIN DE LAS CONVULSIONES CON SULFATO DE MAGNESIO

Recomendable que toda paciente con SH

Las convulsiones eclmpticas frecuentes preceden o siguen al desarrollo del sndrome de Hellp

Reciba infusin intravenosa de sulfato de magnesio de 4 -6 g en bolo, seguida de una infusin constante de 1.5 4 g/hora

Sulfato de magnesio esta contraindicado se escoge la fenitoina

La dosis teraputica es de 10 30 ug/ml.

Rgimen recomendado:

Alternar 5% de dextrosa y 500 ml de suero salino normal y 5 % de solucin de lactato de ringer a razn de 100 ml/hora para mantener una diuresis de al menos 20 ml/hora (preferiblemente 30 40 ml/hora)

6. MANEJO DE LOS FLUIDOS Y ELECTROLITOS

7. HEMOTERAPIA
La transfusin de plaquetas esta recomendadas en mujeres con preeclampsia severa que van para cesrea y que su recuento plaquetario sea inferior a 50000/mm3.

Las plaquetas pueden ser transfundidas justo antes de la incisin abdominal si las plaquetas estn menores de 40000/mm3 o se pueden esperar hasta ms tarde en la ciruga y administrar las plaquetas nicamente si hay excesiva hemorragia.

En pacientes con sndrome de Hellp que van a parto vaginal se deben transfundir plaquetas si el recuento plaquetario es menor de 20000/mm3.

Despus del parto es recomendables la transfusin de plaquetas en las primeras 24 horas posparto para mantener las plaquetas por encima de 50000/mm3 en cesrea y mayor de 20000/mm3 en parto vaginal para prevenir la formacin de un hematoma.

8. MANEJO DE LA LABOR Y DEL PARTO

El inmediato uso de dexametasona, a dosis de 10 mg cada 12 horas IV, tan pronto como se hace el dx de SH ha mostrado hacer en gestaciones de pretermino dos funciones:

Acelerar la madurez pulmonar fetal si el parto va a ocurrir en menos de 24 48 horas. Mejora el proceso de la enfermedad materna al permitir una mejor madurez cervical y la induccin de la labor de parto.

Si se requiere una cesrea, una incisin de Pfannenstiel es la mejor opcin. Debido a que est relacionada con menores casos de ruptura e infeccin de la herida quirrgica. Sin embargo segn la experiencia de gineclogos de nuestro medio, la incisin media se prefiere ya que se producen menos hematomas que con la incisin de Pfannenstiel.

Algunos estudios recientes revelan un mayor nmero de partos vaginales en pacientes con sndrome de Hellp en las cuales se uso altas dosis de dexametasona y tambin se determino una mejora en el proceso de la enfermedad.

9. CUIDADO PERINATAL OPTIMO

Principal riesgo fetal en un embarazo complicado con sndrome de hellp es la prematuridad

La administracin de un corticoesteroides a la madre, acelera la madurez fetal pulmonar y

para disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular en productos de embarazos de 24 a 34 semanas de gestacin.

recomendable la valoracin de las plaquetas neonatales en RN porque se ha encontrado asociacin entre la plaquetopenia materna con aumento en el riesgo de hemorragia intraventricular en el feto

10. TRATAMIENTO INTENSIVO EN EL POSPARTO

Recomendado que las pacientes sean tratadas en unidad de cuidados intensivos por tanto tiempo como:

Las plaquetas tengan un ascenso constante y la DHL un descenso constante

Diuresis de ms de 100 ml/hora por 2 horas consecutivas sin el uso de fluidos o diurticos Hipertensin arterial debe estar controlada

valorar cada 12 horas

El sulfato de magnesio se debe continuar hasta que el cuadro de este resuelto o al menos por 24 horas posparto o poscirugia

Se deben de usar los corticoesteroides en el posparto

Incrementando la diuresis, las plaquetas Disminuyendo la presin arterial media, la DHL y AST

porque estos ayudan

Administracin de corticoesteroides hasta las 12 horas posparto, en dosis de 10 mg de dexametasona cada 12 horas dos dosis otro esquema Administrar dexametasona 10 mg cada 12 horas hasta: plaquetas mayores de 100000/mm3, DHL disminuida; diuresis mayor de 100 ml/hora; clnica estable.

Si la paciente no responde al tratamiento con dexametasona en las primeras 72 horas despus de administrado, se recomienda la plasmaferesis.