ANTES DE COMENZAR

Perfundir los tejidos

Depende

Aportar oxigeno
Tejidos capaces de utilizar y extraer O2 de y los nutrientes que transporta la sangre

Capacidad adecuada del corazn para bombear la sangre

Sistema vascular que transporte sangre hacia las clulas y regrese al corazn

Cantidad de sangre suficiente para llenar el SV

Shock circulatorio

Incapacidad del sistemas vascular de aportar irrigacin adecuada a los tejidos y rganos perifricos. No es una enfermedad especifica si no un sndrome

Disminucin del volumen sanguneo Obstruccin del flujo sanguneo en el aparato circulatorio Vasodilatacin con redistribucin del flujo

Shock hipovolmico

Shock obstructivo

Shock distributivo

SHOCK HIPOVOLMICO

Se caracteriza por una disminucin del volumen sanguneo que se asocia con un llenado inadecuado del sistema vascular

Prdida del 15-20% de volumen sanguneo circulante en forma aguda

Prdida externa de
Sangre entera Plasma Liquido extracelular

Hemorragias internas Perdidas en terceros espacios

Forma mas evaluada

Se utiliza como prototipo en los comentarios sobre sobre las manifestaciones del shock

Los ms inmediatos

Respuestas mediadas por el sistema simptico

Mantener el volumen minuto cardiaco y la presin arterial.

Despus del establecimiento de la hemorragia o la prdida del volumen sanguneo

Taquicardia Aumento de la contractibilidad cardiaca Vasoconstriccin Signos de actividad simptica y de la medula suprarrenal

Fases iniciales
Vasoconstriccin resistencia sistmica Respuesta suficiente (lesin leve)

Si progresa
La FC y CC + Vasoconstriccin (Piel, ME, riones y rganos abdominales) FS Conversin del metabolismo a anaerobio Produccin de acido lctico.

Absorcin de lquido de los espacios intersticiales

Conservacin renal de sal y agua

Sed

Espacios intersticiales

Liquido extracelular

Compartimiento vascular

Mecanismo s

Conserva n el lquido

La reduccin del FS renal y la VFG

Activan el SRAA

reabsorcin Na+

El shock ejerce sus efectos definitivos en el nivel celular

La circulacin es incapaz de
Trasportar el oxigeno Nutrientes necesarios

Produccin de ATP

Nutrientes en energa
Glucoltica anaerbica Ciclo del acido ctrico

Shock grave
Procesos metablicos celulares anaerobios Acumulacin excesiva acido lctico en los compartimientos celular y extracelular.

Fase inicial
El volumen de sangre circulante (no efectos graves)

Segunda fase
Compensadora Volumen circulante(menor) Mecanismos compensadores mantienen la PA (prevenir la lesin celular)

Tercera fase
Progresiva (shock descompensado) Signos PA desvanece Altera el FS cardiaco y cerebral la permeabilidad de los capilares

Cuarta fase
Final e irreversible El restablecimiento del VS y la estabilidad de los SV no evitan la muerte

Los signos y sntomas dependen de la fase del shock y se relacionan sobre todo con la del FS perifrico y la estimulacin simptica.

Sed

de la FC

Piel fra y viscosa

de la PA

de orina

Alteraciones sensoriales

 Respiraciones ms rpidas y profundas

Disminucin del retorno venoso

Colapso de venas perifricas Estimulacin de glndulas sudorparas Reduccin del flujo sanguneo renal

Inquietud, paciente asustado

Estupor y apata

Coma

Se intenta corregir o controlar la causa subyacente y mejorar la perfusin de los tejidos.

Si persiste la prdida de sangre
Colocar al Px en DD Piernas elevadas ( FS cerebral)

Signos de hiporexia administrar O2

Los analgsicos suministrarse por VI

Frecuencia cardiaca Objetivo del Tx es restablecer el volumen vascular

Ritmo cardiaco

Presin arterial

Produccin de orina

Se administran lquidos y sangre por VI.

Capaces de producir la constriccin o la Frmacos vasoactivos dilatacin de los vasos sanguneos

SHOCK OBSTRUCTIVO
Shock circulatorio producido por la obstruccin mecnica del flujo de sangre que corre por la circulacin central.
Causa mas frecuente

Asociado con Aneurisma disecante de aorta Taponamiento cardaco Neumotrax Mixoma auricular Evisceracin de los contenidos abdominales en la cav. Torcica

Embolia pulmonar

Resultados fisiolgicos primarios

Presin en LD del Alteracin del retorno venoso al

Signos Insuficiencia cardiaca PVC Distensin de la vena yugular

Modalidades teraputicas Intervenciones quirrgicas Embolectoma pulmonar, pericardiocentesis o insercin de un tubo de trax

SHOCK DISTRIBUTIVO
Se caracteriza por la prdida del tono de los vasos sanguneos, el agrandamiento del compartimiento vascular y el desplazamiento del volumen vascular fuera del corazn y la circulacin central.

La capacidad del compartimiento vascular se expande hasta que el volumen normal de sangre no alcanza para llenar el aparato circulatorio

El retorno venoso disminuye

Shock normovolmico

El tono vascular se pierde a causa de:

Disminucin del control simptico del tono vasomotor Presencia de sustancias vasodilatadoras en la sangre

Shock distributivo

Neurogenico

Anafilctico

Sptico

SHOCK NEUROGNICO
Se produce por la disminucin del control simptico del tono vascular como resultado de un defecto en el centro vasomotor del tronco enceflico o en la produccin de los impulsos eferentes que controlan los vasos sanguneos.
Prdida de la conciencia asociada a causa emocionales

Forma transitoria de shock neurognico

Shock espinal

Shock neurognico en pacientes con lesin de la mdula espinal

La FC suele ser menor que la normal

La piel esta seca y caliente

Shock raro y por lo general transitorio

SHOCK ANAFILCTICO
Anafilaxia
Sndrome clnico que representa la reaccin alrgica mas grave
Proceso inmunitario que desencadena la secrecin de sustancias vasodilatadoras en la sangre (histamina)

Edema larngeo

Broncoespasmos

Colapso circulatorio

Contraccin del musculo gastrointestinal y uterino

Urticaria

Angioedema

Causas ms frecuentes

Reacciones contra frmacos

Alimentos

El comienzo del shock depende de

Sensibilidad del paciente Velocidad de exposicin

Veneno de algunos insectos

Concentracin del antgeno

Dolor clico abdominal Prurito y urticaria

Temor

Sensacin de quemazn
Ahogo

Calor en la piel

Tos

Ronquera

Opresin torcica

Dificultad para respirar

Suspensin inmediata del agente desencadenante o la institucin de medidas para disminuir su absorcin

Monitoreo estricto de las funciones cardiovascular y respiratorio Mantenimiento de los gases respiratorios
Volumen minuto cardiaco adecuado Perfusin tisular en forma adecuada

Adrenalina
Constriccin de los vasos sanguneos Relajacin del musculo liso bronquial

Otras medidas
Administracin de O2

Antihistamnicos
Corticoides

 Anafilaxia es el sndrome que se desencadena en un

sujeto hipersensible ante la exposicin subsecuente a un antgeno sensibilizante.

La anafilaxia sistmica puede causar el shock anafilctico

y la muerte.

Anafilaxia
IgE

Anafilactoide
Otros mediadores

Agentes frecuentemente implicados en el origen de reacciones anafilcticas y anafilactoideas.

Antibiticos:
Agentes antiinflamatorios: Agentes narcticos: Agentes anestsicos: Venenos: Quimioterpicos: Agentes diagnsticos: Derivados de la sangre. Antitoxinas: Macromolculas: Alimentos: Ltex:
difteria, ttanos, rabia, paperas, fiebre amarilla, influenza dextranos, enzimas, ACTH, heparina, insulina, progesterona, gammaglobulina humana, tripsina, protamina huevo, leche, pescados, legumbres, man, coco guantes, drenajes, sondas

penicilina y derivados, cefalosporinas, tetraciclina, estreptomicina, eritromicina, anfotericina B, ciprofloxacina, vancomicina, cloranfenicol, clindamicina
aspirina, salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos, indometacina morfina, meperidina, meprobamato, codena bloqueantes neuromusculares, procana, lidocana, cocana, pentotal insectos (hormigas, abejas, avispas), reptiles asparaginasa, bleomicina, busulfan, cisplatino, ciclofosfamida, ciclosporina, daunorubicina, etopsido, fluorouracilo, melfalan, metotrexate, teniposide, tiotepa, vincristina sustancias de contraste yodadas, bromosulftalena

 Los componentes necesarios para que se produzca una

respuesta anafilctica son:

1) un antgeno sensibilizante, habitualmente administrado en forma

parenteral. 2) una respuesta de anticuerpos de clase IgE capaz de producir la sensibilizacin sistmica de las clulas cebadas y los basfilos. 3) la reintroduccin del antgeno sensibilizante, habitualmente por va sistmica 4) la degranulacin de las clulas cebadas con generacin, liberacin o ambas, de mediadores inflamatorios 5) la produccin por los mediadores liberados de varias respuestas patolgicas severas, manifestadas por la anafilaxia.

SEPSIS Y SHOCK SPTICO

Tipo ms frecuente de shock vasodilatador

Se asocia con infeccin grave y una respuesta

sistmica contra la infeccin Se produce con frecuencia por bacteriemia (Gram-) Asociado a complicaciones:

Insuficiencia pulmonar

Coagulacin intravascular diseminada

Sndrome de disfuncion multiorganica

Los microorganismos que producen la sepsis y el shock sptico se relacionan con mediadores de la respuesta inflamatoria

La secrecin no regulada de mediadores o citocinas inflamatorias pueden desencadenar reacciones txicas, que determinan el desarrollo de un sndrome sptico que puede ser fatal Los procesos que desencadenan el sndrome sptico son resultado de interacciones complejas entre los productos microbianos y el control de varias vas importantes (la inflamacin y la coagulacin)

Casos tpicos de shock sptico

Fiebre Vasodilatacin Piel caliente y eritematosa

Signos y sntomas tempranos

Hiperventilacin leve Alcalosis respiratoria Cambios abruptos en la personalidad y la conducta

Hipovolemia

Dilatacin arterial y venosa

Filtracin de plasma en los espacios interstiales

Se concentra en el control del microorganismo causante y el mantenimiento de la circulacin

Administrar lquidos con rapidez Administracin de protena C reactivada recombinante humana Terapia intensiva con insulina para la hiperglucemia

Usar vasopresore s

Monitoreo de la PVC, PAM, la produccin de orina Niveles sricos de cido lctico, deficiencias de bases y pH

COMPLICACIONES DEL SHOCK

 El shock grave destruye muchos sistemas del organismo

Complicaciones principales:

Sndrome de distrs respiratorio agudo

Insuficiencia renal aguda

Ulcera gastrointesti nal

Coagulacin intravascular diseminada

Sndrome de disfuncin multiorgnic a

DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE

DEFINICIN
Conjunto de sntomas y signos de patrn diverso que se relacionan en su patogenia
Dos o ms sistemas fisiolgicos, con alteracin en la homeostasis del organismo

24 a 48 horas

Causados por disfuncin orgnica, en grado variable

Recuperacin requiere mltiples medidas de soporte avanzado.

SDOM

Primario

Secundario

Ocurre una vez que cualquier sistema orgnico falla, en forma evidente

Respuesta inflamatoria sistmica, o consecuencia de la respuesta del husped a una agresin englobndose en el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS)

 Se considera que un paciente tiene SRIS cuando

presenta al menos dos de los siguientes hallazgos:

Fiebre (>38 C) o hipotermia Taquipnea (>20 respiraciones por minuto) o PCO2 <32 mmHg Taquicardia (>90 latidos por minuto) Leucocitosis (>12.000 leucocitos/cc) o Leucopenia (<4.000

leucocitos/cc) o desviacin izquierda (recuento de neutrfilos inmaduros en sangre perifrica >10%)

DEFINICIN DE LAS DISFUNCIONES ORGNICAS

Son varios los rganos y sistemas que estn expuestos al

riesgo de entrar en disfuncin, en pacientes en estado crtico.

Dentro de los ms propensos:

 No existen criterios uniformes para definir la insuficiencia

o disfuncin de un rgano determinado, lo que aade confusin a un campo ya complejo

FACTORES PREDISPONENTES
1. 2. 3. 4. 5.

Reanimacin retrasada o inadecuada. Foco infeccioso o inflamatorio persistente. Presencia de hematomas. Edad de 65 aos o ms. Disfuncin orgnica previa.
a) b) c) d)

Enfermedad renal con uremia. Enfermedad respiratoria crnica (obstructiva o restrictiva). Insuficiencia cardiaca congestiva. Enfermedad heptica. Diabetes. Alcoholismo. Malnutricin. Cncer. Tratamiento con esteroides. Tratamiento con citostticos. SIDA.

6.

Deficiencias inmunitarias.
a) b) c) d) e) f) g)

7.

Anormalidades fisiolgicas serias al ingreso en la UCI.

ETIOLOGA
Inicialmente se pens que ste cuadro era la expresin fatal de una sepsis incontrolada, sin embargo posteriormente se ha demostrado que puede ocurrir en ausencia de infeccin.

La incidencia
Poblacin de pacientes hetereognea mixta (patologas de tipo mdico y quirrgico) vara entre 7 y 15%. En pacientes con trauma su incidencia puede ser hasta del 35%. Pacientes luego de ciruga cardiaca electiva, alrededor del 3%.

Traumatismos multisistmicos graves

Postoperatorio

Inestabilidad hemodinmica

Infecciones severas

Pancreatitis aguda

Quemados

Necesidad de ventilacin mecnica prolongada

Hemorragia gastrointestinal

Diseccin, ruptura o reparacin de aneurisma artico

Perforacin gastrointestinal

Enfermedad inflamatoria intestinal

Nutricin parenteral prolongada

Ciruga valvular cardiaca

Transfusiones masivas

Coagulacin intravascular diseminada

DESCRIPCIN CLNICA
Fabiola Ortiz Hernndez

Es necesario contar con ciertos criterios simples pero objetivos para definir el grado de la disfuncin o de falla orgnica

La evolucin de los conocimientos de la disfuncin orgnica ha llevado a establecer ciertos principios.

Un proceso ms que un evento

No puede ser descrita simplemente como presente o ausente La evaluacin debe basarse en una escala

El desarrollo y la resolucin de la falla orgnica toma cierto tiempo.

El curso en el tiempo de la falla orgnica puede ser multimodal durante un curso clnico complejo, (escenario de mltiples golpes) La evaluacin en el tiempo permite un mejor conocimiento del proceso de la enfermedad, ya sea en su curso natural o bajo la influencia de las intervenciones teraputicas.
Evaluacin diaria

Objetiva Simple, de fcil obtencin, pero exacta De recoleccin rutinaria y regular en cualquier institucin Especfica para la funcin del rgano considerado Variable continua Independiente del tipo de paciente Independiente de las intervenciones teraputicas

Cardiovascular Respiratorio Hematolgico, Sistema nervioso central Renal Heptico

Modelos para la cuantificacin de la disfuncin/falla orgnica mltiple

Definiciones de fallos orgnicos

Si el paciente tiene uno o ms de los siguientes valores durante un

perodo de 24 horas, independientemente de los otros valores, se considera que existe una falla orgnica en ese da.
Fallo cardiovascular:
Frecuencia cardaca < 54/min Presin arterial media < 49 mm Hg Presencia de taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular o ambas pH srico < 7,24 con PaCO2 de < 49 mm Hg

Fallo respiratorio
Frecuencia respiratoria < 5/min o > 49/min PaCO2 > 50 mm Hg AaDO2 350 mm Hg Dependencia del ventilador en el cuarto da de falla orgnica mltiple

Fallo renal: presencia de una o ms de las siguientes, excluidos pacientes en dilisis crnica al ingreso:
Volumen urinario < 479 ml/24 hs o < 159 ml/8 hs Nitrgeno ureico plasmtico > 100 mg/dl Creatinina srica > 3,5 ml/dl

Fallo hematolgico:
Recuento de glbulos blancos < 1.000 mm3 Plaquetas < 20.000 mm3 Hematocrito < 20%

Fallo neurolgico
Escala de coma de Glasgow < 6 en ausencia de sedacin en el da de la evaluacin

Escore de Disfuncin Orgnica Mltiple (MODS) Marshall J. y col.

Escore de evaluacin de la falla orgnica secuencial (SOFA)

Escore para el sistema de disfuncin logstica (LOD)