DR. CHRISTIAN VELA ACUA DR.

CARLOS ALBERTO DAZ

INTRODUCCIN
A partir de finales de la dcada, en 1960, se introdujo la
tcnica de monitoreo continuo fetal .

El trazado continuo en el papel permite una evaluacin mucho

ms precisa de los mecanismos fisiopatolgicos que afectan al feto. evaluada por medio de la frecuencia cardiaca y la monitorizacin del equilibrio cido base.

La condicin fetal durante el trabajo de parto puede ser

El uso clnico de la monitorizacin fetal electrnica se basa en

los cambios de la FCF en relacin a alteraciones en la capacidad reguladora del SNA y/o a depresin miocrdica directa, que son provocadas por la hipoxia y acidosis fetal.

OBJETIVOS DEL MONITOREO FETAL

Proteger al feto, identificando precozmente
la hipoxia durante el trabajo de parto.

En todo trabajo de parto, el feto es

sometido a un estrs, que podra ser considerado fisiolgico. La interrupcin rtmica y transitoria de la oxigenacin placentaria durante la contraccin uterina produce hipoxemia, hipoxia e incluso acidemias transitorias.

INDICACIONES DE MONITOREO
Auscultacin con estetoscopio es tcnicamente
imposible.

Embarazos de alto riesgo de desarrollar

hipoxemia intraparto.

En las alteraciones del trabajo de parto por no

existir una buena proporcin cfalo pelviana (aplicado en la prueba de trabajo de parto).

Ante la deteccin de meconio antes o durante el

trabajo de parto.

TECNICAS DE VIGILANCIA ELECTRONICA ANTE-PARTO

Prueba sin estrs (NST)

Test de tolerancia a las contracciones

(OCT)

PRUEBA SIN ESTRS (NST)

Con la madre en decbito lateral izquierdo idealmente se monitorizar la FCF, los movimientos fetales, y la actividad uterina. El trazado se realizar por 20 minutos. Requisito: embarazo mayor de 30 semanas

NST
REACTIVO
Se considera normal . consiste en la ocurrencia de dos o ms perodos de aceleracin sobre la lnea basal de 15 o ms latidos y por ms de 15 segundos.

NO REACTIVO
Se considera si existe ausencia de aceleraciones en 40 minutos de registro , esto no debe llevar a tomar decisiones, solo es un signo de alerta.

TEST DE TOLERANCIAS A LAS CONTRACCIONES (OCT)

Se debe analizar un trazado que tenga al menos 3 contracciones uterinas de al menos 40 segundos de duracin en 10 minutos, esto con actividad uterina espontnea o con uso de oxitocina en dosis bajas.

INTERPRETACIN OCT
NEGATIVO: POSITIVO: Desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones, an si la frecuencia es menor de 3 contracciones en 10 minutos

Sin desaceleraciones

SOSPECHOSO:

INSATISFACTORIO:

Desaceleraciones tardas ocasionales o desaceleraciones variables

Menos de 3 contracciones en 10 minutos o mala calidad del trazado

CONDICIONES TECNICAS DEL MONITOREO FETAL

Registrar el nombre de la paciente en el papel
del monitor. El transductor se coloca sobre el abdomen materno, en el sitio ms adecuado para registrar la funcin fetal. ( Foco de auscultacin mxima)

Se debe aplicar una capa de gel sobre el

abdomen para crear una fase de continuidad, dado que el aire conduce en forma deficiente las ondas ultrasnicas.

CONTINUA
La mayora de los monitores permite fijar la velocidad del
trazado a 1 o 3 cm./min.
Si se registra a 1 cm./min. cada uno de los rectngulos pequeos representar en el sentido horizontal un tiempo de 30 segundos y en el sentido vertical una variacin de la FCF de 10 latidos por minuto. Si el registro se efecta a una velocidad de papel de 3cm./min. la base de estos rectngulos pequeos representar un tiempo de 10 segundos.

La variacin de los latidos no se modifica por el cambio

de velocidad del papel.

CONTINUA---

CONTROL AUTONMICO DE LA FCF

El corazn fetal tiene respuestas de
inhibicin y excitacin de su frecuencia que depende del Sistema Nervioso Autnomo.

INHIBICION: Se transmite por EXCITACIN: el nervio vago al nodo sinusal. Se transmite por los nervios que nacen en los cuernos Nodo sinusal hasta la 20 laterales de la porcin torxico semana. superior de la mdula espinal y que se conectan con los Sistema parasimptico juega nervios simpticos a travs un rol fundamental a partir de de los ganglios cervicales, la segunda mitad del superior, medio e inferior. embarazo.

CONTROL DE LA FCF POR QUIMIO Y BARORRECEPTORES

QUIMIORRECEPTOR BARORRECEPTORES ES Estn representados por ubicados en el arco artico
dos grupos: Cuerpos Articos Cuerpos Carotdeos Estos receptores responden a la hipoxia, hipercapnia, al pH y a la hipotensin, solo se activan al final del tercer trimestre de la gestacin.

y en los cuerpos carotdeos del feto.

Su actividad se presenta
durante la 2da mitad de gestacin y su misin es regular la FCF frente a la hipotensin (produce taquicardia) o frente a la hipertensin (produce bradicardia)

FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL

Es la frecuencia cardiaca promedio en un trazado de 10 minuto, se redondean los incrementos de +/- 5 lpm. No es una lnea recta, sino que presenta una serie de fluctuaciones pequeas y rpidas por encima y por debajo de una lnea visual promedio

TAQUICARDIA
FCF mayor a 160 lpm de dos o ms minutos de duracin. Segn su intensidad se subdivide en: Moderada: FCF entre 160 y 180 lpm Grave : FCF mayor a 180 lat/min. La taquicardia es consecuencia de la estimulacin simptica sobre el miocardio fetal. El sistema simptico se estimula ms precozmente que el parasimptico frente a la hipoxia fetal y acidosis lctica, por lo que la taquicardia sera un signo muy precoz de sufrimiento fetal. Sin embargo hay causas no asfcticas de taquicardia fetal

BRADICARDIA
Frecuencia basal menor a 110 latidos por minuto y a todo descenso de 30 latidos o ms durante dos minutos. Se produce por un aumento del tono vagal y su objetivo es disminuir el gasto energtico cardaco. Las disminuciones leves de la FCF pueden encontrarse en fetos sin alteraciones de hipoxia, sin embargo la bradicardia de menos de 100 lat/min est significativamente asociada a sufrimiento fetal agudo.

VARIABILIDAD DE LA FCFB
Importante indicador de la funcin cardiovascular y esta regulada por el sistema nervioso autnomo.

Es la resultante de la interaccin de los centros que regulan la frecuencia cardiaca fetal, esto se debe a que los intervalos entre cada latido son diferentes y tiene dos componentes.
Variabilidad a corto plazo

VARIABILIDAD A CORTO PLAZO

Refleja la alteracin instantnea de la FCF entre un latido y el siguiente, esta es ms confiable cuando se mide con un electrodo en el cuero cabelludo fetal.

VARIABILIDAD A LARGO PLAZO

Describe las oscilaciones de la frecuencia en un minuto y determina la ondulacin de la lnea basal. La frecuencia normal de estas ondas es de 3 a 5 ciclos por minuto. La interpretacin clnica se hace por el anlisis visual subjetivo. Se acepta que la variabilidad latido a latido sea de 6 a 25 lpm

DIVISIN DE LA VARIABILIDAD
Variabilidad silente: Ausencia de variabilidad. Variabilidad mnima: Amplitud menor o igual a 5 latidos por minuto. Variabilidad moderada: Amplitud entre 6 25 Latidos por minuto. Variabilidad marcada o saltatoria: amplitud mayor a 25 latidos por minuto.

TIPO SINUSOIDAL DE LA FCF

1. FCFB estable de 120 a 160 lpm con 2. 3. 4. 5. 6.
oscilaciones regulares. Amplitud de 5 a 15 lpm Variabilidad larga de 2 a 5 ciclos/min Variabilidad corta fija o plana Oscilaciones de forma de onda sinusoidal por arriba o debajo de la lnea basal. Ausencia de aceleraciones.

Su presencia se asocia a fetos anmicos o hipoxia fetal grave.

Patrn Sinusoidal

This pattern is strongly associated with fetal hypoxia, most often seen in the presence of severe fetal anemia. There will be a high correlation with significant fetal acidosis or severe anemia. These criteria for identifying a sinusoidal FHR include (1) a stable baseline FHR of 120 to 160 bpm with regular sine wavelike oscillations, (2) an amplitude of 5 to 15 bpm, (3) a frequency of 2 to 5 cycles/min, (4) fixed or absent short-term variability, (5) oscillation of the sine wave above and below the baseline, and (6) absence of accelerations

ACELERACIONES DE LA FCF
Aumentos transitorios de la FCF que ocurren durante un periodo
relativamente corto, al cabo del cual la FCF retoma su nivel previo.

Son de inicio abrupto, no ascienden mas de 15 a 30 latidos y no

duran ms all de 15 segundos.

Se asocian a movimientos fetales y representan la integridad del

sistema nervioso autnomo en el control del aparato circulatorio fetal.

Aceleracin prolongada es la que tiene una duracin entre 2 y 10

minutos.

Cambios de ms de 10 minutos de duracin, es un cambio en la

FCFB (frecuencia cardiaca fetal basal) y constituira una taquicardia.

Aceleraciones

These are accelerations of the fetal heart. They are usually seen with fetal movement, and are often coincident with uterine contractions as well, as in this patient.

Aceleraciones

This figure shows prolonged and repetitive accelerations, especially on the lower panel. Accelerations that are sustained or confluent can be easily confused with a tachycardia and the return to baseline can be confused with decelerations.

DESACELERACIONES DE LA FCFB
Son disminuciones transitorias de la FCF
causadas por las contracciones uterinas con las cuales mantienen una determinada relacin temporal.

Se determinan segn su duracin,

amplitud, e inicio.

DESACELERACIONES
Duracin: Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la
cada de los latidos hasta su recuperacin.

Amplitud: Es la diferencia alcanzada entre los valores

previos y la frecuencia mnima. Si esta diferencia es menor a 15 latidos se denominan leves, entre 15 y 45 moderadas y ms de 45 latidos por minutos, graves.

Inicio: Es la relacin existente entre el inicio de la

desaceleracin y el ascenso de la contraccin; esto es de mxima importancia, pues permite realizar el diagnstico diferencial entre las desaceleraciones:

DESACELERACIONES TEMPRANAS
Presenta una imagen en espejo con la
contraccin uterina, es decir el acm de la contraccin coincide con el vrtice de la desaceleracin y la recuperacin es simultnea con el trmino de la contraccin (imagen en espejo)

Mecanismo de produccin: Compresin del polo

ceflico, lo cual desencadena un reflejo vagal, con disminucin de la FCF, se acepta que estos fetos no tienen mayor riesgo de depresin neonatal y no requieren tratamiento.

DESACELERACIN TEMPRANA

Desaceleraciones Tempranas

DESACELERACIN TARDIA
Es una disminucin de la FCF, tambin denominados DIPS II o placentarios; se produce despus del acm de la contraccin. La recuperacin se logra despus que ha finalizado la contraccin. La duracin y amplitud de la desaceleracin son proporcionales a la duracin e intensidad de la contraccin uterina. Mecanismo de produccin: Son producidas por hipoxemia fetal. Cada vez que ocurre una contraccin uterina, se produce una disminucin en el contenido de oxgeno de la sangre fetal.

Desaceleraciones Tardas

The two most common causes of late decelerations in labor are excessive uterine contractions (usually caused by oxytocin) and maternal hypotension. Both result in decrease in uteroplacental perfusion, hypertonus by interrupting the transmyometrial perfusion for a prolonged period, and hypotension by dropping the perfusion pressure, thus increasing the amount of time perfusion is interrupted even with a normal contraction. UA, uterine artery.

DESACELERACIN TARDIA

Desaceleraciones Tardas

DESACELERACIN TARDIA
Cuando se presenta desaceleracin tarda se deben efectuar las siguientes acciones:

Lateralizacin materna a izquierda Suspensin de la infusin ocitcica si procede Administracin de oxigeno por mascarilla Correccin de la presin arterial materna si procede

Evaluacin de la progresin del trabajo de parto (

descenso, dilatacin

DESACELERACIONES VARIABLES
Son alteraciones peridicas de la frecuencia, llamadas tambin distocias funiculares. Se definen como una disminucin brusca y visible de la frecuencia cardiaca. Son variables en amplitud, duracin, forma (V, W, U) y en su inicio con relacin al acm de la contraccin. Es caracterstico que con anterioridad y al trmino de esta se observe una aceleracin de la FCF y otra caracterstica es la abolicin, atenuacin o acentuacin con los cambios de posicin de la madre.

DESACELERACIONES VARIABLES
Mecanismo de produccin:

Se debe a la compresin del cordn umbilical entre las

partes fetales y las paredes del tero o la pelvis materna que obstruye la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una cada del dbito cardaco, con hipotensin arterial, lo que estimula los barorreceptores produciendo una taquicardia compensatoria pero si esta oclusin contina y se ocluye la arteria umbilical con un aumento de la resistencia vascular perifrica , aumentando la presin arterial fetal, y por estmulo vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF.

DESACELERACIONES VARIABLES

Desaceleraciones Variables

These are typical variable decelerations. Note that such decelerations are often recognized by the accelerations that precede and follow the decelerations.

DESACELERACIN VARIABLE COMPLICADA

Se debe sospechar asfixia cuando: Desaparecen las aceleraciones pre y post desaceleracin.

Desaceleraciones tardan ms de 60 segundos

en recuperarse y/o la disminucin de latidos est por debajo de 60 latidos de la lnea de base, y/ o bajan a ms de 60 latidos( regla de los tres 6).

Desaceleraciones tienen recuperacin lenta

DESACELERACIN VARIABLE COMPLICADA

SI HAY SOSPECHA DE SFA

Examen vaginal para descartar la presencia de cordn
en el canal del parto.

Cambio de posicin de la madre, lateralizndola

Evaluacin de la frecuencia contrctil del tero ( debe

existir 60 segundos o ms de intervalo entre cada contraccin)

Administracin de oxgeno por mascarilla Evaluacin del equilibrio cido base Resolucin del parto por la va ms adecuada

BIBLIOGRAFIA
Williams Obstetricia Edicin N 22
Editorial Panamericana Ao 2002.

Obstetricia Prez Snchez, Tercera

Edicin . Editorial Mediterrneo Ao 2001

Gua Peri natal, Ministerio de salud.

Centro de Investigacin Peri natal CEDIP. Primera Edicin Ao 2003