ULKUS GENITAL

AM Adam, Dewi Anggreni

Bag SMF/Ilmu kesehatan kulit & Kelamin FK Universitas Hasanuddin/RSUP Wahidin Sudirohusodo, Makassar

Sub divisi IMS

I. PENDAHULUAN

Ulkus genital (UG) kerusakan epitel kulit atau membran mukosa genital yang memperlihatkan lesi yang terbuka gambaran klinis yg kompleks Penyebab :

Infeksi menular seksual (IMS) Bukan IMS

UG diklinik IMS : Afrika dan Asia (20-70%) Amerika Utara & Eropa (5%) Penyebab UG IMS bervariasi menurut letak geografis Cth :Amerika Utara & Eropa herpes genitalis, Papua Nugini granuloma inguinal, Afrika & Asia tenggara

chancroid

II. ULKUS GENITAL YG DISEBABKAN OLEH IMS

Herpes genitalis Chancroid Limfogranuloma venerum Sifilis Granuloma Inguinal

A. HERPES GENITALIS (HG) Gejala klinis : HG HSV-2 & HSV-1. Faktor pencetus : trauma, koitus berlebihan, demam, gangguan pencernaan, stres emosi, kelelahan, makanan yg merangsang, obat-obatan (imunosupresif, kortikosteroid)

 Gejala

prodromal : demam, sakit kepala, lemah, dan nyeri otot. Makula & papula berkembang jadi vesikel bergerombol keruh & pecah ulkus dangkal, sangat nyeri, multipel, umumnya berkelompok Sering disertai limfadenopati

Pemeriksaan penunjang Tzank smear deteksi sitologi virus herpes pewarnaan Wright-Giemsa multinucleated giant cells Kultur virus diambil dari lesi aktif Serologis PCR Histopatologis

Pengobatan
Infeksi primer HG :

Acyclovir 400 mg oral, 3 kali sehari (7-10 hari) Acyclovir 200 mg oral, 5 kali sehari (7-10 hari) Famciclovir 250 mg oral, 3 kali sehari (7-10 hari) Valacyclovir 1 g oral, dua kali sehari (7-10 hari)

Infeksi rekuren HG : Acyclovir 400 mg oral, 3 kali sehari (5 hari) Acyclovir 200 mg oral, 5 kali sehari (5 hari) Acyclovir 800 mg oral, 2 kali sehari (5 hari)

Famciclovir 125 mg oral, 2 kali sehari (5 hari) Valacyclovir 500 mg oral, 2 kali sehari (3-5 hari) Valacyclovir 1 g oral sekali, sehari (5 hari)

HERPES GENITALIS

ULKUS HERPES GENITALIS PADA PRIA

ULKUS HERPES GENITALIS PADA WANITA

B. Chancroid (Ulcus molle) Gejala klinis

Chancroid

Haemophilus ducrey, basil gram negatif, fakultatif anaerob, berukuran 0,6 x 1,01,6m, tidak bergerak, tidak membentuk spora

 Ulkus

chancroid dalam, tepi tidak rata (ireguler), ukuran bervariasi (1-2 mm smp bbrp cm), bentuk bulat atau oval, irreguler, dasar ulkus purulen. Laki-laki : preputium, sulkus koronaria, & glands. Wanita : labia mayora & minora, perianal, vagina, atau serviks

 Limfadenopati

30-60%

pasien Bubo chancroid bersifat unilateral , sferis (bulat), & nyeri terlihat sekitar 1-2 minggu stlh terbentuk ulkus

Pemeriksaan penunjang Pewarnaan Gram Kultur tes medium MuellerHinton agar ditambah dg chocolate horse blood & Isovitale-X (MH-HBC).

 Pemeriksaan

lapisan :superfisial zone (neutrofil, bakteri, & sel debris); middle zone (jaringan granulasi yg oedematous); dan lapisan dibwh (infiltrat, histiosit, limfosit, & sel plasma)

Histopatologis 3

Pengobatan :
Rejimen yang direkomendasikan : Ceftriaxone 250 IM, dosis tunggal Azithromycin 1 g, dosis tunggal Rejimen alternatif : Ciprofloxacin 500 mg oral, 2 kali sehari (3 hari) Eritromycine base 500 mg oral, 4 kali sehari (7 hari)

CHANCROID (ULKUS MOLLE)

C. Limfogranuloma Venerum (LGV) Gejala Klinis LGV Chlamydia trachomatis (serotipe L1, L2, & L3) Lesi primer papul kecil tdk nyeri atau vesikel (herpetiformis) penis, fourchette, dinding vagina posterior, sulkus koronarius atau serviks

 Lesi

cepat menjadi ulkus, tidak nyeri, membaik tanpa pembentukan parut, biasanya disertai dengan limfangitis lokal

Pemeriksaan Penunjang Frei test tes intradermal , sudah tidak digunakan positif pd semua spesies chlamydia & tdk spesifik untuk LGV Tes komplemen Fiksasi tes serologis deteksi antibodi spesifik thd varian L1, L2, L3 Chlamydia Trachomatis.

 Kultur Pem.

HeLa cells

tes McCoy Cells atau

Histopatologis infiltrat difus dari neutrofil, histiosit, sel plasma, kadang terdapat sel datia berinti banyak di dermis, dasar ulkus jaringan granulasi fibrosa

Pengobatan
Rejimen yang direkomendasikan : Doxycycline 100 mg oral, 2 kali sehari (21 hari) Tetrasiklin HCl 500 mg oral, 4 kali sehari (21 hari) Rejimen alternatif : Eritromisin 500 mg oral, 4 kali sehari (21 hari)

LYMPHOGRANULOMA VENERUM

LYMPHOGRANULOMA VENERUM

D. Sifilis Gejala Klinis

Sifilis Treponema pallidum, bakteri gram negatif, bergera, bentuk spiral Ada 2 bentuk ulkus pada sifilis: - Chancre (ulkus durum) lesi primer, sering soliter, jarang multipel, ulkus tidak nyeri, dasar bersih, batas tegas, indurasi disertai limfadenopati regional

Gumma lesi granulomatous, destruktif dapat tunggal atau multipel, bergerombol dg ukuran bervariasi
-

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan mikroskop lapang gelap terlihat gerakan Treponema pallidum. Serologis Non-Treponemal
-

VDRL (Venereal Disease Research Laboratorium) - RPR (Rapid Plasma Reagin)

 Treponemal -

Treponemal Antibody Absorption test) - RPCF (Reiter Protein Complemen Fixation) - TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay)

FTA-Abs (Fluorescent

 Pemeriksaan

Histopatologi Chancre hiperplasia epidermal ulserasi dan infiltrat dermal difus sel plasma, neutrofil, & limfohistiositik. Gumma nekrosis sentral yang menyerupai jaringan kaseosa dikelilingi limhistiositik dan infiltrat sel plasma dg fibrosis.

Pengobatan a. Primer, sekunder, dan sifilis laten < 1 tahun : Benzathine Penicillin 2,4 juta unit/IM, dosis tunggal Procaine penicillin G 600.00 unit/IM setiap hari (10-14 hari)

Penderita yang alergi penicillin Doxycycline 2x 100 mg/ oral (14 hr) Tetrasiklin 4x 500 mg/ oral (14 hr) Erytromisin 4x 500 mg/oral (14 hr) Ceftriakson 250 mg/daily IM (10 hr) Azitromisin 500 mg/daily (10 hr)

b.

Sifilis > 1 tahun: Benzatin Penisilin 2,4 juta IU/ IM setiap minggu 3 doses Doxycycline 2x 100 mg/ oral (30 hr) Tetracyline 4x 500 mg/ oral (30 hr) Ceftriaxone 2 g IM/IV daily (14 hr)

ULKUS GENITAL PADA SIFILIS

E. Granuloma inguinale (GI) Gejala Klinis GI Calymatobacterium granulomatosis, basil gram negatif Awalnya lesi papul kecil/nodul kemerahan, soliter/multipel, tdk nyeri, batas tegas ulkus lunak, mudah berdarah, tdk nyeri, jar. granulasi merah spt daging segar

Pemeriksaan penunjang

Tissue smear test

pewarnaan Giemsa atau Wright

Donovan bodies

Histopatologis badan donovan; epidermis tampak akantosis, &

pseudoepitheliomatous hyperplasia;

dermis infiltrasi inflamasi padat, tersusun dominan oleh histiosit & sel plasma, terlihat mikroabses netrofilik Kultur sulit dilakukan

 Pengobatan

Rejimen yg direkomendasikan :
Trimethoprim-sulfa

(800mg/160mg) oral, dua kali sehari (minimal 3 minggu) Doxycyclin 100 mg oral, dua kali sehari (minimal 3 minggu)

Rejimen alternatif :
Erytromycin

500 mg oral, empat kali sehari (minimal 3 minggu) Ciprofloxasin 750 mg oral, dua kali sehari (minimal 3 minggu) Azithromycin 1 gr oral, per minggu (3 minggu)

ULKUS PADA GRANULOMA INGUINALE

III. ULKUS GENITAL DISEBABKAN BUKAN IMS

Bechets disease Chrons disease Pyoderma gangrenosum Tumor ulseratif Fixed drug eruption Tuberkulosis

A. Bechets disease Gejala Klinis

kelainan

diketahui penyebabnya, diduga penyakit autoimun atau dipicu infeksi agen spesifik karakteristik trias ulkus yg rekuren oral, genital, & mata

inflammatory tdk

 Lesi

genital dimulai papul/vesikel kecil membesar, berwarna merah ulkus dlm & besar, punched-out ulcer, tepi irregular, dasar nekrotik. Ulkus > nyeri pd laki-laki tdk menganggu pd wanita. Laki-laki : skrotum & penis Wanita : vulva & vagina.

Pemeriksaan penunjang Phatergy test reaksi hiperreaktifitas kulit thd tusukan jarum suntik Histopatologis sering tdk spesifik menunjukkan vaskulitis yg menonjol, meliputi kapiler & venula, dinding pembuluh darah edema sel endotel & infiltrasi limfositik perivaskuler

 Pengobatan

Masih kontroversi & kurang memuaskan Utk mengontrol manifestasi sistemik : Kortikosteroid sistemik Immunosupresi (chlorambucil, methrotrexate, azathioprine) Colchicine oral, 0,5-1,5 mg/hari Thalidomid oral, 100-800 mg/hari Th/ ulkus topikal steroid potensi kuat, triamcinolone intralesi 3 mg/ml

ULKUS GENITALIS PADA BEHCET SYNDROME

B. Chrons disease Gejala klinis proses inflamasi granulomatus kronik tdk diketahui penyebab primer kelainan sal. Pencernaan Lesi eritema dan bengkak cepat berubah jd ulkus tdk nyeri, umumnya tunggal, dalam, & linear spt gambaran

"knife cut

Riw. gangguan intestinal endoskopi, biopsi / radiografi menegakkan D/

Pemeriksaan penunjang

Konfirmasi histopatologi ulserasi epidermis smp dermis/subdermis non caseating granuloma yg berisi sel epiteloid, Langerhans cell, & multinucleated giant cells. Infiltrasi limfosit & sel plasma smp demis.

 Pengobatan
Sama

dg pengobatan penyakit intestinal th/ sistemik atau topikal kortikosteroid, sulfasalazine, azathioprine, metronidazole Pengobatan terkini yg telah dilaporkan: Infliximab Tacrolimus sistemik

C. Pyoderma Gangrenosum

Gejala klinis Peradangan kronis destruktif tdk diket penyebab diduga proses imunologi, atau proses reaktif yg mendasari penyakit Lesi pustul hemorrhagic dikelilingi jar. edema, violaceous, & gatal

karakteristik : irregular & tdk rata, kemerahan & edema, disertai dasar nekrotik Pemeriksaan penunjang Konfirmasi biopsi lesi awal : infiltrasi netrofil padat dg pembentukan abses lesi lanjut : edema, purpura, nekrosis

Ulkus

PYODERMA GANGRENOSUM

 Pengobatan
Kortikosteroid

sistemik prednison 40-60 mg setiap pagi sampai menyembuh Pengobatan terkini yg telah dilaporkan : Tacrolimus topikal Cyclosporine sistemik Mycophenolate mofetil

D. Tumor ulseratif Gejala klinis Keganasan genitalia sangat jarang Disebabkan : karsinoma sel skuamosa (90%), melanoma (5-8%), & karsinoma sel basal (2-3 %) Karsinoma sel skuamosa lesi tdk nyeri, berkembang keratotik atau ulkus indurasi, batas tegas lesi berkembang cepat, & sering meluas ke kelenjar limfe inguinal.

Basal sel karsinoma khas dg rodent ulcers, batas tegas. Melanoma lesi sedikit meniggi dg tepi irregular, karakteristik hiperpigmentasi Infeksi sekunder eksudat purulen, berbau, gejala pruritus, lunak, sensasi panas & perdarahan

Pemeriksaan penunjang Biopsi menegakkan D/

Pengobatan tergantung tipe tumor, perluasan : Pembedahan Radioterapi

E. Fixed drug eruption Gejala klinis Paling sering disebabkan sulfonamide, antibiotik lainnya, agen anti inflamasi, asetaminofen, barbiturat, asam salisilat, & kontrasepsi oral Lesi sering region anogenital

 Lesi

tunggal (kadangmultipel), batas tegas, udematous, diameter 5-20 mm, warna merah kecoklatan, kadang di atas lesi terdapat vesikel/bula ulkus Diagnosis gambaran lesi, terjadi tempat yg sama, berulang, & berhub. dg riwayat penggunaan obat

Pemeriksaan penunjang Histopatologi karakteristik degenerasi hidrofik dr sel basal, limfosit sepanjang epidermodermal junction, & nekrosis keratinosit lesi lanjut tampak vesikulasi di subepidermal, infiltrasi limfosit, histiosit, dan netrofil di dermis

Pengobatan : Hindari obat yang menyebabkan alergi Kortikosteroid

FIXED DRUG ERUPTION

F. Tuberkulosis Gejala klinis Tuberkulosis genital sangat jarang Lesi muncul ulkus kronik, tidak nyeri, ulkus indolen, dinding tergaung, dan disekitarnya livid. Limfangitis, & limfadenitis timbul beberapa minggu - bulan stlh afek primer

Pemeriksaan penunjang Tes tuberkulin + pernah/sedang menderita tuberkulosis Tes kultur Media Lowenstein-Jensen pengeraman suhu 37oC positif koloni tumbuh (8 mg) Histopatologis Ulkus dikelilingi infiltrasi radang non spesifik granuloma tuberkuloid dg nekrosis di dermis, Langhans giant cells.

 Pengobatan
Terapi

sistemik jangka panjang OAT (obat antituberkulosis) : INH Rifampisin Ethambuthol

TUBERKULOSIS KUTIS

III. HUBUNGAN ULKUS GENITAL DG HIV (AIDS)

Terdapat kaitan erat penyebaran IMS dg penularan HIV baik IMS yang ulseratif/non-ulseratif terbukti meningkatkan resiko penyebaran HIV Manifestasi klinis & bentuk UG sering berubah akibat infeksi HIV.

Perlu pengobatan sedini mungkin khususnya penderita HIV Perlu penyuluhan memadai & penjelasan perjalanan penyakit utk menghindari harapan semu

IV. KESIMPULAN
UG : kerusakan epitel kulit & membran mukosa genital yang memperlihatkan lesi yang terbuka. UG dibagi berdasarkan penyebab, yaitu UG yg disebabkan infeksi menular seksual & yg tdk disebabkan oleh IMS

Ulkus atau erosi multipel atau soliter, nyeri atau tidak nyeri UG merupakan salah satu faktor yg berperan besar dalam penyebaran infeksi HIV shg penanganan UG harus ditangani sedini mungkin

PENYEBAB ULKUS GENITAL

Multipel
Nyeri
Herpes

Soliter
Tuberkulosis Herpes

genital Behcets disease Chancroid

genital

Tidak nyeri

Sifilis

sekunder

Crohns

disease Sifilis primer Gumma LGV Granuloma ingunal Carcinoma

DIAGNOSIS ULKUS GENITALIS ( TANPA LABORATORIUM)

DIAGNOSIS ULKUS GENITALIS (DENGAN LABORATORIUM)

DEFRENSIAL DIAGNOSIS JMS YANG GEJALANYA ULCUS GENITAL

CHANNOID DIAGNOSIS KARAKTERISTI K ETIOLOGI HEMOPHILUS DUCREI 12 JAM 3 HARI -TUNGGAL/MULTIPLE -BULAT/OVAL -ULCUS DALAM -PURULEN -LUNAK GRANULOMA INGUINACE LGV SIFILIS PRIMER HERPES SIMPLEKS

CALIMMATHOBACTERI UM (DONOVANIA) 3 6 MINGGU PAPUL YANG TIDAK NYERI -LUNAK -ULCUS IRREGULER -WARNA SEPERTI DAGING -MENINGGI TIDAK DAPAT DIPASTIKAN (TAHUNAN) GENITAL;PERIANAL REKTUM -BIOPSI -PEWARNAAN GIEMSA

CLAMIDIA

TREPONEMAPALLIDU M 3 MINGGU -TIDAK NYERI -ULCUS DASARNYA BERSIH -.MENINGGI -BATAS TEGAS -INDURASI -KADANG MULTIPLE 3 6 MINGGU

HVS

MASA INKUBASI BENTUK LESI

3 HARI BBRP MINGGU -ULCUS MENINGGI -JARANG KELIHATAN

3 10 HARI LESI PRIMER : MULTIPLE,UDEMA NYERI,DITUTUPI MEMBRANA PUTIH KEKUNINGAN, LESI REKURENT : VESIKEL BISA KELOMPOK DENGAN DASAR ERITEMA PRIMER, 2 6MINGGU REKURENT 7 10 MINGGU ..... GENITAL ATAU PERIANAL

DURASI

TIDAK DAPAT DIPASTIKAN (BULANAN) GENITAL PERIANAL

2 6 HARI

PREDIKSI

GENITAL PERIANAL REKTUM -LGF,CFT -KULTUR

GENITAL PERIANAL REKTUM -MIKROSKOP/LAP GELAP -VDRL -FTA ABS

TEST DIAGNOSTIK

-SMER -BIOPSI -KULTUR -ASPIRASI DARI KELENJAR LIMFE YG TIDAK

-TZANCK SMER -KULTUR