EPILESSIA

Prof. G. Bono Universit degli Studi dellInsubria

Epilessia

Definizioni:

Per crisi epilettica si intende un evento parossistico causato da una scarica abnorme ed ipersincrona di aggregati di neuroni del SNC Con epilessia si intendono convulsioni ricorrenti secondarie ad una condizione patologica sottostante. Nellambito dei diversi tipi di crisi epilettiche possono essere identificate delle sindromi epilettiche con caratteristiche cliniche e patologiche peculiari ch esuggeriscono uneziologia specifica

Epilessia

Epidemiologia:

Dal 5 al 10% della popolazione presenta una convulsione durante la vita Incidenza: 30-50 casi /100000 abitanti/anno

Prevalenza: 5-10 casi /1000

Incidenza pi elevata nei bambini e negli anziani

Epilessia

Eziologia:

Le crisi epilettiche sono il risultato di uno squilibrio tra processi eccitatori (soprattutto Glutammatergici) ed inibitori (soprattutto GABA-ergici) del SNC. Fattori: Endogeni Epilettogeni Precipitanti

1. 2. 3.

Epilessia: eziologia
1.

2.

Fattori endogeni: Influenzano la soglia epilettogena: Fattori genetici Normale sviluppo del SNC (diversa soglia in stadi diversi) Fattori epilettogeni: Per epilettogenesi si intende il processo per cui un rete neuronale normale diventa cronicamente ipereccitabile; il risultato una riduzione della soglia epilettogena. Trauma cranici penetranti grave (rischio di epilessia fino al 50%) Ictus Infezioni del SNC

3.

Fattori precipitanti: Stress fisici o psichici Deprivazione di sonno Alterazioni ormonali associate al ciclo mestruale Esposizione a sostanze tossiche o ad alcuni farmaci

Epilessia Fattori di rischio:

Let del paziente influenza sia lincidenza sia le cause pi probabili di epilessia:
Neonati e prima infanzia:

Ipossia ed ischemia perinatali Infezioni acute del SNC Malattie genetiche/metaboliche Disturbi dello sviluppo Convulsioni febbrili

Adulti ed anziani:

Traumi Abuso/astinenza da alcool/stupefacenti Malattie cerebrovascolari Neoplasie metabolici (uremia, insufficienza epatica, alterazioni elettrolitiche ipoglicemia) Malattie neurodegenerative ( +++ AD)

Epilessia

Fisiopatologia:

Epilessia parziali: Fase di inizio: Origine da un focus epilettogeno di una scarica ad alta frequenza ed ipersincrona. Fase di propagazione: La diffusione normalmente impedita da una zona di iperpolarizzazione circostante generata da interneuroni inibitori GABA-ergici; se viene reclutato un numero sufficiente di neuroni: onda depolarizzante (depolarizing shift)

Epilessia Fisiopatologia:

Crisi generalizzate: Ipotesi: Teoria centroencefalica: origine della crisi da strutture mediane a proiezione diffusa (talamo, sostanza reticolare) Alterazioni corticali localizzate: successiva diffusione tramite vie di associazione corticale intra ed inter emisferica.
Assenze: Le scariche generalizzate punta-onda tipiche delle assenze sarebbero correlate a ritmi di oscillazione (fisiologici durante il sonno) generati attraverso circuiti che connettono il talamo alla corteccia dipendenti da interazioni tra i recettori GABA-B, i canali T del Ca++ ed i canali del K+ del talamo.

Epilessia

Classificazione delle crisi epilettiche:

1.

2.

3.

Crisi parziali A. Crisi parziali semplici B. Crisi parziali complesse C. Crisi parziali complesse secondariamente generalizzate Crisi primitivamente generalizzate A. Assenze (piccolo male) B. Tonico- cloniche (Grande male) C. Toniche D. Atoniche E. Miocloniche Crisi non classificate A. Convulsioni neonatali B. Spasmi infantili

Epilessia 1 A Crisi Parziali (o Focali) Semplici : CPS

EEG critico: scariche unilaterali (o bilaterali nelle forme complesse) a

carattere ritmico EEG inter-critico: scariche focali monolaterali. I sintomi principali sono: MOTORI per origine e diffusione in corteccia motoria (marcia Jacksoniana) o per eccitazione da altre aree (movimenti oculari / perioculari); frequente paralisi di Todd (post-critica) SENSORIALI con sintomi positivi o negativi, somatici o di specifiche sensibilit VEGETATIVI (frequente sintomatologia di inizio delle crisi parziali complesse) = aura: gastro-intestinali, vasomotori, cardiaci, sudorazione, piloerezione AFFETTIVO/COGNITIVI paura, pensieri coatti, dismnesia depersonalizzazione, afasia PSICOSENSORIALI

Epilessia 1B

Crisi Parziali (o Focali) Complesse: CPC

I.

Origine dal lobo temporale, primariamente o secondariamente (lobo frontale), con diffusione alle strutture temporali mesiali. FENOMENI o FASI:
facoltativa (aura come CPS); precede la perdita di contatto; si ripete sempre allo stesso modo; viene riconosciuta (se isolata); durata massima 60 alterazione o perdita del contatto, con automatismi semplici o complessi, con fenomeni vegetativi, uniti a fenomeni c.d. reattivi, non stereotipati, da alterazione con lambiente confusione post-critica con amnesia anterograda o afasia (talvolta il recupero di coscienza immediato)

II.

NB: Quando presenti, i fenomeni motori coinvolgono i due lati del corpo, anche se qualche vola in modo un poco asimmetrico.

Epilessia 1 C Crisi Parziali Secondariamente Generalizzate

Ex CPS o CPC. (talvolta la generalizzazione cos rapida da oscurare i segni focali) Le caratteristiche elettro-chimiche sono sovrapponibili alle crisi generalizzate tonico cloniche non-focali (si possono per avere crisi toniche, cloniche anche unilaterali o incomplete). EEG: scariche bilaterali sincrone e simmetriche (fin dallinizio !!); rappresentano risposte anormali della corteccia a stimoli di provenienza talamica o troncoencefalica.

NB: Quando presenti, i fenomeni motori coinvolgono i due lati del corpo, anche se qualche vola in modo un poco asimmetrico.

Epilessia

2 A Crisi generalizzate non convulsive Assenze semplici Perdita di coscienza brevissima (usualmente di 515) con immediata ripresa del contatto

Assenze con lievi fenomeni motori Assenze accompagnate da piccole scosse delle palpebre o da una lieve modificazione della posizione del capo Assenze complesse Assenze con inizio e fine non altrettanto bruschi di quelli che caratterizzano le assenze semplici, talora accompagnate da lievi fenomeni motori

Epilessia

2B Crisi generalizzate convulsive Crisi Tonico - Clonica ( c.d. di Grande Male) : spasmo tonico con urlo fase di rigidit tachicardia rigidit / rilassamento flaccidit muscolare ipertensione salivazione cianosi Coma Incontinenza Apnea, morsus, clonie EEG: ritmo a 10 Hz in riduzione di frequenza e di ampiezza aumentata; scarica polipunte/polipunte-onda generalizzate; onde lente di basso voltaggio (fase clonica); tracciato appiattito; tracciato diffusamente lento.

Epilessia

Crisi Toniche Contrazione di tutti i muscoli, usualmente anche di quelli respiratori; se la contrazione dura pi di pochi secondi pu comparire un momentaneo difetto di ossigenazione e quindi pallore/cianosi; pi frequente nellinfanzia. EEG: riduzione della frequenza ed aumento dellampiezza.
Cloniche Contrazione di tutti i muscoli, ma intermittente Miocloniche Scosse muscolari brevi, bilaterali simmetriche o asimmetriche Atoniche/acinetiche Brusca perdita del tono muscolare che permette di mantenersi eretti, con caduta improvvisa (o repentina flessione del capo in avanti)

Epilessia 2C

Crisi non classificate

Convulsioni neonatali Spasmi infantili

Brevi contrazioni toniche che si verificano in modo raggruppato (in serie) intervallate da alcuni secondi

Epilessia

Sindromi epilettiche: Classificazione:

Epilessie parziali idiopatiche Epilessie parziali sintomatiche/criptogenetiche Epilessie generalizzate idiopatiche Epilessie generalizzate sintomatiche/criptogenetiche Epilessie non determinate Sindromi speciali

Epilessia

Epilessie parziali idiopatiche Esordio et-correlato (3-10 anni) Assenza di antecedenti personali e segni di lesione cerebrale Frequente presenza di antecedenti famigliari (forme AD a penetranza incompleta)

Epilessia Benigna dellInfanzia con Spikes Centro Temporali (c.d. a parossismi rolandici)

Crisi motorie e sensitive con coinvolgimento di faccia, labbra, lingua. Pi spesso durante il sonno, risveglio brusco. 25% dei casi di epilessia dei bambini

Epilessia dellInfanzia a parossismi occipitali. Epilessie da lettura (riflesse)

Epilessia

Epilessie parziali sintomatiche/criptogenetiche Esordio possibile a tutte le et Sintomatologia varia a seconda della sede del focolaio epilettogeno Prognosi in funzione del tipo di lesione e sensibilit al trattamento 1/3 di queste crisi sono farmacoresistenti Epilessia del lobo temporale mesiale

Clinica: perdita di memoria, fissit dello sguardo, automatismi complessi, disorientamento post-critico, disfasia (se emisfero dominante) RM: caratteristica sclerosi dellippocampo Refrattariet alla terapia anticomiziale, buona risposta allintervento chirurgico

Epilessia

Epilessie generalizzate idiopatiche

Esordio et-correlato (infanzia/adolescenza) Crisi generalizzate di uno o pi tipi Assenza di antecedenti personali di sofferenza cerebrale e segni obiettivi e strumentali di lesione Elevata frequenza di antecedenti familiari
Convulsioni neonatali familiari benigne Convulsioni benigne neonatali Epilessia mioclonica benigna dellinfanzia

Epilessia

Epilessie generalizzate idiopatiche Epilessia mioclonica giovanile (Piccolo Male impulsivo / S. Janz) Locus genico individuato sul braccio corto del Cr. 6 Insorgenza dal 14 al 18 anno det Mioclonie bilaterali in serie salve, al risveglio o al relax, combinate con assenze Attivazione da privazione di sonno, alcoolici, stress Piccolo male (S. di Friedman) Ereditariet AD; dai 4 agli 11 anni Assenze con caratteri tipici che possono presentarsi numerosissime nel corso della giornata (picnolessia) Nel 50% anche crisi di Grande Male al risveglio Liperventilazione e la stimolazione luminosa intermittente sono attivanti.

Epilessia

Epilessie generalizzate idiopatiche

Epilessia con crisi di Grande Male da risveglio Predisposizione genetica; Il 70% insorge prima dei 20 anni Liperventilazione e la privazione da sonno sono attivanti Evoluzione benigna con terapia (80% di recidive alla sospensione) Assenze epilettiche dellinfanzia Assenze epilettiche giovanili

Epilessia

Epilessie generalizzate sintomatiche/criptogenetiche

Esordio quasi esclusivamente infantile Associazione con ritardo o detrioramento mentale, e spesso, anomalie neurologiche Encefalopatia ad eziologia nota o indeterminata
S. di West : Esordio entro 1 anno di et Spasmi infantili bilaterali (al risveglio!!!) Arresto dello sviluppo psicomotorio Quadro ipsaritmico allEEG (onde lente, diffuse,irregolari) Nel 30% dei casi: criptogenetica; nel 70% dei casi: cause metaboliche, malformative, sclerosi tuberosa, lesioni pre o perinatali o infezioni. Esordio dal 4 al 7mese di vita; 10% di mortalit

Epilessia

Epilessie generalizzate sintomatiche/criptogenetiche

S. di Lennox - Gastaut Eziologia: pz encefalopatici e/o con S. di West; forme criptogenetiche Esordio dai 2 agli 8 anni Il sonno attiva le anomalie EEGrafiche. Clinica:

Crisi di tipo diverso assenze atipiche + crisi atoniche + crisi toniche nel sonno) Frequente stato di male Nel 90% dei casi: segni neurologici associati Insufficienza mentale e farmacoresistenza.

Epilessia con crisi mioclono-astatiche

Epilessia con assenze miocloniche

Epilessia

Sindromi Speciali
Crisi correlate a particolari condizioni: Convulsioni febbrili Stress Alcool Squilibri ormonali Privazione da sonno Eventi epilettici isolati apparentemente non provocati Epilessie con specifiche modalit di scatenamento Epilessia cronica parziale progressiva dellinfanzia

Epilessia

Diagnosi:

Anamnesi Ricerca di fattori epilettogeni, familiarit, fattori precipitanti Esame obiettivo generale Ricerca di segni di infezione, di malattie sistemiche Esame neurologico Ricerca di segni di malattia cerebrale a localizzazione emisferica

Esami ematochimici di routine Ricerca di eventuali alterazioni metaboliche precipitanti

Epilessia

Diagnosi:

Esami tossicologici Ricerca di sostanze tossiche nel sangue o nelle urine EEG Permette la diagnosi di epilessia, di classificare il tipo di crisi, e pu fornire dati per identificare una sindrome epilettica Esami neuroradiologici Esclusione di anomalie strutturali epilettogene

Esame neuropsicologico

Epilessia

Terapia:

Necessaria perch la ricorrenza delle crisi mette a rischio lintegrit fisica del paziente ed interferisce con la sua vita quotidiana Il trattamento va iniziato in monoterapia Iniziare con posologia bassa da aumentare gradualmente Politerapia solo dopo fallimento di diverse monoterapie Dopo un periodo libero della durata di 2-5 anni pu essere proposta una graduale sospensione della terapia

Epilessia

Terapia:
Principali Meccanismi dazione dei farmaci antiepilettici: riduzione del flusso degli ioni sodio potenziamento dellinibizione GABA-ergica riduzione della corrente transitoria degli ioni calcio riduzione della neurotrasmissione mediata da AA eccitatori (+++glutammato) N.B. le BDZ potenziano il legame del GABA col recettore ed aumentano (idem barbiturico) lingresso dello ione Cloro con iperpolarizzazione della membrana.

Epilessia

Epilessia
Terapia Farmacologica Delle Epilessie

Farmaci antiepilettici Fenitoina Carbamazepina Primidone Valproato Phenobarbital

Sigla

Nome

Crisi T-C e parziali ++ ++ ++ ++ +

Assenze generalizzate 0 0 0 ++ 0

Crisi miocloniche 0 0 0 ++ +

PHT CBZ PRM VPA PB

Dintoina Tegretol Mysoline Depakin Gardenale Luminale Maliasin Rivotril Zarontin

Clonazepam Etosuccimide

CZP ESM

+ 0

+ ++

++ 0

Epilessia

Stato di Male epilettico

Si tratta di una condizione caratterizzata da crisi continue della durata di almeno 15-30 minuti o dal susseguirsi di crisi distinte associate ad alterazione dello stato di coscienza nel periodo intercritico. Secondo una definizione pi pratica, considerata stato epilettico una situazione in cui la crisi richiede la somministrazione urgente di antiepilettici, cio della durata di pi di 5 minuti. Lo Stato di Male epilettico rappresenta unemergenza in quanto pu causare alterazioni dellattivit cardio-respiratoria, ipertermia e alterazioni metaboliche che possono causare un danno irreversibile alle cellule nervose.

Epilessia: Stato di Male Epilettico

Eziologia: 30% idiopatici 70% sintomatici Sospensione di farmaci antiepilettici o di bevande alcoliche Lesioni cerebrovascolari ischemiche o emorragiche Traumi cranici Encefalopatie dismetaboliche o infezioni sistemiche Intossicazione da farmaci Infezioni del SNC Tumori Lesioni congenite Utilizzo di stupefacenti Infezione da HIV
Terapia: Mantenimento delle funzioni cardio-vascolari Controllo dellipertermia Esami ematochimici per lidentificazione di eventuali disturbi metabolici

Epilessia: Stato di Male Epilettico

Epilessia
Nuovi farmaci antiepilettici:

Vigabatrin (VGB) E un omologo strutturale del GABA Inibizione della GABA-transaminasi (GABA-T; capostipite: VPA). Effetti collaterali pi frequenti: aumento di peso e sonnolenza. Utilizzato sperimentalmente nelle E. generalizzate non-idiopatiche - E. focali. Felbamato (FBM) Modulazione dei canali del Na-voltaggio dipendenti; con aumento della soglia anticonvulsivante Gli effetti collaterali: astenia, vertigine, cefalea, sonnolenza, insonnia, diplopia. Utilizzato sperimentalmente nella E. focale con generalizzazione - E. focale senza generalizzazione - S. di Lennox-Gastaut.

Topiramato (TPM) Blocco dei canali del Na - voltaggio dipendenti ed aumento dellattivit del GABA su alcuni GABA-A recettori Effetti collaterali: da astenia e nefrolitiasi nell 1,5% dei casi Utilizzato sperimentalmente in forme di E. focale farmaco-resistente

Epilessia
Nuovi farmaci antiepilettici:

Lamotrigina (LTG) Blocco diretto dei canali del Na-voltaggio dipendenti con conseguente stabilizzazione della membrana ed inibizione del rilascio degli aminoacidi eccitatori quali il glutammato ed in minor misura laspartato Effetti collaterali: astenia, sonnolenza, diplopia, cefalea, atassia, vertigini e, in un 12% dei casi, rush cutaneo Utilizzata sperimentalmente in caso di E. focale o multifocale - E. generalizzata criptogenetica e sintomatica - E. generalizzata idiopatica - E. focale con generalizzazione.
Gabapentin (GBP) Legame ad un sito specifico negli strati superficiali del neocortex e dellippocampo Effetti collaterali: lieve astenia, sonnolenza, vertigini, nistagmo, atassia Utilizzata a livello sperimentale in caso di E. focale criptogenetica, sintomatica - E. generalizzata sintomatica o criptogenetica.