Universidad Tcnica de Manab Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Pediatra

Octavo A

Introduccin
Trastorno inflamatorio crnico de las vas areas Intervienen varios tipos de clulas (mastocitos, eosinfilos y linfocitos T) En individuos susceptibles , esta inflamacin causa sibilancias, disnea, tos (en la noche o al amanecer)

epidemiologia
Tiene una alta creciente y prevalencia en especial en la poblacin infantil. La frecuencia es 10 veces mayor en el nio que en el adulto y es mas elevada en el sexo masculino.

El aumento de la prevalencia podra ser consecuencia de cambios ambientales intradomiciliarios y extradomiciliarios.

La mortalidad es baja , en Amrica latina, Mxico y Uruguay presentan las mayores tasas de mortalidad por asma.

 El asma constituye la primera causa de enfermedad crnica en la infancia y algunos indicios sugieren que su prevalencia est aumentando en todo el mundo. En el ao 2.002, la Organizacin Mundial de la Salud seal al asma peditrico como "...un problema mayor de salud pblica , que representa una enorme carga para la familia y la sociedad .

Los costes econmicos asociados con el asma se estima que exceden los del HIV y la tuberculosis

Varios estudios realizados en las ltimas dos dcadas, con diferente metodologa, informan de una prevalencia acumulada de asma en nios y adolescentes de entre un 4 y un 20% , con importantes diferencias regionales.

 Podemos decir que, respecto a la prevalencia en

nios en edad "escolar" (de 6 a 14 aos), el asma es ms frecuente en nios pre-escolares de 2-5 aos (prevalencia 20- 30% superior), y menos frecuente en nios menores de dos aos (prevalencia 20-35% inferior).

El porcentaje de nios con asma que han tenido

sntomas recientes ("asma activo") es aproximadamente del 90% en menores de dos aos, 80% en pre-escolares y 65% en escolares,

Historia natural del asma

Lactantes y preescolares
Es difcil formular el diagnostico definitivo hasta que el nio alcanza los 5-6 aos En los lactantes las infecciones virales son la causa mas comn de sibilancia (vas areas pequeas)

Escolares
A partir de los 6-7 aos de edad la alergia es la causa mas comn asociada con el asma , el principal factor etiolgico lo constituyen los caros domsticos

Estudios han estimado que el asma desaparece en el 30-50% de los nios alrededor de la pubertad , aun cuando a menudo reaparece en la tercera dcada de la vida.

Los nios con asma leve e intermitente tienen buen pronostico, en cambio los que se inician con asma moderada a severa continan con asma durante toda su vida.

Adultos

FACTORES PREDISPONENTES

HERENCIA Y ATOPIA
La prevalencia de atopia en la poblacin general occila entre un 3050% Predisposicin a producir cantidades anormales de IgE en respuesta a la exposicin a antgenos ambientales. Se ha postulado que tanto el asma como la atopia se heredan .

Atopia

Sexo y asma
Estas diferencias desaparecen entre los 8 y los 10 aos de edad, en la edad adulta mas frecuente en las mujeres.

En la infancia el asma es mas frecuente en los nios que en las nias.

Raza
Se ha encontrado una mayor

prevalencia de asma en los nios de raza negra .

Factores causales

Alergenos ambientales intradomiciliarios

El polvo de habitacin es una Se incluyen los mezcla de diversos caros domsticos, Los animales componentes el polvo de domsticos liberan orgnicos e habitacin , caspa antgenos a travs inorgnicos(fibras, de animales, de su caspa, orina plenes, esporas, cucarachas y y saliva insectos, excretas hongos. de insectos, caros)

Plenes y hongos ambientales

Los hongos (alternaria y el cladosporium)

Causan asma con mayor frecuencia

Los plenes proviene de arboles, pastos y malezas

Drogas y aditivos de los alimentos

La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroides pueden producir asma y tambin gatillar exacerbaciones de esta

Algunos alimentos y otras sustancias usadas como aditivos ( salicilatos , glutamato monosodico)

Tienen un efecto reconocido como desencadenante de exacerbaciones asmticas.

 Irritante especifico de la mucosa es inductor de hipersecrecin y sibilancias

CONTAMINACION INTRADOMICILIARIA

CONTAMINACION
EXTRADOMICILIARIA

INFECCION VIRALES

DIETA

ALERGENOS INFECCIONES VIRALES

a) Dao del epitelio e inflamacin b) Produccin de Ig E c) Potenciar la respuesta frente a los alrgenos

DROGAS

EJERCICIO E HIPERVENTILACION

ETIOPATOGENIA
Limita el flujo y la hiperreactividad Aumento de eosinofilos y linfocitos T

Engrosamiento de la membrana basal

FIBROSIS SUBEPITELIAL

MECANISMOS INMUNOLOGICOS
Los macrfagos clulas dendrticas, linfocitos B Presentan el antgeno al linfocito T Se activa hay respuesta INMUNE

Por Ig E

Cambio de produccin de Ig G IgM

MEDIADORES DE LA INFLAMACION
Interaccin de mediadores y citoquinas Broncoconstriccion, hipersecresion y edema de mucosas Prostaglandinas y leucotrienos

Histamina, eucosanoides,PAF

Adenosina, oxido ntrico

INFLAMACION

En el asmtico, la sensibilizacin alrgica se induce a partir de alergenos que se inhalan y que ocasionan una respuesta inflamatoria persistente y progresiva mediada por la produccin de Inmunoglobulina E. Esto se evidencia en toda la va area y tejido pulmonar

Clulas accesorias

Macrofagos

Clulas dendrticas

Presentan el antgeno el cual estimula a los linfocitos B

Sintesis y secrecin de anticuerpos IgE especficos

factor estimulante de las colonias granulocitos macrfagos

Ejercen una accin importante sobre las clulas inflamatoria

Interleuquinas IL 3 IL 4 IL 5 IL 9 IL 13

Linfocitos Th 1

Sintetizan con preferencia IL 2, la que estimula la proliferacin d elinfocitos T y la produccin de interfern gamma

Producen y mantienen la inflamacin de las vas areas a travs de la accin especfica de sus citoquinas sobre los linfocitos B, eosinfilos y mastocitos

Linfocitos Th 2

Capaces de secretar una serie de citoquinas que podran contribuir a perpetuar la inflamacion

Sistema nervioso autnomo

Sistemas adrenrgicos colinrgicos Sistema no adrenrgico colinrgico INHIBIDORA
SUSTANCIA P

VIP

NKA

NEUROPE PTIDOS

Peptido del origen relacionado con la calcitonina

NKB

 Hipersecrecin de mucus Broncoconstriccin

Extravasacin de plasma

Activacin de clulas inflamatorias Su adhesin

Aumento del tono parasimptico

Aumento de la inflamacin de las vas areas y de la capacidad residual funcional

Disminucin de la actividad adrenrgica

Los mecanismos involucrados derivan derivan de cambios de la mucosa de las vas areas

Asociacin de hiperventilacin

Enfriamiento o recalentamiento
Modificaciones en la osmolalidad del fludo que tapiza la mucosa bronquial

Disminucin del calibre de las vas areas

Broncoespasmo hipersecrecin con retencin de las secreciones e infiltracin inflamatoria Edema de la mucosa bronquial

La alteracin mas caracterstica del asma

Aumento de la resistencia de las vas areas

Reduccin del volumen espiratorio o forzado en un segundo VEF 1

Y de la capacidad vital forzada CVF

En el asma leve los volmenes pulmonares y subdivisiones se encuentran dentro de los lmites normales
El atrapamiento de aire determina que los musculos inspiratorios trabajen acortados lo cual disminuye su capacidad de generar tensin

En el asma la obstruccin bronquial no es uniforme

HIPOXEMIA

HIPERCAPNIA

Aparato cardiovascular Sistema nervioso central

Aumento de la frecuencia Aumento del dbito cardiaco Aumento de la presin arterial

Sistlica

dastlica

Microscpicamente se observa

Descamacin del epitelio bronquial Hipertrofia del msculo liso Engrosamiento de la membrana basal, con infiltracin de clulas inflamatorias Aumento significativo de las glndulas submucosas y de las clulas caliciformes del epitelio traqueobronquial

Caractersticas clnicas
Mayores de 4 a 4 aos
Nios menores

Pruebas funcionales respiratorias

Difcil de demostrar hiperreactividad bronquial

Pruebas de provocacin con ejercicio

Cuadro clnico
Se caracteriza por episodios de broncoespasmo intermitente y

variable reversible.

Se manifiestan por:

Sibilancias tos disnea

Antecedentes de atopia personal y familiar Edad de comienzo, frecuencia e intensidad de las crisis Influencia estacional Factores desencadenantes y su relacin con las pruebas cutneas Tto farmacolgico e inmunolgico previos

La H.C. debe incluir:

Son vagos y se asocian con rinitis

*Aparece tos seca *Sibilancias *Disnea

TOS: Al principio no es productiva progresa a hmeda

En los nios mayores aparece expectoracin con material mucoide y viscoso

Tos como sntoma relevante *Continua *Nocturna *Exagera con el ejercicio, risa y llanto

En el pcte. Asintomtico: examen torcico Normal aun cuando el resto de la exploracion puede encontrarse: Otitis media Poliposis nasasl Rinitis o conjuntivitis alergica Rinorrea posterior e hiperplasia linfoide

Asma leve o moderada:

Eximan de trax:

Espiracin prolongada Sibilancias

Tiraje Sudoreacion Tos freceunte Sibilancias audibles A veces cianosis

Intranquilo Agitado Taquipneico Ortopneico Con espiracion prolongada

Crisis aguda de asma:

Cianosis: es un signo tardo de asma severa Pulso paradjico: signo de asma grave

diagnostico
En los mayores de 5 o 6 aos y adultos se efecta en forma

clnica o funcional En los nios menores (lactantes y preescolares) es predominantemente clnico

Descartar:
Aspiracin

Fibrosis qustica

De cuerpos extraos

Cardipatias congenititas

Displasia
bronco pulmonar

RGE

Inmunodeficiencias

Malformaciones congnitas:

 Es frecuente que los pacientes consulten en

periodos asintomticos, cuando no es posible objetivar la obstruccin bronquial

*Pruebas de provocacin con estimulo conocido

3 exmenes que orientan al Dx:

*Pruebas de provocacin con ejercicio, aire frio *Determinacin del PEF diario ambulatorio, maana tarde Durante 2 semanas

Exmenes complementarios
Pruebas cutneas alrgicas:

Factores causales y precipitantes +: en 80 85%

Determinacin de IgE total en sangre:

Superior a 100UI/mL
Determinacin de IgE especifica Eosinofilia en sangre y expectoracin

Se clasifica segn su severidad sobre la base de una agregacin cualitativa y cuantitativa de los sntomas y de la medicin de la funcin pulmonar

Segn la severidad se basa en la presencia e intensidad de la tos, sibilancias y sensacin de ahogo u opresin torcica

Sntomas de menos de 1 vez por semana, asintomticos entre las exacerbaciones y presencia de sntomas nocturnos menos de 2 veces por semana

Tratamiento preventivo a largo plazo: ninguno

Tratamiento sintomatico: inhalacion de B-agonistas de accion corta o bromuro de ipatropio segn la necesidad no mas de 3 veces por semana

Sintomas 1 o + veces por semana pero de menos de 1 dia de duracion y presencia de sintomas nocturnos mas de 2 veces por mes

Tratamiento preventivo: corticoesteroides inhalatorios o cromoglicato

Tratamiento sintomatico: Bagonistas de accion corta o bromuro de ipatropio segn necesidad no mas de 3 o 4 veces x dia

Sntomas diarios, uso diario de agonistas y exacerbaciones que afectan la actividad cotidiana

Sntomas nocturnos de mas de una vez por semana

Tratamiento preventivo: corticosteroides inhalatorios en dosis mayores. Tratamiento sintomtico: igual

Sintomas continuos con limitaciones de la actividad fisica y sintomas nocturnos frecuentes

Tratamiento preventivo: corticosteroides inhalatorios en dosis altas mas corticosteroides orales si fuera necesario

Tratamiento sintomatico: igual al anterior

C L I N I C A

Exacerbaciones agudas de escasa intensidad y duracin hasta 5 veces x ao

Ausencia de sntomas nocturnos: asintomtico en periodo intercriticos

Sin antecedentes de consultas de urgencia ni hospitalizaciones: buena tolerancia al ejercicio, excepto en pruebas de resistencia

FUNCION PULMONAR

Normal en periodos intercriticos: variabilidad diaria del PEF-20%, VEF igual o > que el percentil 95 y reversibilidad con el broncodilatador en aerosol

TRATAMIENTO

B-agonistas de accin corta. En el lactante sino se observa respuesta agregar bromuro de ipatropio segn necesidad

CLINICA

FUNCION PULMONAR

Tos y sibilancias, exacerbaciones agudas 6 o + veces al ao: consultas por exacerbaciones agudas en servicios de urgencia poco frecuente: asma inducida x ejercicio

Variabilidad diaria del PEF entre 20-30% y VEF normal o disminuido, pero siempre > de 50%

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Corticosteroides inhalatorios, cromoglicato o nedocromil; Bagonistas de accin corta segn necesidad

SINTOMAS CONTINUO S (DIARIOS)

SINTOMAS NOCTURN OS FRECUENT ES

ANTECEDE NTES DE HOSPITALI ZACIONES

EXACERBA CIONES FRECUENT ES (SEMANAL ES)

CONSULATAS DE URGENCIAS FRECUENTES

LIMITACION DE ACTIVIDAD FISICA

CLINICA

FUNCION PULMONAR

Variabilidad diaria del PEF > del 30% y espirometria alterada, con VEF < del 50%

T R A T A M I E N T O

Corticosteroides inhalatorios en dosis altas: tratamiento con corticosteroides orales con dosis nica matinal de preferencia en das alternos, B-adrenergicos de accin prolongada si persisten los sntomas nocturnos

Se presenta con mayor frecuencia en adolescentes (edad media 13aos), se destacan los siguientes factores

Asma corticoide dependiente

Antecedentes de hospitalizacin por asma durante el ultimo ao

Ant. De intubacin y ventilacin mecnica por crisis de asma

Conflictos con relacin al tratamiento

Automedicacin inapropiada

Suspensin extempornea del Trat. Esteroide tpico o sistmico

Aumento franco de la sintomatologa en los das previos a la hospitalizacin

Desconocimiento o desinters por parte del pcte de la gravedad

 Son las + frecuentes: bronquitis, neumonitis, neumona, bronconeumona, sinusitis y otitis media

ATELECTASIAS
Se da en los episodios agudos

Se presentan el asma grave Son mas comunes en nios mayores y adolescentes

INFECCIONES

NEUMOTORAX Y NEUMOMEDIASTINO

PRUEBAS CUTANEAS DE ALERGIA Un examen util en Dx Metodo de puntura (prick test) que tiene > especificidad que los procedimientos intradermico

PRUEBAS DE PROVOCACION BRONQUIAL Se utiliza la metacolina o la histamina Tienen valor DX y pronostico y son empleadas en la clnica para objetivar la hiperreactividad bronquial

PRUEBAS DE PROVOCACION CON EL EJERCICIO Son de gran utilidad en los nios Consiste en hacer correr al nio, en carrera libre o carrera sin fin, durante 6 minutos a una temperatura y humedad estandar

No presta ayuda diagnostica

Ni sirve para evaluar el grado de severidad de la crisis

Puede ser til en la deteccin de complicaciones como: Neumotrax, neumodiastino, atelectasia, neumona y fracturas costales

 Puede ser de utilidad en el DX diferencial entre asma y otras enfermedades obstructivas

La eosinofilia perifrica (>500/mm3) es un hallazgo frecuente en el asma, sin embargo su ausencia no descarta DX FUNCION PULMONAR EOSINOFILIA

SECRECION NASAL Es de tipo alcalino, no irritante, en contraste con el exudado infeccioso que es acido e irritante

EXPEXTORACION

Se esta confiriendo un valor especial al incremento del numero de eosinofilia en la expectoracin

 Educacin del nio y de sus padres

Medidas generales de control ambiental

Terapia farmacolgica sintomtica y profilctica

Educacin
Explicar qu es el asma , historia natural y los efectos que pueden tener en la salud , el crecimiento , la asistencia al colegio y la capacidad fsica del paciente. El nio asmtico sobre todo aquel con asma severa requiere una relacin mdicopaciente-padres muy estrecha. En este tipo de paciente el estrs emocional puede tener un papel importante como agente desencadenante.

Control Ambiental
Alrgenos intradomiciliario Alrgenos extradomiciliario Humo de cigarrillo y contaminantes ambientales Infecciones respiratorias Alrgenos alimentarios medicamentos

Beta2-adrenrgico

Metilxantinas

Cromoglicato disdico y Nedocromil sdico

Anticolinrgicos

Corticoides

B2-adrenergicos de accin corta

Exacerbaciones del asma Prevencin del asma producida por ejercicio

BIODISPONIBILIDAD

15-30% terbutalina 60-80% salbutamol

3.5 -4.6h salbutamol 10-12 h terbutalina

Vida 1/2

B2-adrenergicos de accin corta

Efectos Teraputicos
Efectos colaterales Taquicardia Temblor muscular Nebulizaciones >6-7 aos aerosoles presurizados < 6 aos aerocamaras

Broncodilatacin
Depuracin mucociliar Reduce la permeabilidad capilar Disminuye la liberacin de mediadores por los mastocitos y basfilos

Vas de administracin

Las nebulizaciones se deben administrar con nebulizadores que liberen partculas < de 3-4micrones. El flujo debe ser de 8L/min durante 10min.

B2-adrenergicos de accin prolongada

Dosis
Enfermos que no responden a dosis elevada de corticoides inhalados.
Asma inducida por ejercicios

Efecto Teraputico

1-2 inhalaciones c/12h

Salmeterol
Via inhalatoria
Va de administracin

Formoterol farmacos

Cromoglicato Disdico
indicaciones Profilaxis de asma moderada en nios. Asma inducida por ejercicio. M. Accin Estabiliza los mastocitos inhibiendo la liberacin de mediadores dependientes de IgG Va de administracin Inhalatoria por aerosoles presurizados que contienen 5mg por inhalacin. Dosis inicial 12inhalaciones 34 veces por da

Nedocromil sdico
Indicacin
Etapa inicial del tto de asma moderada

Va de administracin

Inhalatoria

Aerosoles presurizados

Dosis

2 inhalada 3/da

2 inhalaciones/12h

CORTICOIDES
Mecanismo de accin
Difunde pasivamente en el citoplasma Inhiben la transpectidacin de las citoquinas que intervienen en el proceso inflamatorio

Se combina con el receptor especfico El ncleo acta sobre una secuencia especfica de DNA

Forma un complejo proteico que mira hacia el ncleo deforma fosforilada

Corticoides
Preparados de accin corta Preparados de accin intermedia Hidrocortisona y metilprepnisolona se usa en la Crisis asmtica Prepnisona y prepnisolona se usan en las Exacerbaciones y en la terapia de mantenimiento del asma severa ye inestable

Son potentes y de accin ms rpida ya que no requieren bioconversin heptica

EFECTOS COLATERALES DE CORTICOIDES

SISTEMICOS

Sindrome de Cushing, aumento de peso, excitabilidad

AEROSOLES: Candidiasis orofaringea,

Retraso en la pubertad

Prolongacin en el periodo de crecimiento

disfonia, tos

VIAS DE ADMINISTRACION Y DOSIS

PARENTERAL hidrocortisona 5-10mg/kg/dosis CRISIS DE ASMA GRAVE- SHOCK ANAFILACTICO INHALATORIOS
Beclometazona 200-400 ug/d ASMA CRONICA MODERADA
ASMA CRONICA SEVERA 400-800ug/d

ORALES se utiliza en pacientes asmticos que no pueden

controlar con dosis elevadas de esteroides tpicos y betaadrenergicos de accin prolongada.

Teofilina

Beta adrenrgicos por via inhalatoria en lactantes y preescolares Solo se trata en los periodos sintomticos

En los nios mayores aerosol presurizado o con espaciadores

Asma leve

Asma crnica moderada

TRATAMIE NTO SINTOMAT ICO
Se indican beta agonistas de accin corta a libre demanda Si su requerimiento es mayor de 3 o 4 veces al dia debera reforzarse el tto .

Tratamiento de mantenimiento
En etapas iniciales puede intentarse el uso de cromoglicato disodico o nedocromil 2 inhalaciones cada 6 a 8 horas

Si despus de 2 a 3 meses el tto del asma se estabiliza por completo , se continua con el mismo medicamento pero cada 12 horas

si el nio no se restabiliza con facilidad y sigue sintomtico , se cambia el tratamiento a alguno de los esteroides de uso tpico
.

Al igual que para los nios mayores, el tratamiento con corticoides inhalatorios debe iniciarse con dosis equivalentes 200 a 400 ug diarios de beclometasona. Si no es posible estabilizar al paciente clnicamente, se elevan las dosis a 400 a 5OO ug por da. La administracin de budesonida por nebulizacin, en dosis de 1 mg 2 veces al da ha demostrado ser muy til en el tratamiento del asma severa en los nios pequeos. Tambin se debe considerar el uso de auticasona.

Leves: Sibilancias , ausencia de dificultad respiratoria y FR inferior a 30 respiraciones por minuto . En los nios mayores, en los cuales se puede medir el PEF es superior al 70% de su valor terico o del mejor valor basal y la saturacin de oxgeno es superior al 95 %

Moderadas : se caracterizan por la presencia de Sibilancias audibles taquipnea mas de 30 respiraciones por minuto, tiraje, murmullo vesicular disminuido, dificultad para alimentarse, agitacin y angustia, en los nios en los que en los cuales se puede medir el PEF fluctan entre el 60 y el 70% del valor terico o del mejor valor basal y la saturacin de oxgeno oscila entre 92 a 95 por ciento.

Severas: hay Sibilancias audibles aunque pueden estar ausentes, taquipnea muy importante, tiraje universal, murmullo vesicular muy disminuido rechazo a la alimentacin y compromiso del SNC (agitacion , angustia somnolencia).

Oxigenoterapia Administrar oxgeno humidificado a la Fio2, necesaria para mantener la saturacin de O2, arterial sobre 94 %.

Corticosteroides sistmicos Metilprednisolona; 2 a 4 mg/kg o hidrocortisona. 5 a 10 mg/kg por va intravenosa. Cuando el paciente no ha
recibido corticosteroides orales durante el ltimo mes, se puede indicar prednisona o prednisolona por va oral.

Salbutamol Se administra por medio de aerosol presurizado, 2 inhalaciones cada 10 minutos durante 1 hora o en nebulizaciones con oxgeno, en dosis de 0,02-0,05 mL/kg. con un mximo de 1 mL cada 20 minutos.

Obstruccin bronquial progresiva refractaria al tratamiento, complicacin mas grave del Asma.

Sntomas y Signos de Obstruccin Bronquial muy intensa Cianosis Persistente Compromiso de conciencia y diminucin de la respuesta al dolor Fatiga muscular generalizada PaCO2 superior a 45mmHg o PvCO2 superior a 51 mmHg Pulso paradjico superior a 20 mmHg

Oxigenoterapia Administrar oxgeno a la Fio2, necesario para mantener la saturacin de O2, mayor 94 %. Bromuro de Ipatropio Potenciar el efecto de Salbutamol

Salbutamol Nebulizacin continua con oxgeno mayor de 6 litros por min, en dosis de 0,1-0,3 mL/kg/hora. con un mximo de 10mg/hora Ventilacin Mecnica En deterioro clnico del paciente, en estos casos debe considerarse la sedacin y relajacin o la sedacin y paralizacin del paciente

Corticosteroides sistmicos Metilprednisolona; 2 a 4 mg/kg o hidrocortisona. 5 a 10 mg/kg por va intravenosa, c/4-6h

Si un nio tiene episodios prolongados durante los dos primeros aos de vida, adems, presenta otros estigma atpicos (en especial eccema) tiene una probabilidad de un 70 a un 75% de seguir con asma crnica a los 21 aos.

Las deformidades torcicas tienen importante valor diagnostico . Por lo general los pacientes que llegan a los los 10 aos de edad con el trax en tonel siguen siendo asmaticos en la vida adulta

BIBLIOGRAFIA
Pediatra Meneghello www.salud.com/secciones/alergias.asp www.neumologia-pediatrica.cl/pdf/200612/ClasificacionAsma.pdf www.scielo.cl/scielo

www.tuotromedico.com/temas/asma