Addictions et comorbidits psychiatriques : N.

KADIRI

 Etude nationale (2007):

40.1%

Epidmiologie

Sujets prsentant au moins un trouble mental:

DEPRESSION: 26.5% TROUBLES ANXIEUX: 37% Trouble panique Agoraphobie Trouble Obsessif Compulsif Trouble de stress post traumatique Anxit Sociale Trouble Anxit Gnralise

6,6% 9,4% 6.6% 2.1% 6,3% 9,3%

Epidmiologie
Abus & dpendance de substances Abus dalcool: 2% Dpendance alcoolique: 1,4% Abus de substances: 3% Dpendance substances:2,8%

Epidmiologie
Troubles lis lalcool plus frquents - jeunes hommes, zones urbaines Usage de substance plus frquent:
- niveau rural sujets clibataires, divorcs

Comorbidit: 20.3%, + frquente chez les femmes 9.9% de lchantillon: 3 troubles ou plus

Dfinition de l'addiction
L'addiction se caractrise par :
l'impossibilit rpte de contrler un comportement de consommation de substance la poursuite de ce comportement en dpit de la connaissance de ses consquences ngatives

Sources : Pecle 1985 - Goodman 1990

USAGE NOCIF ET DEPENDANCE

Interactions : Produit (P)x Individu (I) x Environnement (E)

P = Facteurs de risque lis au Produit

Dpendance Complications sanitaires psychologiques et

I = Facteurs Individuels (de

vulnrabilit et de rsistance)
gntiques biologiques psychologiques psychiatriques

sociales Statut social du produit

E = Facteurs d Environnement
familiaux : fonctionnement familial, consommation familiale sociaux exposition :consommation nationale, par ge, sexe, groupe social marginalit copains

Moins de problmes psychiatriques Tabac

Tabac + Alcool

Plus de problmes psychiatriques

Tabac + autres produits licites et illicites

Troubles psychiatriques et pratiques addictives

Pourcentage de conduites de dpendance chez les patients prsentant un trouble de l'humeur

Dysthymie

31
27 56 32
0 10 20 30 40 50 60

Dpression majeure Troubles bipolaires de l'humeur Tous troubles de l'humeur

% de conduites de dpendance
Sources : Ads 1997

Troubles psychiatriques et pratiques addictives

Prvalence de la dpression chez les patients prsentant un abus et/ou une dpendance (Grant et Harford - 1995)
Abus et dpendance Dpendance 32,49
Dpression souvent secondaire la prise chronique de substances psychoactives, leurs effets biologiques et leurs consquences sociales Dpression prexistante dans 20 50% des cas Ne suffit pas expliquer l'addiction et n'est qu'un facteur de vulnrabilit

40

Abus 0

7,54 10 20 30 40 50

Prvalence de la dpression en % (vie entire)

Sources : Grant 1995

COMORBIDITE ?
Co-morbidit : Association statistique entre deux diagnostics sans causalit affirme Dbat : Relation causale? Sens de la relation causale? Intensit de la relation causale?

Comment faire le diagnostic? Lequel des troubles est causal Lequel est consquence? Quel impact sur lvolution de lun et de lautre? Comment hirarchiser la prise? Quelle prise en charge ?
Que prendre en charge au dbut? Traitement mdical? Traitement psychologique?

En pratique

DPRESSION ET TABAC

Le sevrage tabagique
DSM - IV
Au moins 4 des signes suivants dans les 24 heures suivant larrt ou la rduction de la nicotine :

Humeur dpressive Insomnie Irritabilit, frustration, colre Anxit Difficults de concentration Augmentation de lapptit, prise de poids Fbrilit

Risque dpressif larrt du tabac

Covey et al (1998) Haworth Medical Press

dpression 3 mois

40% 30% 30%

20%

17%

10% 2% 0% 0 1 >1

Prdiction dun pisode dpressif post-sevrage

Tsoh et al (2000) Am J Psychiatry

Age Score dpression baseline (BDI) Antcdent pisode dpressif Etudes suprieures

OR .88 1.09 2.29 2.71

Influence des antcdents dpressifs sur lintensit des symptmes de sevrage

17,25 12,38

Bleu = ATCD de dpression Vert = pas dATCD de dpression N = 36

0,81

1,85

0,56

1,85

Intensit moyenne des symptmes

Troubles de la concentration

Humeur dpressive

Covey.L. et al. Comp. Psy. 1990; 4: 350-54

Influence de limportance du syndrome de sevrage sur le pronostic

16,46 11,5 succs chec

4,6

5,69

Total de l intensit des symptmes

Nombre de symptmes

Influence de limportance du syndrome de sevrage sur le pronostic

3,46

2,3 1,77 1,61 succs chec

0,4

0,4

Craving

diff.conc

humeur dpressive

Arrt selon lexistence dune pathologie psychologique

N=4411 de 15 54 ans Moins darrt si pathologie psy dans le mois qui prcde larrt (30.5% p<0.0001) ou si ATCD (37.1% p=0.04) vs aucun ATCD (42.5%) Rduit le % darrt si existent dans le mois prcdent: phobie sociale, agoraphobie, EDM, dysthymie, troubles paniques et attaque de panique, phobie simple, alcool, drogues (abus ou dpendance), trouble post-traumatique, TAG Lasser K. et al Jama. 2000; 20:2606-2610

Faisons le point
Association tabagisme - antcdents dpressifs Sevrage tabagique : frquence de lhumeur dpressive Si humeur dpressive au sevrage : frquence de lchec Antcdents dpressifs
Moindre frquence darrt du tabac Syndrome de sevrage plus intense Plus grande frquence des checs lors des sevrages

Nature de la comorbidit dpression / dpendance tabagique

Trois possibilits
La dpression induit la dpendance tabagique
et les difficults de sevrage Le tabagisme induit la dpression Absence de relation causale : partage d tiologies communes, environnementales ou

gntiques

Progression de la dpendance tabagique en fonction de la dpression

Bresleau et al (1993) Arch Gen Psychiatry
Progression dans la dpendance

40 30
23 %

38 %

20 10 0

dpression dpression +

Apparition dun pisode dpressif en fonction de la dpendance tabagique

%
15 14 %

10 5% 5

nicotine nicotine +

Donc
Un antcdent dpressif augmente la probabilit d une progression de la dpendance tabagique Lexistence d une dpendance tabagique augmente la probabilit de lapparition dune dpression
En faveur de labsence de relation causale Environnement ou gnes ?

Kendler et al (1993) Arch Gen Psychiatry

Etude de jumeaux

Relation non causale Facteurs de risque communs Essentiellement gntiques

A la recherche de la dpression chez les fumeurs : les outils

Questions HAD BDI MINI (DSM-IV) 14 13 11 Priode 7j Etat actuel Actuel / vie entire Seuil 8-10 8-16 Diagnostic

Traitement de la dpression
Le traitement de la dpression doit dbuter avant larrt du tabac. Ne pas dissocier: le traitement de la dpression de larrt du tabac. Les ISRS sont les anti-dpresseurs les plus actifs. Le Zyban nest pas indiqu comme traitement de la dpression chez un fumeur souhaitant sarrter.

Les antidpresseurs efficaces sur labstinence tabagique

Moclobmide Berlin et al (1995) Nortriptyline Prochazka et al (1998), Hall et al
(1998)

Bupropion Hurt et al (1997), Jorenby et al (1999)

Troubles anxieux

Dpression majeure / troubles anxieux

Breslau et al (1991) Arch Gen Psychiatry
5 4,38 4 3,11 3 2,03 2 1 0 dpression majeure seule anxit seule (toutes formes) dpression majeure + anxit (toutes formes)

OR de dpendance la nicotine

Tabagisme - troubles anxieux

Johnson et al (2000) JAMA

Adolescence + tabagisme (> 20 cig/j) 21 ans =

agoraphobie (OR = 6,8) trouble anxieux gnralis (OR = 5,5) trouble panique (OR = 15,6)

phobie sociale (OR = 0,4) ns

Troubles anxieux tabagisme

Johnson et al (2000) JAMA

Adolescence + trouble anxieux 21 ans

tabagisme (> 20 cig/j) (OR = 0,9 - ns)

West et al (1997) Am J Psychiatry

Anxit post-sevrage

Rduction de la dimension anxieuse 4 semaines aprs le sevrage

Phobie Sociale Et Tabagisme

Enqute de Sonntag et al. (2000): portant sur 3000 adolescents; la dpendance tabagique est deux fois plus frquente dans le groupe phobie sociale que dans le groupe tmoin. tude de Wittchen et al. (2000) la comorbidit avec (entre autre) la dpendance la nicotine est plus forte pour les phobies sociales gnralises que pour les phobies isoles. A Crteil (Lagrue et al. 2001), la phobie sociale est retrouve chez la moiti des fumeurs dpendants avec troubles anxio-dpressifs.

Alcool

Alcool
population gnrale : alcoolodpendance : mortalit :
association dose dpendante bilatrale fumeurs = 80 % consommation = double alcool = 34% tabac = 51%

arrt du tabac :

motivation efficacit Impact + sur le pronostic alcoologique

Drogues illicites

Drogues illicites
arrt du tabac
motivation efficacit :
nicotine + prvention de la rechute 11% vs. 0%

Conclusion : dpression
comorbidit dpression / dpendance tabagique liaison non causale, gntique syndrome de sevrage : antcdent dpressif
humeur dpressive troubles de la concentration moins darrts syndrome de sevrage risque dpressif au sevrage checs

arrt du tabac : efficacit de certains antidpresseurs

SCHIZOPHRNIE ET ABUS DALCOOL

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Prvalence des conduites alcooliques chez les schizophrnes Entre 30 et 48% Proches dans divers pays - 30% aux tats-Unis (Chouljian et coll., 1995) - 28% en Allemagne (Soyka et coll., 1993) - 32,6% en France (Batel et coll., 1993) . Abus 32,6% . Dpendance 18,5% Prvalence de la schizophrnie chez l'alcoolique Entre 1% et 33% Danger de survaluer le diagnostic de schizophrnie
(Miller et coll., 1994 ; Cohen, 1995)

Facteurs gntiques et biologiques

Indpendance gntique de la transmission des deux troubles trs probable Hypothse dun trait biologique commun Systmes dopaminergique et opiode impliqus dans le systme de rcompense Dficit dopaminergique serait corrl lanhdonie et lavolition
(Heinz et coll., 1994)

ETIOPATHOGNIE DES CONDUITES D'ALCOOLISATION CHEZ LES SCHIZOPHRNES

Rle adaptatif et dfensif d'automdication (Ads, 1989) Anxiolytique Antidpresseur "Antidficitaire" (Dixon et coll., 1990) Lutte contre l'anhdonie et l'athymormie Rduction de l'inconfort induit par les hallucinations (Alpert et coll., 1970) Lutte contre les effets secondaires des mdicaments Mais aussi Aggravation des symptmes (Tsuang, et coll., 1994) Absence de corrlation quantit dalcool et intensit de la souffrance morale (Hamera et coll., 1995)

EVOLUTION

Pjoration du pronostic des deux troubles Hospitalisations plus nombreuses et plus longues (Osher et coll., 1994 ; Kozaric-Kovacic et coll., 1995) Consultations plus frquentes dans les services daccueil et durgence (Bartels et coll., 1993) Fonctionnement social parfois meilleur si abus, mais dgrad si dpendance

TROUBLES BIPOLAIRES ET ALCOOL

50 %des alcooliques suivis en psychiatrie sont bipolaires (Miller) Facteurs de stress rvlant la bipolarit (Winokur) Manie et tats mixtes, augmentent la consommation d alcool (Brady) Personnalit instable, sociopathe.

Comorbidits entre tabagisme et troubles psychiatriques

Donnes gnrales chez les patients psychiatriques

Prvalence du tabagisme actuel chez les patients psychiatriques (Hugues et al) :

La prvalence de fumeurs dans une population psychiatrique est 2 fois plus leve quen population gnrale.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Population n Prvalence (%) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Population gnrale (chantillon local) 1.440 30 Population gnrale (chantillon national) 17.000 33 Patients psychiatriques ambulatoires 277 52

Sujets contrle 411 30 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Excs de prvalence non li des facteurs de confusion (ge, sexe, statut marital et socioconomique, alcoolisme/cafisme, institutionnalisation)

Schizophrnie Manie pisode dpressif majeur Trouble anxieux Trouble de la personnalit Trouble de l'adaptation

24 10 22 34 46 58

88 70 49 47 46 45

TABAGISME ET SCHIZOPHRNIE PIDMIOLOGIE

Prvalence du tabagisme dans la schizophrnie (SZ) (Dalack et al., 1998) :
Taux compris entre 40 et 100% : 70-80% pour les SZ ambulatoires, = 80% pour les SZ hospitaliss : aux Etats-Unis comme dans d'autres pays : Irlande, Italie, Chili (de Leon, 1996). Ces taux sont : plus levs que pour les autres troubles psychiatriques trois fois suprieurs ceux de la population gnrale

TABAGISME ET SCHIZOPHRNIE

Motivations fumer :
- Motivations classiques (relaxation ... habitude ... calmer les nerfs).

- Autotraitement de la schizophrnie : la prise rgulire de nicotine pourrait en effet rduire certains symptmes psychotiques (notamment les symptmes ngatifs selon Lohr et Flynn, 1992 ; Glassman, 1993) et/ou viter leur recrudescence lors du sevrage (Dalack et Meador-Woodruff, 1996).

 La nicotine stimule les rcepteurs nicotiniques cholinergiques : - des neurones DA de lATV -> augmente la libration de DA au niveau du noyau acumbens. - des neurones glutamatergiques ->libration de glutamate -> id Les rcepteurs nicotiniques neuronaux du SNC ont en effet de nombreuses interrelations avec les systmes dopaminergiques et glutaminergiques (Dalack et al., 1998). (Guillin 2002) Ces structures msolimbiques (ATV, Nacc) sont impliques dans la rgulation de lexpression motionnelle, des mcanismes de rcompense et de motivation. Ainsi, en fumant, les symptmes ngatifs (perte de motivation, de llan vital) samliorent, le stress est rduit et les affects positifs augmentent (Glassman 1993). Ceci est en faveur de lhypothse de lautomdication.

LES TROUBLES BIPOLAIRES

Les troubles bipolaires sont rechercher galement car vraisemblablement plus frquents quon ne le pense. Ils ncessitent un traitement particulier, rendent lutilisation des antidpresseurs difficiles et sont une contre-indication la prescription du Bupropion.

CANNABIS ET TROUBLES PSYCHOTIQUES

Schizophrnie et cannabis
Abus et la dpendance au cannabis frquents en population schizophrne : 15 40 % en population gnrale : 5,6 7,7 % EPA inaugure un processus pathologique EPA chez des psychotiques chroniques EPA caus par lusage arrt NL /BZD Frquence leve renvoie plusieurs hypothses Causalit : automdication ou facteur de risque (pharmacopsychose) Vulnrabilit biologique/gntique commune (interaction dopamine/cannabinoide) Facteurs confondants

ETUDE PIONNIERE

Andreasson et all 1987 :

augmentation de la frquence de la schizophrnie chez des sujets sans pathologie psychiatrique et ayant consomm du cannabis

4 ETUDES LONGITUDINALES

Zammit et coll (BMJ 2002) Van Os et coll (Am J Epidemiol 2002) Arseneault et coll (BMJ 2002) Henquet et coll (BMJ 2005)

 L ensemble de ces tudes montre le risque de prsenter des symptmes psychotiques lorsque l on a consomm du cannabis Ce risque est major si la consommation intervient lors de l adolescence L exposition au cannabis est un facteur de risque pour les troubles psychotiques d autres facteurs de vulnrabilit doivent tre associs pour qu apparaissent les symptmes psychotiques

Syndrome amotivationel
Dcrit par Gaskill dans les annes 40 Mal rfrenc dans la littrature internationale : Dficit de lactivit Asthnie intellectuelle et physique Perturbations cognitives Pense abstraite et floue Difficults de concentration et mnsiques Rtrcissement de la vie relationnelle

EPIDEMIOLOGIE
Addictions et troubles dpressifs : ECA, 1990 : Prevalence vie-entire: 27% dpression 67% bipolaires Risque trouble affectif x 3.5-10.7 NCS, 1996 (Prvalence vie entire): Abus : 28% trouble affectif Dpendance : 39% trouble affectif

CANNABIS ET TROUBLES BIPOLAIRES

Les troubles de l humeur sont levs chez le fumeur de cannabis Prvalence - vie en population gnrale : 2 30 % Population clinique : 13,4 64 % d abus de cannabis

CONCLUSION
Les liens entre psychiatrie et addictions sont frquents et divers Les addictions sont un facteur d aggravation de toutes les pathologies La frquence de l association abus de cannabis/troubles schizophrniques pose des questions spcifiques La prise en charge doit rpondre un impratif Integrated treatment associant motivation, TCC, pharmacothrapie... (ziedonis et al, J Psychiatr Pract.
2005 sept)