Complicaciones agudas de las drogas de abuso

24 de junio 2011 Ctedra de Medicina Intensiva- Centro de Cuidados Intensivos- Hospital de Clnicas Dra. Alejandra Levy Mdica Psiquatra

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM IV 1995 (American Psychiatric Association)
Trastornos relacionados con sustancias

Trastornos relacionados con la ingesta de drogas de abuso

Trastornos relacionados con los efectos secundarios de un medicamento

Trastornos relacionados con la exposicin a txicos

Trastornos relacionados con la ingesta de drogas de abuso

11 clases:
1. alcohol 2. alucingenos 3. anfetaminas o simpaticomimticos de accin similar 4. cafena 5. cannabis 6. cocana 7. fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de accin similar 8. inhalantes (sustancias voltiles) 9. nicotina 10. opioides 11. sedantes, hipnticos y ansiolticos

Trastornos relacionados con los efectos secundarios de un medicamento

Trastornos relacionados con la exposicin a txicos

anestsicos analgsicos agentes anticolinrgicos anticonvulsivantes antihistamnicos antihipertensivos medicamentos C.V. antimicrobianos antiparkinsonianos agentes quimioterpicos corticoesteroides medicamentos G.I. relajantes musculares AINEs, ATD, etc.

metales pesados: plomo, aluminio raticidas c/ estricnina pesticidas c/ inh. de la acetilcolinesterasa gases con afinidad por el SNC glicoletileno (anticongelante) monxido de carbono dixido de carbono toxinas (sustancias voltiles: gasolina, pintura)

Real Colegio de Psiquiatras Britnicos

GRUPO I: Opiceos Sust. de origen natural: opio, morfina Sust. semisintticas: herona Sust. sintticas: metadona GRUPO IV: Estimulantes
elevan el estado de nimo aumentan el nivel de atencin y vigilia sensacin subjetiva de mayor rendimiento fsico y mental Sust. de origen natural: cocana y cafena Sust. de sntesis: anfetaminas

GRUPO II: Depresores disminuyen la actividad cerebral

GRUPO III: Tranquilizantes

inducen sedacin y somnolencia (alcohol, barbitricos, etc.)

benzodiacepinas

GRUPO V: Alucingenos
efecto sobre las funciones psquicas bsicas y los procesos de sensopercepcin (desorientacin, distorsin del espacio y tiempo, alteraciones psquicas transitorias, alucinaciones) Sust. de origen natural: mescalina (peyote), hongos mgicos Sust. de sntesis: LSD (dietilamida del cido lisrgico)

Grupo de frmacos no clasificables

CANNABIS: acciones depresoras y acciones alucingenas NICOTINA: accin estimulante y accin sedante DISOLVENTES: efectos sedantes, anestsicos y alucingenos FENCICLIDINA: graves cuadros txicos, sintom. psictica ALGUNOS ATD DIVERSAS DROGAS DE SNTESIS

Trastornos relacionados con la ingesta de drogas de abuso

Complicaciones crnicas

DEPENDENCIA ABUSO

11 clases:
1. alcohol 2. alucingenos 3. anfetaminas o simpaticomimticos de accin similar 4. cafena 5. cannabis 6. cocana 7. fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de accin similar 8. inhalantes (sustancias voltiles) 9. nicotina 10. opioides 11. sedantes, hipnticos y ansiolticos

Complicaciones agudas

INTOXICACIN ABSTINENCIA OTRAS

Trastornos relacionados con sustancias

TRAST. INDUCIDO POR SUSTANCIAS: TRAST. POR CONSUMO DE SUSTANCIAS: - DEPENDENCIA

- ABUSO - INTOXICACIN - ABSTINENCIA - DELIRIUM (o Confusin Mental) - DEMENCIA PERSISTENTE -TRAST. AMNSICO PERSISTENTE -TRAST. DEL ESTADO DE NIMO - TRAST. DE ANSIEDAD -TRAST. SEXUALES -TRAST. DEL SUEO

Trastornos relacionados con sustancias Trastornos por consumo de sustancias

DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS (criterios)

Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia con conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos; expresado por 3 (o ms) de los tems siguientes en el perodo continuado de 12 meses: (1) TOLERANCIA definida por cualquiera de los siguientes tems: (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado (2) ABSTINENCIA definida por cualquiera de los siguientes tems: a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas) b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia

(3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda (4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir, el consumo de la sustancia (5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (por ej. visitar varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ej. fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia (6) reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia (7) se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de sustancias Codificacin del curso de la dependencia en el 5to. dgito: 0 Remisin total temprana (primeros 12 meses) 0 Remisin parcial temprana 0 Remisin total sostenida 0 Remisin parcial sostenida 2 En teraputica con agonistas 1 En entorno controlado 4 Leve/moderado/grave Especificar si: Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia

Trastornos relacionados con sustancias Trastornos por consumo de sustancias

ABUSO DE SUSTANCIAS (criterios)

A.
(1)

(2)

Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses: consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o la casa (por ej. ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias: ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia: descuido de los nios o de las obligaciones de la casa) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (por ej. conducir un automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia)

(3)

problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (por ej. arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia)

(4)

consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (por ej. discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica)

B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.

Trastornos relacionados con sustancias Trastornos inducidos por sustancias

INTOXICACIN (criterios)
A. Presencia de un sndrome reversible especfico de una sustancia debido a su ingestin reciente (o a su exposicin). Nota: diferentes sustancias pueden producir sndromes idnticos o similares. B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el SNC (por ej. irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus. C. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Trastornos relacionados con sustancias Trastornos inducidos por sustancias

ABSTINENCIA (criterios)
A. Presencia de un sndrome especfico de una sustancia debido al cese o reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. El sndrome especfico de la sustancia causa un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras reas importantes de la actividad del individuo. C. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Trastornos relacionados con sustancias Trastornos mentales inducidos por sustancias

DELIRIUM inducido por sustancias DEMENCIA PERSISTENTE inducida por sustancias TRAST. AMNSICO PERSISTENTE inducido por sustancias TRAST. PSICTICO inducido por sustancias TRAST. DEL ESTADO DE NIMO inducido por sustancias TRAT. DE ANSIEDAD inducido por sustancias TRASTORNO SEXUAL inducido por sustancias TRAST. DEL SUEO inducido por sustancias TRAST. PERCEPTIVO PERSISTENTE POR ALUCINGENOS (flashbacks)

(1) Trastornos relacionados con el alcohol

TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL:

TRASTORNO INDUCIDOS POR ALCOHOL:

Dependencia de alcohol Abuso de alcohol

Intoxicacin por alcohol Abstinencia de alcohol Delirium por intoxicacin por alcohol Delirium por abstinencia de alcohol Trast. psictico inducido por el alcohol, con ideas delirantes * Trast. psictico inducido por el alcohol, con alucinaciones * Trast. de ansiedad inducido por el alcohol * Trast. del sueo inducido por el alcohol * *: de inicio durante la intoxicacin/ de inicio durante la abstinencia

Intoxicacin por alcohol

A. Ingestin reciente de alcohol B. Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicacin o pocos minutos despus de la ingesta de alcohol) C. Uno o ms de los siguientes sntomas que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de alcohol: (1) lenguaje furfullante (2) incoordinacin (3) marcha inestable (4) nistagmo (5) deterioro de la atencin o de la memoria (6) estupor o coma

NL

D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

Abstinencia de alcohol
A. Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despus de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o das despus de cumplirse el Criterio A: (1) hiperactividad autonmica (por ej. sudoracin o ms de 100 pulsaciones) (2) temblor distal de manos BZD (!) (3) insomnio Inhibidores psicomotrices (4) nuseas o vmitos Vitaminoterapia (5) alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones NL?! (6) agitacin psicomotora (7) ansiedad (8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas) C. Los sntomas del Criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral, o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. D. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Delirium por Intoxicacin por sustancias/ Delirium por Abstinencia de sustancias

A. Alteracin de la conciencia (por ej. disminucin de la capacidad de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad de centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo. C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. Intoxicacin: D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de (1) o (2). (1) Los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante la intoxicacin por la sustancia (2) El consumo de medicamentos se estima relacionado etiolgicamente relacionado con la alteracin

Abstinencia: D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, que los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante o poco despus de un sndrome de abstinencia. Cdigos para delirium por intoxicacin por (sustancia especfica) /abstinencia de (sustancia especfica):

Confusin mental o delirium

IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO
UN CAMBIO AGUDO DEL ESTADO MENTAL EN UN SUJETO EN ESTADO CRITICO DEBE CONSIDERARSE DELIRIUM HASTA DEMOSTRACION DE LO CONTRARIO
Y DEBE RECONOCERSE COMO UNA MANIFESTACIN CLNICA DEL COMPROMISO DEL SNC EN EL CONTEXTO DE LA FALLA MULTIORGNICA

Diagnstico etiopatognico

Factores predisponentes:
polimedicacin HTA anestesia general sexo masculino alcoholismo edad avanzada deterioro cognitivo previo mayor n de comorbilidades hipernatremia trastornos visuales IRC enfermedad severa

Factores precipitantes:
infecciones ACV TEC frmacos (efectos anticolinrgicos) sustancias psicoactivas etc., etc., etc.

Frmacos precipitantes

Accin anticolinrgica exgena

anti H2, opiodes, digoxina , antidepresivos tricclicos, BZD, propofol, antibiticos, corticoides, dopamina

Accin anticolinrgica endgena

confusin mental - expresin clnica psiquitrica de etiologa siempre mdica

confusin mental - tratamiento especfico para su remisin completa

Confusin mental o delirium

Prevalencia: 10 50 % (80%)

Encuesta: 92% probl. significativo en las UCIs 78 % subdiagnosticado 40 % valoracin clnica diaria

Mayor mortalidad (3 veces , ajustada) Ajustada a SA Mayor estada en ICU (2 das promedio) Mayor estada en el Hospital (10 das promedio)

Mayor incidencia de trastornos cognitivos al alta

ESTADOS DE AGITACIN

DELIRIUM DETERIORO ENCECOGNITIVO FALOPATA

Diagnstico:
COMPLEJO SINDROME NEUROPSIQUITRICO

SINDROME NEUROPSIQUITRICO

1) Cambio mental agudo y fluctuante 2) Dficit de atencin 3) Pensamiento desorganizado 4) Alteracin del nivel de conciencia 5) Deterioro cognitivo 6) Disturbios de la percepcin 7) Trastornos de memoria 8) Desorientacin 9) Inversin vigilia/sueo

Fisiopatologa
DOPAMINERGICA + -

ACETILCOLINERGICA GABAERGICA -

Encefalopata oculta

MICRO-ISQUEMIAS MICRO-HEMORRAGIAS INFLAMACIN

Clasificacin del delirium Lipowski (1983)

Delirium hiperactivo
Estados Estados de de agitacin agitacin

1%

Delirium hipoactivo Delirium mixto

44%

55%

CONTINUUM DE LA DISFUNCION CEREBRAL EN UCI

NORMAL - SUB-DELIRIUM - DELIRIUM - STUPOR - COMA

AGITACION

Evolucin y pronstico

restitucin ad integrum ideas confusoonricas Aumento de la morbi-mortalidad

Girard TD, et al. CCM 2010;38(7):1513-20

Joost Witlox: Lisa S. M. Eurelings; Jos F. M. de Jonghe; et. Al JAMA, 2010:304(4):443-451

El ABCDE aproximado de una buena sedacin y manejo del Delirium o Confusin Mental
AB. Coordinacin del despertar (Awakening) y de la respiracin (Breathing) C. Eleccin del frmaco Sedativo D. Monitorizacin y manejo del Delirium

E. Movilizacin precoz (Early)

(2) Trastornos relacionados con alucingenos

TRAST. POR CONSUMO DE ALUCINGENOS:

Dependencia de alucingenos Abuso de alucingenos (graves cuadros txicos)

Sust. de origen natural: mescalina (cactus mejicano peyote); hongos mgicos u hongos sagrados (psilocibina) Sust. de sntesis: LSD (dietilamida del cido lisrgico: derivado del cornezuelo del centeno ); anfetaminas alucingenas

TRAST. INDUCIDOS POR ALUCINGENOS: Intoxica. por alucingenos Trast. perceptivo persistente por alucingenos (flashbacks) Delirium por intoxicacin con alucingenos Trast. psictico inducido por alucingenos, con ideas delirantes * Trast. psictico inducido por alucingenos, con alucinaciones * Trast. del estado de nimo inducido por alucingenos Trast. de ansiedad inducido por alucingenos *
* : especificar si es de inicio durante la intoxicacin

Intoxicacin por alucingenos

A. Consumo reciente de un alucingeno (1960, recientemente)
PSICOTOMIMTICO PSICODLICO

Sntomas psquicos + sntomas somticos

B. Cambios psicolgicos y comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (por ej. ansiedad o depresin marcadas, ideas de referencia, miedo a perder el control, ideaciones paranoides, deterioro del juicio que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo del alucingeno. C. Cambios perceptivos que tienen lugar en un estado de alerta y vigilia totales (intensificacin subjetiva de las percepciones, despersonalizacin, desrealizacin, ilusiones, alucinaciones, sinestesias) que se aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de alucingenos.

D. Dos (o ms) de los siguientes signos que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de alucingenos:
(1) dilatacin pupilar (2) taquicardia (3) sudoracin (4) palpitaciones (5) visin borrosa (6) temblores (7) incoordinacin
vrtigo debilidad muscular nuseas somnolencia parestesias

NL

E. no son debidos a una enfermedad mdica ni por otro trastorno mental.

COMPLICACIONES: crisis de pnico, alt. del estado de nimo (depresin), episodios paranoides, conductas de auto o heteroagresin, iniciar un trast. psiquitrico

Trastorno perceptivo persistente por alucingenos (flashbacks)

A. Reexperimentacin, despus del cese del consumo de alucingenos, de sntomas perceptivos que ya se experimentaron en la intoxicacin (alucinaciones geomtricas, percepciones falsas de movimiento en los campos visuales perifricos, flashes de color, intensificacin de los colores, estelas en las imgenes de objetos en movimiento, postimgenes positivas, halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia). DURAN ALGUNOS SEGUNDOS B. provocan malestar en clnicamente significativo o deterioro de otras reas importantes ... APARECEN EN EL 20 % DE LOS CONSUMIDORES C. no son debidos a una enfermedad mdica (por ej. lesiones anatmicas e infecciones del cerebro, epilepsias visuales) ni por la presencia de un trastorno mental (por ej. delirium, demencia, esquizofrenia) o alucinaciones hipnopmpicas. OTRO DD: EPILEPSIA

NL

(3) Trastornos relacionados con fenciclidina (PCP) o polvo de ngel

Ampliamente difundida en E.U.A. y Canad; poco difundida en Europa 1967 (comp., lquido, polvo, cristales, etc.; uso por va oral, inhalatoria, parenteral) Inicialmente anestsico local graves trast. psquicos Cambios en la percepcin de la imagen corporal Distorsin visual, auditiva y perceptiva Rara vez da lugar a alucinaciones verdaderas (pseudoalucinaciones) Considerada una sustancia clasificada como agente alucingeno atpico (separada de los alucingenos) Difcil establecer dosis txica; gran variabilidad individual Diversidad de efectos (dos tipos de receptores en el SNC) Uso habitual 5 15 mg (duracin de efectos varios das) Mayor a 20 mg = muerte Rpido abandono o dependencia asociada a abuso de otras sustancias; no clara la abstinencia aguda ni la tolerancia

Sntomas de la intoxicacin aguda

vrtigo disartria ataxia nistagmus vertical y horizontal ptosis taquicardia PA sudoracin hiperreflexia (D )convulsiones (D ) depresin de conciencia

alterac. de la imagen corporal desorientacin dificultad para integrar los estmulos sensoriales
cuadros de agresividad e impulsividad (personalidad) conductas suicidas y automutilaciones alteraciones en el estado de nimo trastornos psicticos (simil esquizofrenia) Tratamiento delirium
(uso crnico): desipramina No hay programas especficos: uso con otras sust. NL

determinaciones plasmticas y urinarias de fenciclidina

(4) Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de accin similar)

TRAST. POR CONSUMO DE ANFETAMINA:

TRAST. INDUCIDO POR ANFETAMINA:

Intoxicacin por anfetamina Intoxicacin por anfetamina, con alteraciones perceptivas Abstinencia de anfetamina Delirium por intoxicacin con anfetamina Trast. psictico inducido por anfetamina, con ideas delirantes * Trast. psictico inducido por anfetamina, con alucinaciones * Trast. del estado de nimo inducido por anfetamina ** Trast. de ansiedad inducido por anfetamina * Trast. sexual inducido por anfetamina * Trast. del sueo inducido por anfetamina **

Dependencia de anfetamina Abuso de anfetamina

* : de inicio durante la intoxicacin ** : de inicio durante la intoxicacin/ de inicio durante la abstinencia

1887; anfetaminas sintetizadas por primera vez (grupo de las feniletilaminas sustituidas) Luego aparicin dentro de este grupo de la dextroanfetamina y la metanfetamina Aos 30; introducidas en el clnica como descongestionantes nasales Posterior uso, narcolepsia, hipercinesia infantil, cuadros depresivos moderados, obesidad VAS: oral, i/v, intranasal (metanfetamina) HISTRICAMENTE: consumo masivo en ambos bloques durante la 2da. Guerra Mundial (para aumentar el rendimiento y mejorar la moral en situaciones de estrs) USO LDICO: aos 60, cuadros psicticos orgnicos y estados crticos (metanfetamina i/v, asociacin con opiceos y alucingenos) SUSTITUIDO SU USO: aos 80 y 90 por la cocana + SNC liberacin de DOPAMINA Y NORADRENALINA y potente - de su recaptacin

CLASIFICACIN
-

FENILETILAMINAS SUSTITUIDAS (entactgenos, sentirse emocionalmente cerca): 3,4-metilendioxianfetamina (MDA o droga de amor) 3,4 metilendioximetanfetamina (MDMA, Adn o xtasis (aos 70, E.U.A.; aos 90, Europa) 3,4 metilendioxietanfetamina (MDEA, MDE o Eva)

EFECTOS TXICOS
-

crisis hipertrmicas deshidratacin arritmias taquicardia colapso cardiovascular crisis convulsivas coagulacin intravascular diseminada rabdiomilisis insuficiencia renal muerte

USO
* aumento sostenido de la concentracin, grandes esfuerzos fsicos o mentales (deportistas, estudiantes, conductores de larga distancia: D: sensacin de relajacin, de energa y de autoconfianza, disminuyen la fatiga, el sueo y el hambre, facilitan el aprendizaje); D = VARIABILIDAD INDIV.:
- alt. perceptivas - ideas paranoides y de autorreferencia - delirium (aluc. tctiles y olfativas c/labilidad emocional) - conductas auto y heteroagresivas - productos adelgazantes= riesgo de abuso y dependencia

USO PERODICO
* aumento de intensidad de los sntomas de uso * cambios conductuales desadaptativos * sintomatologa psiquitrica:
-

alteraciones de la atencin y la memoria cuadros de depresin irritabilidad anhedonia falta de energa ideacin paranoide

Intoxicacin por anfetamina

A. Consumo reciente de anfetamina o sustancias afines (por ej. metilfenidato). B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (euforia o embotamiento afectivo, cambios de la sociabilidad, hipervigilancia, sensibilidad interpersonal, ansiedad, tensin, clera, comportamiento estereotipado, deterioro de la capacidad de juicio SENTIMIENTOS DE OMNIPOTENCIA Y GRANDIOSIDAD, AGRESIVIDAD Y VIOLENCIA que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de anfetamina o sustancias afines. C. Dos (o ms) que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de anfetaminas o sustancias afines: BRUXISMO (1) taquicardia o bradicardia TENSIN (2) dilatacin pupilar MANDIBULAR (3) tensin arterial aumentada o disminuida HIPECINESIA (4) sudoracin o escalofros HIPERTERMIA DESHIDRATACIN (5) nuseas o vmitos vivencia de mayor introspeccin (6) prdida de peso demostrable

NL

(7) agitacin o retraso psicomotores ANSIEDAD LEVE (8) debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardacas (9) confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas o coma D. no se deben a una enfermedad mdica ni por la presencia de otro trastorno mental.

Abstinencia de anfetamina
A. Interrupcin (o disminucin) del consumo de anfetamina (o sustancias afines) despus de su consumo prolongado y en grandes cantidades.

B. Estado de nimo disfrico (DEPRESIN, IRRITABILIDAD, ANSIEDAD) y dos (o ms) de los siguientes cambios fisiolgicos, que aparecen horas o das despus
(1) fatiga (2) sueos vvidos, desagradables (3) insomnio e hipersomnia (4) aumento de apetito (5) retraso o agitacin psicomotores SNTOMAS QUE DURAN VARIOS DAS

tranquilizantes BZD automedicacin : alcohol

C. causan un malestar clnicamente o un deterioro laboral o social, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a una enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

(5) Trastornos relacionados con la cafena

Trastornos inducidos por cafena:
1. 2. 3.

BZD

Intoxicacin por cafena Trastorno de ansiedad inducido por cafena * Trastorno de sueo inducido por cafena *
* : especificar si: de inicio durante la intoxicacin

(6) Trastornos relacionados con cannabis*

*: el Cannabis sativa o marihuana es una planta que contiene gran cantidad de alcaloides, el principal responsable de los efectos psicoactivos del cannabis es el cannabinoide delta-9tetrahidrocannabinol (THC o delta-9-THC); de l derivan ms de 80 metabolitos, de los que algunos siguen poseyendo efectos sobre el SNC

Siglo XIX: tratamiento de la tos, fatiga, reumatismo, migraa Decreci su uso con la aparicin de los hipnticos y analgsicos aunque en E.U.A. permaneci en la farmacopea hasta en 1941

MECANISMO: (?) efectos sobre el sistema de neurotransmisin dopaminrgicos e interacciones con los receptores benzodiacepnicos 1990 EXISTENCIA DE UN RECEPTOR CANNABINOIDE ESPECFICO EN EL SNC y de ligandos endgenos las anandaminas que se acoplaran a este receptor

DESCUBRIMIENTOS MS RECIENTES: endicannabinoides son los ligandos endgenos su bloqueo se utiliz como mecanismo para adelgazar se abandon este mecanismo por SUICIDIO

Gran nmero de autores cuestionan la dependencia fsica (sealan que no produce sintomatologa de abstinencia ni fenmenos de tolerancia) Consideran que la dependencia es psicolgica y no es tan intensa como la del alcohol y el tabaco No se ha demostrado que su uso predisponga a una escala de consumo a otras sustancias

DSM IV: contempla la DEPENDENCIA al cannabis debido al CONSUMO DIARIO y con TOLERANCIA a algunos de sus EFECTOS PSICOACTIVOS

Cigarrillos de Marihuana: hojas y tallos de las plantas troceadas y enrolladas (10 a 15 % de THC) Hashish o kif: exudado de resina seco por filtracin de la planta (6 a 10 % de THC) Aceite de hashish: concentrado destilado de hashish (50 % o ms de THC)

Trastornos relacionados con cannabis

TRAST. POR CONSUMO DE CANNABIS:

DEPENDENCIA (?!): Especificar: con o sin dependencia Fisiolgica ABUSO letargia fsica y mental, sndr. amotivacional, anhedonia, depresin, ansiedad, irritabilidad

TRAST. INDUCIDOS POR CANNABIS: Intoxicacin por cannabis Intoxicacin por cannabis, con alteraciones perceptivas Delirium por intoxicacin con cannabis Trast. psictico inducido por cannabis, con ideas delirantes * Trast. psictico inducido por cannabis, con alucinaciones * Trast. de ansiedad inducido por cannabis *

* : especificar si es de inicio durante la intoxicacin

Intoxicacin por cannabis

A. Consumo reciente de cannabis B. Cambios psicolgicos y comportamentales desadaptativos clnicamente desadaptativos deterioro de la coordinacin motora, euforia, ansiedad, sensacin de que el tiempo transcurre lentamente, DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD DE ATENCIN, DEL RENDIMIENTO INTELECTUAL Y DEL APRENDIZAJE, AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD PARA LOS ESTMULOS EXTERNOS, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social durante o poco despus del consumo C. Dos (o ms) sntomas a las 2 horas del consumo:
(1) inyeccin conjuntival (2) aumento de apetito (3) sequedad de boca (4) Taquicardia AUMENTO DE APETITO

BZD NL (?)

D. no son debidos a enfermedad mdica ni a la presencia de otro trast. mental

(7) Trastornos relacionados con cocana

Alcaloide de las hojas del arbusto Eritroxilon coca (altiplanicies de los Andes: Bolivia, Per, Colombia) Culturas precolombinas: masticacin de hojas de coca o infusin Per y Bolivia: efectos vigorizantes y supuestas propiedades mgicas Europa (siglo XVI): efectos para combatir el hambre y la fatiga 1859 Albert Niemann: aisla el alcaloide llamado cocana (propiedades anestsicas y estimulantes) 1884 Sigmund Freud: publica revisin sobre efectos y usos medicinales; indicaciones teraputicas: estimulante, en trast. digestivos, trat. de la adiccin a la morfina y al alcohol, asma, anestsico local, afrodisaco EFECTOS TXICOS Y POTENCIAL ADICTIVO: anestesia local (OTR) e investigacin farmacolgica 1era. epidemia en Europa: 1886-1891 2da. epidemia Europa y E.U.A.: 1894-1891 E.U.A.: 1921-1929 (uso restringido a determinados grupos sociales) Luego de los aos 60: importante expansin, asociacin de consumo con otras sustancias psicoactivas (alcohol, tranquilizantes, hipnosedantes, herona, marihuana, etc.)

Pasta bsica de coca: hojas de coca + solventes orgnicos (keroseno o gasolina combinada con c. sulfrico): 40-70 % de sulfato de cocana - fumada en pipa o en cigarrillos con tabaco o con cannabis Clorhidrato de cocana o cocana en polvo (pasta bsica de coca + ter y cido clorhdrico) intranasal o intravenosa Crack o rock: clorhidrato de cocana + bicarbonato de sodio y ter se eliminan los otros alcaloides de la coca, los solventes y los residuos- de altsima pureza se utiliza fumada anestsico local y + del SNC (bloquea la recaptacin de dopamina a nivel presinptico neurotransmisin de los sistemas catecolaminrgicos y dopaminrgicos
(REFORZADOR POSITIVO Y NEGATIVO = OPICEOS)

Intoxicacin por cocana

A. Consumo reciente de cocana B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos durante o poco tiempo despus del consumo:
euforia o afectividad embotada aumento de la sociabilidad hipervigilancia sensibilidad interpersonal ansiedad tensin o clera AGRESIVIDAD comportamientos estereotipados deterioro de la capacidad de juicio deterioro de la actividad laboral o social

DD: trastornos de ansiedad, episodios de exaltacin del humor, esquizofrenia paranoide, intoxicacin por anfetaminas (metabolitos en orina?!)

C. Dos o ms

SENSACIN DE BIENESTAR, CONFIANZA, GRANDIOSIDAD IDEACIN PARANOIDE, IDEAS AUTORREFERENCIALES ALUCINACIONES VISUALES Y CENESTSICAS

BZD NL b bloqueantes

(1) taquicardia o bradicardia (2) dilatacin pupilar (3) aumento o disminucin de la tensin arterial (4) sudoracin o escalofros (5) nuseas o vmitos (6) prdida de peso demostrable (7) agitacin o retraso psicomotor (8) debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardacas (9) confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas o coma

D. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica ni a un trastorno psiquitrico.

Abstinencia a cocana
A. Interrupcin (o disminucin) del consumo prolongado de abundantes cantidades de cocana. B. Estado de nimo disfrico (ANSIEDAD, DEPRESIN, AGUDO IRRITABILIDAD) y dos (o ms) de los siguientes cambios fisiolgicos que aparecen pocas horas o das CRNICO (objetivo: corregir la alt. despus :
neurofisiolgica)

(1) fatiga (2) sueos vvidos y desagradables (3) insomnio e hipersomnia (4) aumento del apetito (5) retraso o agitacin psicomotores

estabilizadores del estado de nimo, ISRS, estimulantes del SNC, agonistas dopaminrgicos

C. Los sntomas causan malestar significativo o deterioro laboral, social, etc. .

D. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica ni a un trast. psiquitrico

Sndrome de abstinencia por cocana Gawin y Kleber (1986)

FASE 1. CRASH

de 9 horas a 4 das estado de gran abatimiento: depresin, anhedonia, estado de fatiga que llega a la letargia y anergia insomnio pasa a hipersomnia, irritabilidad, ansiedad, ideas paranoides, ideas de autoagresin, anorexia pasa a bulimia, deseo imperioso de consumir cocana que va desapareciendo

FASE 2. ABSTINENCIA o ESTADO DE NEUROADAPTACIN

de 1 a 10 semanas anhedonia, cierta disforia, ansiedad, irritabilidad, sensacin de intenso aburrimiento, craving en relacin con determinados estmulos ambientales o internos que han quedado condicionados al consumo de cocana y pueden conducir a la recada

FASE 3. EXTINCIN

duracin indeterminada recuperacin del estado afectivo de base hacia la normalizacin los estmulos condicionados pueden igualmente desencadenar un estado de necesidad y bsqueda de la droga que precipita la recada

(8) Trastornos relacionados con PBC

Paco, pasta, bazuco, base, crack, pecoso
Fumada en pipa, lata, cigarrillos (c/tabaco o marihuana) 1ero. euforia y desinhibicin 2do. fisura, angustia, depresin, tristeza, inseguridad, indiferencia Uso peridico: alucinaciones visuales, tctiles, auditivas, olfatorias, psicosis, agresividad, paranoia/ hambre, fatiga, sueo, cansancio BZD NL

COMPLICACIONES: hepatitis B y C, conductas de riesgo sexuales, pulmn de pasta base(?)

(9) Trastornos relacionados con inhalantes

Durante siglos culturas han usado la inhalacin de vapores de sustancias orgnicas con finalidades iniciticas, msticas o en rituales mgicos Siglos XVIII y XIX: uso como drogas anestsicas (xido nitroso, ter, cloroformo) y uso ldico, de bienestar y diversin ACTUALMENTE USO EXTENDIDO: facilidad en su obtencin, baratas, producen efectos que se se experimentan y se disipan rpidamente (inicio casi inmediato y dura 90 minutos) Inhalacin con rpido acceso a los tejidos fuertemente vascularizados: pulmones, cerebro, hgado y TODOS LOS SOLVENTES ATRAVIESAN LA BARRERA PLACENTARIA

DEPRESORES DEL SNC: 1ero. desinhibicin y posteriormente sedacin COMPLICACIONES: traumatismos, muerte por depresin cardiorrespiratoria, muerte sbita por fibrilacin ventricular, asfixia,; las complicaciones crnicas varan para cada producto: trastornos de memoria, deterioro intelectual permanente, cefaleas, alt. hepticas, renales, hematopoyticas, etc.

CLASIFICACIN 1. COLAS: - acetato de etilo: depresores del SNC sin toxicidad crnica - metiletilacetona: neuritis ptica retrobulbar - hexano: polineuritis - benceno: toxicidad en mdula hematopoytica 2. DISOLVENTES: - quitamanchas y diluyentes de pintura (acetona, tolueno y acetatos alifticos) 3. ANESTSICOS VOLTILES: - ter y tricloroetileno 4. AEROSOLES: - compuestos generalmente a base de fluorocarbono

Intoxicacin con inhalantes

A. Consumo reciente intencionado o breve exposicin a dosis altas de inhalantes voltiles (excluyendo los gases anestsicos y los vasodilatadores de accin corta). B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (BELIGERANCIA, VIOLENCIA, IRRITABILIDAD, APATA, DETERIORO DEL JUICIO y DEL RAZONAMIENTO, deterioro de las actividades social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo o exposicin a inhalantes voltiles. C. Dos (o ms) de los siguientes signos durante o poco tiempo despus del consumo o exposicin a inhalantes:
(1) mareo (2) nistagmo (3) incoordinacin (4) lenguaje furfullante (5) marcha inestable (6) letargia (7) disminucin de los reflejos (8) retraso psicomotor (9) temblores (10) debilidad muscular (11) visin borrosa o diplopa (12) estupor o coma (13) euforia

ILUSIONES ALUCINAC. VISUALES ALUCINAC. AUDITIVAS

D. no son debidos a una enfermedad mdica ni por otro trastorno mental.

NL

Abstinencia a inhalantes

No hay acuerdo con respecto a la existencia de un Sndrome de Abstinencia Aguda:

1. ausencia de sndrome de abstinencia 2. sndrome de caractersticas similares al delirium tremens 3. ACUERDO UNNIME: DEPENDENCIA PSQUICA

TOLERANCIA: descripta relacionada para los compuestos a base de tolueno

Tratamiento?

(10) Trastornos relacionados con nicotina

El tabaco (Nicotiana tabacum l.) es originario de Amrica, pero en la actualidad se cultiva en todo el mundo Inhalancin del humo de la hoja de la planta Es la drogodependencia ampliamente extendida actualmente FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INSTAURACIN DE LA DEPENDENCIA: rapidez de los efectos psicoactivos, dependencia fsica a la nicotina - efectos farmacolgicos y reforzadores -, amplia difusin del consumo, no produce deterioro de la conducta laboral y social, ni tampoco un estado de intoxicacin

EFECTOS PERIFRICOS Y CENTRALES: EF. PERIFRICOS: inhibicin de la contraccin gstrica, aumento de la frecuencia cardaca, liberacin perifrica de noradrenalina. EF. CENTRALES: liberacin de sust. hormonales, aumento de los niveles plasmticos de noradrenalina, liberacin de vasopresina y aumento de los niveles plasmticos de ACTH (estos dos ltimos tienen efectos directos sobre la memoria y la conducta)

Abstinencia a la nicotina

Tratamiento?

A. Consumo de la nicotina durante al menos algunas semanas. B. Interrupcin brusca o disminucin de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por 4 o ms de los siguientes:

AUMENTOS DE LOS RITMOS LENTOS EN EL EEG (1) estado de nimo disfrico o depresivo MODIFICACIONES EN EL SUEO (2) insomnio, SOMNOLENCIA REM DISMINUCIN DE LA VIGILANCIA (3) irritabilidad, frustracin o ira REDUCCIN DEL METABOLISMO (4) ansiedad (5) dificultades de concentracin, EMBOTAMIENTO INCREMENTO DE LA TOS cefaleas (6) inquietud temblor (7) disminucin de la frecuencia cardaca (8) aumento del apetito o del peso, ALT. GASTROINTESTINALES (estreimiento)

C. provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes D. .. no se deben a una enfermedad mdica ni a otro trastorno mental

(11) Trastornos relacionados con opiceos

DERIVADOS OPICEOS (drogas de sntesis-modernos alucingenos)
MPPP (1-metil-4-proplonoxi-4-fenilpiridina, II): HERONA SINTTICA (se obtiene a partir de un ligero cambio estructural de la meperidina

MPTP (1-metil-4-fenil, 1,2,3,6-tetrahidropiridina, I: producto secundario en la sntesis de la MPPP; sustancia extremadamente peligrosa: causa un sndrome parkinsoniano irreversible similar a la enfermedad de Parkinson idioptica

FENTANILO: potente analgsico de accin muy rpida, 100 veces ms potente que la morfina; de ste se han sintetizado nuevas sustancias anlogas no controladas: para-fluoro: 100 veces ms potente que morfina alfa-metil: 900 veces ms potente que morfina 3-metil: 1.100 veces ms potente que morfina nmero de muertes por sobredosis de drogas tipo fentanilo

Intoxicacin por opiceos

A. Consumo reciente de un opiceo B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (euforia inicial seguida de apata, disforia, agitacin o inhibicin psicomotoras, alt. de la capacidad de Juicio o deterioro social o laboral) durante o poco despus
C. Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicacin grave) y 1 (o ms durante o poco despus del consumo:
(1) somnolencia o coma (2) lenguaje furfullante (3) deterioro de la atencin o de la memoria ANTAGONISTA OPICEO: naloxona naltrexona

D. no debidos a una enfermedad mdica u otro trast. mental

Abstinencia de opiceos
A. Algunas de las siguientes posibilidades: (1) interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o ms) de opiceos (2) administracin de un antagonista opiceo despus de un perodo de consumo de opiceos B. Tres (o ms) de los siguientes signos y sntomas, que aparecen de pocos minutos a varios das:
(1) humor disfrico (2) nuseas o vmitos (3) dolores musculares (4) lagrimeo o rinorrea (5) dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin

(6) diarrea (7) bostezos (8) fiebre (9) insomnio

C. provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes D. no son debidos a enfermedad mdica ni por otro trastorno mental

(12) Trastornos relacionados con sedantes, hipnticos y ansiolticos

-

INCLUYEN: benzodiacepinas carbamatos (ej. glutetimida, meprobamato) barbitricos (ej. secobarbital) hipnticos afines a los barbitricos (ej. glutetimida, metacualona)

1960, Randall introduce las benzodiacepinas: psicofrmacos ms prescriptos (efecto prcticamente inmediato, fcil manejo, escasa toxicidad, capacidad hipntica) USO ABUSIVO EN LOS LTIMOS AOS se debe diferenciar la DEPENDENCIA TERAPUTICA de la DEPENDENCIA PATOLGICA es raro su uso recreacional solo (se asocia a alcohol, marihuana, etc.) se debe diferencias un autntico CUADRO DE ABSTINENCIA de una REAPARICIN DE LA SINTOMATOLOGA ANSIOSA la sintomatologa de abstinencia es desagradable pero pocas veces severa y puede minimizarse con una reduccin gradual de la dosificacin

Intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos

A. Consumo reciente de sedantes, hipnticos o ansiolticos. B. Cambios psicolgicos y comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (comportamiento sexual inapropiado o comportamiento agresivo, labilidad del estado de nimo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la memoria (AMNESIA ANTERGRADA, deterioro de la actividad laboral o social) durante o poco tiempo despus del consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos.
C. Uno (o ms) de los siguientes signos:
(1) lenguaje farfullante (2) incoordinacin (3) marcha inestable (4) nistagmo (5) deterioro de la atencin o de la memoria (6) estupor o coma

medidas de rescate lanexate

D. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica ni a otro trastorno mental

Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos

A. Interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado (UNAS SEMANAS DE USO REGULAR) de sedantes, hipnticos o ansiolticos. B. Dos (o ms) de los siguientes signos aparecen entre algunas horas o das despus del Criterio A:
(1) hiperactividad autonmica (por ej. sudoracin o ms de 100 pulsaciones) (2) aumento del temblor de manos (3) insomnio (4) nuseas o vmitos (5) alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones (6) agitacin psicomotora (7) ansiedad (8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas)

aumento de FC, FR, PA, temperatura

dosis menores del sedante, hipntico o ansioltico

C. Los sntomas del Criterio B. provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad D. .. no se deben a una enfermedad mdica ni a otro trastorno mental
Especificar si: Con alteraciones perceptivas

Sedo-analgesia Efectos adversos

Aumenta duracin de ventilacin mecnica Se prolongan los requerimientos de los cuidados intensivos Impide el examen neurolgico - cognitivo Puede predisponer a la Confusin Mental (Delirium)
Kollef M, et al. Chest. 114:541-548. Pandharipande et al. Anesthesiology. 2006; 124:21-26.

Pandharipande, et al. J Trauma. 2008;65:34-41

Haloperidol

de eleccin (!!!) uso precoz uso preventivo (Kalisvaart, 2005) (!?) Aspectos prcticos:
Haldolizacin, dosis incrementales hasta calmar al paciente: dosis max. por vez 50mg, hasta 1gr/d La carga de haldolizacin dividirla c/6 hs. como mantenimiento Infusin , diluida en dextrosa de 1- 40mg/h Despus de 5 das de uso, retiro lento >72 hs.

Neurolpticos atpicos
Baja incidencia de sntomas extrapiramidales
RISPERIDONA
Antagonista dopaminrgico D2 y serotoninrgico 5 HT-2)
REACCIONES ADVERSAS:

OLANZAPINA Antagonista de los receptores dopaminrgicos, serotoninrgicos, muscarnicos, histaminrgicos, alfa 1adrenrgicos) REACCIONES ADVERSAS: somnolencia, alteraciones del lipidograma

QUETIAPINA:
VENTAJAS:
GRUPOS VULNERABLES:

insuficiencia renal e

insuficiencia heptica
REACCIONES ADVERSAS:
CONTROLES:

disminucin niveles de hormonas tiroideas (T4) ARIPIPRAZOL

Otros frmacos:

DONEPECILO; GABAPENTINA

Dexmedetomidina
alfa 2 agonista rpida distribucin 6 min. vida media 2 hrs. propiedades farmacocinticas NO afectadas por edad gnero IR

alfa 2 agonistas como alternativa de las BZD?

Ventajas de la dexmedetomidina
mejora el sueo (?) mejora comunicacin del dolor: sedacin analgesia anti-inflamatorio propia inmunidad apoptosis

Dexmedetomidina

Pandharipande et al. Crit Care 2010; 14 (2); R38

Lorazepam

Dexmedetomidina Midazolam Riker RR, et al. JAMA. 2009; 301:489-499

Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-008-1296-0

Midazolam Dexmedetomidina

Riker RR, et al. JAMA. 2009; 301:489-499

Muchas gracias
Dra. Alejandra Levy