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Octubre 2005
COMITE ORGANIZADOR
Presidente: Prof. Carlos Romero. Vicepresidente: Dr. Juan Garca-Austt. Secretaria: Dra.Mara del Carmen Fontns. Vocales: Dr. Julio Tolve Dr. Nstor Zefferino Dra. Luca Sez Schwedt Nut. Florencia Kncke. Presidente del Segundo Consenso Prof. Jos E. Ventura.
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COMIT REDACTOR
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Prof. Carlos Romero Prof. Jos E. Ventura Prof. Emma Schwedt Prof. Pablo Ambrosoni Prof. Alvaro Daz Berenguer Dr. Juan Garca-Austt. Dra. Mara del Carmen Fontns Nut. Irma Guilln Nut. Sonia Nigro Nut. Florencia Kncke
AUSPICIOS
Ministerio de Salud Pblica Facultad de Medicina Comisin Honoraria para la Salud Cardiovascular
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Obesidad
PARTICIPANTES
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Valeria Acosta Oscar Acua Rafael Aguirre Lorena Alfonso Justo Alonso Pablo Ambrosoni Teresita Barreiro Cristina Belzarena Ricardo Benedetti Santiago Beretervide Carlos Bermdez Eduardo Bianco Domingo Bianchi Manuel Bianchi Alberto Biestro Adriana Blanco Marina Caggiani Soledad Calvo Mario Cancela Mnica Casco Yenica Chaftare Mara Clara Charln Mercedes Del Bono Alvaro Daz Berenguer Jorgelina Diez Pedro Duhagon Yolanda Farr Alejandra Ferrari Ernesto Irrazbal Washington Isola Gerardo Javiel Ana Mara Jorge Florencia Kncke Francisco Lacordelle Mario Lado Rosa Lang Washington Laura Silvia Lissmann Jos Anbal Manfredi Lila Martn Cristina Mayado Carolina Mimbacas Marina Moirano Victoria Moreira Sonia Nigro Oscar Noboa Roberto Paganini Malena Passos Fabiana Peregalli Aquilino Mario Prez Florencia Prez Alvaro Pintos Ral Pisabarro Julio Pontet Vctor Raggio Carlos Romero Mara Jos Ruffinatti Luca Sez Mara del Carmen Fontns Carlos Schettini Emma Schwedt Sophie Simon Juan Garca-Austt Leonardo Sosa Gonzalo Sotero Roberto Superchi Julio Tolve Jos E. Ventura Mario Villar Ricardo Villar Graciela Vitarella Gerardo Vitureira Nstor Zefferino
INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Asociacin Espaola 1ra. de Socorros Mutuos Banco de Previsin Social (BPS) Casa de Galicia Centro Asistencial del Sindicato Mdico del Uruguay (CASMU) Cooperativa Mdica de Rocha (COMERO) Instituto Cardiolgico Cordis Escuela de Nutricin
Facultad de Medicina a travs de: Ctedra de Endocrinologa Centro de Nefrologa Clnica Ginecotocolgica C Clnica Mdica B Clnica Mdica 2 Clnica Peditrica B Departamento de Farmacologa y Teraputica Departamento de Toxicologa Hospital de Clnicas
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INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Fondo Nacional de Recursos Gremial Mdica de Artigas Bella Unin Hospital Britnico Departamento de Cardiologa Hospital Britnico Unidad de Dilisis Hospital Central de las Fuerzas Armadas Hospital Evanglico Hospital Italiano Hospital Maciel Hospital Pasteur Hospital Pereira Rossell Instituto de Cardiologa Infantil Intendencia Municipal de Montevideo Divisin Salud Mdica Uruguaya Coorporacin de Asistencia Mdica (MUCAM) Procardias
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INDICE DE CAPITULOS
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B. Tratamiento Farmacolgico
Coordinador: Dr. Manuel Bianchi. Integrantes: Ricardo Benedetti, Mara del Carmen Fontns, Joaqun Insignares, Victoria Moreira, Carlos Schettini.
INDICE DE CAPITULOS
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PROLOGO
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El anlisis de las causas a las que se atribuyeron todas las muertes en el planeta en el ao 2000, en estudio realizado por la OMS, ubic a la HA en el primer lugar, asignndosele 7 millones de muertes en un total de 56 millones. A pesar de que la HA fue tempranamente reconocida como FR de morbi-mortalidad CV, de que se dispone de medios farmacolgicos y no farmacolgicos eficaces para su control y de los reconocidos beneficios que se obtienen cuando se la controla, la realidad muestra tozudamente que su prevalencia es elevada, su reconocimiento insuficiente y su control malo. Efectivamente, datos parciales de nuestro pas muestran que alrededor de 1 de cada 3 personas adultas tiene HA, 1 de cada 3 hipertensos no sabe que lo es y slo 1 de cada 8 tiene un control adecuado de su PA. Si comparamos las tasas de mortalidad por enfermedad cerebrovascular y por cardiopata isqumica en nuestro pas, encontramos que las tasas correspondientes a la primera (fuertemente asociada con la HA) son ms elevadas, y que, si bien en los ltimos aos ambas tasas muestran una tendencia descendente, ese descenso es franco para la cardiopata isqumica, pero mnimo para la enfermedad cerebrovascular. Por estos motivos, y a 5 aos de la publicacin del ltimo Consenso Uruguayo sobre HA, resulta imprescindible actualizar y difundir guas para un manejo eficiente de la HA en el primer nivel de atencin de salud. Tal es la intencin de este 3er Consenso Uruguayo de Hipertensin Arterial, que procur elaborar y brindar a los mdicos del 1er nivel y a los propios pacientes un instrumento prctico para mejorar el control de la HA. Han colaborado en la confeccin de este documento, mdicos y paramdicos de diversas especialidades, a quienes agradecemos su generoso esfuerzo. Es de justicia destacar la dedicacin del Presidente de la SUHA, Dr. Juan Garca-Austt y la tarea titnica de la Dra. Mara del Carmen Fontns como secretaria del Consenso y reconocer que la participacin del Prof. Jos Ventura ha sido fundamental en todas sus etapas de la planificacin y ejecucin. Prof. Carlos E. Romero
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Ataque isqumico transitorio Antagonistas de los receptores de angiotensina II Ateroesclerosis Ataque cerebrovascular Betabloqueantes Bloqueantes de los canales de calcio Cardiovascular Diabetes mellitus Dao rgano blanco Enfermedad clnica Enfermedad CV Enfermedad renal crnica Factor de riesgo Hipertensin arterial Hipertrofia ventricular izquierda Insuficiencia cardiaca Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina I Infarto de miocardio Indice de masa corporal Insuficiencia renal 7 informe del Joint National Committee Presin arterial Monitoreo ambulatorio de la PA Automedida de la PA
PA sistlica PA diastlica Presin de pulso Prueba de tolerancia oral a la glucosa Sndrome de apnea obstructiva del sueo Sndrome metablico Sistema renina-angiotensina- aldosterona Ventrculo izquierdo American College of Cardiology American Diabetes Association American Society of Nephrology American Heart Association Center for Diseases Control European Society of Cardiology European Society of Hypertension International Diabetes Federation Internacional Society of Nephrology Kidney Disease Outcome Quality Initiative
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Organizacin Mundial de la Salud Internacional Society Hypertension
OMS ISH
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CAPITULO 1.
DE LAS GUIAS A LA PRAXIS
EL DIFICIL CAMINO DE LA TEORA A LA PRCTICA
Marco de referencia
La HA es una de las patologas mas frecuentes en el Uruguay y el mundo.
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Objetivos
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1. Analizar las barreras que impiden que el conocimiento expuesto y reunido de los consensos sea llevado con xito a la prctica en los distintos niveles del sistema sanitario. 2. Generar propuestas para evitar esas dificultades
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Cobertura asistencial orientada al tratamiento de las enfermedades y sus complicaciones. Escaso nfasis en prevencin y atencin primaria.
Dificultades de acceso al mdico: ticket moderador, distancia geogrfica, burocratizacin del acto mdico. Desinformacin de las posibilidades otorgadas por el sistema
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Mdico: a. Ausencia de educacin mdica continua, recertificacin y difusin masiva de los consensos b. Proceso de deseducacin en la medida de la PA por displicencia o falta de tiempo c. Resistencia a los cambios d. Desconocimiento de la necesidad de educacin del paciente Paciente y ncleo familiar: a. Sentimiento de aparente estado de buena salud por el paciente b. Interferencia de otros medicamentos c. Dificultades econmicas que impiden el acceso al sistema y adhesin al tratamiento d. Influencia de los hbitos familiares de vida e. Ignorancia o bajo nivel educativo
Ausencia de un rgano rector con sostn legal y econmico para la difusin de los consensos y el control de su aplicacin.
Ausencia de programas de difusin que incluyan a los distintos actores con responsabilidad en el control de la HA
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c.
d. e. f. g.
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Mdico: incorporar los consensos en forma sistemtica en los programas educativos mdicos ( Facultad de Medicina, instituciones pblicas y privadas) o ramas afines (Enfermera, Tecnologa Mdica, Nutricin). Impulsar la Educacin Mdica Continua y los programas de recertificacin a travs de la Escuela de Graduados. Paciente-Familia: Formacin en el cuidado domstico de la salud tendiente a lograr mejor adhesin de los pacientes en cuanto a hbitos saludables Participacin activa en la deteccin precoz y en el autocontrol. Utilizacin de folletos explicativos y guas fcilmente comprensibles como formas de difusin.
B.
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CAPITULO 2.
DIAGNSTICO Y EVALUACIN
CLNICA DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL
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La ESH propone modificar el concepto de HA, por el de riesgo hipertensivo, incorporando otros FV CV que indiquen ECV temprana y DOB. Se tiende a sustituir el paradigma numrico de HA por el concepto global de niveles de riesgo asociados a categoras de PA y de HA. La ESH propone no usar el trmino HA (aunque por el momento no hay
una declaracin formal)
Este cambio va dirigido a un concepto individualizado de la decisin del tratamiento, en funcin de los valores de PA y del riesgo CV global individual.
Estadificacin de la HA
Clasificacin de las Guas Europeas 2003: Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa modificada de OMS 1999.
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Categora
Optima Normal Normal alta HA grado 1 (ligera) HA grado 2 (moder)
PAS (mmHg)
< 120 120-129 130 -139 140-159 160-179
PAD (mmHg)
< 80 80-84 85-89 90-99 100-109
JNC 7
Normal
Prehipertensin* Estadio 1
Estadio 2
HA grado 3 (grave)
HA sistlica aislada
180
140
110
< 90
Cuando la PAS y PAD corresponden a categoras distintas, aplicar la ms alta. La HA sistlica aislada se estadifica tambin en grados 1, 2 y 3 segn el valor de la PAS * La prehipertensin (riesgo alto de desarrollar HA), PA Normal alta de los europeos, identifica una poblacin con alta prevalencia de SM ,que requiere una intervencin temprana con cambios en hbitos de vida.
Objetivos:
Causas de HA secundaria
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HA secundaria ERC Caractersticas clnicas
. Nefropata conocida por ms de 3 meses . Trasplante renal Elementos clnicos sugestivos: . HA severa o de agravacin rpida . Falla renal post IECA o ARAII . Edema pulmonar recurrente . Soplo lumbar o abdominal (ver tabla) . Obesidad abdominal (aumento de cintura) . Parestesias, debilidad muscular, crisis patticas transitorias . Intolerancia a la glucosa . Triglicridos altos . HDL-col bajo . Hipokalemia, hiperkaliuria (>50% de casos cursan con K normal) . Actividad de Renina/Aldosterona en plasma > 30 . TSH menor de 0,1 mU/mL . Elevacin de TSH
HA renovascular
Hiperaldosteronismo primario
Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Parte 1
Causas de HA secundaria
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HA secundaria Feocromocitoma Caractersticas clnicas
Elevacin paroxstica o permanente de la PA, cefaleas, palpitaciones, diaforesis y piloereccin Cara de luna llena, con rubicundez, obesidad central, disminucin de masas musculares proximales, equimosis, estras drmicas rojas Litiasis urinaria clcica, fracturas, tumoraciones y quistes seos Crecimiento acral, de la prominencia cigomtica y las arcadas supraciliares, prognatismo y diastema Historia de ronquidos, pausas apneicas durante el sueo, permetro cervical > 40 cm, somnolencia diurna. Pulsos y PA disminuidos en MM.II. Soplo interescapular
Sndrome de Cushing
. Radiografa de trax: incisura en perfil artico (imagen en 3), muescas costales (borde inferior) . Resonancia magntica nuclear
Parte 2
Drogas hipertensgenas
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1. Glucocorticoides 2. Mineralocorticoides: acetato de fluorhidrocortisona, fluoroprednisolona (uso tpico) 3. Anticonceptivos orales 4. Simpaticomimticos: descongestivos nasales y antitusgenos con fenilefrina, efedrina, nafazolina, oximetazolina. 5. Anorexgenos con fenilpropanolamina. Sibutramina 6. Ciclosporina 7. Antidepresivos: IMAO, bupropin 8. Litio 9. Ergotamnicos 10. Abuso de alcohol 11. Cocana 12. Anfetaminas y derivados, xtasis y otros.
DOB
Corazn . HVI: ndice de Sokolow > 38 mm
(en el ECG) . Indice de masa VI: hombres 125 g/m2 mujeres 112 g/m2 . Disfuncin diastlica . Disfuncin sistlica
EC asociada
. Insuficiencia Cardaca . Cardiopata isqumica: - angor - IM - revascularizacin coronaria . Evidencia de enfermedad renal > 3 meses . IRC grados 3, 4 . Falla renal . ACV: infarto, hemorragia, AIT . Demencia multiinfarto
Exmenes diagnsticos
. Radiografa de trax . ECG . Ecocardiograma . Centellografa miocrdica . Cineangiocoronariografa
Rin
. Tomografa axial computorizada . Resonancia magntica nuclear . Eco-Doppler arterial carotdeo . Eco-doppler vascular . Tomografa axial computorizada . Resonancia magntica nuclear . Arteriografa . Fondo de ojo . Angiografa con fluorescena
Retina
Causas de HA secundaria
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HA secundaria Feocromocitoma Caractersticas clnicas
Elevacin paroxstica o permanente de la PA, cefaleas, palpitaciones, diaforesis y piloereccin Cara de luna llena, con rubicundez, obesidad central, disminucin de masas musculares proximales, equimosis, estras drmicas rojas Litiasis urinaria clcica, fracturas, tumoraciones y quistes seos Crecimiento acral, de la prominencia cigomtica y las arcadas supraciliares, prognatismo y diastema Historia de ronquidos, pausas apneicas durante el sueo, permetro cervical > 40 cm, somnolencia diurna. Pulsos y PA disminuidos en MM.II. Soplo interescapular
Sndrome de Cushing
. Radiografa de trax: incisura en perfil artico (imagen en 3), muescas costales (borde inferior) . Resonancia magntica nuclear
Parte 2
Exmenes complementarios
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Para detectar otros FR CV asociados, DOB y EC. Detectar HA secundaria y patologas asociadas.
Glucemia de ayuno Creatinina Ionograma Colesterol total, LDL-col, HDL-col, triglicridos. Examen de orina
Uricemia
ECG.
PCR us
Ecografa carotdea.
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Microalbuminuria: marcador temprano de dao renal. Predice eventos CV ( cap 8). Determinacin sistemtica en DM. Recomendada en HA
Radiografa de trax: sospecha de cardiopata (ECG), fumadores, EPOC. Ecocardiografa: especfica para detectar HVI, disfuncin sistlica y diastlica. Mejora la estadificacin del riesgo vascular. Ergometra: No es un mtodo diagnstico. Tiene valor predictor de HA y de riesgo CV. Util para detectar coronariopata antes del inicio de actividad aerbica. Fondo de Ojo: no es de rutina. Marcador de DOB y pronstico en los grados 3 y 4 ( Keith-Wagener). PCRus: marcador sensible e inespecfico de inflamacin y disfuncin endotelial al inicio de la AT. Ecografa carotdea: mide el espesor ntima-media (anormal si>0.9 mm) y la presencia de placas de ateroma, indicadores de DOB y futuros eventos CV.
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Equipos de medida
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Todo equipo debe estar autorizado por el Dpto. de Tecnologa Mdica del MSP y ser validado Aneroides y mercuriales deben ser validados por el LATU Los semiautomticos y automticos deben contar con aprobacin de protocolos internacionales (*). Recomendaciones de uso:
Para consultorio: aneroides y semiautomticos. Para automedida de PA (AMPA): semiautomticos de uso braquial. NO son fiables los de dedo y mueca.
(*) AAMI-BHS : Asociacin para el Progreso de la Instrumentacin Mdica - Sociedad Britnica de Hipertensin. Protocolo Internacional de la SEH
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Condiciones a tener en cuenta: . Evitar caf, t, mate, fumar y estimulantes previos. . Reposo previo, ambiente clido y tranquilo. . El estrs, la fiebre, dolor, ejercicios, vejiga llena, modifican la medida.
Manguito a la altura de la AI. Debe cubrir el 80% del permetro braquial. Ancho 2/3 del largo del brazo. Campana del estetoscopio a 2.5 cm sobre el pliegue del codo. Standard: 15 x 33 a 35 cm.
Modificada de Braunwald
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La PA debe ser siempre controlada, cualquiera ser el motivo de consulta. Debe estimularse el autocontrol en la poblacin.
Valores normales de PA segn tcnica utilizada para >18 aos Tcnica Consultorio y domicilio Automedida domicilio MAPA Por personal de la salud Paciente Ambulatoria 24 hs. Vigilia Sueo (*) Valores normales hasta 140/90 mmHg 125/80 mmHg 125/80 mmHg 135/85 mmHg 120/80 mmHg
HA aislada de consultorio (HA de tnica blanca) HA aparentemente resistente a las drogas HA episdica Sntomas vinculados a hipotensin arterial Disfuncin autonmica (pacientes con DM) Manejo de HA en embarazo Diagnstico de HA (normotensin de consultorio, con HA ambulatoria por AMPA).
Cambios o variacin vigilia-sueo: a. Dippers: cada de la PAS y/o PAD durante el sueo en relacin a los valores de vigilia. Normal 10 a 20%, b. Non dippers: cada menor al 10 % c. Hiper o extreme dippers: cada de la PA > 20% d. Dippers inversos: ascenso de la PA durante la noche Frecuencia cardaca ambulatoria: anormal 85 cpm de promedio Presin de pulso ambulatoria: anormal 62 mm Hg de promedio
Presin arterial media: anormal 102 mmHg de promedio Pico del peridespertar: anormal 55 mmHg Cargas presoras: porcentaje de lecturas por encima de los lmites considerados normales, en vigilia o sueo (*): a. Normotensin: carga presora 0-19 % b. HA bordeline: 20-39 % c. HA definida: 40-79 % d. HA sostenida: 80 %
.
(*) White modificada. No hay trabajos que correlacionen la carga presora con la repercusin en rganos blanco en base a los nuevos valores propuestos.
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relacin lineal
PP ambulatoria (ver seccin A) La PA media (PAM) ambulatoria, predictor de ACV.
La HA de tnica blanca.
Cambios vigilia-sueo: nondippers, hiperdippers y dippers inversos
Variabilidad de la PA
Frecuencia cardaca ambulatoria Picos del peridespertar
Debe contemplarse las condiciones de realizacin del estudio: jornada laboral y grado de actividad desarrollada
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El manejo del hipertenso no slo debe contemplar el nivel de PA, sino la presencia o ausencia de otros FR, DOB, DM, enfermedad CV y enfermedad renal.
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HVI: Sokolow > 35mm (ECG), o Indice masa VI M>125, F>110 g/m2 (por ecocardiograma) Engrosamiento de la pared arterial (espesor ntima media en cartidas 0.9mm) o placa de aterosclerosis (por ecografa) Microalbuminuria: (albmina/creatinina en orina >30 299 mg/g = disfunsin endotelial)
Enfermedad Clnica (EC) ECV: ictus isqumico, hemorragia cerebral, AIT. Cardiopata isqumica: IM, angina, revascularizacin coronaria, IC congestiva Enfermedad Renal Crnica (ERC): Microalbuminuria (albmina/creatinina en orina 30 299 mg/g) o proteinuria, ( 300 mg/g) o IR ( < 60 mL/min/.73m2). Imgenes alteradas por > 3 meses. Arteriopata perifrica. Retinopata hipertensiva: exudados, hemorragias, edema de papila.
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Sin otros FR
Riesgo promedio Riesgo adicional bajo Riesgo adicional alto Riesgo adicional alto
Riesgo promedio Riesgo adicional bajo Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto
Riesgo adicional bajo Riesgo adicional moderado Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto
Riesgo adicional moderado Riesgo adicional moderado Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto
Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto
1 2 FR
EC
PAS: presin arterial sistlica, PAD: presin arterial diastlica, FR: factor de riesgo, DOB: dao de rgano blanco, EC: enfermedad clnica Modificada de Guas Europeas 2003.
La probabilidad de presentar un evento por cardiopata isqumica fatal o no fatal a 10 aos, segn criterio Framingham: Riesgo bajo: < 10% Riesgo moderado: 10 20% Riesgo alto: 20%
La probabilidad de muerte de causa CV a 10 aos, segn criterio Gua Europea de HA 2003: Riesgo bajo: < 4% Riesgo moderado: 4 5% Riesgo alto: 5 8% Riesgo muy alto: > 8%
TRATAMIENTO DE LA
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HIPERTENSION ARTERIAL
ESENCIAL A. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Tratamiento NO Farmacolgico
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Debe indicarse siempre No sustituye al farmacolgico. Puede descender una HA Normal Alta o Estadio I
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Principal fuente de sal: alimentos industrializados y la sal de mesa. Un plan alimentario con alimentos no industrializados y cocinados sin sal aporta 800 mg sodio (2 g de sal) La adhesin debe perdurar en el tiempo: la educacin nutricional con preparaciones con sustitutos de la sal de mesa es fundamental. El mdico debe manejar aspectos bsicos de la dieta del hipertenso.
El ajuste del consumo de sal sumado a la modificacin del patrn alimentario dan los mejores resultados.
La dieta DASH reduce PA, en pacientes hipertensos.
1 g de sal (equivalente a 400 mg de sodio) es el contenido aproximado del blister de un comprimido de aspirina.
mmHg PAD)
La Dieta DASH es rica en frutas y vegetales, pobre en grasas totales, saturadas y colesterol, con lcteos descremados. Asegura aporte de K+, fibra , Mg+ y Ca+ La Dieta Mediterrnea consiste en bajo aporte de grasas saturadas, alto de mono insaturadas, balanceado en poli insaturados (3-6), protena animal, rico en antioxidantes y fibra. Caractersticas: consumo frutas,vegetales, leguminosas y cereales; aceite de oliva (fuente de lpidos) y consumo regular de pescado.
Obesidad e HA son enfermedades epidmicas de la civilizacin. Ms del 50% de hipertensos asocian sobrepeso/obesidad Existe relacin directa entre el IMC y cintura (cm) con la PA y mayor riesgo CV La PA con la ganancia ponderal Pacientes con IMC 25Kg/m2 o cintura 102 cm(M) 88 cm (F) (*)deben recibir asesoramiento nutricional:
1. Actividad fsica regular 2. Plan alimentario hipocalrico moderado (500 cal/da) 3. Tratamiento conductual
Medida de cintura: debe realizarse al fin de la espiracin a nivel del punto medio entre las crestas ilacas y las ltimas costillas.
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Preferir integrales. Se podrn incluir pastas rellenas en base a vegetales o ricota siempre que no contengan grasas adicionadas ni sal Incluir crudos y cocidos. Variar los colores (presencia de pigmentos)
Vegetales Frutas
Todos
Lcteos y derivados
Carnes
Calcio Protenas
Protenas Magnesio Pescados: omega 3 Retirar la grasa visible de carne vacuna Retirar la piel del pollo y preferir pechuga Seleccionar pescados al menos 2 veces por semana.
Clara: protena Yema: colesterol Grasas vegetales Omega 3 Vitamina E Magnesio Energa Grasas esenciales, Acidos grasos poli y mono insaturados Vitamina E Energa
Yemas: no superar 3 unidades por semana Observar cantidad a incluir segn aporte calrico recomendado
Semillas
Aceite Cualquier aceite: crudo
Preferir: arroz, soja, canola, oliva o mezclas de oliva con cualesquiera de los otros
Azcares y dulces
Ajustar al estado nutricional y presencia de otras patologas asociadas, dislipidemia, DM, ERC, hiperuricemia etc.
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4. Reduccin del consumo de alcohol 30% de HA se asocia a consumo de alcohol Desaconsejar el consumo en los bebedores, no recomendarlo en los abstemios.
5. Desarrollo de actividad fsica Importante en prevencin 1a y 2a de HA Debe ser aerbica, individualizada, progresiva y continua. PEG previa en H >45 y M > 55 aos 6. Eliminacin del hbito de fumar
TRATAMIENTO DE LA
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HIPERTENSION ARTERIAL
ESENCIAL B. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Por qu tratar?
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La evidencia actual demuestra que la reduccin de la PA disminuye la mortalidad CV total, lo ACV y los eventos coronarios.
Objetivos del Tratamiento El objetivo es disminuir el riesgo cardiovascular, bajando la PA a valores meta y tratando los FR CV asociados.
Indicar siempre las medidas no farmacolgicas Plantearse metas de PA, explicar y motivar al paciente Establecer una estrategia gradual para descender la PA, evitar los cambios sbitos Esperar el tiempo necesario antes de cambiar un frmaco. Incrementar la dosis no aumenta la eficacia y s da ms efectos secundarios El tratamiento puede iniciarse con uno o dos frmacos Muchos requerirn terapia combinada; no dudar en usarla (con 2 o ms) para alcanzar los valores meta. Usar frmulas de vida media prolongada de una toma diaria. Familiarizarse con al menos un frmaco de cada grupo farmacolgico
Con qu tratar ?
Diurticos, BCC, BB, IECA y ARA II son aptos para el
inicio del tratamiento , solos o combinados. La eleccin del frmaco debe ser individualizada para el paciente de acuerdo a: edad, raza, factores socioeconmicos y culturales, FR CV asociados, DOB, EC y comorbilidades (asma, EPOC, obesidad, embarazo, lactancia etc.)
No es correcta la creencia acerca de la contraindicacin de los IECA y ARAII en IR severa o avanzada (estadios 4 y 5). Slo se requiere un control ms riguroso de la funcin renal y del K+ srico.
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Betabloqueantes
ARA II
Alfabloqueantes
IECA
Modificada de Guas Europeas 2003 para el manejo de la HA.
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12.5 50 (1) 12.5 50 (1) 1.25 2.5 (1) 0.5 1.0 (1)
10 40 (1-2) 25 100 (2) 2.5 5 (1) 2.5 40 (1-2) 10 -40 (1) 4 8 (1-2) 10 40 (1) 2.5 20 (1) 1 4 (2) 8 -32 (1) 150 300 (1) 25 100 (1-2) 20 80 (1) 80 320 (1) 2.5 10 (1) 2.5 20 (1) 2 6 (1) 10 40 (1) 60 120 (2) 10 40 (2) 30 60 (1) 5 20 (1) 20 40 (1) 250 1000 (2)
12.5 50 (2)
Betabloqueantes (BB) Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Oxprenolol Propanolol Propanolol retardado Sotalol Timolol BCC no dihidropiridinas Diltiazem retardado Diltiazem retardado Verapamil rpido Verapamil lento
25 - 100 (1) 2.5 10 (1) 50 100 (1-2) 40 120 (1) 80 320 (1-2) 40 - 160 (2) 60 180 (1) 80 320 (2) 20 40 (2)
Dntialdosternicos Espironolactona
25 50 (1-2)
180 420 (1) 120 540 (1) 80 320 (2) 120 360 (1-2)
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Post infarto de miocardio Enfermedad coronaria de alto riesgo Diabetes mellitus Nefropata crnica Prevencin de recurrrencia de ACV Joven Anciano Raza negra Asma, EPOC HVI Adenoma de prstata
BCC
IECA
Administrar 1a dosis antes de acostarse. Descartar hipotensin ortosttica en DM y ancianos. (*) La mayora de los efectos secundarios de los diurticos se ven a dosis altas. Con las tiazidas, a las dosis bajas recomendadas actualmente (12.5 a 25 mg ), prcticamente no se ven. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005.
Tctica Teraputica
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Presin Arterial ( mmHg ) Otros FR e historia de Enfermedad Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Riesgo promedio No intervencin Normal Alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Riesgo promedio No intervencin Grado I PAS 140-159 o PAD 90-99 Cambio estilo de vida (3-6 meses) Frmacos segn evolucin Cambio estilo de vida y decidir frmacos Frmacos y cambios de estilo de vida Frmacos y cambios de estilo de vida Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Cambio estilo de vida y decidir frmacos Cambio estilo de vida y decidir frmacos Frmacos y cambios de estilo de vida Frmacos y cambios de estilo de vida Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Frmacos y cambios de estilo de vida
Sin otros FR
1 2 FR
Cambio hbitos de vida Cambios de estilo de vida y decidir frmacos Frmacos y cambios de estilo de vida
Frmacos y cambios de estilo de vida Frmacos y cambios de estilo de vida Frmacos y cambios de estilo de vida
3 o ms FR o DOB o DM
EC
Tctica Teraputica
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Otras teraputicas indicadas para reducir el riesgo CV Estatinas: indicadas en pacientes con riesgo CV 20% (alto y muy alto) mas all de la presencia de dislipidemia, DOB o EC. Antiagregantes plaquetarios: se recomienda AAS 100 mg da en > 50 aos, aumento moderado de creatinina o riesgo CV 20%
HA Sistlica aislada
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Definida por PAS 140/90 y PAD 90 mmHg Se observa en el 65 a 75 % de HA en ancianos Se asocia a mayor morbimortalidad La ISH recomienda el uso de diurticos y BCC como tratamiento de 1a lnea Existe evidencia del beneficio teraputico con ARAII
HA de Tnica Blanca
Definida por la presencia de PA 140/90 mmHg con valores normales ambulatorios Se relaciona a mayor riesgo de DOB y SM Ante confirmacin diagnstica, investigar FR asociados y SM Tratamiento: cambio de hbitos de vida. Tratamiento frmacolgico, ante DOB o EC
HA refractaria o resistente
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Cuando el tratamiento no farmacolgico bien implementado, ms terapia farmacolgica con al menos 3 drogas a dosis plenas (includo un diurtico) no logran descender la PA 140/90 mmHg
Causas:
Medida inadecuada de la PA
Pseudorresistencia: HA de tnica blanca. PseudoHA en ancianos Sobrecarga de volumen: excesivo consumo de sal, retencin de volumen por ERC, terapia diurtica inadecuada.
No adherencia al tratamiento
Inducida por frmacos (captulo 2, tabla drogas hipertensgenas) Dosis inadecuadas de frmacos o asociaciones no sinrgicas Condiciones asociadas: Obesidad, SAOS, consumo de alcohol HA de causa secundaria (ver captulo 2)
Seguimiento y control
S U H A
Requiere dedicacin y paciencia del mdico y motivacin del paciente Explicar y educar al paciente acerca de una enfermedad de por vida Programacin de las visitas, teraputica y viabilidad de la misma (costos y accesibilidad del paciente) Control de los efectos 2rios que induzcan abandono del tratamiento Lograr satisfaccin del paciente con la terapia prescrita
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Definicin
S U H A
HA: Es aquel nivel de PAS y/o PAD percentil 95 de tablas preestablecidas segn edad, sexo y talla, medida en condiciones basales, en 3 consultas (*). Prehipertensin: Valores entre P90 y P95.
En adolescentes, la PA 120/80 mmHg (aunque est por debajo del P95) se define como prehipertensin
(JNC7)
S U H A
A todos los nios a partir de los 3 aos rutinariamente en los controles de salud.
En situaciones especiales: Nios internados por cualquier causa Menores de 3 aos:
recin nacidos prematuros o de bajo peso cardiopata congnita
hipertensin endocraneana.
S U H A
PEG: til para determinar la indicacin de frmacos antes de iniciar un programa de ejercicio.
PEG: prueba ergomtrica graduada
Estadificacin. Prevalencia
S U H A
Prevalencia global: 1 a 3 %
HA primaria o esencial
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En nios y adolescentes debe investigarse siempre la etiologa de la HA El diagnstico es por descarte clnico y paraclnico de una HA secundaria Caractersticas:
Mayor frecuencia en adolescentes Asociacin a obesidad (30% de los adolescentes obesos tienen Ser leve o grado I Historia familiar de HA o enfermedad CV Es un riesgo de HA en el adulto
HA)
HA secundaria
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Enfermedad renovascular
Iatrognica
Enfermedad Coartacin de aorta parenquimatosa renal Iatrognica (medicacin, volumen) Tumoral (neuroblastoma, tumor de Wilms) Causas endcrinas
Displasia broncopulmonar
Hipertensin esencial
Causas endcrinas
Iatrognicas
Iatrognicas y drogas
Coartacin de aorta
Causas de HA secundaria
2. Malformacin renal o de vas urinarias
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Azoemia, creatininemia, ionograma, examen de orina, urocultivo, ecodoppler renal, hemograma. Evaluacin del DOB: ECG, Ecocardiograma Doppler color. Fondo de ojo. Evaluacin de comorbilidades: Perfil lipdico, glucemia; en obesos, insulinemia. En obesos con HA: PTOG, insulinemia, enzimas hepticas, TSH, ecografa abdominal.
Exmenes de 2o nivel
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Tratamiento no farmacolgico
S U H A
La prevencin primaria de la HA y de FR para AT debe realizarse a edad peditrica Los cambios de estilo de vida deben involucrar a todo el ncleo familiar Las medidas son:
1. Prevenir y tratar sobrepeso y la obesidad 2. Combatir el sedentarismo y fomentar la actividad fsica regular 3. Lograr un patrn alimentario adecuado
Tratamiento no farmacolgico
S U H A
1. Prevenir y tratar el sobrepeso y obesidad: La disminucin del 10% del IMC baja la PA en 8 a 12 mmHg y mejora el perfil lipdico 2. Combatir el sedentarismo: En prevencin 1ria: inculcar la importancia del ejercicio en el nio y la familia
Tratamiento no farmacolgico
S U H A
3.
Patrn alimentario adecuado: Aumentar aporte de frutas, verduras y lcteos descremados (en mayores de 2 aos) Reduccin del aporte de sal. En menores 1 ao, no adicionar; de 4 a 8 aos, hasta 3 g de sal. Nios mayores, mximo 3.5 g . Eliminar productos manufacturados Aumentar consumo de K+,Mg+, Ac. flico, grasas insaturadas y fibras Evitar consumo de alcohol.
Tratamiento farmacolgico
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Frmacos
DROGA Enalapril Captopril Losartn Nifedipina de accin sostenida Amlodipina Propranolol Atenolol Hidroclorotiazida Furosemide DOSIS 0.08 0.6 mg/kg/da Dosis mx: 40 mg 0.3 6 mg/kg/da Dosis mx: 75 mg 0.7 1.4 mg/kg/da Dosis mx: 100 mg 0.25 3 mg/kg/da Dosis mx: 120 mg 2.5- 5 mg / da. 1 4 mg/kg/da Dosis mx: 640 mg 0.5 2 mg/kg/da Dosis mx: 100 mg 1 3 mg/kg/da Dosis mx: 50 mg 0.5 6 mg/kg/da INTERVALOS
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12 24 horas
8 horas 24 horas 12 24 horas 24 horas. 8 12 horas 12 24 horas 24 horas 12 24 horas
Iniciar con una dosis pequea de un antihipertensivo. Aumentar gradualmente hasta alcanzar el objetivo teraputico o que aparezcan efectos colaterales o hasta dosis mxima. Si no se alcanza el control de la PA, sustituirlo o agregar un 2 frmaco de un grupo diferente.
Otras alternativas:
BB (efectos colaterales) Diurticos tiazdicos: con FG > 30 mL/min
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Preeclampsia Eclampsia
HA transitoria o gestacional
1. Preeclampsia - Eclampsia
S U H A
Condicin especfica del embarazo definida por: HA ms proteinuria (*) luego de las 20 semanas de gestacin
(*)Albuminuria
> 300 mg en 24 hs. o 300 mg/L en una muestra aislada de orina repetida a las 4 a 6 hs
PROTEINURIA > 5 g en 24hs o 3+ en cinta repetida en 2 oportunidades con intervalo de 4 a 6 hs RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Edad
Embarazo mltiple Preeclampsia previa Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana) Tiempo intergensico mayor a 3 aos
DM
HA Nefropata crnica Enfermedad autoinmune
Trombofilia
No es posible prevenir la preeclampsia. El diagnstico precoz es fundamental para prevenir la morbilidad y mortalidad maternas y fetales.
S U H A
La hemoconcentracin orienta el diagnstico. Indica severidad. Puede haber anemia por hemlisis Recuentos < 100.000 plaquetas sugieren preeclampsia severa. Cuantificar la proteinuria. Mayor de 0.8 mg/dL al inicio obliga a profundizar la evaluacin renal; su elevacin progresiva sugiere preeclampsia severa. Su aumento progresivo (>5 mg/dL) sugiere el diagnstico de preeclampsia. Su aumento sugiere preeclampsia severa con compromiso heptico. En la paciente con preeclampsia severa son marcadores de dao endotelial, hemlisis y trastornos de la coagulacin.
Uricemia
Estos exmenes deben repetirse con frecuencia. Completar la valoracin con fondo de ojo y ECG.
S U H A
Definir el nivel de asistencia. Equipo adecuado a las necesidades Preeclampsia: Interrupcin del embarazo Eclampsia: Convulsiones: Sulfato de Magnesio HA: PA 170/110, PAS a 140-155 mm Hg y PAD a 90 a 105 mmHg Frmacos a utilizar: Labetalol i/v Hidralazina i/v Nifedipina v/o
Despus de las 35 semanas: Estabilizacin clnica e interrupcin del embarazo. Prevencin de convulsiones con sulfato de magnesio Control de la HA En el sindrome HELLP se propone la utilizacin de corticoides Antes de las 35 semanas : Conducta expectante en pacientes debidamente seleccionadas si se dispone de rea de cuidados crticos obsttricos Dexametasona para favorecer madurez pulmonar fetal Prevencin de convulsiones y tratamiento antihipertensivo Monitoreo materno fetal continua
Reposo. Dieta normosdica y no hiposdica No se utilizan frmacos antihipertensivos Luego de las 38 semanas: interrupcin del embarazo a la brevedad, por va vaginal de eleccin Antes de las 35 semanas: inducir madurez pulmonar con
corticoides
Monitoreo clnico y paraclnico del nivel de severidad La mayora de las pacientes debern estar hospitalizadas hasta la finalizacin del embarazo
Eclampsia Puerperal
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2. HA Preexistente - Clasificacin
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Conducta teraputica
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Planificacin del embarazo Medidas higinico-dietticas: Reposo psicofsico (evitar sedestacin a permanencia) Evitar excesiva ganancia de peso. En obesas no indicar reduccin de peso Consumo de sodio: no > 2.4 g de Na Desaconsejar el uso de alcohol y tabaco Frmacos: en HA de alto riesgo Evitar hipotensin (PAD < 70 mmHg)
Tratamiento Farmacolgico
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(**)
metoprolol (*)
BCC de accin prolongada Nifedipina (*) Diurticos: mantenerlos si los viene recibiendo. Tiazidas (*) IECA-ARA II: formalmente contraindicados en embarazo
(*) Puede usarse en lactancia. (**) En el 1er trimestre, retardo del crecimiento intrauterino. Hipoglucemia, bradicardia perinatal al final de la gestacin. Precaucin en lactancia
HEMOGRAMA
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Peor pronstico materno-fetal ya que el diagnstico puede ser difcil, especialmente si existe proteinuria al comienzo del embarazo Realizar control frecuente luego de las 20 semanas, clnico y paraclnico Se manejar con los criterios establecidos en las situaciones previas
4. HA Gestacional o transitoria
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El diagnstico es retrospectivo
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Aspectos epidemiolgicos
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En Uruguay, 17% de las personas son mayores de 60 aos Entre 1986 y 1996, el 93% de las IC, 100% de IM e IR y 83% de los ACV, ocurrieron en hipertensos. Prevalencia: la HA tiene una prevalencia de 69% en mayores de 60 aos (encuesta Montevideo 1996) La HA es FR reversible para demencia, cardiopata isqumica, IR y enfermedad vascular perifrica
Aspectos fisiopatolgicos
HA del anciano:
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HA sistodiastlica
HA sistlica aislada: PAS 140 mmHg y PAD 90 mmHg (64% de los ancianos) Patrn hemodinmico: resistencias perifricas elevadas (mayor rigidez arterial) y aumento de
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La edad e HA afectan la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral desplazndolo hacia valores de PA ms elevados Riesgo de isquemia con descensos bruscos, an en escala de PA normal Ancianos frgiles o vulnerables: 15 a 20 % de esta poblacin. Son ms sensibles a hipotensiones ortostticas, postprandiales y nocturnas
Aspectos diagnsticos
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Reducir la PA en forma lenta y progresiva Valores meta: Poblacin general: 140/90 mmHg DM, ERC 130/80 mmHg Ancianos frgiles: criterio menos estricto
Tratamiento
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Tratamiento farmacolgico
No existe lmite de edad Interacciones y efectos adversos ms frecuentes
(hipopotasemia, hiponatremia, hipovolemia, hipotensin ortosttica, postprandial, incontinencia de orina, depresin, demencia)
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Eleccin del frmaco: de acuerdo a perfil de comorbilidad (DM, IR o IC, cardiopata isqumica, arritmia, asma,
EPOC), tolerancia y costos
Comenzar con dosis bajas, 30 -50% de la habitual Toma nica matinal preferente Evitar uso postprandial y nocturno No usar la va sublingual Las asociaciones farmacolgicas tienen mayor efecto antihipertensivo sin suma de efectos colaterales La eficacia de los diferentes frmacos es similar
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CAPITULO 7.
HIPERTENSIN ARTERIAL
EN LA DIABETES MELLITUS Y EL
SINDROME METABOLICO
Prevalencia - Uruguay
En el Uruguay ms del 50% de la poblacin adulta presenta sobrepeso (IMC 25 kg/m2) y 17% obesidad (IMC 30 kg/m2). ENSO I
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Sindrome Metablico
3 o ms de los siguientes criterios hacen diagnstico de SM
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Criterios propuestos por el ATP III Circunferencia de cintura (*) Triglicridos C-HDL Hombres: 102 cm; Mujeres 88 cm 150 mg/dL < 40 mg/dL Hombres < 50 mg/dL Mujeres 130/ 85 mm Hg 110 mg/dL
El SM multiplica por 3 el riesgo de enfermedad CV (IM, ACV) y por 5 el de DM. Con glucemia de ayuno alterada: 100 mg/dl (IDF) realizar PTOG: - Diagnstico de SM - Identificacin de individuos prediabticos o DM
(*) Tomada en espiracin, en un plano horizontal que pasa por el punto medio entre la cresta ilaca anterior y la ltima costilla
Diabetes Mellitus
Formas Clnicas
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DM tipo 2 Resistencia de los tejidos a la insulina, asociada a la disfuncin de las clulas DM tipo1 Reduccin marcada de la masa de clulas debida a una destruccin autoinmune Diabetes gestacional Responde a un metabolismo anormal de los carbohidratos durante el embarazo
DIAGNOSTICO Glucemia normal Glucemia de ayuno alterada (GAA) Intolerancia a la glucosa (ITG) Diabetes mellitus 126 AYUNAS < 110 100 - 125 140 199 200 2 Hs. POST-CARGA < 140
Particularidades de la HA en la DM
S U H A
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Diagnstico: segn criterios establecidos. Tabla Estadificacin de la HA captulo2 Metas: (promedio de 3 medidas/visita, promedio de 3 visitas) Consultorio: 130/80 mmHg Domicilio: 125/75 mmHg 125/75 mmHg diurna DM con ERC: 120/75 mmHg
Consenso Latinoamericano sobre DM e HA. Bs As 2004
Tratamiento de la Obesidad: Descenso de peso, con meta inicial del 5 10 % Plan alimentario adecuado Ejercicio fsico Frmacos antiobesidad (orlistat y sibutramina). Ciruga baritrica Optimo control de la glucemia: Insulinosensibilizadores: Metformina y Tiozalidinedionas DM ITG Control de otros FR Tratamiento de la HA
Mantener peso deseable. Reduccin progresiva (5 a 10 %) Carbohidratos simples, slo fuentes naturales Alimentos con bajo ndice glucmico Aporte de fibra >25g AGS < 7%, AG trans < 1%, AGMI >10% y AG 3 Aporte proteico para preservar masa magra Aporte de sodio < 2400mg
Tratamiento de la HA en la DM
S U H A
MONOTERAPIA IECA VENTAJAS Preferir en pacientes con microalbuminuria Prevencin CV Similares indicaciones a IECA Anciano con HA sistlica aislada PRECAUCIONES Hiperkalemia Estenosis de la arteria renal Control de la funcin renal No dan tos A dosis mayores que las recomendadas dan alteraciones metablicas e hipokalemia Enmascara hipoglucemia Asma. Arteriopata MMII. En IC clase III dar bajas dosis Aumento de mortalidad con BCC de accin corta
ARAII
Disfuncin autonmica.
Tratamiento de la HA en la DM
OBJETIVO: < 130/80 mmHg < 125/75 mmHg con ERC TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Reduccin de peso, ejercicio aerbico, restriccin de sal, cese de tabaquismo, restriccin de alcohol OBJETIVO NO LOGRADO INICIO TRATAMIENTO FARMACOLGICO Elegir en este orden y seguir indicaciones clnicas especificas: A: IECA / ARAII B: BB C: BCC D: Diurticos OBJETIVO NO LOGRADO AGREGAR 2 FRMACO ( preferentemente diurtico) OBJETIVO NO LOGRADO AGREGAR 3er o 4 FRMACO EN FORMA SUCESIVA, UNO DEBE SER UN DIURETICO
S U H A
AUMENTAR DOSIS
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S U H A
La HA es una causa de ERC, y a la vez su complicacin progresin de la ERC (velocidad de disminucin del FG) La disminucin del FG se acelera con el aumento de la PA, independiente de la proteinuria La HA es un determinante de la ECV, que es la principal causa de muerte en los pacientes con ERC La ERC es un factor de riesgo CV independiente de los factores tradicionales y emergentes
S U H A
Crecimiento progresivo de pacientes que requieren dilisis y trasplante por aumento de la poblacin aosa y la epidemia de HA y DM
Nefroprevencin
S U H A
Prevenir la aparicin, retardar la progresin y evitar las complicaciones de la ERC, son los objetivos de la Nefroprevencin
S U H A
Nefropatas que progresan a la IR extrema (falla renal - Grado 5). La nefroangioesclerosis pas de 7 a 34% ppm y la DM de 6 a 37% ppm en los ltimos 25 aos Nefropata vascular: nefroangioesclerosis hipertensiva, nefropata isqumica(*), enfermedad ateroemblica
Diabetes Mellitus Glomerulopatas Nefropata obstructiva Enfermedades qusticas Nefropata Tbulo-intersticial Sin determinar Otras
25 % 21 % 16 % 11 % 8% 3% 2% 14 %
ppm = personas por milln de habitantes. (*) por estenosis de las arterias renales
Definicin de ERC
S U H A
Dao renal 3 meses de duracin: anomalas estructurales o funcionales, con o sin cada del FG (marcadores de dao en la orina y/o sangre, anomalas en biopsia renal, estudios por imgenes) o FG < 60 ml/min/1.73 m2 por un lapso 3 meses, con o sin dao renal evidente
S U H A
Prevalencia de HA en % de pacientes con ERC NHANES III 39-42% 40-55% 55-77% 75-77% 50-100% (USRDS y otros Registros)
1 2 3 4
Dao renal con FG normal o aumentado Dao renal con leve disminucin del FG Moderada disminucin del FG
0.1
Pautas K/DOQI
2002
Diagnstico
Marcadores de dao renal: creatinina, microalbuminuria, proteinuria para diagnstico de DOB y EC asociada Examen de orina Creatinina Ionograma
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Microalbuminuria
Ecografa de aparato urinario FG (*): marcador de funcin en salud o enfermedad
Diagnstico de proteinuria
S U H A
Si la proteinuria es (-) solicitar microalbuminuria en pacientes con riesgo de ERC: DM, HA y SM Es un marcador temprano de dao renal y riesgo CV
Albuminuria normal
Microalbuminuria Proteinuria
< 30
30 299 300
< 30
30 299 300
Tratamiento antihipertensivo
S U H A
Factores modificables con la progresin de la ERC HA, proteinuria y la activacin del SRAA Objetivos: PA < 130/80 mm Hg Con proteinuria > 500 - 1000 mg/g: PA 125/75 Enlentecer la progresin de la ERC Reducir riesgo CV
La mayora requerir 2 o ms drogas antihipertensivas Coordinado con otros tratamientos como parte de una estrategia multi-intervencin
Todo pacientes hipertenso con ERC debe adherir a una dieta y modificacin de hbitos de vida al igual que la poblacin general Recibir frmacos antihipertensivos en forma concomitante
En HA y estadio 1 y 2 de ERC: puede manejarlo el mdico general en interconsulta con nefrlogo La intervencin del nefrlogo ser ms frecuente cuanto > el estadio de la ERC
U H A
Diabtica
<130/80 B
<130/80 A
<130/80 B
IECA o ARAII
A = fuerte evidencia, B = moderada evidencia, C = dbil evidencia, opinin de expertos. Letra entre parntesis = nivel de evidencia para pacientes sin HTA.
Diurticos tiazdicos y ahorradores de K+: tiles cuando FG 30 ml/min/1.73m2 (estadios 1-3 ). Los ahorradores de K+ son de riesgo en estado 4. La furosemida se usa en estadio 4 y 5 de ERC. BCC (no dhp): tiene efecto nefroprotector cuando logran bajar la PA. Son frmacos de asociacin. Solos pueden empeorar la funcin renal
Precauciones
S U H A
Al iniciar tratamiento con IECA/ARA II la creatinina puede hasta un 30%. No debe ser motivo de suspensin del frmaco (*) Monitorizar potasio Monitorizar proteinuria (bloqueo dual SRAA a definir por nefrlogo)
Control a los 7 das y cada vez que se modifique dosis IECA/ARA II y diurticos
(*) Refleja el efecto beneficioso en la PA y la hiperfiltracin glomerular. Est demostrado que a largo plazo retardan la progresin de la ERC.
Situaciones especiales
S U H A
Nefropata isqumica Por enfermedad arterial renal, islada o asociada a nefropata preexistente Sospecha: > 50 aos, HA resistente, HA acelerada, soplo abdominal, asimetra renal, enfermedad vascular perifrica, EAP reiterados, IR post angiografa con contraste Nefropata diabtica En DM 1, la HA traduce nefropata subyacente, incipiente (DOB) o clnica En DM 2, la HA en general precede a la DM. Puede ser esencial o secundaria a dao renal, a obesidad o SM 30% de tienen FG < 60 ml/min, 15% de ellos, sin microAlb al diagnstico de la DM. La deteccin de nefropata debe realizarse con microAlb y creatinina
S U H A
Poblaciones de riesgo: hipertensos aosos, con DM, IC, ERC no conocida o minimizada Aparicin: cuadros de deshidratacin e hipotensin Conducta: Hidratacin con/sin suspensin IECA/ARA II
S U H A
CAPITULO 9.
HIPERTENSIN ARTERIAL
DE CAUSA ENDCRINA
Feocromocitoma Hiperaldosteronismo primario
Hiperaldosteronismo primario
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Clnica:
HA leve o moderada, hipokalemia, debilidad muscular, parestesias, crisis particas, alteraciones ECG (onda U, aplanamiento ST), arritmias
Incidentaloma adrenal
Diagnstico ( screening)
S U H A
Sospecha de HA secundaria + hipokaliemia + incidentaloma SR Solicitar Aldosterona y ARP ( bajo dieta con 6 g ClNa 3 das previos, en ausencia de toma de espironolactona 6 semanas antes. Los IECA/ARA II pueden elevar la ARP). Diagnstico: Aldosterona plasma y ARP suprimida
Diagnstico funcional
Dieta 3er da - determinacin Aldosterona y ARP Plasmtica Aldosterona > 15ng/ml Orina 24 hs Ionograma - natruria > 200 mEq
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Ionograma
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
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Hiperplasia bilateral Hiperaldosteronismo idioptico Tratamiento mdico Espironolactona 200 400 mg/d
Carcinoma
Adenoma
Ciruga
S U H A
Benigno (90%) o maligno (10%) con posibilidad de metstasis (seas, ganglionares, hepticas, pulmonares o de la mdula
suprarrenal)
Diagnstico funcional
Catecolaminas en orina de 24 horas Catecolaminas en sangre Metanefrinas en orina: el ms especifico (no disponible) Acido vanililmandlico en orina de 24 horas. Menos sensible, menos especfico. til como primer estudio
Topografa
Luego de confirmacin bioqumica, determinar topografa del tumor
Abdomen y pelvis (95%). TAC, RMN, 100% sensible MIBG (*) en feocromocitoma extraadrenal especificidad 100%
Tratamiento
S U H A
Tratamiento de eleccin: exresis quirrgica del tumor. Adrenalectoma laparoscpica o ciruga abierta Previa estabilizacin: normotensin, normovolemia, trastornos del ritmo El bloqueo previo al bloqueo (prevencin de liberacin y de la PA) Post ciruga valorar: Posibilidad de malignidad, enfermedad residual (en tumores bilaterales o recurrentes). Seguimiento con determinacin de catecolaminas o metanefrinas urinarias (a 1, 5, 10 y 15 aos) aos
Conclusiones
S U H A
Es una enfermedad letal como resultado de las complicaciones cardacas Diagnstico funcional: catecolaminas y metanefrinas urinarias. Estructural: RMN y centellograma con I131 MIBG La ciruga es el tratamiento de eleccin, previa preparacin adecuada del paciente con frmacos No existe teraputica que ofrezca remisin permanente en los feocromocitomas malignos
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SEVERA AGUDA
. CRISIS HIPERTENSIVA . HIPERTENSIN EN EL PERIOPERATORIO
Definiciones
S U H A
Crisis hipertensiva
Incluye a las urgencias y emergencias hipertensivas, donde existe repercusin parenquimatosa y necesidad de rpido tratamiento
A. Urgencia hipertensiva
PA muy elevada y repercusin parenquimatosa menos severa o con alta probabilidad de repercusin. Requiere descenso de la PA en plazo de horas para limitar el DOB y prevenir descompensaciones
B. Emergencia hipertensiva
PA muy elevada y repercusin severa parenquimatosa. Necesidad de descenderla en minutos a horas (no necesariamente a valores normales), para evitar el DOB y la muerte
S U H A
EMERGENCIAS Y URGENCIAS HIPERTENSIVAS
HA ACELERADA-MALIGNA (con encefalopata, IR, IC) CEREBROVASCULARES: encefalopata hipertensiva (*) CARDACAS Diseccin de aorta, insuficiencia VI, IM, angina inestable y postoperatorio de ciruga cardiaca. RENALES IR, HA severa en el transplantado renal PRE-ECLAMPSIA Y ECLAMPSIA PERIOPERATORIAS HA preoperatoria y postoperatoria inmediato HA severa en paciente con patologa descompensable (IC, cardiopata isqumica) Rebote de PA por suspensin de BB, clonidina o alfametildopa (* ) Se consideran emergencias hipertensivas seleccionados casos en infarto o hemorragia cerebral y HSA
Diagnstico clnico.
S U H A
Consideraciones a tener presente Valores de PA y tratamiento habitual Edad (menor tolerancia en adulto mayor) Estado de la volemia (respuesta a vasodilatadores o diurticos) Tiempo de evolucin de la HA Condiciones asociadas: IC, ERC, transplante renal, alergias, embarazo, estrs, suspensin de la medicacin, otros frmacos, perioperatorio Posibilidad de HA secundaria, sobre todo en caso de HA acelerada-maligna Dao agudo de rgano blanco
S U H A
RIESGO DE DAO AGUDO DE ORGANO BLANCO AP de IC o IR sin descompensacin severa, HA perioperatoria, algunos casos de HA acelerada
NO SI
PICO HA Manejo ambulatorio (domicilio, consultorio). Evitar descensos bruscos de la PA con drogas de accin corta v/o o s/l . Sedo-analgesia s/necesidad Ajuste o inicio frmacos v/o Descenso gradual de la PA en hs. Alta con control en 7-15 das. Si la PA > 210/120 mmHg: control en 24 hs.
URGENCIA HA Ingreso a sala de urgencia. Evitar descensos bruscos de la PA con drogas accin corta v/o o s/l. Sedo-analgesia s/necesidad. Ajuste o inicio de frmacos v/o. Descenso gradual de la PA en hs. Internacin en sala convencional. Alta con control en 24-48 hs.
EMERGENCIA HA Ingreso a UCI Exmenes segn la clnica Sedo-analgesia s/necesidad Tratamiento farmacolgico segn complicacin. Tratamiento i/v con drogas de accin corta a ultracorta. Monitoreo de PA Descenso gradual de PA en min/horas.
Conducta
IR
Crisis Adrenrgicas
Perioperatorio
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1. Reposo, adecuada ventilacin y oxigenacin, analgesia, tratamiento de la HEC y correccin de posible hipovolemia, son medidas bsicas de soporte tendientes a estabilizar la PA.
2. Luego de excluidos y controlados esos factores con HA mantenida (dos tomas consecutivas, separadas por 20 minutos) se recomienda el descenso especfico de la misma: a) Infarto cerebral, con PA > 220/120 mmHg (PAM>140 mm Hg). b) Hemorragia intracerebral espontnea y HSA si la PA > 180/110 mmHg (PAM>130 mm Hg). Clipado o embolizado el aneurisma, valores elevados de PA en escala aceptable, son beneficiosos en el tratamiento del vasoespasmo. 3. Frmacos de vida media corta o media, titulables. a) Labetalol via i/v b) Metoprolol, BB i/v o v/o. c) Enalaprilato, IECA de uso i/v, o captopril v/o d) Diltiazem, i/v y oral. Tiene menor potencia antihipertensiva. Los vasodilatadores y sobre todo los predominantemente venosos, aumentan el volumen intracraneano y la PIC, no siendo de eleccin. 4. Si no se controla la HA, o existe agravacin, ingreso a UCI, eventual monitoreo intraarterial de la PA, de la PIC y presin de perfusin cerebral, para un control seguro de la hemodinamia cerebral.
PIC = presin intracraneana. HEC = hipertensin intracraneana
HA en el perioperatorio
Considerar 4 situaciones:
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Ciruga y complicaciones CV
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Alto riesgo:
Ciruga mayor en pacientes > 70 aos Vascular artica o de grandes vasos Vascular perifrica Ciruga prolongada o con grandes prdidas de fluidos
Ciruga de cartida Cabeza y cuello Ortopdica mayor Endoscpica mayor
Riesgos intermedio:
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Mantener la medicacin antihipertensiva el da de la IQ Se permite premedicacin oral con hasta 175 ml de agua 1 hora antes del procedimiento La mayora necesitan ms de una droga Ante posibilidad de coronariopata, HA severa, ciruga de riesgo alto o intermedio, suplementar el tratamiento con BB, alfa-2-agonistas o BCC En el preoperatorio inmediato, usar medicacin v/o hasta 1 hora antes del procedimiento Usar v/o, i/v o transdrmica, (no usar va s/l) En ciruga de coordinacin si la PA no de 180/100 mm Hg, posponer la IQ
IQ: intervencin quirrgica
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HA <180/100mmHg Medicacin antihipertensiva habitual en el preoperatorio inmediato y de ser necesario sedacin o analgesia por v/o
HA severa >180/100 mm Hg, o reciente comienzo, o en pacientes con enfermedad coronaria, o ciruga de riesgo alto o intermedio, suplementar tratamiento con BB o alfa-2-agonistas centrales, o BCC, ms sedacin adecuada por va oral, i/v o transdrmica. Evitar la va s/l.
Ante un procedimiento de coordinacin, si las cifras de PA no descienden por debajo de 180/100 mmHg debe posponerse el mismo
S U H A
S U H A