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Sociedad Uruguaya de Hipertensin Arterial

Octubre 2005

COMITE ORGANIZADOR
Presidente: Prof. Carlos Romero. Vicepresidente: Dr. Juan Garca-Austt. Secretaria: Dra.Mara del Carmen Fontns. Vocales: Dr. Julio Tolve Dr. Nstor Zefferino Dra. Luca Sez Schwedt Nut. Florencia Kncke. Presidente del Segundo Consenso Prof. Jos E. Ventura.

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COMIT REDACTOR
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Prof. Carlos Romero Prof. Jos E. Ventura Prof. Emma Schwedt Prof. Pablo Ambrosoni Prof. Alvaro Daz Berenguer Dr. Juan Garca-Austt. Dra. Mara del Carmen Fontns Nut. Irma Guilln Nut. Sonia Nigro Nut. Florencia Kncke

AUSPICIOS
Ministerio de Salud Pblica Facultad de Medicina Comisin Honoraria para la Salud Cardiovascular
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SOCIEDADES CIENTFICAS PARTICIPANTES

Asociacin de Tcnicos Neumocardilogos Asociacin Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas Sociedad de Anestesiologa del Uruguay Sociedad de Diabetologa y Nutricin del Uruguay Sociedad de Ginecotocologa del Uruguay Sociedad de Medicina del Deporte Sociedad de Mdicos Deportlogos Sociedad de Menopausia y Endocrinologa Sociedad de Neurologa del Uruguay Sociedad de Toxicologa Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis Sociedad Uruguaya de Cardiologa Sociedad Uruguaya de Emergencia y Trauma Sociedad Uruguaya de Gerentologa y Geriatra Sociedad Uruguaya de Medicina Interna Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva Sociedad Uruguaya de Nefrologa Sociedad Uruguaya de Pediatra Sociedad Uruguaya de Psicologa Mdica y Medicina Psicosocial Sociedad Uruguaya para el Estudio de la

Obesidad

PARTICIPANTES
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Valeria Acosta Oscar Acua Rafael Aguirre Lorena Alfonso Justo Alonso Pablo Ambrosoni Teresita Barreiro Cristina Belzarena Ricardo Benedetti Santiago Beretervide Carlos Bermdez Eduardo Bianco Domingo Bianchi Manuel Bianchi Alberto Biestro Adriana Blanco Marina Caggiani Soledad Calvo Mario Cancela Mnica Casco Yenica Chaftare Mara Clara Charln Mercedes Del Bono Alvaro Daz Berenguer Jorgelina Diez Pedro Duhagon Yolanda Farr Alejandra Ferrari Ernesto Irrazbal Washington Isola Gerardo Javiel Ana Mara Jorge Florencia Kncke Francisco Lacordelle Mario Lado Rosa Lang Washington Laura Silvia Lissmann Jos Anbal Manfredi Lila Martn Cristina Mayado Carolina Mimbacas Marina Moirano Victoria Moreira Sonia Nigro Oscar Noboa Roberto Paganini Malena Passos Fabiana Peregalli Aquilino Mario Prez Florencia Prez Alvaro Pintos Ral Pisabarro Julio Pontet Vctor Raggio Carlos Romero Mara Jos Ruffinatti Luca Sez Mara del Carmen Fontns Carlos Schettini Emma Schwedt Sophie Simon Juan Garca-Austt Leonardo Sosa Gonzalo Sotero Roberto Superchi Julio Tolve Jos E. Ventura Mario Villar Ricardo Villar Graciela Vitarella Gerardo Vitureira Nstor Zefferino

INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Asociacin Espaola 1ra. de Socorros Mutuos Banco de Previsin Social (BPS) Casa de Galicia Centro Asistencial del Sindicato Mdico del Uruguay (CASMU) Cooperativa Mdica de Rocha (COMERO) Instituto Cardiolgico Cordis Escuela de Nutricin
Facultad de Medicina a travs de: Ctedra de Endocrinologa Centro de Nefrologa Clnica Ginecotocolgica C Clnica Mdica B Clnica Mdica 2 Clnica Peditrica B Departamento de Farmacologa y Teraputica Departamento de Toxicologa Hospital de Clnicas

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INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Fondo Nacional de Recursos Gremial Mdica de Artigas Bella Unin Hospital Britnico Departamento de Cardiologa Hospital Britnico Unidad de Dilisis Hospital Central de las Fuerzas Armadas Hospital Evanglico Hospital Italiano Hospital Maciel Hospital Pasteur Hospital Pereira Rossell Instituto de Cardiologa Infantil Intendencia Municipal de Montevideo Divisin Salud Mdica Uruguaya Coorporacin de Asistencia Mdica (MUCAM) Procardias

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INDICE DE CAPITULOS
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Captulo 1. De las guas a la praxis

Coordinadores: Dres. Alvaro Daz, Jos E. Ventura, Ricardo Benedetti. Participantes: Washington Isola, Cristina Mayado, Oscar Noboa.

Captulo 2. Diagnstico y evaluacin de la Hipertensin Arterial

A. Diagnstico y evaluacin clnica
Coordinadores: Dres. Mara del Carmen Fontns, Jos E. Ventura. Participantes: Cristina Belzarena, Yenica Chaftare, Alvaro Daz, Luis Folle, Giorgia Ganduglia, Malena Passos, Luca Sez.

B. Medida de la presin arterial

Coordinador: Dr. Julio Tolve. Participantes: Mara del Carmen Fontns, Mara Clara Charln, Carlos Schettini, Mario Villar.

C. Valoracin del riesgo vascular

Coordinador: Dr. Juan Garca-Austt. Integrantes: Rosanna Gambogi, lvaro Huarte, Joaqun Insignares, Mario Lado, Silvia Lissmann, Jos A. Manfredi.

INDICE DE CAPITULOS
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Captulo 3. Tratamiento de la Hipertensin arterial esencial

A. Tratamiento no Farmacolgico
Coordinadores: Dres. Ral Pisabarro, Carlos Bermdez. Participantes: Teresita Barreiro, Santiago Beletervide, Eduardo Bianco, Mercedes Del Bono, Jorgelina Diez, Florencia Kncke, Marina Moirano, Florencia Prez.

B. Tratamiento Farmacolgico
Coordinador: Dr. Manuel Bianchi. Integrantes: Ricardo Benedetti, Mara del Carmen Fontns, Joaqun Insignares, Victoria Moreira, Carlos Schettini.

Captulo 4. Hipertensin arterial en el nio y el adolescente

Coordinadores: Dras. Yolanda Farr, Marina Caggiani. Integrantes: Valeria Acosta, L. Alfonso, Mara Clara Charln, Pedro Duhagon, Juan Carlos Gambetta, Margarita Halty, Florencia Kncke, Rosa Lang, Cristina Mayado, Rosario Satriano, Florencia Prez, Sophie Simon.

INDICE DE CAPITULOS
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Captulo 5. Estados Hipertensivos en el embarazo

Coordinadores: Dres. Oscar Noboa, Mario Prez. Integrantes: Oscar Acua, Justo Alonso, Mario Cancela, Alicia Gmez, Gustavo Grecco, Joaqun Insignares, Washington Laura, Leonardo Sosa, Gonzalo Sotero, Gerardo Vitureira, Fabiana Peregalli.

Captulo 6. Hipertensin Arterial en el anciano

Coordinadores: Dres. Carlos Bermudez, lvaro Pintos. Integrantes: Mnica Casco, Alejandra Ferrari y Marina Moirano.

Captulo 7. Hipertensin Arterial en la diabetes mellitus y el sindrome metablico

Coordinadores: Dres. Gerardo Javiel, Ernesto Irrzabal. Integrantes: Rita Ferrero, Rossana Gamboggi, Silvia Garca, Ana Mara Jorge, Victoria Moreira, Graciela Vitarella, Estela Skapino.

INDICE DE CAPITULOS
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Captulo 8. Hipertensin Arterial y nefropata

Coordinadores: Dres. Emma Schwedt, Jos E. Ventura. Integrantes: Valeria Acosta, Pablo Ambrosoni, Soledad Calvo, Irma Guilln, Carolina Mimbacas.

Captulo 9. Hipertensin Arterial de causa endcrina

Coordinador: Dra. Cristina Belzarena, Yenica Chaftare

Captulo10. Hipertensin Arterial severa aguda, crisis hipertensivas. Hipertensin en el perioperatorio

Coordinador: Dr. Nstor Zefferino. Integrantes: Pablo Ambrosoni, Domingo Bianchi, Pedro Grille, Roberto Paganini, Julio Pontet.

PROLOGO
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El anlisis de las causas a las que se atribuyeron todas las muertes en el planeta en el ao 2000, en estudio realizado por la OMS, ubic a la HA en el primer lugar, asignndosele 7 millones de muertes en un total de 56 millones. A pesar de que la HA fue tempranamente reconocida como FR de morbi-mortalidad CV, de que se dispone de medios farmacolgicos y no farmacolgicos eficaces para su control y de los reconocidos beneficios que se obtienen cuando se la controla, la realidad muestra tozudamente que su prevalencia es elevada, su reconocimiento insuficiente y su control malo. Efectivamente, datos parciales de nuestro pas muestran que alrededor de 1 de cada 3 personas adultas tiene HA, 1 de cada 3 hipertensos no sabe que lo es y slo 1 de cada 8 tiene un control adecuado de su PA. Si comparamos las tasas de mortalidad por enfermedad cerebrovascular y por cardiopata isqumica en nuestro pas, encontramos que las tasas correspondientes a la primera (fuertemente asociada con la HA) son ms elevadas, y que, si bien en los ltimos aos ambas tasas muestran una tendencia descendente, ese descenso es franco para la cardiopata isqumica, pero mnimo para la enfermedad cerebrovascular. Por estos motivos, y a 5 aos de la publicacin del ltimo Consenso Uruguayo sobre HA, resulta imprescindible actualizar y difundir guas para un manejo eficiente de la HA en el primer nivel de atencin de salud. Tal es la intencin de este 3er Consenso Uruguayo de Hipertensin Arterial, que procur elaborar y brindar a los mdicos del 1er nivel y a los propios pacientes un instrumento prctico para mejorar el control de la HA. Han colaborado en la confeccin de este documento, mdicos y paramdicos de diversas especialidades, a quienes agradecemos su generoso esfuerzo. Es de justicia destacar la dedicacin del Presidente de la SUHA, Dr. Juan Garca-Austt y la tarea titnica de la Dra. Mara del Carmen Fontns como secretaria del Consenso y reconocer que la participacin del Prof. Jos Ventura ha sido fundamental en todas sus etapas de la planificacin y ejecucin. Prof. Carlos E. Romero

ABREVIATURAS Y REFERENCIAS GENERALES

AIT ARAII
AT ACV BB BCC CV DM DOB EC ECV ERC FR HA HVI IC IECA IM IMC IR JNC 7 PA MAPA AMPA

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Ataque isqumico transitorio Antagonistas de los receptores de angiotensina II Ateroesclerosis Ataque cerebrovascular Betabloqueantes Bloqueantes de los canales de calcio Cardiovascular Diabetes mellitus Dao rgano blanco Enfermedad clnica Enfermedad CV Enfermedad renal crnica Factor de riesgo Hipertensin arterial Hipertrofia ventricular izquierda Insuficiencia cardiaca Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina I Infarto de miocardio Indice de masa corporal Insuficiencia renal 7 informe del Joint National Committee Presin arterial Monitoreo ambulatorio de la PA Automedida de la PA

PAS PAD PP PTOG SAOS

SM SRAA VI ACC ADA ASN AHA CDC ESC ESH IDF ISN KDOQI NCEP ATP III

PA sistlica PA diastlica Presin de pulso Prueba de tolerancia oral a la glucosa Sndrome de apnea obstructiva del sueo Sndrome metablico Sistema renina-angiotensina- aldosterona Ventrculo izquierdo American College of Cardiology American Diabetes Association American Society of Nephrology American Heart Association Center for Diseases Control European Society of Cardiology European Society of Hypertension International Diabetes Federation Internacional Society of Nephrology Kidney Disease Outcome Quality Initiative
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Organizacin Mundial de la Salud Internacional Society Hypertension

OMS ISH

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CAPITULO 1.
DE LAS GUIAS A LA PRAXIS
EL DIFICIL CAMINO DE LA TEORA A LA PRCTICA

Marco de referencia
La HA es una de las patologas mas frecuentes en el Uruguay y el mundo.

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Gran parte de la poblacin est en riesgo o enferma por

ausencia de diagnstico o tratamiento insuficiente.

Es un riesgo o enfermedad cuyo control requiere de la armona de todo el sistema sanitario. Segn la OMS el control de la HA en la poblacin es un fiel indicador de la calidad de un sistema de salud.

Objetivos

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1. Analizar las barreras que impiden que el conocimiento expuesto y reunido de los consensos sea llevado con xito a la prctica en los distintos niveles del sistema sanitario. 2. Generar propuestas para evitar esas dificultades

Diagnstico de situacin Barreras a la implementacin

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Guas complejas y tericas, poco atractivas a la lectura que dificultan su aplicacin.

Dificultades en los niveles de responsabilidad en la aplicacin eficaz en un sistema sanitario. 1. Nivel socio-cultural-econmico y polticas de Estado. 2. Nivel de organizacin sanitaria. 3. Nivel de relacin mdico-paciente-familia. 4. Nivel de difusin de los consensos

1. Nivel socio-cultural-econmico y de polticas de Estado

Falta de programas educativos en escuela y liceo.

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Ausencia de conciencia social del problema de la HA

Sociedad consumista, estructura comercial que fomenta ingestin de sal y caloras con creciente sedentarismo y obesidad Presin de la industria farmacutica que desvirta las recomendaciones de las guas Dificultades econmicas de la poblacin Ausencia de polticas de prevencin, deteccin y tratamiento de la HA

2.Nivel de organizacin sanitaria

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Cobertura asistencial orientada al tratamiento de las enfermedades y sus complicaciones. Escaso nfasis en prevencin y atencin primaria.

Dificultades de acceso al mdico: ticket moderador, distancia geogrfica, burocratizacin del acto mdico. Desinformacin de las posibilidades otorgadas por el sistema

2.Nivel de organizacin sanitaria

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Distorsiones de la organizacin sanitaria:

a. Escaso tiempo mdico-paciente b. Pluriconsulta por especialidades sin eje rector en atencin primaria c. Plurimedicacin con frmacos a veces incompatibles entre s d. Administracin inadecuada del medicamento: ticket, presentaciones comerciales que obligan a mltiples visitas. No se respeta la indicacin del mdico. e. Equipamiento insuficiente, falta de mantenimiento y calibracin f. Ausencia de auditora que evale la conducta mdica y el cumplimiento de los consensos

3.Nivel de la relacin mdico-paciente-familia

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Mdico: a. Ausencia de educacin mdica continua, recertificacin y difusin masiva de los consensos b. Proceso de deseducacin en la medida de la PA por displicencia o falta de tiempo c. Resistencia a los cambios d. Desconocimiento de la necesidad de educacin del paciente Paciente y ncleo familiar: a. Sentimiento de aparente estado de buena salud por el paciente b. Interferencia de otros medicamentos c. Dificultades econmicas que impiden el acceso al sistema y adhesin al tratamiento d. Influencia de los hbitos familiares de vida e. Ignorancia o bajo nivel educativo

4.Nivel de difusin de los consensos

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Ausencia de un rgano rector con sostn legal y econmico para la difusin de los consensos y el control de su aplicacin.

Ausencia de programas de difusin que incluyan a los distintos actores con responsabilidad en el control de la HA

Propuestas para mejorar la implementacin de los consensos en el Uruguay actual:

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1.Nivel socio-cultural y de polticas de Estado

a. b. Proyectar los consensos a la Enseanza Primaria y Secundaria Fomentar la conciencia social: promocin de salud, medios de comunicacin,da del control de la PA Reglamentar el comercio del medicamento para evitar presiones de la industria farmacutica Reglamentar a los medios de comunicacin evitando la presin de la industria gastronmica sobre el consumo de sal y caloras Fomentar el ejercicio fsico. Reglamentar a favor del uso de los medios de comunicacin para la educacin permanente en temas de salud. Promover la capacitacin de la prensa y el periodismo en temas de salud por su pesada influencia en pautas culturales.

c.
d. e. f. g.

2.Nivel de Organizacin sanitaria

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Impulsar la deteccin precoz de la HA: carnet de salud, policlnicas gratuitas

Crear condiciones que faciliten el control de la PA en los mbitos asistenciales Promocin de la atencin primaria (pilar de deteccin y control de HA y FR) Fomentar la auditora mdica en todas las instituciones prestadoras de salud ( Certificado de Gestin de Calidad) Poltica del medicamento para enfermedades crnicas: cantidad adecuada al tiempo de interconsulta, evitar el ticket moderador y confusiones con los nombres comerciales, respeto por la indicacin mdica

3.Nivel de la relacin Mdico-Paciente-Familia

A.

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Mdico: incorporar los consensos en forma sistemtica en los programas educativos mdicos ( Facultad de Medicina, instituciones pblicas y privadas) o ramas afines (Enfermera, Tecnologa Mdica, Nutricin). Impulsar la Educacin Mdica Continua y los programas de recertificacin a travs de la Escuela de Graduados. Paciente-Familia: Formacin en el cuidado domstico de la salud tendiente a lograr mejor adhesin de los pacientes en cuanto a hbitos saludables Participacin activa en la deteccin precoz y en el autocontrol. Utilizacin de folletos explicativos y guas fcilmente comprensibles como formas de difusin.

B.

4.Nivel de difusin de consensos

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Propiciar la creacin de un rgano rector con soporte legal y econmico que:

lleve adelante un programa de actividades y controle la aplicacin de los consensos. determinar las dificultades y podr realizar estudios de magnitud para conocer la evolucin de la enfermedad en la sociedad recomiende la realizacin de auditoras internas o externas para el control de la aplicacin de las guas.

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CAPITULO 2.
DIAGNSTICO Y EVALUACIN

CLNICA DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL

DEFINICIONES CONCEPTO DE RIESGO

enfermedad CV. Antes de manifestarse clnicamente cursa asintomtica por lapsos variables, mientras se instala el DOB. Puede ser considerada una enfermedad como la DM o la dislipidemia; es un FR mayor para enfermedad aterosclertica.

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La HA es un desorden hemodinmico que provoca el desarrollo de

Cuanto menor la PA, menor la morbimortalidad.

El riesgo CV comienza a partir de los 115/75 mmHg y se duplica con cada incremento de 20 mmHg en la PAS y 10 mmHg en la PAD. Los individuos con PA normal a los 55 aos o ms, tienen 90% de probabilidad de desarrollar HA en el resto de su vida

DEFINICIONES CONCEPTO DE RIESGO

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La ESH propone modificar el concepto de HA, por el de riesgo hipertensivo, incorporando otros FV CV que indiquen ECV temprana y DOB. Se tiende a sustituir el paradigma numrico de HA por el concepto global de niveles de riesgo asociados a categoras de PA y de HA. La ESH propone no usar el trmino HA (aunque por el momento no hay
una declaracin formal)

Este cambio va dirigido a un concepto individualizado de la decisin del tratamiento, en funcin de los valores de PA y del riesgo CV global individual.

Estadificacin de la HA
Clasificacin de las Guas Europeas 2003: Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa modificada de OMS 1999.

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Categora
Optima Normal Normal alta HA grado 1 (ligera) HA grado 2 (moder)

PAS (mmHg)
< 120 120-129 130 -139 140-159 160-179

PAD (mmHg)
< 80 80-84 85-89 90-99 100-109

JNC 7

Normal
Prehipertensin* Estadio 1

Estadio 2

HA grado 3 (grave)
HA sistlica aislada

180
140

110
< 90

Cuando la PAS y PAD corresponden a categoras distintas, aplicar la ms alta. La HA sistlica aislada se estadifica tambin en grados 1, 2 y 3 segn el valor de la PAS * La prehipertensin (riesgo alto de desarrollar HA), PA Normal alta de los europeos, identifica una poblacin con alta prevalencia de SM ,que requiere una intervencin temprana con cambios en hbitos de vida.

Presin arterial sistlica, presin arterial diastlica y presin de pulso S U H A

La PAS y la PAD tienen una relacin directa e independiente con el riesgo de ACV y episodios coronarios agudos. La PAS aumenta con la edad. La PAD cae gradualmente luego de los 60 aos (mujeres) y 70 aos (hombres)

En consecuencia la PP = PAS-PAD aumenta con la edad.

La PP predice con ms fuerza los episodios CV. La PP identifica a hipertensos de alto riesgo.

La PAS y PAD deben seguirse usando para medir el riesgo CV

Historia clnica y examen fsico

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Objetivos:

1. Diagnosticar HA primaria o secundaria.

2. Detectar la presencia de otros FR CV. 3. Detectar el DOB y la EC asociada. 4. Detectar comorbilidades. Anamnesis y examen fsico orientados a los objetivos sealados.

Causas de HA secundaria
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HA secundaria ERC Caractersticas clnicas
. Nefropata conocida por ms de 3 meses . Trasplante renal Elementos clnicos sugestivos: . HA severa o de agravacin rpida . Falla renal post IECA o ARAII . Edema pulmonar recurrente . Soplo lumbar o abdominal (ver tabla) . Obesidad abdominal (aumento de cintura) . Parestesias, debilidad muscular, crisis patticas transitorias . Intolerancia a la glucosa . Triglicridos altos . HDL-col bajo . Hipokalemia, hiperkaliuria (>50% de casos cursan con K normal) . Actividad de Renina/Aldosterona en plasma > 30 . TSH menor de 0,1 mU/mL . Elevacin de TSH

Exmenes de orientacin diagnstica

. Albuminuria /Creatininuria > 30 mg Alb/ 1 g Cr . FG < 60 mL/min/1.73 m2 . Imagen renal patolgica . Imagen de rin chico unilateral . Eco-Doppler de arterias renales . Angiorresonancia . Seriocentellografa sensibilizada con captopril

HA renovascular

Frmacos y drogas Sndrome Metablico

Hiperaldosteronismo primario

Hipertiroidismo Hipotiroidismo

Sintomatologa correspondiente Sintomatologa correspondiente

Parte 1

Causas de HA secundaria
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HA secundaria Feocromocitoma Caractersticas clnicas
Elevacin paroxstica o permanente de la PA, cefaleas, palpitaciones, diaforesis y piloereccin Cara de luna llena, con rubicundez, obesidad central, disminucin de masas musculares proximales, equimosis, estras drmicas rojas Litiasis urinaria clcica, fracturas, tumoraciones y quistes seos Crecimiento acral, de la prominencia cigomtica y las arcadas supraciliares, prognatismo y diastema Historia de ronquidos, pausas apneicas durante el sueo, permetro cervical > 40 cm, somnolencia diurna. Pulsos y PA disminuidos en MM.II. Soplo interescapular

Exmenes de orientacin diagnstica

. Acido vanilmandlico y catecolaminas en orina de 24 hs . Catecolaminas en sangre . Cortisoluria de 24 hs . Cortisolemia h 8 post supresin con dexametasona v/o hora 23 del da previo . Hipercalcemia . TPI . Hormona de crecimiento basal (GH) . Medida de GH bajo glucosa v/o . Polisomnografa

Sndrome de Cushing

Hiperparatiroidismo Primario Acromegalia

Apnea obstructiva del sueo Coartacin de aorta

. Radiografa de trax: incisura en perfil artico (imagen en 3), muescas costales (borde inferior) . Resonancia magntica nuclear

Parte 2

Drogas hipertensgenas
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1. Glucocorticoides 2. Mineralocorticoides: acetato de fluorhidrocortisona, fluoroprednisolona (uso tpico) 3. Anticonceptivos orales 4. Simpaticomimticos: descongestivos nasales y antitusgenos con fenilefrina, efedrina, nafazolina, oximetazolina. 5. Anorexgenos con fenilpropanolamina. Sibutramina 6. Ciclosporina 7. Antidepresivos: IMAO, bupropin 8. Litio 9. Ergotamnicos 10. Abuso de alcohol 11. Cocana 12. Anfetaminas y derivados, xtasis y otros.

Repercusin parenquimatos DOB y EC asociada

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DOB
Corazn . HVI: ndice de Sokolow > 38 mm
(en el ECG) . Indice de masa VI: hombres 125 g/m2 mujeres 112 g/m2 . Disfuncin diastlica . Disfuncin sistlica

EC asociada
. Insuficiencia Cardaca . Cardiopata isqumica: - angor - IM - revascularizacin coronaria . Evidencia de enfermedad renal > 3 meses . IRC grados 3, 4 . Falla renal . ACV: infarto, hemorragia, AIT . Demencia multiinfarto

Exmenes diagnsticos
. Radiografa de trax . ECG . Ecocardiograma . Centellografa miocrdica . Cineangiocoronariografa

Rin

. Microalbuminuria: Alb ur / Creat ur > 30 mg / g . Filtrado glomerular < 60 mL / ml/ 1.73m2

. Orina . Creatinina plasmtica

Cerebro Arterias . Engrosamiento de pared

vascular: Relacin ntima / media Espesor ntima-media > 0.9 mm . Placa de ateroma . Protena C reactiva (us) 1mg/L

. Tomografa axial computorizada . Resonancia magntica nuclear . Eco-Doppler arterial carotdeo . Eco-doppler vascular . Tomografa axial computorizada . Resonancia magntica nuclear . Arteriografa . Fondo de ojo . Angiografa con fluorescena

. Estenosis carotdea . Aneurisma de aorta . Arteriopata de MMII

Retina

. Retinopata avanzada . Hemorragias y exudados, edema de papila.

Causas de HA secundaria
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HA secundaria Feocromocitoma Caractersticas clnicas
Elevacin paroxstica o permanente de la PA, cefaleas, palpitaciones, diaforesis y piloereccin Cara de luna llena, con rubicundez, obesidad central, disminucin de masas musculares proximales, equimosis, estras drmicas rojas Litiasis urinaria clcica, fracturas, tumoraciones y quistes seos Crecimiento acral, de la prominencia cigomtica y las arcadas supraciliares, prognatismo y diastema Historia de ronquidos, pausas apneicas durante el sueo, permetro cervical > 40 cm, somnolencia diurna. Pulsos y PA disminuidos en MM.II. Soplo interescapular

Exmenes de orientacin diagnstica

. Acido vanilmandlico y catecolaminas en orina de 24 hs . Catecolaminas en sangre . Cortisoluria de 24 hs . Cortisolemia h 8 post supresin con dexametasona v/o hora 23 del da previo . Hipercalcemia . TPI . Hormona de crecimiento basal (GH) . Medida de GH bajo glucosa v/o . Polisomnografa

Sndrome de Cushing

Hiperparatiroidismo Primario Acromegalia

Apnea obstructiva del sueo Coartacin de aorta

. Radiografa de trax: incisura en perfil artico (imagen en 3), muescas costales (borde inferior) . Resonancia magntica nuclear

Parte 2

Exmenes complementarios
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Para detectar otros FR CV asociados, DOB y EC. Detectar HA secundaria y patologas asociadas.

Comunes a todo paciente hipertenso

Selectivos Fondo de Ojo Microalbuminuria Rx de trax Ecocardiograma MAPA PEG

Glucemia de ayuno Creatinina Ionograma Colesterol total, LDL-col, HDL-col, triglicridos. Examen de orina

Uricemia
ECG.

PCR us
Ecografa carotdea.

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Microalbuminuria: marcador temprano de dao renal. Predice eventos CV ( cap 8). Determinacin sistemtica en DM. Recomendada en HA
Radiografa de trax: sospecha de cardiopata (ECG), fumadores, EPOC. Ecocardiografa: especfica para detectar HVI, disfuncin sistlica y diastlica. Mejora la estadificacin del riesgo vascular. Ergometra: No es un mtodo diagnstico. Tiene valor predictor de HA y de riesgo CV. Util para detectar coronariopata antes del inicio de actividad aerbica. Fondo de Ojo: no es de rutina. Marcador de DOB y pronstico en los grados 3 y 4 ( Keith-Wagener). PCRus: marcador sensible e inespecfico de inflamacin y disfuncin endotelial al inicio de la AT. Ecografa carotdea: mide el espesor ntima-media (anormal si>0.9 mm) y la presencia de placas de ateroma, indicadores de DOB y futuros eventos CV.

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Seccin B MEDIDA DE LA PRESION ARTERIAL

Equipos de medida
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Todo equipo debe estar autorizado por el Dpto. de Tecnologa Mdica del MSP y ser validado Aneroides y mercuriales deben ser validados por el LATU Los semiautomticos y automticos deben contar con aprobacin de protocolos internacionales (*). Recomendaciones de uso:
Para consultorio: aneroides y semiautomticos. Para automedida de PA (AMPA): semiautomticos de uso braquial. NO son fiables los de dedo y mueca.
(*) AAMI-BHS : Asociacin para el Progreso de la Instrumentacin Mdica - Sociedad Britnica de Hipertensin. Protocolo Internacional de la SEH

Medida de la PA Equipos de medida aspectos importantes a sealar

Observador: . Correcta visin de la columna mercurial. .Velocidad de descenso del mercurio 2-3 mmHg/seg. .Explicar que se realizar ms de una toma Posicin sentada, espalda apoyada Brazo desnudo, relajado y apoyado, mano abierta

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Condiciones a tener en cuenta: . Evitar caf, t, mate, fumar y estimulantes previos. . Reposo previo, ambiente clido y tranquilo. . El estrs, la fiebre, dolor, ejercicios, vejiga llena, modifican la medida.

Manguito a la altura de la AI. Debe cubrir el 80% del permetro braquial. Ancho 2/3 del largo del brazo. Campana del estetoscopio a 2.5 cm sobre el pliegue del codo. Standard: 15 x 33 a 35 cm.

Posicin sentada, espalda apoyada Posicin sentada, espalda apoyada

Pies apoyados en el piso, piernas separadas

Modificada de Braunwald

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La PA debe ser siempre controlada, cualquiera ser el motivo de consulta. Debe estimularse el autocontrol en la poblacin.
Valores normales de PA segn tcnica utilizada para >18 aos Tcnica Consultorio y domicilio Automedida domicilio MAPA Por personal de la salud Paciente Ambulatoria 24 hs. Vigilia Sueo (*) Valores normales hasta 140/90 mmHg 125/80 mmHg 125/80 mmHg 135/85 mmHg 120/80 mmHg

(*) Corresponden a los de vigilia menos el 10%.

Indicaciones del MAPA Monitoreo Ambulatorio de Presin Arterial

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HA aislada de consultorio (HA de tnica blanca) HA aparentemente resistente a las drogas HA episdica Sntomas vinculados a hipotensin arterial Disfuncin autonmica (pacientes con DM) Manejo de HA en embarazo Diagnstico de HA (normotensin de consultorio, con HA ambulatoria por AMPA).

Definiciones en relacin al MAPA

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Cambios o variacin vigilia-sueo: a. Dippers: cada de la PAS y/o PAD durante el sueo en relacin a los valores de vigilia. Normal 10 a 20%, b. Non dippers: cada menor al 10 % c. Hiper o extreme dippers: cada de la PA > 20% d. Dippers inversos: ascenso de la PA durante la noche Frecuencia cardaca ambulatoria: anormal 85 cpm de promedio Presin de pulso ambulatoria: anormal 62 mm Hg de promedio

Definiciones en relacin al MAPA

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Presin arterial media: anormal 102 mmHg de promedio Pico del peridespertar: anormal 55 mmHg Cargas presoras: porcentaje de lecturas por encima de los lmites considerados normales, en vigilia o sueo (*): a. Normotensin: carga presora 0-19 % b. HA bordeline: 20-39 % c. HA definida: 40-79 % d. HA sostenida: 80 %
.
(*) White modificada. No hay trabajos que correlacionen la carga presora con la repercusin en rganos blanco en base a los nuevos valores propuestos.

Variables predictoras de riesgo CV en el MAPA

La PA ambulatoria, variable de riesgo continuo y

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relacin lineal
PP ambulatoria (ver seccin A) La PA media (PAM) ambulatoria, predictor de ACV.

La HA de tnica blanca.
Cambios vigilia-sueo: nondippers, hiperdippers y dippers inversos

Variabilidad de la PA
Frecuencia cardaca ambulatoria Picos del peridespertar
Debe contemplarse las condiciones de realizacin del estudio: jornada laboral y grado de actividad desarrollada

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Seccin C EVALUACIN DEL RIESGO VARDIOVASCULAR

Evaluacin del Riesgo CV

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El manejo del hipertenso no slo debe contemplar el nivel de PA, sino la presencia o ausencia de otros FR, DOB, DM, enfermedad CV y enfermedad renal.

Otros factores personales y sociales del paciente.

Ms del 60% de la poblacin tiene 2 o ms FR CV, cuya coexistencia implica un riesgo mayor que la simple suma de los mismos.

Factores que influyen en el pronstico CV

FR CV usados para estratificar el riesgo Valores de PAS y PAD Sexo M > 55 aos, sexo F > 65 aos Tabaquismo Dislipidemia: CT>200 mg/dL o LDL>155mg/dL o HDL < 40 (M) y <48 (F) mg/dL Historia familiar de ECV temprana: M<55 y F<65 aos. Obesidad: cintura 102 cm (M), 88 cm (F) Protena C Reactiva us 1mg/L Diabetes Mellitus (DM) Glucemia basal 126 mg/dL Glucemia postprandial 200 mg/dL DOB

S U H A

HVI: Sokolow > 35mm (ECG), o Indice masa VI M>125, F>110 g/m2 (por ecocardiograma) Engrosamiento de la pared arterial (espesor ntima media en cartidas 0.9mm) o placa de aterosclerosis (por ecografa) Microalbuminuria: (albmina/creatinina en orina >30 299 mg/g = disfunsin endotelial)

Enfermedad Clnica (EC) ECV: ictus isqumico, hemorragia cerebral, AIT. Cardiopata isqumica: IM, angina, revascularizacin coronaria, IC congestiva Enfermedad Renal Crnica (ERC): Microalbuminuria (albmina/creatinina en orina 30 299 mg/g) o proteinuria, ( 300 mg/g) o IR ( < 60 mL/min/.73m2). Imgenes alteradas por > 3 meses. Arteriopata perifrica. Retinopata hipertensiva: exudados, hemorragias, edema de papila.

Modificada de 2003 Guas Europeas para el manejo de la HA, SEH-SEC.

Estratificacin del riesgo para valorar el pronstico

Presin Arterial ( mm Hg )
Otros FR y enfermedades previas Normal PAS 120-129 o PAD 80 84 Normal Alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado I PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109

S U H A

Grado 3 PAS 180 o PAD 110

Sin otros FR

Riesgo promedio Riesgo adicional bajo Riesgo adicional alto Riesgo adicional alto

Riesgo promedio Riesgo adicional bajo Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto

Riesgo adicional bajo Riesgo adicional moderado Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto

Riesgo adicional moderado Riesgo adicional moderado Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto

Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto

1 2 FR

3 o mas FR o DOB o Diabetes

EC

PAS: presin arterial sistlica, PAD: presin arterial diastlica, FR: factor de riesgo, DOB: dao de rgano blanco, EC: enfermedad clnica Modificada de Guas Europeas 2003.

Cada nivel de riesgo indica

S U H A

La probabilidad de presentar un evento por cardiopata isqumica fatal o no fatal a 10 aos, segn criterio Framingham: Riesgo bajo: < 10% Riesgo moderado: 10 20% Riesgo alto: 20%

La probabilidad de muerte de causa CV a 10 aos, segn criterio Gua Europea de HA 2003: Riesgo bajo: < 4% Riesgo moderado: 4 5% Riesgo alto: 5 8% Riesgo muy alto: > 8%

TRATAMIENTO DE LA

S U H A

HIPERTENSION ARTERIAL
ESENCIAL A. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Tratamiento NO Farmacolgico
S U H A

Debe indicarse siempre No sustituye al farmacolgico. Puede descender una HA Normal Alta o Estadio I

Facilita la respuesta a los frmacos y supone un ahorro

en costos y efectos secundarios La mayor dificultad es lograr la adhesin del paciente (asintomtico) a los cambios culturales alimentarios y hbitos de vida en forma sostenida

Cules son las modificaciones eficaces?

1. Disminucin de la ingestin de sal (Na Cl) 2. Modificacin del patrn alimentario 3. Reduccin del peso ante sobrepeso u obesidad 4. Reduccin del consumo de alcohol

S U H A

5. Desarrollo de actividad fsica

6. Abandono del hbito de fumar
El OBJETIVO es controlar los FR CV asociados modificables: Reducir el RCV

1. Disminucin de la ingestin de sal en la HA

Aporte: no > 2400 mg sodio (6g de sal).

S U H A

Principal fuente de sal: alimentos industrializados y la sal de mesa. Un plan alimentario con alimentos no industrializados y cocinados sin sal aporta 800 mg sodio (2 g de sal) La adhesin debe perdurar en el tiempo: la educacin nutricional con preparaciones con sustitutos de la sal de mesa es fundamental. El mdico debe manejar aspectos bsicos de la dieta del hipertenso.

El ajuste del consumo de sal sumado a la modificacin del patrn alimentario dan los mejores resultados.
La dieta DASH reduce PA, en pacientes hipertensos.

1 g de sal (equivalente a 400 mg de sodio) es el contenido aproximado del blister de un comprimido de aspirina.

2. Modificacin del patrn alimentario S U H A Dieta DASH y Mediterrnea

La Dieta DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension) disminuye significativamente la PA en hipertensos ( 11.4 mmHg PAS y 5.5

mmHg PAD)
La Dieta DASH es rica en frutas y vegetales, pobre en grasas totales, saturadas y colesterol, con lcteos descremados. Asegura aporte de K+, fibra , Mg+ y Ca+ La Dieta Mediterrnea consiste en bajo aporte de grasas saturadas, alto de mono insaturadas, balanceado en poli insaturados (3-6), protena animal, rico en antioxidantes y fibra. Caractersticas: consumo frutas,vegetales, leguminosas y cereales; aceite de oliva (fuente de lpidos) y consumo regular de pescado.

3. Reduccin del peso corporal

S U H A

Obesidad e HA son enfermedades epidmicas de la civilizacin. Ms del 50% de hipertensos asocian sobrepeso/obesidad Existe relacin directa entre el IMC y cintura (cm) con la PA y mayor riesgo CV La PA con la ganancia ponderal Pacientes con IMC 25Kg/m2 o cintura 102 cm(M) 88 cm (F) (*)deben recibir asesoramiento nutricional:
1. Actividad fsica regular 2. Plan alimentario hipocalrico moderado (500 cal/da) 3. Tratamiento conductual
Medida de cintura: debe realizarse al fin de la espiracin a nivel del punto medio entre las crestas ilacas y las ltimas costillas.

Seleccin de alimentos para una dieta saludable

Grupos alimentos Cereales y derivados Leguminosas Alimentos incluidos Arroz, pastas sin relleno, harina de maz, panificados de bajo contenido graso y sin sal. Lentejas, porotos y garbanzos A destacar Energa Fibra Consideraciones

S U H A

Preferir integrales. Se podrn incluir pastas rellenas en base a vegetales o ricota siempre que no contengan grasas adicionadas ni sal Incluir crudos y cocidos. Variar los colores (presencia de pigmentos)

Vegetales Frutas

Todos

Potasio Magnesio Fibra Antioxidantes naturales

Lcteos y derivados
Carnes

Leche o yogur descremados o semidescremados, quesos magros sin sal

Vacuna magra (pulpas desgrasadas, peceto, cuadril, bife angosto, paleta, lomo, etc) Pollo Pescados todos (de preferencia: atn fresco, palometa, salmn, sardina, lisa, bagre, etc) Otras carnes magras de uso menos frecuente: cerdo y cordero magro. Mondongo desgrasado, conejo y and magro. Claras uso libre Nueces, otros frutos secos y semillas sin sal agregada

Calcio Protenas
Protenas Magnesio Pescados: omega 3 Retirar la grasa visible de carne vacuna Retirar la piel del pollo y preferir pechuga Seleccionar pescados al menos 2 veces por semana.

Huevo o claras Frutos secos

Clara: protena Yema: colesterol Grasas vegetales Omega 3 Vitamina E Magnesio Energa Grasas esenciales, Acidos grasos poli y mono insaturados Vitamina E Energa

Yemas: no superar 3 unidades por semana Observar cantidad a incluir segn aporte calrico recomendado

Semillas
Aceite Cualquier aceite: crudo

Preferir: arroz, soja, canola, oliva o mezclas de oliva con cualesquiera de los otros

Azcares y dulces

Azcar y dulces bajos en grasas

Observar inclusin segn aporte calrico recomendado

Ajustar al estado nutricional y presencia de otras patologas asociadas, dislipidemia, DM, ERC, hiperuricemia etc.

S U H A

4. Reduccin del consumo de alcohol 30% de HA se asocia a consumo de alcohol Desaconsejar el consumo en los bebedores, no recomendarlo en los abstemios.
5. Desarrollo de actividad fsica Importante en prevencin 1a y 2a de HA Debe ser aerbica, individualizada, progresiva y continua. PEG previa en H >45 y M > 55 aos 6. Eliminacin del hbito de fumar

TRATAMIENTO DE LA

S U H A

HIPERTENSION ARTERIAL
ESENCIAL B. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

 Por qu tratar?

S U H A

La evidencia actual demuestra que la reduccin de la PA disminuye la mortalidad CV total, lo ACV y los eventos coronarios.
Objetivos del Tratamiento El objetivo es disminuir el riesgo cardiovascular, bajando la PA a valores meta y tratando los FR CV asociados.

Cmo tratar ? Principios generales

S U H A

Indicar siempre las medidas no farmacolgicas Plantearse metas de PA, explicar y motivar al paciente Establecer una estrategia gradual para descender la PA, evitar los cambios sbitos Esperar el tiempo necesario antes de cambiar un frmaco. Incrementar la dosis no aumenta la eficacia y s da ms efectos secundarios El tratamiento puede iniciarse con uno o dos frmacos Muchos requerirn terapia combinada; no dudar en usarla (con 2 o ms) para alcanzar los valores meta. Usar frmulas de vida media prolongada de una toma diaria. Familiarizarse con al menos un frmaco de cada grupo farmacolgico

Metas del tratamiento

S U H A

Poblacin general y ancianos DM y ERC DM con ERC

PA < 140/90 mm Hg PA < 130/80 mm Hg PA < 120/75 mm Hg

Con qu tratar ?
Diurticos, BCC, BB, IECA y ARA II son aptos para el
inicio del tratamiento , solos o combinados. La eleccin del frmaco debe ser individualizada para el paciente de acuerdo a: edad, raza, factores socioeconmicos y culturales, FR CV asociados, DOB, EC y comorbilidades (asma, EPOC, obesidad, embarazo, lactancia etc.)
No es correcta la creencia acerca de la contraindicacin de los IECA y ARAII en IR severa o avanzada (estadios 4 y 5). Slo se requiere un control ms riguroso de la funcin renal y del K+ srico.

Grupos farmacolgicos principales y combinaciones

Diurticos

S U H A

Betabloqueantes

ARA II

Alfabloqueantes

Bloqueantes de los canales clcicos

IECA
Modificada de Guas Europeas 2003 para el manejo de la HA.

* Menos del 50% requieren un solo frmaco * El 50% suspende la medicacin al ao

* 30% requieren 3 frmacos * El 50% restante no adhiere completamente a la medicacin.

Frmacos antihipertensivos orales disponibles en Uruguay

CLASE DOSIS mg/da CLASE BB con actividad sme Pindolol Oxprenolol retard DOSIS mg/da CLASE IECA Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapri ARA II Candesartn Irbesartn Losartn Telmisartn Valsartn BCCdihidropiridinas Amlodipina Felodipina Lacidipina Lecarnidipina Nicardipina Nifedipina retardada Nifedipina oros Nisoldipina Nitrendipina Alfa bloqueantes Metildopa DOSIS mg/da

S U H A

Diurticos Tiazdicos Dihidroclorotiazida Hidroclorotiazida Indapamida Metolazona

12.5 50 (1) 12.5 50 (1) 1.25 2.5 (1) 0.5 1.0 (1)

10 40 (2) 160 (1)

10 40 (1-2) 25 100 (2) 2.5 5 (1) 2.5 40 (1-2) 10 -40 (1) 4 8 (1-2) 10 40 (1) 2.5 20 (1) 1 4 (2) 8 -32 (1) 150 300 (1) 25 100 (1-2) 20 80 (1) 80 320 (1) 2.5 10 (1) 2.5 20 (1) 2 6 (1) 10 40 (1) 60 120 (2) 10 40 (2) 30 60 (1) 5 20 (1) 20 40 (1) 250 1000 (2)

Diurticos de asa Furosemida Torasemida

20 80 (2) 2.5 10(2)

Alfa-beta combinados Carvedilol

12.5 50 (2)

D. ahorradores de K Triamterene Xipamida

50 100 (1-2) 10 -20 (1)

Betabloqueantes (BB) Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Oxprenolol Propanolol Propanolol retardado Sotalol Timolol BCC no dihidropiridinas Diltiazem retardado Diltiazem retardado Verapamil rpido Verapamil lento

25 - 100 (1) 2.5 10 (1) 50 100 (1-2) 40 120 (1) 80 320 (1-2) 40 - 160 (2) 60 180 (1) 80 320 (2) 20 40 (2)

Dntialdosternicos Espironolactona

25 50 (1-2)

180 420 (1) 120 540 (1) 80 320 (2) 120 360 (1-2)

(#) Frecuencia de dosis/da.

sme = simpaticomimtica intrnseca

Indicaciones electivas en situaciones especiales

INDICACION Insuficiencia cardaca OPCION INICIAL Tiazidas, BB, IECA, ARAII, Antagonistas aldosterona BB, IECA, Antagonistas aldosterona Tiazidas, BB, IECA, BCC IECA, ARAII, BCC IECA, ARA II Tiazidas, IECA IECA, ARA II, BCC Diurticos, BCC Diurticos, BCC Diurticos, BCC, IECA, ARAII IECA, ARAII, BB, BCC Alfa bloqueantes FUNDAMENTO Guas ICC, Guas ACC/AHA SOLVD, AIRE, TRACE, Val-HEFT, RALES, CHARM Guas ACC/AHA, BHTA, SAVE, CAPRICORN,EPHESUS ALLHAT , HOPE Europa, Action, ANBP 2, LIFE, CONVINCE NKF/ADA Guide, UKPDS, ALLHAT NKF Guideline, Captopril Trial RENAAL, IDNT REIN, AASK PROGRESS

S U H A

Post infarto de miocardio Enfermedad coronaria de alto riesgo Diabetes mellitus Nefropata crnica Prevencin de recurrrencia de ACV Joven Anciano Raza negra Asma, EPOC HVI Adenoma de prstata

Efectos secundarios. Precauciones

S U H A
EFECTOS SECUNDARIOS DIURETICOS Hipkaliemia, hiperuricemia, alcalosis metablica, hiponatremia, hipernatremia, deshidratacin. Dislipidemia, intolerancia a la glucosa Impotencia. Hiperkaliemia con ahorradores de K Bradicardia, astenia, frialdad de extremidades, broncoespasmo, dislipidemia, intolerancia a la glucosa Edema de MMII, cefalea, palpitaciones, sofocos, enrojecimiento facial, nicturia. Constipacin con verapamil. Tos irritativa (5 -20%), hiperkaliemia, IRA, hipotensin de primera dosis en pacientes con deplecin de volumen, rush, disgeusia, edema angioneurtico. Similares a IECA, salvo la tos. Edema angioneurtico,menos frecuente. Hipotensin de primera dosis. Hipotensin ortosttica PRECAUCIONES Evitar uso en altas dosis (*) Las tiazidas pierden eficacia en IR moderda, avanzada (creatinina > 2mg/dL o FG < 30mL/min/1.73m2) Evitar ahorradores de K en IR. BB En IC iniciar a dosis mnimas y control clnico estrecho. No suspenderlos bruscamente Evitar el uso de los de accin corta. No asociar verapamil o diltiazem a BB Control de creatinina y K en plasma a los 7-14 das del inicio del tratamiento. En IR, DM, ancianos, enfermedad AT. Corregir deplecin de volumen si existiera, antes del tratamiento. Similares a IECA

BCC

IECA

ARA II ALFA BLOQUEANTES

Administrar 1a dosis antes de acostarse. Descartar hipotensin ortosttica en DM y ancianos. (*) La mayora de los efectos secundarios de los diurticos se ven a dosis altas. Con las tiazidas, a las dosis bajas recomendadas actualmente (12.5 a 25 mg ), prcticamente no se ven. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005.

Tctica Teraputica
S U H A
Presin Arterial ( mmHg ) Otros FR e historia de Enfermedad Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Riesgo promedio No intervencin Normal Alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Riesgo promedio No intervencin Grado I PAS 140-159 o PAD 90-99 Cambio estilo de vida (3-6 meses) Frmacos segn evolucin Cambio estilo de vida y decidir frmacos Frmacos y cambios de estilo de vida Frmacos y cambios de estilo de vida Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Cambio estilo de vida y decidir frmacos Cambio estilo de vida y decidir frmacos Frmacos y cambios de estilo de vida Frmacos y cambios de estilo de vida Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Frmacos y cambios de estilo de vida

Sin otros FR

1 2 FR

Cambio hbitos de vida

Cambio hbitos de vida Cambios de estilo de vida y decidir frmacos Frmacos y cambios de estilo de vida

Frmacos y cambios de estilo de vida Frmacos y cambios de estilo de vida Frmacos y cambios de estilo de vida

3 o ms FR o DOB o DM

Cambio de estilo de vida, control FR. Frmacos y cambios de estilo de vida

EC

Modificado de las Guas Europeas para el manejo de la HA. 2003

Tctica Teraputica
S U H A

Las recomendaciones actuales se basan en el perfil de riesgo vascular determinado.

Nivel de Riesgo Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Riesgo muy alto Conducta mdica Tratamiento no farmacolgico 6 a 12 meses Tratamiento no farmacolgico 3 a 6 meses. Evaluar y decidir tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico desde el inicio Tratamiento farmacolgico desde el inicio

Otras teraputicas indicadas para reducir el riesgo CV Estatinas: indicadas en pacientes con riesgo CV 20% (alto y muy alto) mas all de la presencia de dislipidemia, DOB o EC. Antiagregantes plaquetarios: se recomienda AAS 100 mg da en > 50 aos, aumento moderado de creatinina o riesgo CV 20%

HA Sistlica aislada

S U H A

Definida por PAS 140/90 y PAD 90 mmHg Se observa en el 65 a 75 % de HA en ancianos Se asocia a mayor morbimortalidad La ISH recomienda el uso de diurticos y BCC como tratamiento de 1a lnea Existe evidencia del beneficio teraputico con ARAII

HA de Tnica Blanca
Definida por la presencia de PA 140/90 mmHg con valores normales ambulatorios Se relaciona a mayor riesgo de DOB y SM Ante confirmacin diagnstica, investigar FR asociados y SM Tratamiento: cambio de hbitos de vida. Tratamiento frmacolgico, ante DOB o EC

HA refractaria o resistente
S U H A

Cuando el tratamiento no farmacolgico bien implementado, ms terapia farmacolgica con al menos 3 drogas a dosis plenas (includo un diurtico) no logran descender la PA 140/90 mmHg
Causas:

Medida inadecuada de la PA

Pseudorresistencia: HA de tnica blanca. PseudoHA en ancianos Sobrecarga de volumen: excesivo consumo de sal, retencin de volumen por ERC, terapia diurtica inadecuada.

No adherencia al tratamiento
Inducida por frmacos (captulo 2, tabla drogas hipertensgenas) Dosis inadecuadas de frmacos o asociaciones no sinrgicas Condiciones asociadas: Obesidad, SAOS, consumo de alcohol HA de causa secundaria (ver captulo 2)

Seguimiento y control
S U H A

Requiere dedicacin y paciencia del mdico y motivacin del paciente Explicar y educar al paciente acerca de una enfermedad de por vida Programacin de las visitas, teraputica y viabilidad de la misma (costos y accesibilidad del paciente) Control de los efectos 2rios que induzcan abandono del tratamiento Lograr satisfaccin del paciente con la terapia prescrita

S U H A

CAPITULO 4. HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL NIO Y EL ADOLESCENTE

Definicin
S U H A

HA: Es aquel nivel de PAS y/o PAD percentil 95 de tablas preestablecidas segn edad, sexo y talla, medida en condiciones basales, en 3 consultas (*). Prehipertensin: Valores entre P90 y P95.

En adolescentes, la PA 120/80 mmHg (aunque est por debajo del P95) se define como prehipertensin
(JNC7)

HA tnica blanca: PA al P95 en forma sostenida solamente en consultorio

(*)Task Force on High Pressure in Children and Adolescents, informe 2004

Medida de la PA Se recomienda tomarla:

S U H A

A todos los nios a partir de los 3 aos rutinariamente en los controles de salud.
En situaciones especiales: Nios internados por cualquier causa Menores de 3 aos:
recin nacidos prematuros o de bajo peso cardiopata congnita

infeccin urinaria, hematuria, proteinuria, ERC o urolgica

bajo tratamiento con drogas que aumentan la PA enfermedades sistmicas: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa y otras.

hipertensin endocraneana.

Equipos de medida y otras tcnicas

S U H A

Esfigmomanmetro aneroide calibrado bianualmente. El

manguito debe cubrir 80 a 100 % de la circunferencia y 2/3 del ancho del brazo.

Requiere el promedio de 2 o 3 medidas en cada

consulta. MAPA:
Iguales consideraciones que en adultos.

PEG: til para determinar la indicacin de frmacos antes de iniciar un programa de ejercicio.
PEG: prueba ergomtrica graduada

Estadificacin. Prevalencia
S U H A

HA GRADO I P95 pero < (P99 + 5mmHg) HA GRADO II P95 + 5 mmHg

La prevalencia aumenta con la edad. Datos nacionales: 6 a 10 aos 0.8 - 1.3 % 10 a 15 aos 2%

Prevalencia global: 1 a 3 %

HA primaria o esencial
S U H A

En nios y adolescentes debe investigarse siempre la etiologa de la HA El diagnstico es por descarte clnico y paraclnico de una HA secundaria Caractersticas:
Mayor frecuencia en adolescentes Asociacin a obesidad (30% de los adolescentes obesos tienen Ser leve o grado I Historia familiar de HA o enfermedad CV Es un riesgo de HA en el adulto
HA)

HA secundaria
S U H A

Es un 10% de las HA en la edad peditrica Sospecharla en:

menor de 10 aos delgado sin AF de HA HA Grado II HA paroxstica

Sintomas y signos clnicos sugestivos:

Cateterismo umbilical, infeccin urinaria, sindrome nefrtico o nefrtico, ingesta de medicamentos o drogas, sudoracin, rubefaccin, piloereccin, poliuria y polidipsia, debilidad, calambres musculares. Manchas caf con leche, soplo abdominal, lumbar o torcico, masas renales, signos de virilizacin, asimetra de pulsos, hbito cushingoide, hipotensin ortosttica

Causas de HA segn edad

RECIEN NACIDO Trombosis y estenosis de la arteria renal Trombosis de la vena renal 1er. AO DE VIDA Coartacin de aorta DE 1 a 6 AOS Enfermedad parenquimatosa renal Enfermedad renovascular DE 6 a 10 AOS Hipertensin esencial

S U H A

ADOLESCENTES Hipertensin esencial

Enfermedad renovascular

Enfermedad parenquimatosa renal Enfermedad renovascular Coartacin de aorta

Iatrognica

Malformaciones del aparato urinario Coartacin de aorta

Enfermedad Coartacin de aorta parenquimatosa renal Iatrognica (medicacin, volumen) Tumoral (neuroblastoma, tumor de Wilms) Causas endcrinas

Enfermedad parenquimatosa renal Enfermedad renovascular Causas endcrinas

Displasia broncopulmonar

Hipertensin esencial

Causas endcrinas

Iatrognicas

Iatrognicas y drogas

Coartacin de aorta

Causas de HA secundaria
2. Malformacin renal o de vas urinarias

S U H A

1. Enfermedad renal (80%): uni o bilaterales. Reflujo vsicoureteral

3. Infecciosas, glomerulopatas, ERC

4. Renovascular (10 12%): Displasia fibromuscular, trombosis de la arteria renal, arteritis de Takayasu, compresiones, traumatismos 5. Coartacin de Aorta 6. Causas endcrinas:
Feocromocitoma, neuroblastoma Hiperaldosteronismo primario, hiperplasia suprarrenal congnita, exceso aparente de mineralocorticoides Enfermedad de Cushing Por exceso o dficit de hormonas tiroideas

Evaluacin clnica y paraclnica Exmenes de 1er nivel

Anamnesis y examen fsico orientadores Exmenes iniciales:

S U H A

Azoemia, creatininemia, ionograma, examen de orina, urocultivo, ecodoppler renal, hemograma. Evaluacin del DOB: ECG, Ecocardiograma Doppler color. Fondo de ojo. Evaluacin de comorbilidades: Perfil lipdico, glucemia; en obesos, insulinemia. En obesos con HA: PTOG, insulinemia, enzimas hepticas, TSH, ecografa abdominal.

Exmenes de 2o nivel

S U H A

Centellograma renal con DMSA, eventual cistoureterografa miccional.

Centellograma renal con DTPA sensibilizado con captopril

Angiografa: arteriografa convencional, por sustraccin digital o por TAC helicoidal

Renina - aldosterona plasmtica

ACTH y cortisol en plasma con ritmo circadiano y cortisol libre en orina/ 24 hs

Adrenalina y noradrenalina plasmticas y en orina/ 24 hs

Acido Vanil Mandlico en orina/ 24 hs

TSH

Tratamiento no farmacolgico
S U H A

La prevencin primaria de la HA y de FR para AT debe realizarse a edad peditrica Los cambios de estilo de vida deben involucrar a todo el ncleo familiar Las medidas son:
1. Prevenir y tratar sobrepeso y la obesidad 2. Combatir el sedentarismo y fomentar la actividad fsica regular 3. Lograr un patrn alimentario adecuado

Tratamiento no farmacolgico
S U H A

1. Prevenir y tratar el sobrepeso y obesidad: La disminucin del 10% del IMC baja la PA en 8 a 12 mmHg y mejora el perfil lipdico 2. Combatir el sedentarismo: En prevencin 1ria: inculcar la importancia del ejercicio en el nio y la familia

En prevencin 2ria: 30-60 min. da de actividad fsica aerbica

El ejercicio unido a la dieta es ms efectivo y potencia el tratamiento farmacolgico En HA GI actividad fsica irrestricta

En HA G II con enfermedad coexistente, con restricciones

Limitar el tiempo de TV, videojuegos y PC a < de 2 horas/da

Tratamiento no farmacolgico
S U H A

3.

Patrn alimentario adecuado: Aumentar aporte de frutas, verduras y lcteos descremados (en mayores de 2 aos) Reduccin del aporte de sal. En menores 1 ao, no adicionar; de 4 a 8 aos, hasta 3 g de sal. Nios mayores, mximo 3.5 g . Eliminar productos manufacturados Aumentar consumo de K+,Mg+, Ac. flico, grasas insaturadas y fibras Evitar consumo de alcohol.

Tratamiento farmacolgico
S U H A

Sus indicaciones son:

HA grado 2 HA sintomtica Evidencia de DOB Respuesta inadecuada al tratamiento no farmacolgico

En DM e IR est indicado el tratamiento farmacolgico con niveles menores de PA

En la HA secundaria, el tratamiento depende de la

etiologa

Frmacos
DROGA Enalapril Captopril Losartn Nifedipina de accin sostenida Amlodipina Propranolol Atenolol Hidroclorotiazida Furosemide DOSIS 0.08 0.6 mg/kg/da Dosis mx: 40 mg 0.3 6 mg/kg/da Dosis mx: 75 mg 0.7 1.4 mg/kg/da Dosis mx: 100 mg 0.25 3 mg/kg/da Dosis mx: 120 mg 2.5- 5 mg / da. 1 4 mg/kg/da Dosis mx: 640 mg 0.5 2 mg/kg/da Dosis mx: 100 mg 1 3 mg/kg/da Dosis mx: 50 mg 0.5 6 mg/kg/da INTERVALOS

S U H A

12 24 horas
8 horas 24 horas 12 24 horas 24 horas. 8 12 horas 12 24 horas 24 horas 12 24 horas

Iniciar con una dosis pequea de un antihipertensivo. Aumentar gradualmente hasta alcanzar el objetivo teraputico o que aparezcan efectos colaterales o hasta dosis mxima. Si no se alcanza el control de la PA, sustituirlo o agregar un 2 frmaco de un grupo diferente.

Eleccin del frmaco

S U H A

La eleccin del mismo se basa en:

Causa de la HA Valores de PA Perfil de seguridad y efectos secundarios a largo plazo Costo

Los que tienen mayor perfil de seguridad:

IECA: ausencia de taquicardia refleja, reducen la HVI, proteccin renal, sin efectos metablicos ni alteracin de la tolerancia al ejercicio ARA II: escolares y adolescentes BCC

Otras alternativas:
BB (efectos colaterales) Diurticos tiazdicos: con FG > 30 mL/min

S U H A

CAPITULO 5. ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Diagnstico - Clasificacin Estados hipertensivos del embarazo

PAS 140 mm/Hg PAD 90 mm/Hg o ambas, medidas en ocasiones separadas entre 4 y 6 horas
Hipertensin preexistente crnica
Es la HA que se conoce antes del embarazo o se diagnostica antes de las 20 semanas de gestacin. HA que se diagnostica en el embarazo pero que no se resuelve en el puerperio. Preeclampsia: se define como la aparicin de HA luego de las 20 semanas de embarazo, con proteinuria. Eclampsia: clsicamente se define como la aparicin de convulsiones o coma en un ambiente preeclmptico. Este diagnstico requiere altos niveles de sospecha e incluye: En pacientes con HA, la aparicin de proteinuria luego de 20 semanas de gestacin En la paciente que tiene HA y proteinuria antes de las 20 semanas: a) Aumento de proteinuria preexistente b) Aumento de las cifras tensionales habituales c) Aparicin de trombocitopenia o elevacin de enzimas hepticas Es aquella hipertensin sin proteinuria que aparece luego de las 20 semanas de embarazo, y se resuelve antes de las 12 semanas despus del parto. Se trata de un diagnstico retrospectivo.

S U H A

Preeclampsia Eclampsia

Preeclampsia sobreaagregada a HA crnica

HA transitoria o gestacional

1. Preeclampsia - Eclampsia
S U H A

Condicin especfica del embarazo definida por: HA ms proteinuria (*) luego de las 20 semanas de gestacin
(*)Albuminuria

> 300 mg en 24 hs. o 300 mg/L en una muestra aislada de orina repetida a las 4 a 6 hs

Criterios de severidad de la preeclampsia:

PAS 160 mmHg PAD 110 mmHg COMPROMISO MULTIORGNICO . Sntomas neurolgicos, visin borrosa, cefalea persistente, convulsiones (eclampsia) . Dolor epigstrico . Sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas, plaquetas o alguno de sus componentes . Oliguria . Deterioro de la funcin renal . Edema pulmonar

PROTEINURIA > 5 g en 24hs o 3+ en cinta repetida en 2 oportunidades con intervalo de 4 a 6 hs RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Factores de riesgo de Preeclampsia

S U H A
MATERNOS Nuliparidad CONDICIONES PREVIAS Obesidad e insulino Resistencia; IMC >35 EN RELACIN A LA PAREJA Exposicin limitada al esperma

Edad
Embarazo mltiple Preeclampsia previa Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana) Tiempo intergensico mayor a 3 aos

DM
HA Nefropata crnica Enfermedad autoinmune

Gestacin por inseminacin o implante de oocito

Trombofilia

No es posible prevenir la preeclampsia. El diagnstico precoz es fundamental para prevenir la morbilidad y mortalidad maternas y fetales.

Valoracin paraclnica en la preeclampsia

Examen de laboratorio Hemograma

S U H A

La hemoconcentracin orienta el diagnstico. Indica severidad. Puede haber anemia por hemlisis Recuentos < 100.000 plaquetas sugieren preeclampsia severa. Cuantificar la proteinuria. Mayor de 0.8 mg/dL al inicio obliga a profundizar la evaluacin renal; su elevacin progresiva sugiere preeclampsia severa. Su aumento progresivo (>5 mg/dL) sugiere el diagnstico de preeclampsia. Su aumento sugiere preeclampsia severa con compromiso heptico. En la paciente con preeclampsia severa son marcadores de dao endotelial, hemlisis y trastornos de la coagulacin.

Examen de orina Creatinina plasmtica

Uricemia

Transaminasas hepticas Albuminemia, LDH, frotis sanguneo, crasis sangunea

Estos exmenes deben repetirse con frecuencia. Completar la valoracin con fondo de ojo y ECG.

Conducta en la paciente con Preeclampsia - Eclampsia

S U H A

Definir el nivel de asistencia. Equipo adecuado a las necesidades Preeclampsia: Interrupcin del embarazo Eclampsia: Convulsiones: Sulfato de Magnesio HA: PA 170/110, PAS a 140-155 mm Hg y PAD a 90 a 105 mmHg Frmacos a utilizar: Labetalol i/v Hidralazina i/v Nifedipina v/o

Conducta. Preeclampsia Severa

S U H A

Despus de las 35 semanas: Estabilizacin clnica e interrupcin del embarazo. Prevencin de convulsiones con sulfato de magnesio Control de la HA En el sindrome HELLP se propone la utilizacin de corticoides Antes de las 35 semanas : Conducta expectante en pacientes debidamente seleccionadas si se dispone de rea de cuidados crticos obsttricos Dexametasona para favorecer madurez pulmonar fetal Prevencin de convulsiones y tratamiento antihipertensivo Monitoreo materno fetal continua

Preeclampsia - Eclampsia crtica

Ingreso a cuidados especiales

Conducta. Preeclampsia Leve

S U H A

Reposo. Dieta normosdica y no hiposdica No se utilizan frmacos antihipertensivos Luego de las 38 semanas: interrupcin del embarazo a la brevedad, por va vaginal de eleccin Antes de las 35 semanas: inducir madurez pulmonar con

corticoides
Monitoreo clnico y paraclnico del nivel de severidad La mayora de las pacientes debern estar hospitalizadas hasta la finalizacin del embarazo

Eclampsia Puerperal
S U H A

Hasta el 20 % de las eclampsias ocurren en las primeras 72 hs del parto

El manejo no difiere de la eclampsia antes del

nacimiento. Contemplar otras causas de convulsiones El manejo con frmacos tiene menos limitaciones. Tener

presente ahora la lactancia

2. HA Preexistente - Clasificacin
S U H A

HA preexistente de bajo riesgo HA preexistente de alto riesgo:

Con DOB o EC (Fondo de ojo grado I, HVI, IR) Comorbilidad (DM, ERC, conectivopata) PAS 160 mm Hg , PAD 110 mm Hg

Conducta teraputica
S U H A

Planificacin del embarazo Medidas higinico-dietticas: Reposo psicofsico (evitar sedestacin a permanencia) Evitar excesiva ganancia de peso. En obesas no indicar reduccin de peso Consumo de sodio: no > 2.4 g de Na Desaconsejar el uso de alcohol y tabaco Frmacos: en HA de alto riesgo Evitar hipotensin (PAD < 70 mmHg)

Tratamiento Farmacolgico
S U H A

Alfametildopa: 500 - 3000 mg/da. En 2 a 4 dosis

(*)

Hidralazina: 50 a 300 mg/da en 4 dosis(*)

BB: Cardioselectivos: atenolol

(**)

metoprolol (*)

BCC de accin prolongada Nifedipina (*) Diurticos: mantenerlos si los viene recibiendo. Tiazidas (*) IECA-ARA II: formalmente contraindicados en embarazo
(*) Puede usarse en lactancia. (**) En el 1er trimestre, retardo del crecimiento intrauterino. Hipoglucemia, bradicardia perinatal al final de la gestacin. Precaucin en lactancia

Diagnstico diferencial entre Preeclampsia e HA crnica

S U H A
PREECLAMPSIA EDAD PARIDAD COMIENZO HISTORIA FAMILIAR O PERSONAL DE HA o NEFROPATIA EXAMEN Adolescente o ms aosa Nulpara sobre todo Rara antes de las 20 semanas Negativa Vasoespasmo en el FO. CV normal. Irritabilidad del SNC, hiperreflexia, dolor epigstrico o de HD. Hto por hemoconcentracin. Anemia por hemlisis. Esquistocitos, de plaquetas. HIPERTENSIN CRNICA Usualmente > 30 aos Multparas sobre todo Antes de las 20 semanas Positiva Angioesclerosis en FO. HVI. Reflejos normales. Abdomen normal. Normal en general

HEMOGRAMA

EXAMEN DE ORINA CREATININA URICEMIA FUNCIN HEPTICA

Glbulos rojos y cilindros. Proteinuria hasta rangos nefrticos.

sobre todo si hay oliguria precozmente ms que la creatinina TGO, TG, LDH, FA. Bilirrubinas

Normal en HA esencial. Alterado en glomerulopata.

en nefropatas Normal o levemente Normal

3. Preeclampsia sobreagregada a HA crnica

S U H A

Peor pronstico materno-fetal ya que el diagnstico puede ser difcil, especialmente si existe proteinuria al comienzo del embarazo Realizar control frecuente luego de las 20 semanas, clnico y paraclnico Se manejar con los criterios establecidos en las situaciones previas

4. HA Gestacional o transitoria
S U H A

El diagnstico es retrospectivo

Manejo, como si la paciente tuviera una

preeclampsia Predice eventual desarrollo futuro de HA

S U H A

CAPITULO 6. HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL ANCIANO

Aspectos epidemiolgicos
S U H A

En Uruguay, 17% de las personas son mayores de 60 aos Entre 1986 y 1996, el 93% de las IC, 100% de IM e IR y 83% de los ACV, ocurrieron en hipertensos. Prevalencia: la HA tiene una prevalencia de 69% en mayores de 60 aos (encuesta Montevideo 1996) La HA es FR reversible para demencia, cardiopata isqumica, IR y enfermedad vascular perifrica

Aspectos fisiopatolgicos
HA del anciano:

S U H A

HA sistodiastlica
HA sistlica aislada: PAS 140 mmHg y PAD 90 mmHg (64% de los ancianos) Patrn hemodinmico: resistencias perifricas elevadas (mayor rigidez arterial) y aumento de

la masa ventricular, que dificulta el llenado

diastlico

Caractersticas de la HA del anciano

HA sistlica aislada
En relacin directa con eventos CV. La PP es el determinante principal del riesgo CV Pseudohipertensin

S U H A

HA severa sin estigmas de DOB e intolerancia a un tratamiento antihipertensivo prudente

Hipotensin Ortosttica: descenso de la PAS 20 mmHg en ortostatismo Postprandial: descenso tensional sistlico 20 mmHg 2 horas post ingestin de comidas Nocturna: causa de neuritis ptica isqumica (ceguera monocular), isquemia miocrdica y enceflica. Patogenia relacionada a la prescripcin de antihipertensivos en horario nocturno

Caractersticas de la HA del anciano

S U H A

La edad e HA afectan la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral desplazndolo hacia valores de PA ms elevados Riesgo de isquemia con descensos bruscos, an en escala de PA normal Ancianos frgiles o vulnerables: 15 a 20 % de esta poblacin. Son ms sensibles a hipotensiones ortostticas, postprandiales y nocturnas

Aspectos diagnsticos
S U H A

Evaluar comorbilidades y otros FR

Repercusin de la HA : DOB y EC

Especial atencin al cerebro. Evaluacin

neurolgica peridica y del rea cognitiva

RMN ante hallazgo de disfuncin cognitiva

Objetivos del Tratamiento

S U H A

Reducir la PA en forma lenta y progresiva Valores meta: Poblacin general: 140/90 mmHg DM, ERC 130/80 mmHg Ancianos frgiles: criterio menos estricto

Tratamiento
S U H A

Modificaciones del estilo de vida

Plan de ejercicio Modificacin del patrn alimentario Restriccin de sodio Ajuste del peso corporal Considerar las comorbilidades que condicionen la alimentacin o la actividad fsica

Tratamiento farmacolgico
No existe lmite de edad Interacciones y efectos adversos ms frecuentes
(hipopotasemia, hiponatremia, hipovolemia, hipotensin ortosttica, postprandial, incontinencia de orina, depresin, demencia)

Tratamiento farmacolgico, particularidades

S U H A

Eleccin del frmaco: de acuerdo a perfil de comorbilidad (DM, IR o IC, cardiopata isqumica, arritmia, asma,
EPOC), tolerancia y costos

Comenzar con dosis bajas, 30 -50% de la habitual Toma nica matinal preferente Evitar uso postprandial y nocturno No usar la va sublingual Las asociaciones farmacolgicas tienen mayor efecto antihipertensivo sin suma de efectos colaterales La eficacia de los diferentes frmacos es similar

S U H A

CAPITULO 7.
HIPERTENSIN ARTERIAL

EN LA DIABETES MELLITUS Y EL
SINDROME METABOLICO

Prevalencia - Uruguay
En el Uruguay ms del 50% de la poblacin adulta presenta sobrepeso (IMC 25 kg/m2) y 17% obesidad (IMC 30 kg/m2). ENSO I

S U H A

La prevalencia de HA es 2 a 3 veces ms frecuente en obesos

La HA es 2 veces ms frecuente en DM La DM y la Intolerancia a la glucosa son ms frecuentes en los

hipertensos (10.8%) que en los normotensos (6%)

Estudio de prevalencia de DM en Montevideo: DM: 8% de la poblacin y pre-diabetes: 8.2% 72% de los diabticos presentan HA, 21% sobrepeso y 41 % obesidad

Sindrome Metablico
3 o ms de los siguientes criterios hacen diagnstico de SM

S U H A

Criterios propuestos por el ATP III Circunferencia de cintura (*) Triglicridos C-HDL Hombres: 102 cm; Mujeres 88 cm 150 mg/dL < 40 mg/dL Hombres < 50 mg/dL Mujeres 130/ 85 mm Hg 110 mg/dL

Presin arterial Glucemia de ayuno

El SM multiplica por 3 el riesgo de enfermedad CV (IM, ACV) y por 5 el de DM. Con glucemia de ayuno alterada: 100 mg/dl (IDF) realizar PTOG: - Diagnstico de SM - Identificacin de individuos prediabticos o DM
(*) Tomada en espiracin, en un plano horizontal que pasa por el punto medio entre la cresta ilaca anterior y la ltima costilla

Diabetes Mellitus
Formas Clnicas

S U H A

DM tipo 2 Resistencia de los tejidos a la insulina, asociada a la disfuncin de las clulas DM tipo1 Reduccin marcada de la masa de clulas debida a una destruccin autoinmune Diabetes gestacional Responde a un metabolismo anormal de los carbohidratos durante el embarazo
DIAGNOSTICO Glucemia normal Glucemia de ayuno alterada (GAA) Intolerancia a la glucosa (ITG) Diabetes mellitus 126 AYUNAS < 110 100 - 125 140 199 200 2 Hs. POST-CARGA < 140

GAA e ITG son estados prediabticos (ADA 2004)

Particularidades de la HA en la DM
S U H A

Mayor frecuencia de HA sistlica aislada Aumento de PP Mayor severidad y variabilidad

Prdida del ritmo circadiano

Prdida de descenso nocturno e HA en fase de sueo Hipotensin ortosttica con y sin HA supina

Criterios diagnsticos. Metas teraputicas

S U H A

Diagnstico: segn criterios establecidos. Tabla Estadificacin de la HA captulo2 Metas: (promedio de 3 medidas/visita, promedio de 3 visitas) Consultorio: 130/80 mmHg Domicilio: 125/75 mmHg 125/75 mmHg diurna DM con ERC: 120/75 mmHg
Consenso Latinoamericano sobre DM e HA. Bs As 2004

Ambulatoria (MAPA): 120/70 mmHg 24 hs.

Tratamiento del SM con HA

S U H A

Tratamiento de la Obesidad: Descenso de peso, con meta inicial del 5 10 % Plan alimentario adecuado Ejercicio fsico Frmacos antiobesidad (orlistat y sibutramina). Ciruga baritrica Optimo control de la glucemia: Insulinosensibilizadores: Metformina y Tiozalidinedionas DM ITG Control de otros FR Tratamiento de la HA

Plan alimentario. Sindrome Metablico

S U H A

Mantener peso deseable. Reduccin progresiva (5 a 10 %) Carbohidratos simples, slo fuentes naturales Alimentos con bajo ndice glucmico Aporte de fibra >25g AGS < 7%, AG trans < 1%, AGMI >10% y AG 3 Aporte proteico para preservar masa magra Aporte de sodio < 2400mg

Alcanzar recomendaciones de calcio

No recomendar consumo de alcohol (contraindicado en hipertrigliceridemia)
AGS: acidos grasos saturados. AGMI: cidos grasos monoinsaturados

Tratamiento de la HA en la DM
S U H A
MONOTERAPIA IECA VENTAJAS Preferir en pacientes con microalbuminuria Prevencin CV Similares indicaciones a IECA Anciano con HA sistlica aislada PRECAUCIONES Hiperkalemia Estenosis de la arteria renal Control de la funcin renal No dan tos A dosis mayores que las recomendadas dan alteraciones metablicas e hipokalemia Enmascara hipoglucemia Asma. Arteriopata MMII. En IC clase III dar bajas dosis Aumento de mortalidad con BCC de accin corta

ARAII

Diurticos Tiazdicos Indapamica

BB cardioselectivos BCC accin prolongada Contemplar: Afectacin renal

Post IM Anciano con HA sistlica aislada

Necesidad de combinacin de varios frmacos Efectos sobre el metabolismo glucdico y lipdico

Disfuncin autonmica.

Tratamiento de la HA en la DM
OBJETIVO: < 130/80 mmHg < 125/75 mmHg con ERC TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Reduccin de peso, ejercicio aerbico, restriccin de sal, cese de tabaquismo, restriccin de alcohol OBJETIVO NO LOGRADO INICIO TRATAMIENTO FARMACOLGICO Elegir en este orden y seguir indicaciones clnicas especificas: A: IECA / ARAII B: BB C: BCC D: Diurticos OBJETIVO NO LOGRADO AGREGAR 2 FRMACO ( preferentemente diurtico) OBJETIVO NO LOGRADO AGREGAR 3er o 4 FRMACO EN FORMA SUCESIVA, UNO DEBE SER UN DIURETICO

S U H A

AUMENTAR DOSIS

S U H A

CAPITULO 8. HIPERTENSIN ARTERIAL Y NEFROPATIA

Importancia de la relacin entre HA y Enfermedad Renal Crnica

La HA y la albuminuria son los principales factores de

S U H A

La HA es una causa de ERC, y a la vez su complicacin progresin de la ERC (velocidad de disminucin del FG) La disminucin del FG se acelera con el aumento de la PA, independiente de la proteinuria La HA es un determinante de la ECV, que es la principal causa de muerte en los pacientes con ERC La ERC es un factor de riesgo CV independiente de los factores tradicionales y emergentes

ERC. Un problema mayor de Salud Pblica

Alta prevalencia (11% NHANES III) La mayora de las enfermedades renales no curan y evolucionan a la agravacin

S U H A

Crecimiento progresivo de pacientes que requieren dilisis y trasplante por aumento de la poblacin aosa y la epidemia de HA y DM

Alto costo de las complicaciones de estas patologas y de la dilisis y trasplante

Nefroprevencin
S U H A

Prevenir la aparicin, retardar la progresin y evitar las complicaciones de la ERC, son los objetivos de la Nefroprevencin

Diagnstico precoz y tratamiento correcto

Debe comenzar a nivel de atencin primaria: promocin de salud e identificacin precoz de factores de riesgo de ERC (que son los mismos que para
las enfermedades CV)

El tratamiento de la HA es pilar fundamental Bloqueo del sistema renina angiotensina

Nefropatas determinantes de falla renal en Uruguay

S U H A

Nefropatas que progresan a la IR extrema (falla renal - Grado 5). La nefroangioesclerosis pas de 7 a 34% ppm y la DM de 6 a 37% ppm en los ltimos 25 aos Nefropata vascular: nefroangioesclerosis hipertensiva, nefropata isqumica(*), enfermedad ateroemblica
Diabetes Mellitus Glomerulopatas Nefropata obstructiva Enfermedades qusticas Nefropata Tbulo-intersticial Sin determinar Otras

25 % 21 % 16 % 11 % 8% 3% 2% 14 %

ppm = personas por milln de habitantes. (*) por estenosis de las arterias renales

Definicin de ERC
S U H A

Dao renal 3 meses de duracin: anomalas estructurales o funcionales, con o sin cada del FG (marcadores de dao en la orina y/o sangre, anomalas en biopsia renal, estudios por imgenes) o FG < 60 ml/min/1.73 m2 por un lapso 3 meses, con o sin dao renal evidente

ERC. Estadios y prevalencia de HA

Estadio Descripcin FG mL/min/1.73 m2 Prevalencia de ERC estimada en % de la poblacin adulta NHANES III 3.3 3.0 4.3 0.2

S U H A

Prevalencia de HA en % de pacientes con ERC NHANES III 39-42% 40-55% 55-77% 75-77% 50-100% (USRDS y otros Registros)

1 2 3 4

Dao renal con FG normal o aumentado Dao renal con leve disminucin del FG Moderada disminucin del FG

90 60- 89.9 30-59.9 15-29.9 < 15 o dilisis o trasplante renal

Severa disminucin del FG

Falla renal

0.1

Pautas K/DOQI

2002

Diagnstico
Marcadores de dao renal: creatinina, microalbuminuria, proteinuria para diagnstico de DOB y EC asociada Examen de orina Creatinina Ionograma

S U H A

Microalbuminuria
Ecografa de aparato urinario FG (*): marcador de funcin en salud o enfermedad

Otros estudios a definir por Nefrlogo

(*) El FG se estima a partir de la creatinina plasmtica (mejor indicador de funcin renal en salud y enfermedad) a partir de tablas segn frmula de Levey abreviada para M y F entre 20 y 70 aos. No aplicable en desnutridos, funcin renal inestable o embarazo (calcular clearance de creatinina)

Diagnstico de proteinuria
S U H A

Si la proteinuria es (-) solicitar microalbuminuria en pacientes con riesgo de ERC: DM, HA y SM Es un marcador temprano de dao renal y riesgo CV

Si es > 0.5 1.0 g/d sugiere enfermedad glomerular

FR renal: a > proteinuria, > progresin de la ERC y > RCV
Escala y cuantificacin de proteinuria Escala de proteinuria Albmina/creatinina mg/g (screening) mg/24hs (test confirmatorio)

Albuminuria normal
Microalbuminuria Proteinuria

< 30
30 299 300

< 30
30 299 300

Tratamiento antihipertensivo
S U H A

Factores modificables con la progresin de la ERC HA, proteinuria y la activacin del SRAA Objetivos: PA < 130/80 mm Hg Con proteinuria > 500 - 1000 mg/g: PA 125/75 Enlentecer la progresin de la ERC Reducir riesgo CV

La mayora requerir 2 o ms drogas antihipertensivas Coordinado con otros tratamientos como parte de una estrategia multi-intervencin

Tcticas para lograr los objetivos

S U H A

Todo pacientes hipertenso con ERC debe adherir a una dieta y modificacin de hbitos de vida al igual que la poblacin general Recibir frmacos antihipertensivos en forma concomitante
En HA y estadio 1 y 2 de ERC: puede manejarlo el mdico general en interconsulta con nefrlogo La intervencin del nefrlogo ser ms frecuente cuanto > el estadio de la ERC

En HA y estadio 4 y 5: deben ser manejados preferentemente por nefrlogo y equipo interdisciplinario

Recomendaciones sobre Hipertensin y Agentes antihipertensivos en ERC (K/DOQI) S

Tipo de nefropata Objetivo PA (mm Hg) Agente preferido (ERC con/sin HA) IECA (preferidos en DM1) o ARAII (preferidos en DM) A (A) IECA o ARAII A (C) Otros agentes para reducir riesgo ECV y objetivo PA Preferido: diurtico, luego BB o BCC A

U H A

Diabtica

<130/80 B

No diabtica con albuminuria 200mg/da

<130/80 A

Preferido: diurtico, luego BB o BCC A Diurtico, BB, BCC A

No diabtica con albuminuria < 200 mg/da

<130/80 B

IECA o ARAII

A = fuerte evidencia, B = moderada evidencia, C = dbil evidencia, opinin de expertos. Letra entre parntesis = nivel de evidencia para pacientes sin HTA.

Diurticos tiazdicos y ahorradores de K+: tiles cuando FG 30 ml/min/1.73m2 (estadios 1-3 ). Los ahorradores de K+ son de riesgo en estado 4. La furosemida se usa en estadio 4 y 5 de ERC. BCC (no dhp): tiene efecto nefroprotector cuando logran bajar la PA. Son frmacos de asociacin. Solos pueden empeorar la funcin renal

Precauciones
S U H A

Al iniciar tratamiento con IECA/ARA II la creatinina puede hasta un 30%. No debe ser motivo de suspensin del frmaco (*) Monitorizar potasio Monitorizar proteinuria (bloqueo dual SRAA a definir por nefrlogo)

Control a los 7 das y cada vez que se modifique dosis IECA/ARA II y diurticos
(*) Refleja el efecto beneficioso en la PA y la hiperfiltracin glomerular. Est demostrado que a largo plazo retardan la progresin de la ERC.

Situaciones especiales
S U H A

Nefropata isqumica Por enfermedad arterial renal, islada o asociada a nefropata preexistente Sospecha: > 50 aos, HA resistente, HA acelerada, soplo abdominal, asimetra renal, enfermedad vascular perifrica, EAP reiterados, IR post angiografa con contraste Nefropata diabtica En DM 1, la HA traduce nefropata subyacente, incipiente (DOB) o clnica En DM 2, la HA en general precede a la DM. Puede ser esencial o secundaria a dao renal, a obesidad o SM 30% de tienen FG < 60 ml/min, 15% de ellos, sin microAlb al diagnstico de la DM. La deteccin de nefropata debe realizarse con microAlb y creatinina

IRA en el curso del tratamiento antihipertensivo

S U H A

Poblaciones de riesgo: hipertensos aosos, con DM, IC, ERC no conocida o minimizada Aparicin: cuadros de deshidratacin e hipotensin Conducta: Hidratacin con/sin suspensin IECA/ARA II

Reiniciar con dosis ms bajas y evitar asociaciones de riesgo

S U H A

CAPITULO 9.

HIPERTENSIN ARTERIAL
DE CAUSA ENDCRINA
Feocromocitoma Hiperaldosteronismo primario

Hiperaldosteronismo primario
S U H A

Frecuencia: 0,5% a 2% de las HA

Diagnstico trascendente que justifica efectuar a todos determinacin de kaliemia con ingesta adecuada de NaCl 3 a 5 das previos

Clnica:
HA leve o moderada, hipokalemia, debilidad muscular, parestesias, crisis particas, alteraciones ECG (onda U, aplanamiento ST), arritmias

Screening en pacientes que presenten:

HA severa, resistente o relativamente aguda,sugestiva de HA secundaria Hipokalemia ( > 50% cursan con normokaliemia)

Incidentaloma adrenal

Diagnstico ( screening)

S U H A

Sospecha de HA secundaria + hipokaliemia + incidentaloma SR Solicitar Aldosterona y ARP ( bajo dieta con 6 g ClNa 3 das previos, en ausencia de toma de espironolactona 6 semanas antes. Los IECA/ARA II pueden elevar la ARP). Diagnstico: Aldosterona plasma y ARP suprimida

ARP = Actividad de Renina Plasmtica

Diagnstico funcional
Dieta 3er da - determinacin Aldosterona y ARP Plasmtica Aldosterona > 15ng/ml Orina 24 hs Ionograma - natruria > 200 mEq

S U H A

Ionograma

Aldosterona > 14 ug/da

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

Etiologa, localizacin y tratamiento

TAC / RMN
Tumor unilateral

S U H A

Hiperplasia bilateral Hiperaldosteronismo idioptico Tratamiento mdico Espironolactona 200 400 mg/d

Carcinoma

Adenoma

Ciruga

HA de causa Endcrina Feocromocitoma

Tumor secretor de catecolaminas y otras sustancias

S U H A

Frecuencia: 0,1% de pacientes con HA

Topografa:
Adrenal: 85 a 90 % Extraadrenal paragangliomas 10-15% Unilateral 90% o bilateral 10%

Benigno (90%) o maligno (10%) con posibilidad de metstasis (seas, ganglionares, hepticas, pulmonares o de la mdula
suprarrenal)

Espordico o familiar (autosmico dominante, sndrome Von Hippel

Lindau y los sndromes de neoplasias endocrinas mltiples)

Clnica - Nivel primario

S U H A

Sospechar ante HA con cefaleas, palpitaciones e

hiperdiaforesis Cualquier edad, ms raros en los nios HA en 80-95%:
50% HA paroxstica con crisis neurovegetativas, angioespsticas (cefaleas, dolor precordial o abdominal) o ante esfuerzo o estrs. Resto: HA permanente hipermetablica, hipovolmica, hipotensin ortosttica con EC, oftlmica, cardaca o renal

Diagnstico. Referir a nivel terciario

S U H A

Diagnstico funcional
Catecolaminas en orina de 24 horas Catecolaminas en sangre Metanefrinas en orina: el ms especifico (no disponible) Acido vanililmandlico en orina de 24 horas. Menos sensible, menos especfico. til como primer estudio

Topografa
Luego de confirmacin bioqumica, determinar topografa del tumor
Abdomen y pelvis (95%). TAC, RMN, 100% sensible MIBG (*) en feocromocitoma extraadrenal especificidad 100%

(*) Centellograma (metil yodo bencil guanidina) con I 131

Tratamiento
S U H A

Tratamiento de eleccin: exresis quirrgica del tumor. Adrenalectoma laparoscpica o ciruga abierta Previa estabilizacin: normotensin, normovolemia, trastornos del ritmo El bloqueo previo al bloqueo (prevencin de liberacin y de la PA) Post ciruga valorar: Posibilidad de malignidad, enfermedad residual (en tumores bilaterales o recurrentes). Seguimiento con determinacin de catecolaminas o metanefrinas urinarias (a 1, 5, 10 y 15 aos) aos

Conclusiones
S U H A

Es una enfermedad letal como resultado de las complicaciones cardacas Diagnstico funcional: catecolaminas y metanefrinas urinarias. Estructural: RMN y centellograma con I131 MIBG La ciruga es el tratamiento de eleccin, previa preparacin adecuada del paciente con frmacos No existe teraputica que ofrezca remisin permanente en los feocromocitomas malignos

CAPITULO 10 . HIPERTENSIN ARTERIAL

S U H A

SEVERA AGUDA
. CRISIS HIPERTENSIVA . HIPERTENSIN EN EL PERIOPERATORIO

Definiciones
S U H A

Pico hipertensivo o HA severa asintomtica

Ascenso de la PA sin sntomas ni repercusin parenquimatosa actual ni inminente

Crisis hipertensiva
Incluye a las urgencias y emergencias hipertensivas, donde existe repercusin parenquimatosa y necesidad de rpido tratamiento

A. Urgencia hipertensiva
PA muy elevada y repercusin parenquimatosa menos severa o con alta probabilidad de repercusin. Requiere descenso de la PA en plazo de horas para limitar el DOB y prevenir descompensaciones

B. Emergencia hipertensiva
PA muy elevada y repercusin severa parenquimatosa. Necesidad de descenderla en minutos a horas (no necesariamente a valores normales), para evitar el DOB y la muerte

S U H A
EMERGENCIAS Y URGENCIAS HIPERTENSIVAS
HA ACELERADA-MALIGNA (con encefalopata, IR, IC) CEREBROVASCULARES: encefalopata hipertensiva (*) CARDACAS Diseccin de aorta, insuficiencia VI, IM, angina inestable y postoperatorio de ciruga cardiaca. RENALES IR, HA severa en el transplantado renal PRE-ECLAMPSIA Y ECLAMPSIA PERIOPERATORIAS HA preoperatoria y postoperatoria inmediato HA severa en paciente con patologa descompensable (IC, cardiopata isqumica) Rebote de PA por suspensin de BB, clonidina o alfametildopa (* ) Se consideran emergencias hipertensivas seleccionados casos en infarto o hemorragia cerebral y HSA

Diagnstico clnico.

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Consideraciones a tener presente Valores de PA y tratamiento habitual Edad (menor tolerancia en adulto mayor) Estado de la volemia (respuesta a vasodilatadores o diurticos) Tiempo de evolucin de la HA Condiciones asociadas: IC, ERC, transplante renal, alergias, embarazo, estrs, suspensin de la medicacin, otros frmacos, perioperatorio Posibilidad de HA secundaria, sobre todo en caso de HA acelerada-maligna Dao agudo de rgano blanco

Algoritmo diagnstico y teraputico

PA persistente severamente elevada correctamente medida Valoracin de LESION AGUDA SEVERA DE ORGANO BLANCO IC, angina inestable, IAM, diseccin artica, encefalopata HA, IRA NO SI

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RIESGO DE DAO AGUDO DE ORGANO BLANCO AP de IC o IR sin descompensacin severa, HA perioperatoria, algunos casos de HA acelerada
NO SI

PICO HA Manejo ambulatorio (domicilio, consultorio). Evitar descensos bruscos de la PA con drogas de accin corta v/o o s/l . Sedo-analgesia s/necesidad Ajuste o inicio frmacos v/o Descenso gradual de la PA en hs. Alta con control en 7-15 das. Si la PA > 210/120 mmHg: control en 24 hs.

URGENCIA HA Ingreso a sala de urgencia. Evitar descensos bruscos de la PA con drogas accin corta v/o o s/l. Sedo-analgesia s/necesidad. Ajuste o inicio de frmacos v/o. Descenso gradual de la PA en hs. Internacin en sala convencional. Alta con control en 24-48 hs.

EMERGENCIA HA Ingreso a UCI Exmenes segn la clnica Sedo-analgesia s/necesidad Tratamiento farmacolgico segn complicacin. Tratamiento i/v con drogas de accin corta a ultracorta. Monitoreo de PA Descenso gradual de PA en min/horas.

Conducta

Eleccin del tratamiento de los picos y crisis hipertensivas en situaciones especficas S U H A

SITUACION CLINICA Encefalopata hipertensiva HA Acelerada Maligna ACV (*) ver recomendaciones IC Angina Inestable / IM Diseccin aguda de aorta TRATAMIENTO Nitropusiato, IECA, BB y BCC Segn la complicacin Labetalol, otros BB, IECA, diltiazem Nitropusiato,nitroglicerina, diurticos, IECA Nitroglicerina, morfina, BB, IECA 2da lnea: BCC (diltiazem, verapamilo, amlodipina) BB asociado o no a nitroprusiato

IR
Crisis Adrenrgicas

Diurticos, IECA, BCC, nitroprusiato (precaucin intoxicacin), hemodilisis

Captopril, nifedipina, diltiazem, verapamil (accin corta), furosemide, propranolol v/o Segn situacin

Perioperatorio

Particularidades del tratamiento de la HA en el ACV

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1. Reposo, adecuada ventilacin y oxigenacin, analgesia, tratamiento de la HEC y correccin de posible hipovolemia, son medidas bsicas de soporte tendientes a estabilizar la PA.
2. Luego de excluidos y controlados esos factores con HA mantenida (dos tomas consecutivas, separadas por 20 minutos) se recomienda el descenso especfico de la misma: a) Infarto cerebral, con PA > 220/120 mmHg (PAM>140 mm Hg). b) Hemorragia intracerebral espontnea y HSA si la PA > 180/110 mmHg (PAM>130 mm Hg). Clipado o embolizado el aneurisma, valores elevados de PA en escala aceptable, son beneficiosos en el tratamiento del vasoespasmo. 3. Frmacos de vida media corta o media, titulables. a) Labetalol via i/v b) Metoprolol, BB i/v o v/o. c) Enalaprilato, IECA de uso i/v, o captopril v/o d) Diltiazem, i/v y oral. Tiene menor potencia antihipertensiva. Los vasodilatadores y sobre todo los predominantemente venosos, aumentan el volumen intracraneano y la PIC, no siendo de eleccin. 4. Si no se controla la HA, o existe agravacin, ingreso a UCI, eventual monitoreo intraarterial de la PA, de la PIC y presin de perfusin cerebral, para un control seguro de la hemodinamia cerebral.
PIC = presin intracraneana. HEC = hipertensin intracraneana

HA en el perioperatorio
Considerar 4 situaciones:

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1. Normotenso que PA por estrs, ansiedad o dolor

2. Hipertenso conocido, medicado PA controlada 3. Hipertenso conocido o no, con PA regularmente controlada 4. Hipertenso conocido o no, con HA: PA> 180/110 mmHg Debe diferirse el procedimiento en el caso 4, y controlar la HA de acuerdo a la urgencia de la ciruga

Ciruga y complicaciones CV
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Alto riesgo:

Ciruga mayor en pacientes > 70 aos Vascular artica o de grandes vasos Vascular perifrica Ciruga prolongada o con grandes prdidas de fluidos
Ciruga de cartida Cabeza y cuello Ortopdica mayor Endoscpica mayor

Riesgos intermedio:

Recomendaciones generales HA en el preoperatorio

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Mantener la medicacin antihipertensiva el da de la IQ Se permite premedicacin oral con hasta 175 ml de agua 1 hora antes del procedimiento La mayora necesitan ms de una droga Ante posibilidad de coronariopata, HA severa, ciruga de riesgo alto o intermedio, suplementar el tratamiento con BB, alfa-2-agonistas o BCC En el preoperatorio inmediato, usar medicacin v/o hasta 1 hora antes del procedimiento Usar v/o, i/v o transdrmica, (no usar va s/l) En ciruga de coordinacin si la PA no de 180/100 mm Hg, posponer la IQ
IQ: intervencin quirrgica

Algoritmo teraputico en pacientes con HA en el perioperatorio

Hipertenso no conocido PA>180/100 mmHg Hipertenso tratado o controlado

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Posponer ciruga a la urgencia del procedimiento en forma progresiva.

HA <180/100mmHg Medicacin antihipertensiva habitual en el preoperatorio inmediato y de ser necesario sedacin o analgesia por v/o

HA severa >180/100 mm Hg, o reciente comienzo, o en pacientes con enfermedad coronaria, o ciruga de riesgo alto o intermedio, suplementar tratamiento con BB o alfa-2-agonistas centrales, o BCC, ms sedacin adecuada por va oral, i/v o transdrmica. Evitar la va s/l.

Ante un procedimiento de coordinacin, si las cifras de PA no descienden por debajo de 180/100 mmHg debe posponerse el mismo

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Sociedad Uruguaya de Hipertensin Arterial

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