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PATRICIA RACINES
LEY 100
¿QUE SE ENTIENDE POR
SEGURIDAD SOCIAL?
El concepto de Seguridad
Social se refiere a la
protección que un
colectivo da a sus
miembros.
El comprender la
Seguridad Social nos
muestra la interrelación
de la salud con aspectos
como la economía y la
política y nos permite
comprender como la
práctica médica actual
tiene implícitos estos
determinantes.
1 época de la seguridad
social en Colombia
• PRIMERA ÉPOCA
Se inició a finales del siglo XIX y se extendió hasta
mediados del siglo XX.
Constitución política
de 1991.
Seguridad social
como servicio público
obligatorio.
Garantizado con
eficiencia,
universalidad y
seguridad.
ANTECEDENTES DE LA LEY 100
La ley 10 1990:
Descentralización
hacia municipios.
Transferencia de
recursos y
Responsabilidades
Dispersión de el poder.
Creación de sistemas
locales de salud
REFORMA DE SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL
El nuevo Sistema
General de Seguridad
Social es el resultado de
la transformación de un
sector compuesto por
tres subsistemas
independientes con
distintos modos de
financiación, de
organización y de oferta
de los servicios, en un
sistema único y
universal en su
aplicación.
REFORMA AL SISTEMA DE SALUD
FONDO DE SOLIDARIDAD Y
GARANTÍA EN SALUD
Glosario
■ A consecu en cia de su
ci rcu lació n , o vi ola ció n de
una norma de tr áns it o
CNSSS
POBLACION
DESPLAZADA POR LA
VIOLENCIA
BENEFICIOS DE LA SUBCUENTA
ECAT
LOS PEATONES
NO EXISTEN TOPES PARA EL
PAGO DE SERVICIOS
MEDICOS Y QUIRURGICOS A
VICTIMAS DE EVENTOS
CATASTROFICOS
LA LEY 100/93 COMO MARCO CENTRAL SISTEMA
DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL (SSSI)
1. Entidades públicas
2. Privadas,
3. Normas
4. Procedimientos .
esta conformado por:
Los regímenes
generales establecidos
para
PENSIONES
SALUD
RIESGOS
PROFESIONALES
SREVICIOS SOCIALES
COMPLEMENTARIOS
Vigilancia y control del sistema de salud
Organismos de
control y vigilancia
¿Cual es la función
de la
Superintendencia
Nacional de Salud?
La
superintendencia
Nacional de salud
es la autoridad
técnica de
inspección,
vigilancia y control
Ley 1122
Enero 9 de 2007
Formular , dirigir y
coordinar la política
de inspección,
vigilancia y control de
el sector salud
CIRCULAR 054 DE
JUNIO 2009. Establece
competencias de
inspección, vigilancia
y control de los entes
territoriales en las
áreas de prestación de
servicios de salud,
aseguramiento de la
población al
SGSSS, su
financiamiento y la
Vigilancia y control del sistema de salud La
superintendencia Nacional de salud
Define políticas y
estrategias de
inspección y
vigilancia y control
para proteger loe
derechos de los
ciudadanos en
materia de salud.
1. Sobre la ejecución de
recursos asignados
a las acciones de la
Salud Publica.
2. Vigilancia sobre los
juegos rentísticos de
juegos de suerte y
azar, de licores y
aplicación de IVA
3. Vigilancia de el
cumplimiento de
normas científicas,
técnicas,
administrativas y
financieras del sector
salud
Vigilancia y control del sistema de salud La
superintendencia Nacional de salud
Ejercer la
intervención forzosa
para administrar o
liquidar entidades
vigiladas .
Diseñar las
estrategias de
promoción de la
participación
ciudadana las
actividades de
inspección , vigilancia,
y control de la
superintendencia.
Inspección y
¿Qué SE ENTIENDE POR ENTIDADES
ADMINISTRADORAS DE PLANES BENEFICIARIOS
(EAPB)?
B) Régimen
subsidiado:
La población de
menores ingresos
y sin capacidad de
pago de los
servicios de salud
El papel de las EPS en la función de
articulación SGSSS
RIESGO
Probabilidad de que
algo ocurra
Consecuencia de si
esto ocurre
RIESGO
Incertidumbre
financiera
ASEGURAMIENTO
• COMPONENTES :
• Entidades Promotoras
de Salud (EPS),
encargadas de
promover y efectuar
el aseguramiento de
todo lo establecido
en el Plan Obligatorio
de Salud (POS) a
cambio de una
PRESTADORES DEL SERVICIO DE
SALUD IPS
Son los hospitales, clínicas, laboratorios,
consultorios, etc. que prestan el servicio de salud.
Para efectos de clasificación se dividen en niveles
de complejidad de acuerdo al tipo de
procedimientos e intervenciones que están en
capacidad de realizar según su capacidad
instalada, tecnología y personal así:
Primer nivel de atención: Instituciones que se
encargan principalmente de la atención primaria
para la intervención del individuo desde la
perspectiva preventiva y no meramente curativa,
como también consulta médica y odontológica,
internación y atención de urgencias y partos de
baja complejidad y servicios de ayuda
diagnóstica básicos.
PRESTADORES DEL SERVICIO DE
SALUD IPS
Segundo nivel de atención: Atención de las
especialidades básicas pediatría, cirugía general, medicina
interna, ortopedia y ginecobstetrIcia y valoración de
urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por
especialista y laboratorios de mayor complejidad.
Tercer nivel de atención; Cuenta con subespecialidades
tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología,
nefrología, dermatología, etc. con atención por especialista
las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología
intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales
como cuidados intensivos y unidad renal.
Cuarto nivel: Es aquella institución dedicada a una sola
especialidad con todos los medios diagnósticos, la
tecnología e infraestructura necesaria para brindar una
atención óptima en aquellos pacientes de difícil manejo.
FINANCIACIÓN DEL
SISTEMA
El gobierno destina los recursos en salud los cuales
son manejados por el Fondo de Solidaridad y Garantía
(Fosyga) creado a partir del artículo 218 de la ley 100
de 1993 y el artículo 1 del Decreto 1283 del 23 de
julio de 1996 como una cuenta adscrita al Ministerio
de la Protección Social manejada por encargo
fiduciario y quien es la encargada de realizar una
distribución a cada una de sus subcuentas para cubrir
todos los frentes del sistema de seguridad social. A
continuación se hace referencia a cada una de las
subcuentas que tiene el Fosyga:
- Subcuenta ECAT (Seguro de riesgos catastróficos)
- Subcuenta compensación
- Subcuenta solidaridad
- Subcuenta promoción
Subcuenta ECAT:
Como cotizantes
Todas aquellas personas
nacionales o extranjeras,
residentes en Colombia,
vinculadas mediante
contrato de trabajo que se
rija por las normas
colombianas, incluidas
aquellas personas que
presten sus servicios en
sedes diplomáticas y
organismos
internacionales
acreditados en el país.
¿Quienes se afilian al contributivo?
Como cotizantes
Los servidores públicos.
Pensionados por
jubilación, vejez,
invalidez, sobrevivencia
o sustitución.
Trabajadores
independientes,
rentistas, propietarios
de empresas y en
general todas las
personas que no tengan
vínculo contractual y
reglamentario con algún
empleador y cuyos
ingresos mensuales
sean iguales o
superiores a un salario
¿Quienes se afilian al contributivo?
Como cotizantes
El cónyuge, compañero o
compañera permanente
del cotizante al régimen
de excepción, con
ingresos laborales o
adicionales, cuando
dicho régimen no
contemple la posibilidad
de afiliar cotizantes
diferentes a los de su
propio régimen (los
beneficiarios quedarán
cubiertos por el régimen
de excepción, a no ser
que este no tenga
cobertura para el grupo
¿Quienes se afilian al contributivo?
Como beneficiarios
directos
Cónyuge (que no
posea vinculo laboral y
dependa
económicamente de
trabajador).
Compañero o
compañera
permanente a falta
del cónyuge, siempre y
cuando la unión sea
superior a 2 años.
Hijos menores de 18
¿Quienes se afilian al contributivo?
Como beneficiarios directos
Hijos entre 18 y
25 años que
dependan
económicamente
del trabajador,
.siempre y cuando
se encuentren
estudiando
(educación formal,
institución
debidamente
aprobada y con una
intensidad horaria
Quienes se afilian al contributivo?
Como beneficiarios directos
Hijos discapacitados
de cualquier edad, con
discapacidad permanente
superior al 50%,
certificada por médico de
la EPS.
Hijos aportados al
matrimonio (hijos del
cónyuge o compañero
permanente) menores de
18 años o discapacitados
de cualquier edad, que
dependan
económicamente del
Trabajador..
Quienes se afilian al contributivo?
Como beneficiarios directos
Hijos adoptados
legalmente, con
certificado expedido por
el I.C.B.F o acta de
entrega (bajo las mismas
condiciones definidas
para hijos legítimos,
numerales c, d y e)
Padres del Trabajador
cuando no se tenga
cónyuge, compañero
permanente o hijos
(siempre y cuando estos
no se encuentren
pensionados y dependan
económicamente del
trabajador).
Quienes se afilian al contributivo?
Como beneficiarios directos
Régimen
Contributivo, se
considera pertinente
para el año , un
incremento
correspondiente a la
inflación causada en
el año 2007 para un
incremento total del
6.5% de la UPC
promedio vigente
para el año 2007 la
cual ascendió a la
suma de
CONSEJO Nacional de seguridad en Salud acuerdo
379 2008
REGIMEN
SUBSIDIADO
el incremento
porcentual sea igual
al del Régimen
Contributivo
correspondiente al
6.5% de la UPC
vigente para el año
2007 la
cual fue de
$227.577.60.
COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD (CRES)ADSCRITA A
MINPROTECIÓN SOCIAL LEY 1122 DE EL 2007
Como beneficiarios
adicionales
Cuando un afiliado
cotizante tenga a su cargo
otras personas diferentes a
los beneficiarios directos ya
enunciados, podrá afiliarlos
pagando el valor de la
Unidad de Pago por
Capitación (UPC)
correspondiente según la
edad y el género de dicha
persona. Entidades
Promotoras de Salud - EPS
Son las entidades
responsables de la
afiliación, registro y
carnetización de sus
afiliados, así cómo del
Régimen contributivo como
beneficiario adicional
Este beneficiario recibe la denominación
de "cotizante dependiente" y tiene los
mismos derechos de los demás
beneficiarios.
Así se pueden afiliar:
Familiares del cotizante, hasta tercer
grado de consanguinidad (Padres, Hijos,
Hermanos, bisabuelos, Abuelos, Nietos,
bisnietos, Tíos y Sobrinos), siempre y
cuando dependan económicamente del
cotizante y no se encuentren afiliados al
Sistema General De Seguridad Social en
Salud bajo ninguna otra condición.
Régimen contributivo como beneficiario
adicional
Menores de 12 años,
que dependan
económicamente del
cotizante, así no
tengan ningún
vínculo de
consanguinidad con
él. (Ejemplo:
ahijados, siempre
que no se encuentren
afiliados al Sistema
General de Seguridad
Social en Salud bajo
ninguna otra
condición.
¿Que son las EPS?
Son las entidades
responsables de la
afiliación, registro y
carnetización de sus
afiliados, así cómo del
recaudo de sus cotizaciones
(por delegación del
FOSYGA).
Las EPS tienen cómo
función básica organizar y
garantizar a sus afiliados, la
prestación de los servicios
contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud (POS)
y girar al FOSYGA los
dineros de los aportes
recaudados, previa
deducción de los valores
correspondientes a las
Unidades de Pago por
Capitación (UPC) de sus
FINANCIAMIENTO DE LAS EPS
UNIDADES DE PAGO POR
CAPITACIÓN - UPC
Definidas y modificadas por el
Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud.
Representan el principal
ingreso para las EPS,
reconocido por el Sistema
según la edad y género de
cada uno de sus afiliados,
dicha UPC es reconocida por el
FOSYGA .
Es un valor fijo anual que
reciben de el sietma las
entidades promotoras de Salud
,EPS, POR LA PRESTACIÓN DE
EL SERVICIO D EL PLAN
OBLIGATORIO DE
SALUD.(CUANDO EL GRUPO
FAMILIAR HAYA PAGADO SUS
¿QUE SON LOS COPAGOS Y CUOTAS
MODERADORAS?
La Cuota Moderadora
Es el aporte en dinero que hacen
afiliados cotizantes y sus beneficiarios
cada vez que se utiliza un servicio en
la EPS.
La Cuota Moderadora tiene por objeto
regular la utilización del servicio de
salud y estimular su buen uso,
promoviendo la inscripción en los
programas de atención integral
COOPAGO
PUNTO DE SOLIDARIDAD.
Desde 2007, 1,5 puntos de la
cotización de los individuos que
devenguen más de un salario mínimo
mensual legal vigente (SMMLV)
financia el seguro de salud de los
beneficiarios del RS (mejor conocido
como el “punto de solidaridad”). Este
punto y medio alimenta la Cuenta de
Solidaridad del Fondo de Solidaridad y
TIPOS DE EMPRESAS EN EL MODELO DE
ASEGURAMIENTO
El Sistema de Selección de
Beneficiarios de Programas
Sociales (SISBEN) permite
identificar a la población
objetivo de las
intervenciones de política
pública en Colombia (los
posibles beneficiarios de
subsidios).
Es un instrumento
identificación que ordena a
los individuos de acuerdo a
su estándar de vida y
permite la selección
técnica, objetiva, uniforme
y equitativa de
beneficiarios de los
programas sociales que
maneja el Estado, de
acuerdo con su condición
socioeconómica particular.
REGIMEN DE VINCULADOS
RÉGIMEN DE
SUBSISTEMA SUBSISTEMA DE SUBSISTEMA RÉGIMEN RÉGIMEN
VINCULADOS
PÚBLICO SEGURIDAD SOCIAL PRIVADO SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO
TRANSITORIOS
SUBSIDIOS A LA DEMANDA
SUBSIDIOS A LA OFERTA
PRESUPUESTOS HISTÓRICOS
PAGO CONTRA CANTIDAD Y CALIDAD
DE SERVICIOS PRESTADOS
CAMBIO DE ENFOQUE
EN LA POLITICA
DE UN ENFOQUE A UN ENFOQUE
TRADICIONAL DE: NUEVO DE:
• oferta • demanda
• centralizado • descentralizado
• institucionaliza • con visión
do sistémica
• netamente • con participación
público, y público-privada
orientado a la • que prioriza las
atención acciones
curativa preventivas
Marco Constitucional - Art 47
La atención de la Salud y el
Saneamiento Ambiental son
Servicios Públicos a cargo del
Estado
Se garantiza a todas las personas el
acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la
Salud
Toda persona tiene el deber de
procurar el cuidado integral de su
salud y la de su comunidad
MODULOS DEL S.G.S.S.S.
MODULO NORMATIVO
MODULO FINANCIERO
MODULO ADMINISTRATIVO
MODULO EJECUTOR
MODULO NORMATIVO
C.N.S.S.S.
MODULO NORMATIVO
ACUERDOS 25 Y 57 DEL
C.N.S.S.S.
S.T.S.S.S.
CONSEJO TERRITORIAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
C.T.S.S.S.
MODULO FINANCIERO
FONDO DE SOLIDARIDAD Y
GARANTIA FOSYGA
SUBCUENTA DE
COMPENSACION DEL
REGIMEN
CONTRIBUTIVO
SUBCUENTA DE
SOLIDARIDAD DEL
REGIMEN SUBSIDIADO
SUBCUENTA DE
PROMOCION Y
PREVENCION
SUBCUENTA DE
RIESGOS
CATASTROFICOS Y
ACCIDENTES DE
DEL MODULO FINANCIERO FONDOS
SECCIONALES Y LOCALES DE SALUD
SUBCUENTA DEL
REGIMEN
SUBSIDIADO.
SUBCUENTA DE
PROMOCION Y
PREVENCION.
SUBCUENTA
SUBSIDIO A LA
OFERTA (MD)
MODULO ADMINISTRATIVO
DE LAS ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD
E. P. S.
MODULO ADMINISTRATIVO
DE LAS A.R.S.
E.S.S.
C.C.F.
E.P.S.
DECRETO 2357
DE 1995. Y
DECRETO 1804
DE 1999.
MODULO EJECUTOR
LAS I.P.S.
*PUBLICAS.
E.S.E.
UNIDADES
DESCENTRALIZAD
AS.
ULS - CLS.
*MIXTAS.
SOCIEDAD DE
ECONOMIA MIXTA.
*PRIVADAS.
FUNDAMENTO
S DEL
SERVICIO DE
SALUD
Solidaridad
Cotización
(Una misma tasa)
Capitación
(Una misma UPC)
Plan de Beneficios
(Un mismo POS)
1% de Solidaridad Externa
Universalidad
Obligatoriedad de
la Afiliación
Cobertura
Familiar
Subsidios a la
afiliación
Protección Integral
Competencia Institucional
De EPS
De IPS
De ARS
Decisión del afiliado y su familia
Sanciones por incumplimiento
Eficiencia
Competencia Institucional
Definición de Estándares
Habilitación
Acreditación
OBJETIVO: Atención oportuna,
integral personalizada, continua,
humanizada
Como se integra el sistema?
Y COMO SE INGRESA AL
SISTEMA???
S.G.S.S.S.
PLANES DE BENEFICIOS
RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO
RÉGIMEN SUBSIDIADO
VINCULADOS
REGIMENES ESPECIALES
SUBSIDIOS PARCIALES
Cotizant
es Régimen Contributivo
Con Capacidad de pago
Beneficiari
os
Independi Dependi
entes entes
Adicionales
Régimen Subsidiado
Beneficiari
os
Sin Capacidad de pago
Población mas
pobre
REGIMEN CONTRIBUTIVO
FINANCIACION
PENSIONAD
EMPLEADOR O
. P .S
E
8%
12%
12 %
12 %
4%
EMPLEADO INDEPENDIENTE
BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE BENEFICIOS
ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)) BENEFICIOS
ECONOMICOSSALUD (P.O.S.)) BENEFICIOS ECONOMICOS
Reconocimiento ...
Prevención
Cuarto Alto
Nivel Urgencias
Tercer Costo
Nivel
Consulta
Segundo
Odontología
Nivel Hospitalización
Primer Rehabilitación
Nivel Medicamentos
REGIMENES DE EXCEPCION
MAGISTERIO PUBLICO.
UNIVERSIDADES PUBLICAS.
DEL SISBEN
DEL LISTADO
CENSAL
IDENTIFICACION POR LISTADO
CENSAL.
POBLACION ESPECIAL.
Indígenas.
Indigentes.
Cosecheros.
Madres Comunitarias
y sus grupos
familiares.
Desmovilizados.
Desplazados.
Presos.
LISTADO CENSAL.
POBLACION
ABANDONADA
Niños del ICBF.
Ancianos de los
Ancianatos.
Enfermos Mentales.
Enfermos de Hansen.
Enfermos en
Rehabilitación.
Familiares en
Abandono.
LA ENCUESTA DEL SISBEN
Sistema de Selección de
Beneficiarios para
Programas sociales y
Subsidios del Estado.
Planeación Municipal.
Administrador del
Sisben. Profesional
Universitario.
Comité Técnico
Administrador del
Sisben.
ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN
SUBSIDIADO
1. Recién nacidos.
4. Población indígena.
Selección y afiliación
2. Publicación de ARS autorizadas y
habilitadas en la región
3. Condiciones del proceso de libre
elección
4. Divulgación sobre listados de
priorizados
5. Convocatoria al evento de libre
escogencia (90-30)
6. Afiliación y carnetización
REGIMEN SUBSIDIADO
ADMINISTRADORAS
ARS
Empresas Solidarias
de Salud (ESS)
Cajas de
Compensación Familiar
(CCF)
Entidades Promotoras
de Salud (EPS)
REGIMEN SUBSIDIADO
operación
ALCALDE
ARS
IPS
AFILIADO
libre
escogencia
¿Y los Pobres?
Presupu Empresa Aseguradora
esto
Público Subsid (ARS)
ios
P
aga
Cobr
a
Solici
ta Institución
Prestadora (IPS)
Servi
P.O.S.
ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN
SUBSIDIADO
Contratación
La enti dad terr it ori al suscr ibi rá un solo
con tr ato con ca da Ad min ist rador a del
Régi men Su bsi dia do , por el núme ro de
afi li ados ca rneti zados. El per íodo de
con tr ataci ón será de un (1 ) año,
comp rendi do ent re el pr imer o (1°) de
abr il y el trei nta y uno (31) de mar zo , el
cual ser á pr orr oga bl e anua lme nt e has ta
por dos ( 2) a ños más.
GESTION DEL REGIMEN
INTERVENTORIA
CONTROL
MEDICION
QUIEN
* ASOCIACION QUE
DE USUARIOS * PROCEDIMIENTOS
* VEEDURIAS *CRUCE Y
*J . A. C. DEPURACION DE B.D.
COMO
*LECTURAS PUBLICAS
CUANDO
CONTROLSOCIAL *TRASLADOS
*AMPLIACION DE
COBERTURA
*ANTES DE LA
CONTRATACION
DONDE
BARRIOS
LOS VINCULADOS AL SGSSS
Subsidio a la Oferta.
Red Pública o
privada que tenga
CTO don el Estado.
Según clase de
vinculado.
Decreto 2357 de
1995 artículo 18 y
19.
PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA EN SALUD
(PAB)
El Estado a través de EPS y ESS
•Que el señor alcalde se acuerde que votamos •Que pueda firmar el pagaré por si la ARS no
por él paga
•Que nos afilien a la ARS Y que si nada de esto se da, que el juzgado
no esté en paro pa' poner la tutela….. Claro
•Que la ARS no este quebrada que ese es otro cuento, pero lo dicho…
•Que la ARS nos de el carné alabao sea el Señor que ahora si tenemos
derechos.
¿Cuáles son los objetivos de el
sistema de seguridad social en
Son :
Regular el servicio público esencial
de salud
Crear condiciones de acceso de la
población al servicio, en todos los
niveles de atención. Garantizar el
acceso de todos los colombianos al
desarrollo , cuidado y atención en
salud.
¿Cuáles son los procesos de el sistema de
seguridad social en salud?
Fomento de la salud
Prevención
Tratamiento
Rehabiliatción
Cuáles son los riesgo que atiende de el sistema
de seguridad social en salud?
Enfermedad en general.
Afecciones de la salud de las personas
de las personas que no tiene relación
con el trabajo, ni con el medio en que
se realiza.
Matrenidad.
¿Que es el servicio público?
157
·
GRACIAS